Миастения

Проф. П. С. Ветшев, д. м.н. Д. М. Меркулова, к. м.н. Л. И. Ипполитов, В. А. Животов

“Диагноз “миастения””, как правило, ставится с большим опозданием, несмотря на простоту клинических проявлений данного заболевания и общедоступность диагностических тестов, подтверждающих этот диагноз”.
М. И. Кузин, Б. М. Гехт, 1996 год

Введение

Миастения (myasthenia gravis) – органоспецифическое аутоиммунное заболевание из группы так называемых антительных болезней рецепторов, характеризующееся слабостью и патологической утомляемостью различных групп поперечно-полосатых мышц. Частота миастении составляет 5–12 на 100 000 населения, при этом у 5–20% больных выявляются тимомы. Соотношение мужчин и женщин 1:3. Средний возраст дебюта заболевания у женщин составляет 26 лет, у мужчин – 31 год, при этом развитие миастении может произойти в любое время от первых дней жизни до пожилого возраста. Заболевание имеет прогрессирующее течение и часто приводит к инвалидизации пациентов.

Тимомы (органоспецифические опухоли вилочковой железы) относятся к наиболее частым новообразованиям переднего средостения, причем примерно в 40% наблюдений они сопровождаются развитием симптомокомплекса миастении.

В течение последних лет, в связи с многочисленными публикациями (Гехт Б. М., 1996 г.; Ветшев П. С. и соавт., 1998 г.; Кузин М. И., Гехт Б. М, 2000 г.; Lisak. R, Barchi R., 1984 г. и др.), сведения о миастении стали более известны практическим врачам разного профиля – неврологам, терапевтам, окулистам, акушерам, педиатрам, реаниматологам, так как именно врачам этих специальностей приходится наблюдать различные проявления миастении. При достаточной осведомленности и адекватной настороженности диагностика миастении не представляет значительных трудностей. В то же время анализ наших данных показывает, что между первым обращением к врачу и установлением диагноза миастения проходит в среднем 7 месяцев (иногда до 4 лет), что, безусловно, недопустимо, так как результаты лечения зависят от своевременности его начала.

Некоторые исторические факты

Честь первого описания миастении принадлежит Thomas Willis (1672 г.), но выделить ее в отдельную нозологическую форму позволили классические статьи W. Wilks (1877 г.), W. Erb (1879 г.), S. Goldflam (1893 г.), F. Jolly (1985 г.), J. Campbell и P. Bromwell (1900 г.). Важной вехой в изучении этого заболевания было установление связи с морфологическими изменениями вилочковой железы (ВЖ) – лимфофолликулярная гиперплазия, тимома (Lauguer R. и Weigert K., 1901 г.; Bell B., 1917 г.). Открытие A. Walker (1934 г.) и K. Reman (1932 г.) факта улучшения состояния больных миастенией при введении им антихолинэстеразных (АХЭ) препаратов послужило основанием для быстрого прогресса в диагностике и лечении этого заболевания. Вскоре за этим A. Blalock (1939 г.) ввел в клиническую практику тимэктомию. Первая тимэктомия в нашей стране была выполнена А. М. Дыхно в 1940 г., а первая успешная операция при тимоме – Б. В. Петровским в 1954 г. В 1959 г. А. С. Чечулин сообщил о первых 43 операциях на ВЖ, а в 1962 г. М. И. Кузин – о 50 операциях при генерализованной миастении (ГМ). Активное изучение роли иммунной системы в развитии миастении началось после выявления J. Strauss с соавт. (1960 г.) антител к поперечно-полосатым мышцам и установления факта аутоиммунной природы миастении (K. Osserman, 1960 г.; G. Simpson, 1960 г.; W. Nastuk, 1960 г.). Большая заслуга в разработке методов лечения миастении принадлежит целой плеяде отечественных ученых – Б. М. Гехту, М. И. Кузину, И. Х. Ипполитову, А. А. Вишневскому, О. С. Шкробу, С. А. Гаджиеву, В. С. Лобзину, В. Г. Цуману и др. зарубежных авторов: K. E. Osserman, R. P. Lisak, R. Barchi, M. Dalakas и др.

Патофизиология заболевания

В последние десятилетия были достигнуты значительные успехи в изучении физиологии нервно-мышечной передачи. По современным представлениям, выделение ацетилхолина осуществляется специализированными активными зонами пресинаптической мембраны нервно-мышечного синапса, причем выброс медиатора происходит определенными порциями – “квантами”, содержащими от 6 до 10 000 молекул. Количество ацетилхолина, попадающего в синаптическую щель, зависит от интенсивности его синтеза, концентрации ионов кальция, а также длительности и амплитуды потенциала деполяризации пресинаптической мембраны. Исследования показали, что н-холинорецептор (н-ХР) представляет собой трансмембранную молекулу, расположенную на постсинаптической мембране и состоящую из 5 субъединиц, формирующих ионный канал. После связывания ацетилхолина с определенными участками н-ХР постсинаптической мембраны происходит поступление ионов натрия в клетку и генерация локального потенциала действия постсинаптической мембраны, который при достижении порогового уровня вызывает мышечное сокращение. Инактивация ацетилхолина, находящегося в синаптической щели, происходит под действием холинэстеразы. Важно подчеркнуть, что в норме число н-ХР и количество медиатора значительно больше, чем необходимо для мышечного сокращения (надежности нервно-мышечной передачи).

Согласно современным представлениям, большую роль в патогенезе миастении играют патологические изменения как гуморального, так и клеточного иммунитета. Считают, что на ранних этапах болезни происходит образование тримолекулярного комплекса, состоящего из антигенпредставляющей клетки, н-ХР и молекул главного комплекса гистосовместимости II класса. В дальнейшем возникает активация Т-лимфоцитов и выработка антител (АТ) к н-ХР, способных блокировать, повреждать или ускорять деградацию н-ХР (рис. 1), что нарушает нервно-мышечную передачу, обусловливая клинические проявления заболевания.

Важное значение в патогенезе миастении придают дисфункции тимуса. Полагают, что в результате дисфункции ВЖ нарушается контроль над механизмами иммунорегуляции. При нарушении гематотимического барьера происходит сенсибилизация Т - и В-лимфоцитов к аутоантигенам вилочковой железы перекрестно-реагирующими с н-ХР. Помимо этого, у большинства больных миастенией эпителиальные клетки ВЖ продуцируют повышенное количество тимических гормонов, часть которых, например, тимопоэтин, нарушает нервно-мышечную передачу, блокируя н-ХР самостоятельно или посредством антиидиотипических АТ.

Клиника

Основные клинические проявления миастении являются следствием нарушения функции различных групп поперечно-полосатых мышц. При более легкой степени поражения мышц характерна патологическая мышечная утомляемость – сила мышечных сокращений уменьшается при повторных движениях. В последующих стадиях болезни отмечают слабость мышц. Характерна большая динамичность симптоматики в течение нескольких часов или дней, что нашло отражение в одном из вариантов названия болезни – myasthenia gravis pseudoparalytica. Своеобразной особенностью двигательных расстройств при миастении является распространение мышечной слабости с одних, истощенных физической нагрузкой мышц, на другие мышцы, не участвовавшие в данном движении – феномен Уолкера (Wolker) или “генерализация мышечного утомления”. Например, возможно нарастание птоза при форсированных нагрузках на мышцы конечностей.

Наиболее часто (75% больных) нарушается функция глазодвигательных мышц – отмечается птоз, ограничение подвижности глазных яблок и, как следствие этого, диплопия. Часто наблюдается слабость мимических мышц (62%). Результатом этого является гипо - или амимия, что наряду с птозом приводит к маскообразному выражению лица. При поражении других мышечных групп во время улыбки поднимается верхняя губа, в то время как нижняя губа и углы рта остаются неподвижными – “улыбка рычания”. Нередким симптомом является, как правило, симметричный лагофтальм. Поражение жевательных мышц (33%) в тяжелых случаях проявляется постоянно открытым ртом, необходимостью при еде подпирать челюсть рукой. Чрезвычайно опасны бульбарные расстройства (42%). Они характеризуются носовым оттенком голоса, усугубляющимся при речевой нагрузке, затруднением глотания, попаданием жидкой пищи в нос. Нарушение функции мышц языка проявляется дизартрией. Наиболее ранний симптомом поражения этой группы мышц – невозможность или затруднение при попытке облизать губы, “поцокать” языком. Позднее ограничивается высовывание языка изо рта. У 77% больных отмечают утомляемость и слабость мышц рук и ног, причем руки поражаются чаще. Характерным является преобладание слабости в разгибателях над сгибателями предплечья (т. е. преобладание слабости в трехглавой мышце над двухглавой), а также преимущественное поражение проксимальных групп мышц. Повышенная утомляемость и слабость мышц шеи наблюдают у 34% пациентов. В тяжелых случаях наблюдается свисающая голова, “вислая шея”. Больные вынуждены сидеть и стоять подперев голову рукой. Мышцы туловища поражаются значительно реже остальных. При повышенной утомляемости мышц тазового пояса появляется феномен “утиной походки”. Двигательные расстройства преимущественно симметричны, за исключением глазодвигательных нарушений. У больных миастенией, как правило, не развиваются мышечные атрофии и сохраняются периостальные и сухожильные рефлексы.

Типичным для развития миастении является возникновение преходящего птоза, глазодвигательных расстройств, слабости лицевой мускулатуры с дальнейшим вовлечением в процесс мышц конечностей. Бульбарные расстройства и, тем более, нарушения дыхания наступают существенно позже.

Грозным осложнением миастении является возникновение кризовых состояний, характеризующихся расстройствами жизненно важных функций дыхания и глотания. Известны два принципиально различных механизма формирования кризового состояния при миастении: миастенический и холинэргический, приводящие соответственно к развитию миастенического и холинэргического криза.

Причем, сложности диагностики этого грозного состояния обусловлены тем, что во многих наблюдениях холинэргический и миастенические кризы протекают параллельно в виде смешанного криза.

Миастенический криз характеризует усугубление двигательных, дыхательных и бульбарных расстройств, сопровождающееся нарушением жизненно важных функций. Дополнительными признаками являются выраженная мимическая слабость, мидриаз более 5 мм, адинамия.

Развитие кризов, как правило, происходит под влиянием различных причин, к которым относятся психотравмы, прием транквилизаторов, мочегонных и психотропных средств, инфекционные болезни, периоды гормональных перестроек в организме (менструация, послеродовый период).

Холинэргический криз – состояние, обусловленное избыточной активацией никотиновых и мускариновых рецепторов вследствие передозировки АХЭ-препаратов или приема прежней дозы в период регресса симптомов миастении. Клинические проявления при холинэргическом кризе принято разделять на три группы:

1) “мускариновые симптомы”: усиление саливации и перистальтики кишечника, диарея, брадикардия, гипотония;

2) “никотиновые симптомы”: мышечная слабость, фасцикуляции, судороги, диспноэ-шок-апноэ;

3) симптомы со стороны ЦНС: эмоционально-психическое возбуждение, головокружение, атаксия, эпиприпадки, спутанность сознания, сопор, кома.

Самым тяжелым и частым вариантом нарушений витальных функций у больных миастенией является смешанный криз. В клиническом течении смешанных кризов выделяют наличие двух фаз: первая – миастеническая – проявляется усугублением бульбарных и дыхательных нарушений, генерализацией двигательных расстройств и адекватной реакцией на прием АХЭ-препаратов; вторая – холинэргическая – характеризуется клиническими проявлениями холинэргического криза.

В связи с возможностью развития кризовых состояний у больных миастенией всегда приходится иметь в виду возможность внезапной остановки дыхания и необходимость реанимационных мероприятий, включая искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

По характеру течения различают стационарную форму миастении, как правило, долгие годы протекающую без утяжеления симптомов заболевания и прогрессирующую (у большинства больных) с выделением следующих видов:

– быстро прогрессирующая (развивающаяся в течение 6 месяцев),

– бурно прогрессирующая (в течение 6 недель),

– злокачественная, характеризующаяся острым началом и быстрым развитием с присоединением бульбарных и дыхательных расстройств в течение 2-3 недель.

Форма миастении может быть локальной (как правило, глазная) и генерализованной, с разной степенью выраженности поражения тех или иных групп мышц. Кроме того, с учетом степени нарушения функции мышц выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы миастении.

Диагностика

Мышечная слабость и ряд других симптомов, наблюдаемых при миастении, могут иметь место при различных других неврологических и эндокринных заболеваниях, в связи с чем квалифицированное неврологическое обследование с определением слабости и патологической утомляемости различных групп мышц (оценивают по пятибалльной системе) играет основную роль в диагностике миастении. Неврологическое обследование проводят после отмены АХЭ-препаратов, так как их действие маскирует клинические проявления заболевания. АХЭ-препараты отменяют за 6–12 часов, в зависимости от состояния больного.

Важное значение в диагностике миастении отводят прозериновой пробе. Прозерин блокирует активность холинэстеразы (является АХЭ-препаратом), в результате чего облегчается передача возбуждения с нерва на мышцу. Если через 15–20 минут после подкожного введения прозерина (2,0 мл 0,05% раствора) отмечается полная компенсация двигательных нарушений во всех группах пораженных мышц, проба считается резко положительной – “драматической” (15% наблюдений). У большинства пациентов, страдающих миастенией, происходит неполная компенсация (75% наблюдений). Большое значение в диагностике миастении имеет стимуляционная электромиография, основанная на изучении изменений ответа мышцы (М-ответа) при стимуляции иннервирующего данную мышцу нерва током частоты 3 имп/с. Уменьшение М-ответа между первым и пятым стимулом более чем на 10%, считается диагностически достоверным результатом (рис. 2).

С целью исключения опухоли ВЖ (тимомы), а также для определения изменений ВЖ (гиперплазия, киста, жировая инволюция) применяются ряд специальных методов исследования – компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) (рис. 3–6). Всем больным миастенией показано проведение одного из этих исследований в максимально короткие сроки после установления диагноза. По нашим данным, в последнее десятилетие (1991–2001 гг.) в широкой сети лечебных учреждений отмечается некоторое улучшение ранней диагностики опухолевого поражения тимуса. С момента появления первых симптомов миастении до применения одного из специальных методов исследования, уточняющего состояние ВЖ, за изученный период проходило около 13 мес. (в 80-е годы — более 20 мес.). И все же у большинства больных (58%) первое исследование средостения было выполнено лишь в Факультетской хирургической клинике (ФХК) или Миастеническом центре. Безотлагательное исследование состояния ВЖ после установления диагноза миастении, при обнаружении тимомы, позволяет значительно сократить длительность дооперационного периода и создает условия для оперативного вмешательства до развития нерезектабельных стадий опухоли и некоррегируемых миастенических расстройств.

Изучение результатов диагностической эффективности КТ и МРТ свидетельствует, что в целом чувствительность и специфичность для КТ составила 95,7% и 95,2%, соответственно, а для МРТ – 96,7% и 98%. Вместе с тем, характеристики указанных методов улучшаются в связи с применением новых технологий (в частности, спиральной и мультиспиральной КТ).

Лечение

В комплексном лечении этой тяжелой категории больных применяют по показаниям АХЭ препараты, глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, цитостатики, антиметаболиты, плазмаферез, тимэктомию. Оперативное лечение рассматривают как патогенетически обоснованный метод терапии, занимающий одно из ведущих мест в комплексном лечении больных миастенией. Об этом же свидетельствует и 40 летний опыт хирургического лечения больных миастенией нашей клиники, являющийся самым большим в России и одним из самых больших в мире, насчитывающий – 2 985 операций у больных миастенией, в том числе 328 – у детей и 385 – у пациентов с опухолевым поражением ВЖ.

Антихолинэстеразные препараты

Использование АХЭ-препаратов (прозерина и калимина), улучшающих нервно-мышечную передачу, является основой симптоматической терапии миастении. Прозерин (неостигмин, простигмин) применяется в виде таблеток и подкожных инъекций. При парентеральном введении действует уже через 15–20 мин., достигая максимальной эффективности через 30–40 мин. Окончание действия прозерина наступает через 3,5–4 часа, без накопительного эффекта. Используется для оказания быстрой помощи и при нестабильном состоянии пациентов. К недостаткам прозерина относится побочный феномен возбуждения мускариновых рецепторов, в связи с чем, его вводят вместе с 0,2–0,5 мл 0,1% раствора атропина. Пиридостигмина бромид (калимин, местинон) — таблетки и раствор для инъекций. Является наименее токсичным препаратом, не вызывает возбуждения мускариновых рецепторов. Однако действие калимина наступает не ранее чем, чем через 40 мин, длиться 5–6 часов и, при длительном применении, может кумулировать. При назначении АХЭ-препаратов, в связи с опасностью холинэргической интоксикации, должен соблюдаться определенный временной режим: применение каждой последующей дозы не чаще, чем через 3–4 часа для прозерина и 5–6 часов для калимина.

Препараты синергичные прозерину и калимину

Целесообразность использования соединений калия и препаратов, влияющих на обмен калия, подтверждается его участием в синтезе ацетихолина и улучшением в его присутствии процесса нервно-мышечной передачи.

Хлорид калия назначается больным миастенией по 1,0 г 3 раза в сутки. При миастенических кризах хлорид калия (30 мл 10% раствора) вводят с 400 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно медленно (со скоростью 20–30 капель в минуту).

Верошпирон принимают внутрь в дозе 0,025–0,05 г 3–4 раза в день. Необходимо помнить, что противопоказанием для использования больших доз соединений калия является полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.

Глюкокортикоидная
терапия

Одно из ведущих мест в консервативной патогенетической терапии больных миастенией занимают глюкокортикоиды (преднизолон и его производные). Действие глюкокортикоидов (ГК) направлено на антигенпредставляющие клетки, Т и В лимфоциты. Терапия ГК показана при:

– поражении бульбарной и дыхательной мускулатуры,

– средней и тяжелой степени миастенических нарушений,

– миастенических кризах в анамнезе.

Доза подбирается индивидуально из расчета в среднем 1 мг препарата на 1 кг массы тела, однако не менее 50 мг. Преднизолон назначается по схеме через день. У наиболее тяжелых больных миастенией используют ежедневный прием преднизолона в неравных дозах. Например: один день 100 мг, другой 50–70% от максимальной дозы, т. е. 50–70 мг. К побочным эффектам ГК терапии относятся синдром Иценко-Кушинга, нарушение толерантности к глюкозе, остеопороз, увеличение щитовидной железы, артериальная гипертония, стероидные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и др.

При тяжелом состоянии больных с нарушением функции бульбарной и дыхательной мускулатуры положительного эффекта можно добиться так называемой “пульс-терапией” преднизолоном, заключающейся во внутривенном введении больших доз препарата (1000–1500 мг однократно) ежедневно в течение 3–4 дней.

По достижении стабильных положительных результатов доза ГК снижается по 1/4–1 таблетки (1,25–5мг) на прием в зависимости от состояния, этапами по 10–20 мг, с периодами наблюдения 1–1,5 мес. После снижения до 50% от максимальной дозы, прием преднизолона уменьшают крайне осторожно (по 5–10 мг в месяц) до 20–30 мг через день. Показателем возможности дальнейшего снижения уменьшения дозы или попытки к отказу от его приема является длительное стабильное улучшение состояния. При необходимости включения ГК в комплексную терапию до операции ее проводят в течение 1,5–2 месяцев.

Иммуносупрессоры, цитостатики,
антиметаболиты

Применение иммуносупрессоров, цитостатиков и антиметаболитов в лечении этой категории больных естественно вытекает из современных представлений о роли аутоагрессии в развитии патологического процесса при миастении. Установлена возможность изменения агрессивности АТ к н-ХР и уменьшения их количества в сыворотке под влиянием ряда иммуносупрессивных препаратов. Наиболее широко применяют азотиоприн, циклоспорин, циклофосфамид. Однако их применение, особенно длительное, сопряжено с рядом нежелательных последствий – возможны идиосинкразия, токсический гепатит, лейкопения, анемия, снижение иммунных сил организма с последующим развитием инфекционных осложнений, поражение органов желудочно-кишечного тракта и др. Показанием к назначению этих препаратов являются: пожилой возраст пациентов, неэффективность или недостаточная эффективность ГК терапии, противопоказания к приему ГК. Лечение циклофосфаном проводят в дозе 200 мг внутримышечно ежедневно или 400 мг внутримышечно через день в курсовой дозе 12–14 г. Азатиоприн является менее токсичным препаратом, его применяют в дозе 150 мг в сутки (по 50 мг 3 раза в день) в течение 3–12 месяцев. Циклоспорин применяется в случаях резистентности к другим видам иммунокоррекции. Назначается перорально в дозе 3–5 мг на 1 кг веса 2 раза в день. Эффект развивается через 1–2 месяца от начала терапии и достигает максимального через 3–4 месяца.

К числу несомненно перспективных методов лечения, миастении следует отнести внутривенное введение лимфоцитарного человеческого иммуноглобулина. Причем применяют иммуноглобулин преимущественно для купирования обострения. Однако, в настоящее время, опыт лечения пациентов этим препаратом еще недостаточен.

Плазмаферез

В лечении больных миастенией по показаниям применяется плазмаферез (ПФ). Отмечаемое в этом случае улучшение состояния больных объясняется удалением вместе с плазмой АТ к н-ХР, а также других компонентов плазмы, оказывающих патологическое воздействие. Поскольку клинический эффект ПФ наступает, как правило, быстро (к 3–4 сеансу) и сохраняется сравнительно недолго (от 3 нед. до 2—3 мес.), применять этот метод целесообразно у наиболее тяжелых больных в предоперационном периоде при неэффективности комплексной терапии, в отдаленном периоде после операции в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии, в предкризовых состояниях, развитии миастенического либо холинергического криза. Следует иметь в виду, что ПФ является инвазивным методом с возможностью развития осложнений (повышение температуры тела, коллаптоидные состояния, инфицирование и др.).

Лучевая терапия

Показаниями к дистанционной лучевой терапии на область переднего средостения (общая доза 40–45 Гр) принято считать состояние после удаления опухолей ВЖ (особенно при инвазивной тимоме), нерезектабельные опухоли ВЖ, тяжелое состояние и пожилой возраст больного, когда оперативное лечение оказывается невозможным либо непоказанным.

Тимэктомия

Одно из ведущих мест в комплексном лечении больных миастенией занимает тимэктомия – экстракапсулярное удаление всей ткани ВЖ c окружающей жировой клетчаткой (перитимической), при наличии тимомы – удаление вместе с опухолью всей ткани ВЖ и жировой клетчатки переднего средостения (тимом-тимэктомия).

Главной задачей предоперационной подготовки является максимально возможная компенсация миастенических расстройств при минимальных дозах АХЭ-препаратов.

Оптимальным доступом при выполнении тимэктомии считаем частичную срединную стернотомию (в том числе мини-стернотомию до уровня прикрепления 3 ребра). Среднее время операции при неопухолевом поражении ВЖ составило 30–45 минут. Считаем малооправданным применение трансцервикальной, торакоскопической и медиастиноскопической тимэктомии, в связи со значительным увеличением продолжительности операции (в 2–6 раз), необходимостью применения специальных инструментов, приспособлений, аппаратуры, удорожанием вмешательства, известными ограничениями в манипуляциях и т. п.

Опыт клиники свидетельствует, что показаниями к хирургическому лечению при неопухолевых изменениях ВЖ являются: генерализованная миастения средней тяжести и тяжелого течения; прогрессирующее течение заболевания с необходимостью увеличения дозы препаратов и возможным развитием побочных эффектов от их применения; миастенические кризы в анамнезе. При опухолевом поражении ВЖ показания к операции приближаются к абсолютным независимо от степени выраженности миастенических нарушений.

Оперативное лечение не показано при тяжелом состоянии пациента, обусловленном выраженными миастеническими нарушениями, когда полностью не использованы возможности комплексной терапии; миастеническом кризе; наличии тяжелых не компенсируемых сопутствующих заболеваний; миастенических синдромах; при инволютивных изменения вилочковой железы; невозможности радикального удаления тимомы; наличии воспалительных изменений в области предстоящего операционного поля (недавно наложенная трахеостома). От оперативного лечения можно воздержаться при легкой форме заболевания, когда удается добиться полной компенсации миастенических нарушений с помощью медикаментозных средств, при многолетнем стационарном течении болезни (при отсутствии тимомы).

Эффект хирургического лечения оцениваем по модифицированной схеме Keynes (ФХК, 1985 г.) с отнесением больных к группам “А”, “В”, “С”, “D” и “Е”.

К группе “А” (отличные результаты лечения) отнесены пациенты с полным восстановлением утраченных функций, трудоспособные, не нуждающиеся в проведении какой-либо терапии миастении. В группу “В” (хорошие результаты) включены больные, состояние которых значительно улучшилось после операции на фоне антихолинэстеразных (АХЭ) препаратов, дозировки которых были в 2 раза ниже дооперационных, или при лечении поддерживающими дозами преднизолона (50% и меньше от максимальной у конкретного пациента). Группа “С” (удовлетворительные результаты) представлена больными с незначительным улучшением самочувствия при некотором уменьшении дооперационных дозировок АХЭ-препаратов или с любой степенью улучшения на фоне высоких доз глюкокортикоидов. В группу “Д” (ухудшение) отнесены больные, у которых эффекта от операции не получено, состояние продолжало ухудшаться на фоне прогрессирования миастении. Группа “Е” — летальные исходы в различные сроки послеоперационного наблюдения.

Отдаленные результаты хирургического лечения различных групп больных представлены на рис. 7.

Прогнозирование эффекта операции

В клинике разработан “Способ прогнозирования течения ГМ после тимэктомии (авторское свидетельство на изобретение № 1782544, 1990 г.), основанный на выделении комплекса клинико-иммуно-морфологических критериев. Чувствительность метода составила 92%.

В результате этих исследований были выделены два типа больных ГМ. Для 1-го типа (75,4% пациентов) характерен благоприятный прогноз – отличный (“А” – 17%) или хороший (“В” – 83 %) результат операции, а для 2-го типа (24,6% пациентов) – хороший (“В” – 8%), удовлетворительный (“С” – 67%) или неудовлетворительный (“D” – 23% и “Е” – 2%). Применение указанного метода позволяет прогнозировать течение ГМ после операции, более точно устанавливать показания к хирургическому лечению, определять оптимальное содержание послеоперационной комплексной терапии.

Таким образом, миастения является достаточно распространенным аутоиммунным нервно-мышечным заболеванием, чаще встречающимся среди пациентов наблюдаемых неврологами, ЛОР-врачами, окулистами и врачами общей практики. Для дифференциальной диагностики необходимо квалифицированное неврологическое обследование с определением слабости и патологической утомляемости различных групп мышц, проведением прозериновой пробы и электромиографии. При установлении диагноза миастении необходима компьютерная или магнитно-резонансная томография переднего средостения для исключения опухоли ВЖ. Своевременность этих мероприятий крайне важна, так как их невыполнение приводит к позднему установлению диагноза, несвоевременному началу лечения и выявлению опухолей ВЖ на поздней стадии, когда радикальное лечение крайне затруднительно или невозможно.

Учитывая, тяжелый характер заболевания (60–70% пациентов инвалиды II–III группы), возможность развития кризов и расстройств дыхания, а также вариабельность клинической картины, существование группы больных с сомнительной прозериновой пробой и необходимость индивидуального подбора терапии, целесообразно всех больных с диагностированной или заподозренной миастенией направлять на дообследование в специализированный стационар, обладающий достаточным опытом лечения этой категории больных.

Факультетская хирургическая клиника Московской медицинской академии, сохраняя лучшие традиции европейской университетской медицины, успешно сочетая их с новейшими диагностическими и хирургическими технологиями, продолжает совместно с Миастеническим центром НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН оказывать высоко квалифицированную помощь жителям Российской Федерации и зарубежных стран.

Проводятся консультации специалистов.

Контактные телефоны: (095)248-48-67, 248-30-13. /table> 16.12.2012