Хирургическое лечение желчнокаменной болезни: незыблемые принципы и щадящие технологии

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖКБ

1. Наличие камней в желчном пузыре и, тем более, в желчных протоках требует незамедлительного оперативного лечения. Решение, отличное от этого стандарта, должно приниматься при сочетании камненосительства и тяжелых форм сахарного диабета, болезней крови, других заболеваний.

2. Нехирургические методы лечения ЖКБ (литолитическая терапия, ударно-волновая литотрипсия и др.) имеют ограниченные показания, высокую частоту рецидива и нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

3. Традиционная холецистэктомия (ТХЭ) является отработанной, максимально безопасной в плане интраоперационных осложнений, эффективной операцией при всех вариантах ЖКБ и остается стандартом для сравнения эффективности новых методов хирургического лечения. Переход от операций малых доступов к ТХЭ не является осложнением. Результаты ТХЭ в большей степени зависят от опыта и мануальных навыков хирурга и в меньшей степени от технической оснащенности лечебного учреждения.

4. Операции малых доступов (видеолапароскопическая холецистэктомия и “открытая лапароскопическая” холецистэктомия из мини-доступа) являются ОПЕРАЦИЯМИ ВЫБОРА для большинства больных ЖКБ. Результаты этих операций в значительной степени зависят от опытности и мануальных данных хирурга и во многом от технической оснащенности лечебного учреждения. Отсутствие должного технического оснащения делает операции малых доступов невыполнимыми или чрезвычайно опасными для больного.

5. Необходимы дальнейшие исследования и разработки для повышения безопасности операций малых доступов, строгие стандартизированные критерии оценки эффективности лечения и качества подготовки хирурга.

6. Особенно важной является проблема лечения патологии внепеченочных желчных протоков, в особенности – холангиолитиаза (чаще – холедохолитиаза), пока еще являющегося основной причиной выполнения операций из традиционного доступа или конверсии. Необходима разработка и совершенствование методов разрешения протоковой патологии миниинвазивными способами. Преобладающий двухэтапный подход к лечению холецистохоледохолитиаза подразумевает эндоскопическую санацию желчных путей после эндоскопической папиллосфинктеротомии с последующей холецистэктомией.

7. Безопасные, неинвазивные, экономически эффективные методы профилактики ЖКБ вообще и отдельных ее форм, в частности, несомненно достойны дальнейшего изучения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

В арсенале хирурга, оперирующего различные формы ЖКБ, сегодня практически имеются три основные технологии:

– традиционная холецистэктомия, при необходимости дополняемая вмешательством на протоках, из срединного или косого лапаротомного доступа.

– видеолапароскопическая холецистэктомия, которая при наличии необходимого оборудования и достаточной квалификации хирурга может быть дополнена вмешательством на протоках.

– “открытая лапароскопическая” холецистэктомия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов “Мини-Ассистент”: холедохотомия и любой вариант ее завершения возможны, а техника их выполнения ближе к традиционной операции.

ТРАДИЦИОННАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Показания: любые формы ЖКБ, требующие оперативного лечения.

Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косо-поперечные и косые подреберные разрезы Кохера, Федорова, Бивена–Герцена и т. д.

При этом обеспечен широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке (ДПК). Возможен осмотр и пальпация всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Выполнима вся программа интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей:

– осмотр и измерение наружного диаметра общего желчного протока (ОЖП);

– пальпация супрадуоденального и, после мобилизации ДПК по Кохеру, ретродуоденального и интрапанкреатического отделов ОЖП;

– трансиллюминация супрадуоденального отдела ОЖП;

– интраоперационная холангиография;

– интраоперационное ультразвуковое исследование;

– холедохотомия с интраоперационной холедохоскопией, исследованием терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, холангиоманометрия; любые варианты завершения холедохотомии в зависимости от показаний;

– возможно выполнение сочетанных оперативных вмешательств.

Признаны максимально безопасным методом операции особенно при наличии выраженных воспалительных или рубцовых изменений в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки. Согласно крупным международным статистическим исследованиям, частота повреждения ОЖП не превышает 1-го наблюдения на 500 операций.

Недостатки метода:

1. Операционная травма средней тяжести, ведущая к более интенсивному развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного.

2. Значительная травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах доступа – нарушение кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности – послеоперационных вентральных грыж.

3. Существенный косметический дефект.

4. Более длительный период послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ХИРУРГИИ МАЛЫХ ДОСТУПОВ

Хирургия малых доступов (минимально инвазивная, щадящая хирургия) является понятием более широким, чем лапароскопическая хирургия и подразумевает получение информации о месте приложения лечебного воздействия любым способом – рентгенологически, с помощью УЗИ или КТ, через мини-доступ (открытая лапароскопия), видеоэндоскопически и т. д.

В результате пациенту оказывается хирургическое пособие, вызывающее минимальные болевые ощущения, дающее возможность быстрого восстановления активности и трудоспособности, сопряженное с минимальным сроком пребывания в стационаре. Хирургия малых доступов характеризуется широкими показаниями, мультидисциплинарным подходом, ведущей ролью специальных навыков и сложным специфическим оборудованием. Эти технологии показаны не только в клинически простых ситуациях, но и для лечения тяжелых заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста.

ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ОПЕРАЦИЙ МАЛЫХ ДОСТУПОВ

– отсутствие большого послеоперационного рубца;

– снижение интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде;

– отсутствие послеоперационного пареза кишечника;

– раннее восстановление физической активности и работоспособности;

– значительное снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений;

– укорочение послеоперационного пребывания в стационаре;

– меньшая иммуносупрессия, особенно у иммунологически ослабленных пациентов;

– снижение риска образования спаек и т. п.

Конечно, хирургия малых доступов не свободна от целого ряда недостатков и осложнений. Сюда относятся высокая стоимость оборудования, удлинение времени операций, некоторое увеличение ряда осложнений, особенно в период освоения методов. Требуется определенный период накопления материала, оценка качества результатов лечения, перерасчет стоимости операций. Возникает потребность в междисциплинарной кооперации хирургов, гинекологов, урологов, рентгенологов, специалистов по УЗ - и КТ-диагностике и т. д.

Несмотря на все трудности, тенденция развития этого направления в хирургии предполагает, что в ближайшие десятилетия до 70 % абдоминальных и торакальных операций, по-видимому, будут операциями малых доступов.

Операции малых доступов нашли наиболее широкое применение в хирургическом лечении практически всех клинических форм ЖКБ.

ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Принципиально показания к видеолапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) не должны отличаться от лапаротомной, ибо задача этих операций одна и та же – удаление желчного пузыря. Однако, применение ЛХЭ имеет ряд ограничений.

Показания:

– хронический калькулезный холецистит;

– холестероз желчного пузыря, полипоз желчного пузыря;

– асимптоматический холецистолитиаз;

– острый холецистит (до 48 часов от начала заболевания);

– хронический бескаменный холецистит.

Противопоказания:

– выраженные сердечно-легочные нарушения;

– некорригируемые нарушения свертывания крови;

– диффузный перитонит;

– воспалительные изменения передней брюшной стенки;

– поздние сроки беременности;

– ожирение IV степени;

– острый холецистит (после 48 часов от начала заболевания);

– выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки;

– механическая желтуха;

– острый панкреатит;

– билио-дигестивные и билио-биллиарные свищи;

– рак желчного пузыря;

– перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

Перечисленные противопоказания в достаточной степени относительны: противопоказания к наложению пневмоперитонеума нивелируются выполнением ЛХЭ при низком внутрибрюшном давлении или лифтинговыми безгазовыми технологиями. Совершенствование техники оперирования позволяет на достаточном уровне безопасности оперировать при выраженных рубцовых и воспалительных изменениях, синдроме Мирризи, билио-дигестивных свищах. Все больше появляется сведений о возможностях видеолапароскопических операций на ОЖП. Таким образом, совершенствование хирургической техники и появление новых технологий и инструментов значительно сокращает список противопоказаний. Очень важным является субъективный фактор – хирург сам должен решить: по силам ли ему справиться с конкретной клинической ситуацией методом ЛХЭ или безопаснее другие варианты оперирования.

Организация и техника выполнения основных этапов ЛХЭ хорошо описаны.

Основные этапы ЛХЭ:

– выделение пузырной артерии и пузырного протока;

– клипирование и пересечение пузырного протока и артерии;

– отделение желчного пузыря от печени;

– извлечение желчного пузыря из брюшной полости.

Видеолапароскопическая операция позволяет осуществить осмотр и инструментальную пальпацию органов брюшной полости, осуществить на достаточном уровне безопасности холецистэктомию, реализовать программу интраоперационного обследования внепеченочных желчных путей:

– осмотр и измерение наружного диаметра супрадуоденального отдела ОЖП;

– интраоперационная холангиография;

– интраоперационное ультразвуковое исследование;

– интраоперационная ревизия ОЖП и фиброхоледохоскопия через пузырный проток;

– холедохотомия исследование ОЖП зондом Фогарти и др.;

– фиброхоледохоскопия.

Видеолапароскопические приемы позволяют завершить холедохотомию первичным швом протока, наружным дренированием или наложением ХДА.

Следует подчеркнуть, что лапароскопические операции на ОЖП выполнимы, но далеко не просты и не могут быть общедоступными. Их следует выполнять только в специализированных отделениях.

Видеолапароскопическая холецистэктомия прочно завоевала ведущее место в хирургии внепеченочных желчных путей в России, число операций в некоторых хирургических коллективах превышает несколько тысяч, но весьма показательным является то, что практически на всех последних международных и российских хирургических форумах одним из вопросов повестки дня являются осложнения ЛХЭ, число которых в последние годы не снижается.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
И ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПРОТОКАХ

ЛХЭ – самая частая видеолапароскопическая операция, средние публикуемые цифры осложнений – 1–5 %, “ больших” осложнений – 0,3–2 %. Существует целый ряд классификаций осложнений ЛХЭ, равно, как и причин их возникновения. С нашей точки зрения, самой частой причиной развития осложнения является переоценка хирургом возможностей метода в его исполнении и желание непременно закончить операцию лапароскопически.

Кровотечение при выполнении ЛХЭ возникает при повреждениях пузырной артерии или из печеночного ложа желчного пузыря. Помимо угрозы развития массивной кровопотери, кровотечения из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке остановки кровотечения в условиях недостаточной экспозиции. Опытный хирург в большинстве случаев справляется с кровотечением из пузырной артерии без перехода на лапаротомию. Начинающим хирургам, а также при неудачных попытках гемостаза, рекомендуем без колебаний выполнять широкую лапаротомию.

Повреждение полых органов при ЛХЭ возможно, и причиной чаще всего бывает выраженный спаечный процесс и несоблюдение правил коагуляции и визуального контроля введения инструментов в зону операции. Наибольшую опасность представляют “просмотренные” повреждения. В случае своевременного обнаружения ранения полого органа ушивание дефекта эндоскопически, как правило, не вызывает затруднений.

Самым серьезным осложнением ЛХЭ является травма внепеченочных желчных протоков. Утверждение о том, что при ЛХЭ частота повреждений внепеченочных желчных путей (ВЖП) в 2–10 раз больше, чем при традиционном оперировании, стало общепринятым. Правда, некоторые исследователи сообщают об одинаковой частоте повреждений ВПЖ при ТХЭ и ЛХЭ. Истинное положение дел в этом важном вопросе требует дальнейших рандомизированных проспективных мультицентрических исследований.

Есть достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и частотой травм ВЖП. Этот факт свидетельствует о недостаточном контроле подготовки хирургов к ЛХЭ и неистребимой практике обучения на “собственных” ошибках пересечения чужого желчного протока.

Отсутствие возможности мануальной ревизии выделяемых структур, многочисленные анатомические варианты желчных путей и сосудов, стремление к скоростному оперированию, пересечение трубчатых структур до их полной идентификации – вот далеко не полный перечень причин серьезных осложнений. Их можно условно подразделить на три группы:

1. Опасная анатомия – разнообразие анатомических вариантов строения ВПЖ.

2. Опасные патологические изменения – острый холецистит, склероатрофический желчный пузырь, синдром Мириззи, цирроз печени, воспалительные заболевания двенадцатиперстной кишки и т. п.

3. Опасная хирургия – незнание (несоблюдение) основных принципов и приемов оперирования, грубые манипуляции, неадекватная экспозиция, остановка кровотечения “вслепую” и т. д.

Профилактика интраоперационных повреждений ОЖП является самой важной задачей лапароскопической хирургии, это обусловлено все более широким ее распространением.

Опасную анатомию можно нивелировать знанием возможных вариантов, расширением показаний к дооперационной ЭРХПГ, использованием интраоперационной холангиографии или интраоперационного УЗИ.

Опасные патологические изменения требуют помнить о противопоказаниях к ЛХЭ, использовать другие методы операции, тщательно соблюдать правила препаровки тканей. Очень важна уточненная дооперационная диагностика при сложных клинических ситуациях.

Наконец, опасная хирургия – соблюдение правил оперирования не нуждается в обсуждении. Речь может идти о тщательном контроле качества выполнения операций и совершенствовании процесса обучения.

MИНИЛАПАРОТОМИЯ
С ЭЛЕМЕНТАМИ “ОТКРЫТОЙ ЛАПАРОСКОПИИ”
В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЖКБ

В 1903 г. российский хирург-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт произвел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища с помощью длинных крючков – зеркал и налобного рефлектора в качестве источника освещения. Именно этот принцип – малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию, – заложен в основу методики минилапаротомии с “элементами открытой лапароскопии” по М. И. Прудкову.

Основу комплекта инструментов “Мини-Ассистент” составляют кольцевидный ранорасширитель, набор крючков – зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, можно при разрезе брюшной стенки длиной 3–5 см. получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Разрез передней брюшной стенки выполняют, отступив примерно на 4 см вправо от средней линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3–5 см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени.

Основным этапом операции является установка системы крючков-зеркал и освещения – “открытая лапароскопия”. Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции. Если зеркала установлены неправильно, нет полной фиксации ранорасширителя, адекватного освещения подпеченочного пространства – визуальный контроль и манипуляции затруднены и опасны, хирург прибегает к использованию дополнительных, не входящих в комплект инструментов, и все это заканчивается переходом на традиционную лапаротомию в лучшем случае.

Установка крючков-зеркал и осветителя “открывает” в подпеченочном пространстве зону для осмотра и манипуляций, значительно превышающую по размеру величину разреза в передней брюшной стенке.

После правильной установки системы крючков-зеркал, салфеток и световода, оператор отчетливо видит нижнюю поверхность правой доли печени, желчный пузырь, при его отведении за карман Хартмана (Ch. A. Hartmann) – гепатодуоденальную связку и двенадцатиперстную кишку. Этап открытой лапароскопии можно считать состоявшимся.

Выделение элементов треугольника Кало (холецистэктомия от шейки) по технике выполнения отличается от ТХЭ только необходимостью “дистанционного” оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. Особенностью инструментов является угловое смещение рабочей их части относительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле.

Эти особенности манипулирования требуют некоторой адаптации, но в целом методика операции значительно ближе к ТХЭ, чем ЛХЭ.

Прямой визуальный контроль – “открытая лапароскопия” – облегчает процесс обучения.

Основные правила выполнения ОЛХЭ:

– при выделении элементов треугольника Кало следует отчетливо видеть стенку общего желчного и общего печеночного протока;

– выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересекать до их полной идентификации;

– если в течение 30 минут от начала выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата или рубцовых сращений анатомические взаимоотношения остаются неясными, следует осуществить переход на традиционную холецистэктомию.

Это правило, выработанное на основе изучения причин осложнений и конверсий, является очень важным. На практике, особенно в дневное время, целесообразно пригласить для консультации опытного хирурга и решить вопрос о продолжении операции или необходимости перехода к традиционной технике выполнения холецистэктомии.

Извлечение удаленного желчного пузыря при открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа никогда не вызывает затруднений.

Операция заканчивается подведением силиконового перфорированного дренажа к ложу желчного пузыря через контраппертуру.

Рана брюшной стенки ушивается послойно наглухо.

Показания к ОЛХЭ:

– хронический калькулезный холецистит, асимптоматический холелитиаз, полипоз желчного пузыря, холестероз желчного пузыря;

– острый калькулезный холецистит;

– холецистолитиаз, холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически;

– технические трудности при ЛХЭ.

Противопоказания к ОЛХЭ:

– необходимость ревизии органов брюшной полости;

– диффузный перитонит;

– некорригируемые нарушения свертывания крови;

– цирроз печени;

– рак желчного пузыря.

Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструментов “Мини-Ассистент”, позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практически при всех клинических формах калькулезного холецистита, осуществить интраоперационную ревизию внепеченочных желчных протоков, включая:

– осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП;

– трансиллюминацию супрадуоденального отдела ОЖП;

– интраоперационную холангиграфию через пузырный проток;

– интраоперационное ультразвуковое исследование;

– интраоперационную холедохоскопию через пузырный проток; при наличии показаний возможна интраоперационная холедохотомия, удаление конкрементов и холедохоскопия;

– исследование терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, ревизия протоков катетером с раздувной манжеткой и др.

При сочетании холедохолитиаза и стриктуры терминального отдела ОЖП или большого дуоденального сосочка (БДС) возможно проведение фибродуоденоскопии во время операции и выполнение эндоскопически контролируемой антеградной или ретроградной папиллосфинктеротомии. Технически возможно наложение холедоходуодено - и холедохоэнтероанастомоза. Холедохолитотомия может быть завершена первичным швом протока, дренированием по Керу или Холстеду и т. д. Иными словами, при проведении ОЛХЭ может быть реализовано адекватное восстановление желчеоттока практически во всех клинических ситуациях. Накопление опыта оперирования по вышеописанной методике позволило производить повторные и реконструктивные операции на протоках.

Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа позволяет говорить о полной сопоставимости обоих методов операции как по уровню травматичности, так и по качеству жизни оперированных больных. Методы не только не являются конкурирующими, но и в значительной степени дополняют друг друга: так ОЛХЭ может быть использована при возникновении технических сложностей при ЛХЭ и позволяет завершить операцию минимально-инвазивным способом.

Практически одинаковые технические условия оперирования, исключающие пальпацию, невозможность осмотра всей брюшной полости при ОЛХЭ, одинаковые показания и противопоказания позволяют рекомендовать общий алгоритм предоперационного обследования больных ЖКБ для операций малых доступов, но более тщательный, чем при планировании традиционной холецистэктомии.

Авторы являются сторонниками максимального сокращения числа ТХЭ практически до уровня необходимых конверсий при возникновении технических трудностей. Сочетанное применение ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа позволяют реализовать эту идею с максимальной эффективностью и на должном уровне безопасности.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЖКБ

1. КАМНЕНОСИТЕЛЬСТВО.
БЕССИМПТОМНЫЙ
ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗ

– Операция выбора: ЛХЭ (ОЛХЭ из мини-доступа равновозможна). ИОХГ или ИОУЗИ показаны, если до операции были относительные показания к РХПГ, но она не выполнена или не удалась (см. выше).

2. БЕССИМПТОМНЫЙ
ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗ

2.1. Холедохолитиаз диагностирован до операции.

– ЭПСТ, санация желчных путей, ЛХЭ или ОЛХЭ из мини-доступа. Эта тактика оптимальна при атипичном холедохолитиазе (ОЖП менее 1 см в диаметре), внутрипеченочном холедохолитиазе, любом варианте холедохолитиаза у лиц пожилого и старческого возраста.

– ОЛХЭ из мини-доступа, холецистэктомия, санация желчных протоков через культю пузырного протока с помощью холедохоскопа или рентгентелевизионных приемов, дренирование ОЖП по Холстеду–Пиковскому.

– ОЛХЭ из мини-доступа, холедохолитотомия, первичный шов ОЖП или наружное дренирование ОЖП дренажем Кера, если нет показаний к внутреннему дренированию; при наличии показаний к внутреннему дренированию – наложение холедоходуоденоанастомоза (ХДА).

– ЛХЭ или ОЛХЭ, интраоперационная фибродуоденоскопия, антеградная или ретроградная ЭПСТ.

– ЛХЭ или ОЛХЭ, послеоперационная ЭПСТ, удаление конкрементов.

Для выполнения интраоперационной холедохотомии с любым вариантом ее завершения внутренний диаметр ОЖП должен быть не менее 10–12 мм, при узком ОЖП предпочтительнее ЭПСТ.

2.2. Холедохолитиаз диагностирован интраоперационно.

2.2.1. Холедохолитиаз диагностирован при выполнении ЛХЭ:

– Санация общего печеночного и общего желчного протоков через культю пузырного протока.

– Интраоперационная холедохолитотомия.

– Переход на ОЛХЭ из мини-доступа, разрешение холедохолитиаза.

– Переход на лапаротомию.

Выбор тактики зависит от квалификации оператора и технического оснащения операционной, сложности конкретной клинической ситуации.

При атипичном холедохолитиазе и внутрипеченочном литиазе предпочтительнее интраоперационная или послеоперационная ЭПСТ с последующим самопроизвольным отхождением мелких конкрементов.

2.2.2. Холедохолитиаз диагностирован во время ОЛХЭ из мини-доступа

– холецистэктомия, холедохоскопия через культю пузырного протока, удаление конкрементов;

– холецистэктомия, холедохолитотомия, любой вариант завершения холедохотомии в зависимости от конкретной ситуации;

– переход на широкую лапаротомию при неэффективности, технической невозможности или повышенном риске завершения операции из мини-доступа.

2.3. Холедохолитиаз диагностирован после операции.

– ЭПСТ, санация общего печеночного и желчного протоков с помощью корзинки Дормиа (либо другими способами), самопроизвольное отхождение камня;

– при неэффективности – повторная операция (ОЛСХ из мини–доступа, традиционная лапаротомия).

Показания к оперативному лечению асимптоматического холецистолитиаза, как случайной находки при УЗИ, неоднозначны. Мы являемся сторонниками активной хирургической тактики по следующим соображениям:

– риск развития осложненного течения ЖКБ возрастает примерно на 5–6% в год, таким образом, существует реальная опасность развития осложненных форм ЖКБ по мере старения пациента;

– риск развития рака желчного пузыря на фоне длительно существующего холецистолитиаза увеличивается.

От плановой операции целесообразно воздержаться у пациентов с тяжелой формой сахарного диабета, при хронических гематологических заболеваниях и заболеваниях других органов в стадии декомпенсации.

3. ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Операция выбора – ЛХЭ или ОЛХЭ из мини-доступа.

ЛХЭ предпочтительнее при “глубокой” брюшной полости, у тучных пациентов, при наличии показаний к сочетанным абдоминальным вмешательствам.

ОЛХЭ из мини-доступа технически проще и безопаснее при больших размерах желчного пузыря и диаметре наибольшего камня 2 см и более, отсутствии “свободного просвета” желчного пузыря, значительно утолщенной стенке пузыря, наличии неподвижных камней в области шейки и кармана Хартмана, “отключенном” желчном пузыре (отсутствии заполнения желчного пузыря и пузырного протока при ЭРХПГ).

ОЛХЭ из мини-доступа становится методом выбора при наличии противопоказаний к пневмоперитонеуму, лапаротомии в анамнезе.

Остальные технические трудности можно считать относительными противопоказаниями для ЛХЭ.

ТХЭ показана при “сморщенном” желчном пузыре и синдроме Мириззи (относительные показания), стриктурах внепеченочных желчных протоков.

Интраоперационная холангиография или ИОУЗИ показаны при возникновении технических трудностей при ЛХЭ, реже при ОЛХЭ из мини-доступа и в исключительных случаях при ТХЭ, особенно, если были показания к дооперационной ЭРХПГ, но исследование не выполнено или не удалось.

ОЛХЭ из мини-доступа возможна в виде конверсии при возникновении технических трудностей при ЛХЭ.

Хронический калькулезный холецистит должен быть самым частым показанием к выполнению операций малых доступов, возраст больного и сопутствующие заболевания в стадии компенсации не могут служить противопоказаниями к выполнению современных вариантов оперативного лечения. Абсолютно неправильна тактика отказа в плановой операции на основе преклонного возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний.

4. ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ В СОЧЕТАНИИ
С ПОРАЖЕНИЕМ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
(нет изменений большого дуоденального сосочка)

4.1. Наиболее типичный вариант – хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, верифицированный при ЭРХПГ.

А. Двухэтапное лечение: ЭПСТ, санация внепеченочных желчных протоков. Операция ЛХЭ или ОЛХЭ из мини-доступа.

Б. Одномоментное лечение:

– ОЛХЭ или ЛХЭ, холедохоскопия и удаление конкрементов через достаточно широкую или разбужированную культю пузырного протока.

– ОЛХЭ или ЛХЭ, интраоперационная фибродуоденоскопия и ЭПСТ.

– ОЛХЭ или ЛХЭ, интраоперационная холедохолитотомия (обязательна интраоперационная фиброхолангиоскопия).

ОЛХЭ из мини-доступа технически проще при проведении манипуляций на ОЖП, особенно холедохолитотомии.

Все варианты завершения холедохотомии выполнимы при ЛХЭ без перехода на лапаротомию в условиях высококвалифицированного специализированного стационара. Иными словами, видеолапароскопические вмешательства на ОЖП пока трудно назвать общепринятыми.

ОЛХЭ из мини-доступа позволяет осуществить холедохотомию и все варианты ее завершения техническими приемами, более адаптированными для общего хирурга.

4.2. Хронический холецистит в сочетании с ургентной патологией ОЖП (холедохолитиаз, механическая желтуха, возможно – холангит).

– ЭПСТ – санация ОЖП, при холангите назобилиарное дренирование.

– Плановая холецистэктомия: ЛХЭ или ОЛХЭ в зависимости от предполагаемых технических трудностей и опыта хирурга.

Если эндоскопическая декомпрессия и санация ОЖП невозможны или не удались – ОЛХЭ из мини-доступа возможна, но методом выбора является традиционная операция.

Парадокс заключается в том, что это наиболее тяжелая группа пациентов. Следовательно, у самой тяжелой категории больных хирургическое лечение осуществляется максимально невыгодным (травматичным) способом, что неизбежно повышает частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов. Дальнейшее совершенствование техники ОЛХЭ из мини-доступа в комбинации с холедохоскопией, внедрение контактной литотрипсии и лазерной литотрипсии, а также совершенствование видеолапароскопичесих технологий позволит увеличить число этих больных, оперированных с помощью минимальноинвазивных технологий.

4.3. Хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, стеноз БДС.

Метод выбора: ЭПСТ, санация желчных протоков, плановая холецистэктомия любым вариантом операций малых доступов.

При наличии показаний к наложению ХДА возможно выполнение ОЛХЭ из мини-доступа, холедохолитотомии, ХДА.

Традиционная операция – при наличии показаний к трансдуоденальной папиллосфинктеропластике.

4.4. Хронический холецистит, холедохолитиаз, стриктура БДС, механическая желтуха, возможно – холангит (ЭПСТ, санация желчных протоков, ЛХЭ или ОЛХЭ).

При любых сочетаниях калькулезного холецистита и патологии протоков и БДС в случае невозможности выполнения операций малых доступов показана традиционная операция.

5. РЕЦИДИВНЫЙ ИЛИ РЕЗИДУАЛЬНЫЙ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ

5.1. Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз без стриктуры БДС.

Метод выбора – ЭПСТ, самопроизвольное отхождение или инструментальное удаление конкрементов. При расширении ОЖП до 2 см и более, наличии парапиллярных дивертикулов, выраженных воспалительных изменениях БДС, а также при технической невозможности или неуспешности эндоскопической санации – минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии, холедохолитотомия, по показаниям – ХДА.

При невладении методикой минилапаротомии с использованием комплекта инструментов “Мини-Ассистент” – стандартная лапаротомия, холедохолитотомия, завершение операции в зависимости от показаний.

5.2. Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз, стриктура БДС.

Метод выбора – эндоскопическая папиллосфинктеротомия, инструментальная санация желчных протоков. При неуспехе эндоскопической санации – минилапаротомия, холедохолитотомия; если ЭПСТ выполнена и не удалось лишь эндоскопически устранить холедохолитиаз – возможна идеальная холедохолитотомия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На рубеже третьего тысячелетия хирургическое лечение ЖКБ остается основным методом устранения холелитиаза и его осложнений. Операции малых доступов – ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа в сочетании с до - (предпочтительно!), интра - или послеоперационной эндоскопической санацией внепеченочных желчных протоков – применимы для хирургического лечения абсолютного большинства клинических форм ЖКБ. Более того, показания к ним значительно расширяются по мере совершенствования хирургической техники и накопления клинического опыта. Сегодня эталоном хирурга является высококвалифицированный специалист, оперирующий как в традиционной технике, так и с применением минимальноинвазивных технологий. Своевременная операция, основанная на применении минимальноинвазивных технологий, проведенная в плановом порядке в условиях высококвалифицированного медицинского учреждения до развития осложнений калькулезного холецистита, ведет к значительному улучшению отдаленных результатов лечения ЖКБ, существенным образом повышая качество жизни пациентов.

16.12.2012