Хронический гнойный средний отит у детей

Научные данные показывают, что не менее 80% населения в каждой стране в той или иной степени страдает снижением слуха. У большей части больных отмечена сенсоневральная тугоухость, а почти у четверти взрослых пациентов поражение звуковоспринимающего аппарата сочетается с патологией среднего уха. В соответствии со статистикой ВОЗ по индустриально развитым странам, число детей в возрасте до 16 лет в России, страдающих нарушениями слуха различной этиологии, превышает 600 тысяч.

Недооценка степени снижения слуха, особенно у детей, чревата большими проблемами в дальнейшем. Если в первые годы жизни это влияет на развитие речи, познавательных и социально-эмоциональных навыков, то в дальнейшем от состояния слуха зависит социальная адаптация ребенка, проблемы с видом обучения, что играет роль в выборе профессии и, в конце концов, в направленности жизни человека.

За последние годы возросло число детей с нарушениями слуха, обусловленными хроническим гнойным средним отитом, который в большинстве случаев бывает односторонним.

Ранее считалось, что односторонняя тугоухость не является для ребенка отклонением от нормы. Исследования последних лет как отечественных, так и зарубежных авторов показали, что односторонняя тугоухость оказывает серьезное влияние на способность ребенка к обучению, общению и поведению в классе. Установлено, что треть детей с односторонней тугоухостью оставались на второй год, а второгодников с односторонней тугоухостью в 10 раз больше, чем детей с нормальным слухом.

Несомненно, что основной причиной хронического гнойного среднего отита является нерационально леченный острый средний отит, который в педиатрической практике распространен чрезвычайно широко и представляет огромную проблему для здравоохранения. По данным специалистов из США, к трехлетнему возрасту это заболевание переносили около 70 % детей.

Переход острого отита в хронический, по нашему мнению, зависит от двух причин. Объективных – социально-экономического фактора, экологических условий, снижения иммунологической резистентности населения и так далее. И субъективных, которые во многом зависят от педиатров и оториноларингологов. Порой, необоснованно назначается или же вообще не применяется антибактериальная терапия. Мы считаем, что при неосложненном остром среднем отите, т. е. когда температура не высока, боль в ухе и заложенность не выражены, при отоскопии барабанная перепонка умеренно гиперемирована, не выбухает, при условии постоянного наблюдения за ребенком, от назначения антибактериальных препаратов можно воздержаться. В подобных случаях острый процесс в среднем ухе можно купировать с помощью сосудосуживающих капель в нос, местным лечением и физиотерапией на фоне десенсибилизации.

При переходе острого среднего отита в перфоративную форму или же после произведенного парацентеза назначать антибиотики нужно обязательно.

К сожалению, не всегда соблюдаются правила лечения острого среднего отита после того, как стихнут острые явления. Не всегда проводится динамическое наблюдение в ближайшие и отдаленные сроки после заболевания, которое должно заключаться не только в назначении десенсибилизирующей и иммуномодулирующей терапии, но и в проведении физиотерапевтических процедур, массаже барабанной перепонки, продувании слуховых труб с обязательным аудиометрическим контролем через 1, 3, 6 месяцев после перенесенного заболевания.

Важнейшее значение для профилактики хронического гнойного среднего отита приобретает санация хронических очагов инфекции в полости носа, рото - и носоглотки; устранение причин, вызывающих обструкцию слуховой трубы (аденоидные вегетации, искривление перегородки носа, вазомоторный и гипертрофический риниты). Чрезмерное увлечение участковых педиатров (при отсутствии у большинства из них как наличия, так и способности пользоваться отоскопом) и оториноларингологов различными иммуномодулирующими препаратами, пищевыми добавками с подобным действием, гомеопатией приводит к необоснованной задержке оперативного лечения данной области, что небезразлично для состояния среднего уха, тем более уже перенесшего воспаление.

Трудности в диагностике острого, а тем более хронического гнойного среднего отита у детей заключаются, прежде всего, в том, что трудно собрать анамнез заболевания.

Ребенок начинает жаловаться только при манифестации процесса, когда появляется нестерпимая ушная или же головная боль, резкое недомогание. Значительно позже родители обращают внимание на снижение слуха, часто относя тугоухость ребенка к невнимательности, усталости или увлеченности его каким-либо делом. В народе в таких случаях говорят – заигрался.

Анамнез заболевания должен включать в себя: время заболевания, его длительность; частота обострений ХГСО; длительность гноетечения, а также характер и количество отделяемого из уха. Особое внимание следует обращать на снижение слуха: одностороннее или двустороннее, характер его (кондуктивный, сенсоневральный, “смешанный”), а также на длительность снижения слуха.

При отоскопии, руководствуясь принятой оториноларингологами “удобной” классификацией хронического гнойного среднего отита относятся: эпитимпанит, мезотимпанит или эпимезотипанит. Нужно обратить внимание на состояние барабанной перепонки – гиперемия, инфильтрация, “втянутость”, т. е. прилегание к промонториальной стенке. Наличие петрификатов, инфильтративно-гиперпластических процессов в краевой зоне перфорации барабанной перепонки – инфильтрация, гиперемия с началом гиперплазии и образованием грануляции, а затем и полипа, исходящего из барабанной полости.

Лабораторные исследования включают в себя, кроме общепринятых анализов крови и мочи, посев отделяемого на микрофлору и определения чувствительности ее к антибиотикам, что важно для выбора оптимальной антибактериальной терапии как общей, так и местной.

Аудиометрическое обследование детей заключается не только в акуметрии (исследование слуха шепотной речью), исследовании при помощи аудиометрической аппаратуры, но и в проведении камертональных проб. Качественные камертональные пробы в некоторых случаях позволяют уточнить, а порой и опровергнуть данные предыдущего исследования, внимательнее отнестись к обследованию ребенка, т. е. провести повторное исследование, чтобы пациент привык к аппаратуре, с использованием “заглушения”, для предупреждения переслушивания здоровым ухом.

В настоящее время один из наиболее информативных методов диагностики при хроническом гнойном среднем отите – рентгенологический. Правильная интерпретация рентгенологической картины в сопоставлении с клиническими данными ориентирует оториноларинголога в особенностях анатомического строения элементов среднего уха, распространении патологического процесса в его полостях (обширные или изолированные кариозные изменения в области аттика, адитуса, антрума). Рентген может подтвердить или исключить наличие холестеатомного процесса, и в связи с этим влиять на решение вопроса о необходимости и сроках оперативного лечения.

Наиболее распространенными в общей практике являются рентгенологические укладки в проекциях Шюллера, Майера, Шоссе. Каждая из них имеет свое преимущество, поэтому картина болезни оценивается по совокупности их данных.

В последние годы стала развиваться компьютерная томография височных костей, которая, обладая высокой информативностью, позволяет выявить скрытые очаги деструкции в среднем ухе и может стать основным критерием дифференциальной диагностики деструктивных средних отитов, позволяющим обосновать раннее хирургическое лечение. Метод компьютерной томографии используется как для первичной, так и для дифференциальной диагностики, благодаря высокой плотности (0,5%) и пространственной (до 0,5–1,0 мм) разрешающей возможности. В результате появляется возможность получить изображение костных образований и мягкотканного компонента в их естественном взаиморасположении. Однако, довольно часто мягкотканные тени грануляционных масс и холестеатома трудно дифференцируются, вследствие их похожей плотности.

Базовой проекцией в компьютерной томографии уха является аксиальная проекция, т. к. горизонтальное положение тела больного на столе комфортно и аксиальные срезы проще получить. При помощи данной проекции хорошо идентифицируются структуры наружного, среднего и внутреннего уха, за исключением крышы антрума. Существуют также коронарная или фронтальная проекция, которая бывает необходимой для дополнения аксиальной; сагиттальная или латеральная проекция, при которой промонториальная стенка становится перпендикулярной к плоскости среза, позволяет увидеть окно преддверия, тимпанальный сегмент канала лицевого нерва. Последняя укладка часто бывает трудно выполнима, особенно у детей и пожилых пациентов с выраженными явлениями остеохондроза.

Длительное и значительное снижение слуха отмечается при хроническом гнойном среднем отите, особенно, отягощенным холестеатомным процессом, что встречается в 70–80% случаев заболевания среднего уха.

Различают первичную холестеатому, как результат нарушения развития второго эктодермального зачатка, и вторичную, развивающуюся вследствие врастания многослойного плоского эпителия в барабанную полость на фоне хронического воспаления.

Холестеатома образована мягкими кератинами и состоит из ороговевшего плоского эпителия со всеми его слоями и рыхлой соединительной ткани, которая играет роль структурной организации глубоких слоев эпителия. Поверхностно расположенный матрикс холестеатомы образован слоями ороговевшего плоского эпителия. Окружает матрикс субъэпителиальный слой, в котором имеются признаки воспаления. Внутри холестеатомного мешка скапливаются продукты распада, десквамированный эпителиальный детрит, которые являются идеальной средой для роста микроорганизмов.

Опасна холестеатома среднего уха тем, что, особенно в детском возрасте, она имеет тенденцию к быстрому росту, так называемой агрессивности, разрушая не только цепь слуховых косточек, вызывая тугоухость, но и верхнюю стенку барабанной полости, клетки сосцевидного отростка, канал лицевого нерва. Это может приводить к внутричерепным отогенным осложнениям, таким, как менингит и менингоэнцефалит, абсцессы головного мозга, от течения которых зависит жизнь пациента. Летальность при них до сих пор остается достаточно высокой от 3,5 до 34%.

Диагностика холестеатомы основывается на первичных и вторичных признаках. Первичные – образование чешуек холестеатомы в барабанной полости при отоскопии или промывании. Вторичные: перфорация барабанной перепонки, преимущественно в верхне-заднем квадранте, неприятный ихорозный запах отделяемого из уха, грануляция и полипы, выступающие через перфорацию барабанной перепонки, особенности клинического течения хронического гнойного среднего отита.

Существенная особенность холестеатомы среднего уха у детей – малосимптомность течения процесса, а также трудности диагностики.

Важно и то, что холестеатома у детей, в отличие от взрослых, может образовываться в очень короткие сроки после формирования хронического гнойного среднего отита и быстрее растет у детей до 5 лет.

Следующая особенность течения хронического гнойного среднего отита с холестеатомой – относительная “доброкачественность” процесса. Она выражается в том, что у детей реже наблюдается повреждение крыши антрума и верхней стенки барабанной полости и антрума и, следовательно, реже возникают отогенные внутричерепные осложнения.

Для холестеатомного среднего отита у детей характерно редкое разрушение стенок полукружного и фаллопиевого канала лицевого нерва. Рост холестеатомы, ввиду анатомических особенностей строения височной кости у детей, характеризуется преимущественным распространением на клетки сосцевидного отростка, заднюю костную стенку наружного слухового прохода.

К отличительным особенностям холестеатомного среднего отита у детей следует отнести также повышенную склонность к рецидивированию, которая обусловлена не только наличием ретракционных карманов барабанной полости, но и нерациональным послеоперационным уходом в отдаленном периоде.

Для холестеатомного среднего отита характерен “немой период”, т. е. после регулярных кратковременных гноетечений из уха наступает временное благополучие. Оно может длиться от нескольких месяцев до 1–3 лет с последующим резким манифестированием воспалительного процесса.

Особенность выраженного кариозного процесса в полостях среднего уха, сопровождающегося холестеатомой, “ихорозный”, неприятный запах отделяемого из уха, которое может быть необильным, но всегда носит характер гнойного или густого слизисто-гнойного. В других же случаях это может наблюдаться после удаления серно-эпидермальной корочки, прикрывающей перфорацию барабанной перепонки. Этот запах практически всегда присутствует на ватниках при глубокой санации слухового прохода. Иногда же бывает ведущей жалобой больного, даже при отсутствии отореи и сопутствующих хроническому гнойному среднему отиту субъективных симптомах.

Рентгенологическое обследование детей требует не только дорогостоящего оборудования, но и квалифицированных кадров, умеющих правильно интерпретировать рентгенологические находки. К тому же, при обследовании детей следует руководствоваться данными, полученными при минимальной лучевой нагрузке, что бывает довольно затруднительно из-за особенностей детского возраста, которые выражаются в повышенной эмоциональной и моторной лабильности. Вводить же ребенка в наркотический сон для проведения рентгенологического исследования височных костей бывает не всегда целесообразно.

Часто диагностика бывает затруднена недоступностью к непосредственному очагу патологического процесса, что бывает в большинстве случаев при холестеатомном процессе в полостях среднего уха.

Поэтому актуальная задача – определение наличия и степени агрессивности холестеатомного процесса в полостях среднего уха при наименьших травмирующих моментах обследования.

Предпосылкой к проведению данного исследования явилось то, что отделяемое клеток слизистой оболочки среднего уха сообщается с глоткой посредством слуховой трубы и поступает в небольшом количестве в полость рта, смешиваясь со слюной.

В последнее время для определения холестеатомы в полостях среднего уха мы применяем неинвазивный, достаточно простой метод диагностики, исследуя ротовую жидкость (слюну). Этот метод по эффективности близок к рентгенологическому.

В основу исследования положен метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей, разработанный С. Н. Шатохиной и В. Н. Шабалиным, при помощи которого удается получить стандартный срез ткани, высокоподвижной и быстро изменчивой.

Теоретическое обоснование метода клиновидной дегидратации заключается в том, что капля биожидкости при высыхании представляет собой единую систему, в которой процессы самоорганизации происходят согласно определенным закономерностям. Скорость, расстояние, а также вектор центростремительных и центробежных перемещений отдельных молекул и молекулярных комплексов, возникающих по мере испарения воды, определяются рядом физико-химических параметров, в частности, результатом взаимодействия онкотических и осмотических сил. При этом движение солей направлено к центру капли, а органические соединения, обладающие низкой осмотической активностью, перемещаются на периферию. При полной дегидратации биожидкости происходит окончательное перераспределение растворенных веществ и формирование соответствующих структур твердой фазы. Образуется фация, в центре которой располагаются кристаллы солей, а по периферии формируется белковый валик.

Установлено, что краевая аморфная зона в образце биожидкости представляет собой системную организацию второго порядка, количественные и качественные характеристики, размер, чистота, равномерность которой являются важным фактором в оценке ряда физиологических и патологических состояний. Например, наличие данной зоны свидетельствует о присутствии белка в исследуемой жидкости, а ее величина позволяет определить концентрацию белка в биожидкости.

Оценку локальной организации слюны больных хроническим гнойным средним отитом проводили с помощью аналитической ячейки, испарение воды в которой происходило с медленной скоростью. Аналитическую ячейку готовили на предметных и покровных стеклах, обезжиренных в спирте и чисто вымытых дистиллированной водой. Затем стекла обрабатывали 0,02 % раствором лецитина для создания условий слабой связи с поверхностью предметного стекла. Отстоявшиеся в пробирке 0,02 мл слюны, без пузырьков воздуха, помещали между предметным и покровным стеклами. Чтобы избежать влияния на результат неконтролируемых факторов (различия в толщине ячейки, искажения плоскости стекол и т. п.) одновременно готовили 2–4 однотипных образца, которые выдерживали при температуре в помещении 18–25°С, относительной влажности 55–70% в течение не менее 48 часов.

За это время происходят концентрационные сдвиги вследствие постепенного испарения воды через открытую поверхность между покровным и предметным стеклами. Изменение концентрации органических и минеральных субстанций индуцирует в исследуемой биожидкости образование кристаллических структур. Исследование морфотипов слюны проводили в режимах поляризационной микроскопии и темном поле при различных увеличениях.

Важный момент исследования – способ забора биологического материала, в данном случае – слюны. Мы проводили его в три этапа. Первую порцию слюны получали натощак, вторую – после жевания (в большинстве случаев ребенку предлагалась жевательная резинка на 3–5 минут). Третью порцию слюны забирали после нагнетания воздуха в слуховой проход при помощи воронки Зигля или резиновой груши, что переносится детьми вполне удовлетворительно.

При исследовании системной самоорганизации материала мы обнаружили, что в фациях слюны, взятой натощак, есть трехлучевые трещины в краевой зоне, которых не было в слюне после жевания, и вновь появлялись в третьей порции, вследствие обновления ротовой жидкости. Таким образом, мы доказали, что секрет из среднего уха попадает в полость рта и является объектом исследования для диагностики холестеатомного процесса в полостях среднего уха.

При исследовании препаратов больных с холестеатомным процессом в полостях среднего уха в проходящем, поляризованном свете и темном поле, нами впервые выявлены пластинчатые прямоугольные образования. Эти структуры по форме сходны с кристаллами холестерина, которые определяются в цитологических препаратах отделяемого из полости среднего уха при холестеатомном среднем отите. Выявление данного морфотипа хотя бы в одной пробе слюны является основанием для постановки диагноза.

У пациентов с неосложненным течением хронического гнойного среднего отита эти структуры не определялись. Следовательно, обнаружение пластинчатого морфотипа в слюне является своеобразным маркером некробиотических и деструктивных изменений в полостях среднего уха.

Считается, что формирующим материалом пластинчатых структур является холестерин, который в организме несет ряд важных функций. Каждая клетка у млекопитающих содержит холестерин и нуждается в нем для формирования “клеточного” скелета”. Входя в состав клеточных мембран, неэтерифицированный холестерин вместе с фосфолипидами обеспечивает избирательную проницаемость клеточной мембраны для веществ, входящих в клетку и выходящих из нее.

Вместе с фосфолипидами холестерин регулирует активность мембранно-связанных ферментов путем изменения вязкости мембраны и модификации вторичной структуры ферментов. В норме содержание холестерина в теле человека составляет 0,2 % от веса тела. В сыворотке крови он находится в такой же концентрации. Относительное содержание холестерина в тканях человека с возрастом несколько повышается: у женщин относительно равномерно, у мужчин преимущественно до 40–50 лет, после чего остается на том же уровне или снижается.

Основное диагностическое значение пластинчатых структур мы усматриваем в их способности связывать соли кальция. При этом формируются аномальные биоминеральные комплексы, обладающие анизотропными свойствами.

Повышение содержание холестеина в крови может быть связано с распадам тканей при язвенно-некротических поражениях, инфекционных и других состояниях. В этих случаях холестерин имеет тенденцию активно связываться с хлоридом натрия.

У некоторых больных с распространенной холестеатомой в полостях среднего уха и выраженными воспалительно-деструктивными изменениями, в пластинчатых структурах слюны определялись анизотропные включения. Данная картина свидетельствует об агрессивности холестеатомного процесса.

С теоретических позиций этот факт можно объяснить защитной биоминерализацией (осаждение солей фосфорно-кислого кальция в органическом матриксе). Для детей это явление отражается на перераспределении солей кальция, что небезразлично для растущего организма.

При эффективном хирургическом лечении, т. е. проведении санирующей операции на среднем ухе с обязательным выполнением определенных условий (тщательность удаления кариозно-измененных участков кости, грануляций, холестеатомы, по возможности из всех ретротимпанальных синусов, использование операционного микроскопа) и тщательным послеоперационным уходом, спустя 11–15 дней после операции по структурам слюны можно определить регресс холестеатомного процесса. Пластинчатые структуры при этом теряют свои четкие геометрические формы и становятся округлыми.

Возможность динамического наблюдения за формированием кристаллов холестерина позволяет оценить как ближайший прогноз развития холестеатомного процесса, так и отдаленные последствия.

При проведении этого исследования должны соблюдаться определенные требования. Это забор трех порций слюны. Отсутствие воспалительных заболеваний полости рта (кариес, парадантоз, воспаление подчелюстных слюнных желез), желудочно-кишечного тракта (обострение язвенной болезни желудка, 12-типерстной кишки, панкреатит), а также мочевыделительной системы (пиелонефрит, цистит).

Данный метод диагностики холестеатомы среднего уха неинвазивен, практически не имеет противопоказаний, доступен для проведения не только в любой клинико-диагностической лаборатории лечебно-профилактического учреждения, но и самому оториноларингологу. По результатам исследований эффективность вышеописанного метода диагностики холестеатомы в полостях среднего уха у детей составляет 80%.

В отохирургии есть тактическое правило: необходимо своевременно и даже на ранней стадии проводить реконструкцию элементов барабанной полости, чтобы воспрепятствовать дальнейшей деструкции образований среднего уха и обеспечить нормальную физическую активность. Это положение особенно актуально в детском возрасте, когда деструктивные процессы протекают более агрессивно в силу особенностей растущего, развивающегося организма. Наряду с безусловным сохранением значительного удельного веса общеполостных радикальных операций на полостях среднего уха, как метода профилактики внутричерепных осложнений, совершенствуются и внедряются новые виды санирующих слухосохраняющих вмешательств на среднем ухе: с удалением и сохранением задней стенки наружного слухового прохода, с различными способами тимпано - и мастоидопластики. Однако, до сих пор остается проблема неполной эпидермизации послеоперационных полостей, рецидива холестеатомы, развитие вторичного блока адитуса.

В нашей клинике отдается предпочтение трем типам оперативного лечения хронического гнойного среднего отита у детей. Это:

– типичная радикальная операция на височной кости с максимальным удалением задней костной стенки наружного слухового прохода, кариозно-измененной ткани и слуховых косточек, остатков барабанной перепонки, и формированием единой барабанно-сосцевидной трепанационной полости, открывающейся в слуховой проход;

– консервативно-радикальная операция при широком вскрытии антрума и клеток сосцевидного отростка. Задняя костная стенка удаляется не полностью, при возможном сохранении не измененных слуховых косточек и остатков барабанной перепонки;

– раздельная аттико-антротомия. Закрытый тип санирующей операции, предусматривающий санирование антрума с сохранением задней костной стенки наружного слухового прохода, расширение адитуса и удаление латеральной стенки аттика с сохранением цепи слуховых косточек, фрагментов барабанной перепонки.

К каждому типу оперативного лечения выработаны определенные показания, которые базируются на опыте проведения свыше 300 санирующих вмешательств на среднем ухе у детей.

Показаниями к общеполостной радикальной операции являются: подозрение на внутричерепное осложнение, выраженный кариозно-грануляционный или холестеатомный процесс в аттико-антральной области, затрагивающий заднюю костную стенку наружного слухового прохода, значительное снижение слуха по смешанному типу, наличие пластинчатого морфотипа с анизотропными включениями в слюне.

Мы расширили показания к консервативно-радикальной операции, т. е. санирующей слухосохраняющей операции по открытому типу. Считаем, что целесообразно проводить ее детям после 3 лет, страдающим более полугода различной формой хронического гнойного среднего отита с достаточно хорошим слухом, т. е. кондуктивной тугоухостью I или II степени, холестеатомы с умеренно выраженным кариозным процессом аттико-антральной области без грубого разрушения цепи слуховых косточек.

В последнее десятилетие значительно сужены показания к раздельной аттико-антротомии. Считаем нецелесообразно производить ее даже при небольших размерах холестеатомы в аттике. Показаниями к этому типу вмешательства могут служить: неподдающееся консервативному лечению гноетечение из уха в течение 3–6 месяцев, отсутствие деструктивных изменений при рентгенографии височных костей, кондуктивная тугоухость I степени, а также – отсутствие пластинчатого морфотипа при исследовании слюны, при проходимой слуховой трубе.

В настоящее время приходится учитывать и социальные показания. Иногда делаем операции детям, проживающим в отдаленных районах Московской области, где нет квалифицированной специализированной помощи. Иногда – из ближних городов, где у оториноларинголога нет возможности грамотно провести уход как в ближнем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Сравнивая показатели оперативной активности нашей клиники в период с 1975 по 1990 годы и последнее десятилетие, отмечаем, что удельный вес слухосохраняющих операций на среднем ухе у детей вырос. Из 118 санирующих операций на среднем ухе – 73 проведены по щадящему типу. Только 4 детям из 21 раздельная аттико-антротомия произведена при холестеатомном процессе. Вероятно, в силу этого несколько снизился процент реопераций по поводу рецидива холестеатомы или рубцового заращения послеоперационной полости. Хотя в 69% случаев во время операции обнаруживали различных размеров холестеатому в полостях среднего уха.

В последние годы изменилось клиническое течение хронических средних отитов у детей, все чаще встречаются вялотекущие, торпидные формы с преимущественным поражением слизистой оболочки полостей среднего уха в виде ее хронического катарального или гнойно-катарального воспаления. Эффективность хирургического лечения в этом случае зависит от интенсивности и распространения поражения слизистой оболочки среднего уха. Данная патология, так называемый мукозит, является одной из основных причин “болезни оперированного уха”, когда даже интенсивное консервативное лечение не позволяет добиться положительного эффекта.

Мы предлагаем подразделять мукозиты на секреторную, гиперпластическую и атрофическую формы. Каждая из них может переходить одна в другую, а также в гнойную форму. Исходом мукозитов может быть тимпаносклероз, как крайняя степень атрофического процесса, развивающийся чаще всего после секреторной формы, и тимпанофиброз (т. е. адгезивный отит), являющийся исходом других форм мукозита. Последние формы патологического процесса в барабанной полости очень трудно поддаются как консервативному, так и хирургическому лечению.

Нами используется способ удаления патологически измененной слизистой оболочки среднего уха посредством излучением ИАГ-гольмиевого лазера в зависимости от формы мукозита.

С помощью установки СТН-10 воздействие на ткани осуществляется расфокусированным лучом гольмиевого лазера с длиной волны 2,09 мкм, в импульсно-периодическом режиме, с длительностью импульса 200–500 мкс, с энергией 0,3–0,8 Дж. Частота следования импульсов может регулироваться дискретно: от 2 до 8. Изменением энергии лазерного луча и времени его воздействия достигаются эффекты коагуляции или деструкции тканей. Степень “расфокусированности” определяем визуально, под контролем операционного микроскопа по мере “высушивания”, бледнения подлежащей ткани.

Данная методика позволяет приостановить, а в ряде случаев, купировать воспалительный процесс в послеоперационных полостях среднего уха после санирующих операций. Одно из важнейших преимуществ этого метода – подготовка барабанной полости для проведения слухоулучшающей операции на среднем ухе.

В настоящее время доказано, что развитие и распространение гиперпластического процесса в полостях среднего уха способствует необратимым процессам, включая холестеатомный.

Одно из предвестников гиперпластического процесса – образование грануляций и полипов, исходящих из слизистой оболочки полости среднего уха через перфорацию барабанной перепонки. По нашим данным, это образование встречается в 4 раза чаще при холестеатомном процессе в полостях среднего уха, чем при кариозно-гнойном. Своевременное удаление подобных образований может служить профилактикой хронизации патологии среднего уха.

Многие годы полипотомия с помощью традиционных ушных инструментов (типа кюретки или ушной полипной петли) оставалась практически единственным способом удаления полипов среднего уха. Мы разработали малотравматичный, занимающий немного времени и безопасный в отношении лабиринтных реакций, способ деструкции полипов среднего уха применяя ИАГ-гольмиевый лазер, так как появилась возможность использовать низкие уровни энергии для деструкции полипов и слизистой оболочки среднего уха. Воздействие осуществляется сфокусированным и расфокусированным лучом. Изменением энергии лазерного луча и времени его воздействия достигаются эффекты коагуляции или деструкции тканей.

Коагуляцию делаем, воздействуя на поверхность ткани расфокусированным лучом. Для этого рабочий торец световода удерживается на расстоянии от 2 до 5 мм над поверхностью объекта. С увеличением расстояния увеличивается площадь обрабатываемой поверхности и уменьшается глубина воздействия, так как снижается плотность мощности лазерного излучения. Деструкция осуществляется сфокусированным лучом при непосредственном контакте с тканью. Для улучшения обзора операционного поля обязательно используется электроотсос для аспирации продуктов дезинтеграции.

Способ удаления полипов при помощи гольмиевого лазера выполняется так. Под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина, а иногда с анастезией кожи слухового прохода 2% раствором новокаина, с премедикацией (в возрастной дозировке – промедол, атропин, димедрол или же – пропофол) под контролем операционного микроскопа с энергией в импульсе 0,6–0,7 Дж, частотой 4–6 Гц одиночными импульсами, контактно производится деструкция проксимальной части (ножки) полипа. При выполнении операции ножка полипа истончается, и он свободно отделяется от слизистой оболочки. Затем, место полипа обрабатывается расфокусированным лучом с применением меньших параметров лазерного излучения. Противопоказаний к данному методу практически нет. Ограничением может служить образование больших размеров, обтурирующее наружный слуховой проход и затрудняющее обзор.

Наша клиника придерживается мнения большинства отиатров, что любой хронический средний отит должен быть оперирован, и как можно в более ранние сроки. Будь то “сухой перфоративный отит” – можно произвести тимпанопластику после предварительной подготовки. При хроническом гнойном среднем отите, в зависимости от распространенности патологического процесса – один из типов санирующих операций, но с обязательным возможным слухосохраняющим или одноэтапным слухоулучшающим компонентом. И, конечно нашей болью остаются дети, которым вынуждены выполнять радикальные операции на среднем ухе.

Хотя проблема лечения хронического гнойного среднего отита у детей актуальна и далека от окончательного решения, в настоящее время есть большие возможности как ранней диагностики патологического, деструктивного процесса в полостях среднего уха, так и ранней хирургической реабилитации детей с использованием новейших достижений медицины.

16.12.2012