Проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и возможности их решения

К концу ХХ столетия сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смерти населения большинства развитых стран Европы, составляя до 40% всех случаев смерти. В то же время страны Европейского региона различаются по показателям смертности от ССЗ. Большинство стран Центральной и Восточной Европы имеют высокие показатели смертности, но различия между ними в разных странах Европы в отдельных возрастных группах достигают семикрат. С 1970 по 1992 год показатели смертности от ССЗ в странах Юго-Западного региона Европы снижались, в то время как в странах Центральной и Восточной Европы повышались.
В России за последние 30 лет доля ССЗ в структуре смертности населения практически не изменилась, составляя в разные периоды этого времени свыше 50% всех смертей. Более чем в 90% случаев смерть от ССЗ обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС) и мозговым инсультом (МИ). Изменение коэффициентов смертности от ССЗ за период с 1965 по 1998 год было однонаправленным как у мужчин, так и у женщин. В возрастной группе 45–74 лет коэффициенты смертности* постепенно увеличивались с 1965 по 1985 г. и с 1987 по 1992 г. В то время как с 1992 по 1994 г. наблюдался их резкий рост. Периоды снижения коэффициентов смертности отмечались с 1985 по 1988 г. и с 1995 по 1998 г. В вышеназванной возрастной группе за весь период наблюдения у мужчин коэффициенты смертности на 100 000 населения в год повышались с 1007 до 2021 от ССЗ, с 499 до 1152 от ИБС и с 353 до 581 от МИ.** У женщин коэффициенты смертности повышались с 571 до 892 от ССЗ, с 237 до 401 от ИБС и с 238 до 350 от МИ. Изменения коэффициентов смертности от ССЗ в 90-х годах внесли существенный вклад в изменение коэффициентов общей смертности населения Российской Федерации.
Сравнительный анализ показал, что в начале 70-х годов, когда политика и экономика России существенно отличались от стран Западной Европы, коэффициенты смертности от ССЗ среди населения 45–74 лет мало отличались между названными странами. Однако в 90-х годах, когда политика и экономика России стали приближенными к таковым в странах Западной Европы, различия в смертности от ССЗ между странами стали достигать 300%. Таким образом, вследствие повышения смертности от ССЗ, наблюдаемого в России во второй половине ХХ столетия, в настоящее время страна имеет самую высокую смертность от ССЗ среди развитых стран Европы.
Известно, что курение, артериальная гипертония (АГ), особенности питания, уровень физической активности, избыточная масса тела, психо–социальные факторы, качество медицинской помощи, окружающая среда и др. могут определять как показатели смертности от ССЗ, так и их динамику в популяции. Гипертония и курение, по видимому, наиболее опасные факторы риска смерти от ССЗ в России. В репрезентативной выборке населения России 20–30% мужского и женского населения среднего возраста имеет артериальное давление, равное или превышающее 160/90 мм рт. ст. При использовании последних критериев ВОЗ (для АГ => 140/90 мм рт. ст.) распространенность АГ в названной выборке увеличивается вдвое. Результаты проспективного наблюдения (более 19 лет за мужской и 14 лет за женской популяциями Москвы и Санкт-Петербурга), полученные в рамках липидных исследований в клиниках, показали, что атрибутивный риск повышенного АД для смерти от ССЗ очень высок. У мужчин 40–59 лет атрибутивный риск систолического артериального давления (САД) составляет 41% для смерти от ИБС и 81% для смерти от МИ, а диастолического артериального давления (ДАД) – 36% и 59% соответственно. У женщин 30–69 лет атрибутивный риск САД равен 34% для смерти от ИБС и 73% для смерти от МИ, в то время как для ДАД – 39% и 67% соответственно.
Курение всегда имело большую распространенность в России. В репрезентативной национальной выборке населения страны распространенность курения составляет 63,2% среди мужского и 9,7% среди женского населения возраста 15 лет и старше. Во второй половине ХХ столетия возраст начала курения (закуривания) в стране значительно снизился как среди мужчин, так и среди женщин. У мужчин 40–59 лет атрибутивный риск курения составляет 41% для смерти от ИБС и 21% для смерти от МИ. Вследствие низкой распространенности курения среди женщин 30–69 лет атрибутивный риск их курения для смерти от ССЗ ниже, чем у мужчин и составляет всего 7% для ИБС и 10% для МИ. Прогнозируется, что количество смертей, обусловленных курением, увеличится в мире с 3 млн в 1990 году до 8,4 млн в 2020 году. Это относится и к России. Зарегистрированная у нас в последнее время активность крупных западных табачных компаний, возможно, способствует росту распространенности и интенсивности курения в стране, особенно среди подростков. Поэтому курение может быть одним из важных факторов, определяющих здоровье населения России. Предположение, что качество сигарет, представленных на российском рынке в настоящее время, значительно выше, чем 10–20 лет назад, и как следствие этого вред курения на здоровье нации менее значителен, не имеет оснований.
Изучение питания показало, что среднегодовое потребление отдельных продуктов населением России (кг /год на душу населения) значительно изменилось с 1989 по 1996 год. Это привело к снижению потребления продуктов, способствующих развитию атеросклероза и тромбоза, таких, как молоко и молочные продукты (с 397 до 235), мяса и мясных продуктов (с 75 до 48), яиц (с 237 до 173). В течение этого времени потребление растительного масла и маргарина оставалось на прежних цифрах, в то время как потребление картофеля увеличилось (с 94 до 108). Количество потребляемой энергии в сутки снизилось с 2790 Ккал в 1989 г. до 2200 Ккал в 1996 г. Можно предположить, что изменения в характере питания населения России, произошедшие в начале 90-х годов, могли влиять на снижение смертности от ССЗ, начиная с 1995 года.
Существует распространенное мнение, особенно на Западе, что увеличение потребления алкоголя, особенно низкого качества, является одной из основных причин увеличения смертности от ССЗ в России. Это предположение подтверждает антиалкогольная кампания, начатая президентом СССР М. Горбачевым в 1985 году. Кампания способствовала быстрому снижению смертности и увеличению средней продолжительности жизни населения страны: на 3,6 года у мужчин и на 2,1 года у женщин. Однако это произошло в большей степени вследствие снижения смертности от внешних причин, таких, как травмы, несчастные случаи, убийства и самоубийства, и в меньшей степени за счет снижения смертности от ССЗ. Данные 20-летнего наблюдения мужчин 40–59 лет Москвы и Санкт-Петербурга также не выявили сильной зависимости между потреблением алкоголя и смертностью от ССЗ, ИБС и МИ. Поэтому вклад потребления алкоголя в смертность от ССЗ в России остается предметом обсуждения.
Наблюдаемые в последние годы изменения в показателях смертности от ССЗ в России не могут быть связаны с ухудшением окружающей среды. Вследствие экономической ситуации в стране многие промышленные учреждения, загрязняющие окружающую среду, работают не в полную мощность или не работают совсем, что, вероятно, способствует улучшению окружающей среды.
При попытке объяснить резкое ухудшение состояния здоровья населения России в конце ХХ столетия, большое значение придают психосоциальным факторам. Исследования, проведенные в одном из районов Москвы, обнаружили значительное увеличение уровня психосоциального стресса в случайной выборке населения 25–64 лет. Удовлетворенность населения данного района жизнью, работой, семьей, и доходом резко снизилась за время между двумя периодами – 1988–1989 и 1994–1995 годами. Это могло способствовать быстрому росту смертности от ССЗ в этот период времени. Однако неизвестно, каким образом эти факторы влияют на рост смертности от ССЗ: непосредственно или через другие факторы риска.
Анализ доступных данных показывает, что уровень традиционных факторов риска, таких, как курение, гипертония, дислипопротеидемии и избыточная масса тела в России выше, чем в странах Западной Европы. В то же время резкого повышения уровня названных факторов в России за последние 20 лет не отмечалось. Поэтому рост смертности от ССЗ в России по сравнению со странами Западной Европы трудно объяснить только различиями в уровнях традиционных факторов риска между странами. Эпидемию ССЗ во второй половине XX века хорошо объясняют слова Рудольфа Вирхова, сказанные еще в прошлом столетии: “Не указывают ли всегда массовые заболевания на недостатки общества? Можно ссылаться на атмосферные или космические условия или подобные факторы. Они вызывают их только там, где люди из-за плохих социальных условий жили в течение некоторого времени в ненормальной обстановке”. Как бы в продолжение этому положению, один из основателей современной эпидемиологии и профилактики неинфекционных заболеваний доктор Д. Роуз писал: “Первичные причины заболевания – в основном, экономические и социальные факторы, и поэтому их лекарства также должны быть экономическими и социальными”. Эти положения абсолютно верны и для России.
Чтобы проанализировать смертность от ССЗ в России в настоящее время, необходимо провести хорошо организованные эпидемиологические исследования. Не располагая научными доказательствами, можно предположить следующие причины как высокой смертности от ССЗ, так и ее изменений в России во второй половине ХХ столетия:
Общеизвестные (традиционные) факторы риска стали более “злокачественными”.
Появились новые факторы риска, которые нам неизвестны и/или которые мы не принимаем во внимание. Среди них, психосоциальный стресс и социально-экономические факторы могут оказывать на здоровье нации более сильное воздействие, чем хорошо известные традиционные факторы риска, действуя или непосредственно, или через традиционные факторы риска, усиливая эффекты последних.
Умеренное увеличение уровня традиционных факторов риска могло способствовать значительному увеличению глобального (суммарного) риска.
Развитие политики и стратегии для профилактики ССЗ
Как уже было отмечено ранее, нет научнообоснованных данных, объясняющих различия в динамике смертности от ССЗ между Россией и странами Западной Европы. Возможно, поэтому профилактические программы, доказавшие свою эффективность на Западе, не были успешными в России. В этой связи необходима разработка политики профилактики ССЗ с учетом национальных, региональных и местных особенностей России. Научно обоснованная политика может стать одним из главных механизмов снижения смертности от ССЗ в стране. Эпидемиологические и социальные исследования должны быть основой при оценке существующей ситуации и потребностей.
В 1997 году Министерство здравоохранения Российской Федерации разработало документ “Развитие здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации”, в котором отражены принципы улучшения профилактики на национальном и региональном уровнях. Основные принципы этого документа, важные для профилактики, следующие:
Равный для всех доступ к медицинской помощи.
Приоритет – профилактике заболеваний.
Активное вовлечение населения для решения проблем, связанных со здоровьем.
Перераспределение ресурсов из фондов стационарной в фонды поликлинической помощи.
Развитие негосударственных служб медицинской помощи, включая частные службы.
Повышение активности медицинских учреждений
в области профилактики
В России до настоящего времени продолжает существовать непропорциональное распределение средств в здравоохранении: большая часть средств предназначается для оказания стационарной помощи населению и меньшая часть – на поликлиническую помощь. В то же время очевидно, что успех профилактики зависит в большей степени от медицинских служб первого контакта с населением. Поэтому основные усилия в здравоохранении должны быть направлены на повышение активности служб именно первичного здравоохранения. Специалисты поликлинической службы и семейные врачи могут осуществлять профилактическую деятельность, в основном, на индивидуальном и групповом уровнях. Центры медицинской профилактики и службы санитарно-эпидемиологического контроля могут быть базой для осуществления профилактики ССЗ и других неинфекционных заболеваний на популяционном уровне. Центры медицинской профилактики должны стать основным проводником профилактики ССЗ, используя для этих целей популяционные подходы. Они – центры – должны участвовать в развитии местных стратегий и законодательств по профилактике ССЗ и других заболеваний. Службы санитарно-эпидемиологического контроля имеют инфраструктуру, необходимую для сбора и мониторирования эпидемиологических данных о распространенности ССЗ и их факторов риска на различных уровнях представлять эти данные и информировать о них властные органы и население.
Приоритет должен быть отдан формированию здорового образа жизни как основного подхода к профилактике развития факторов риска ССЗ. Не вызывает сомнения, что профилактика ССЗ должна начинаться с детского возраста. Однако, это пока остается лозунгом. В то же время ранее проведенное исследование в стране уже доказало, что обучение здоровому образу жизни может предупредить развитие факторов риска ССЗ или снизить их в детском возрасте. Общество должно понять, что профилактика, особенно на ранних этапах, требует финансовых затрат. Вместе с тем следует отметить, что средств, израсходованных на профилактику, всегда будет меньше тех средств, которые используются на лечение болезней, ведущих к низкому качеству жизни населения, частой госпитализации и посещению врачей, большому потреблению лекарств, непосещению работы и школ и преждевременной, наконец, смерти. Поэтому профилактика в целом более экономична.
Очевидно, что из-за экономических трудностей вряд ли можно ожидать высокой активности в области профилактики на федеральном уровне. Поэтому на этом уровне основные усилия должны быть сосредоточены на разработке законодательной поддержки профилактических мероприятий, обучении здоровому образу жизни в школах, активизации средств массовой информации и частичной финансовой поддержке региональных профилактических программ. Активность на региональном и местном уровнях должна быть приоритетной. Для поддержки профилактической деятельности в процессе проведения реформ в здравоохранении развитие финансовой политики на различных уровнях является необходимым.
Ограничения в ресурсах должны научить лучше планировать и использовать. Важное значение имеет реальное предоставление социально-экономических преимуществ профилактическим программам, что будет способствовать перераспределению имеющихся ограниченных средств между медицинским и немедицинским секторами для успешной профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения. Проведение демонстрационных проектов, таких как СИНДИ, показывающих на практике эффективность профилактики, является очень важным. Особое внимание должно быть уделено стимулированию программ индивидуальной профилактики, так как в настоящей ситуации большинство населения вынуждено заботиться о своем здоровье самостоятельно, не обращаясь в лечебные учреждения. Международное сотрудничество может способствовать стимуляции и поддержке профилактической активности в России как в политическом, так и в финансовом отношении.
Для снижения высокой смертности от ССЗ в России предлагаем следующие мероприятия:
Проведение эпидемиологических исследований по выявлению факторов, способствующих высокой смертности от ССЗ в России.
Создание политики и стратегии по профилактике ССЗ на национальном, региональном и местном уровнях.
Создание и проведение демонстрационных профилактических программ.
Проведение программ по контролю за известными, установленными факторами риска ССЗ, и, в первую очередь, за гипертонией и курением.
Трудно ожидать устойчивого снижения смертности от ССЗ в России до тех пор, пока страна не достигнет стабильного улучшения экономической ситуации, которое будет сопровождаться одновременным улучшением благосостояния населения. В то же время очевидно, что если ничего не делать для профилактики ССЗ сейчас, то в будущем ситуация только ухудшится. В ХIХ веке, основатель современной медицинской науки Р. Вирхов писал: “Эпидемии подобны серьезным предупреждающим знакам, по которым истинный государственный деятель способен понять, что эволюция нации нарушена до такой степени, когда ее дальнейшее игнорирование, даже при беспечной политике, непозволительно”. Будем надеяться, что в XXI веке российские политики предпримут необходимые действия для того, чтобы Россия перестала быть лидером по смертности от ССЗ в Европе.

Р. Г. Оганов, академик Российской Академии медицинских наук
(Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины МЗ РФ)