Роль эндоларингеальной и эндотрахеальной микрохирургии в оториноларингологии

В. Г. Зенгер – доктор медицинских наук, профессор руководитель оториноларингологической клиники
З. М. АшУров – главный научный специалист (Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского)

Достижения современной хирургии гортани и трахеи в значительной степени обусловлены появлением оптических и лазерных инструментов, а также совершенствованием анестезиологического обеспечения операций. Более 15 лет в ЛОР клинике МОНИКИ эндоларингеальные и эндотрахеальные микрохирургические операции проводятся с помощью современной техники. К ней относятся – ларингоскопы и бронхоскопы различных размеров и конструкций, фиксирующие устройства, оптика, набор специальных инструментов, фото-, теле - и кинодокументация.

Одно из основных условий успешного проведения прямых эндоларингеальных и трахеобронхиальных вмешательств у детей – адекватное анестезиологическое обеспечение. Основываясь на большом опыте эндоларингеальных операций, мы пришли к выводу, что наиболее оптимальным является последний вид. Специальный диффузор инжектора на тонкой длинной игле вводится в верхний отдел трахеи и оказывается дистальнее операционного поля, что не мешает манипуляции в гортани. Строгое соблюдение всех правил выполнения методики и, прежде всего, недопущение образования так называемого “закрытого контура”, практически исключает возможность возникновения каких-либо серьезных осложнений (разрыв трахеи или бронхов с развитием пневмоторакса).

Для адекватного анестезиологического обеспечения микроопераций на гортани и трахее с 1994 г. нами разработан и внедрен в клиническую практику новый вид респираторной поддержки – чрескатетерная высокочастотная искусственная вентиляция легких. Впервые в стране ее осуществляли с помощью респиратора для струйной нормо-высокочастотной искусственной вентиляции легких “Бриз-301”. Эндотрахеальный катетер вводили на расстояние 2,5–4,0 см от бифуркации трахеи.

Струйную ИВЛ начинали после вводной анестезии и катетеризации ВЧ-респиратором в нормочастотном режиме. По мере освобождения голосовой щели от обтурирующего компонента и получения адекватного выдоха, параметры вентиляции под визуальным контролем, а также под контролем газового состава крови ступенчато увеличивали. Таким образом, параметры нормовентиляции плавно доводили до высокочастотных, при этом ИВЛ во всех режимах осуществляли 100% кислородом. При использовании подобной тактики ни в одном случае не пришлось прибегнуть к интубации трахеи, не потребовалось также и других вмешательств, направленных на экстренное восстановление проходимости дыхательных путей (например, трахеотомии).

Применение струйной ЧВЧ ИВЛ у пациентов с различной степенью стеноза гортани обеспечивает поддержание удовлетворительного уровня газообмена, создает удобные условия для работы хирурга.

Впервые в России при фиброларинго-трахеобронхоскопии в качестве воздуховода использовали ларингеальную маску, которая является своего рода компромиссом между лицевой маской и интубационной трубкой.

Ларингеальная маска (ЛМ) представляет собой воздуховод с раздувной манжеткой, который вводится вслепую, без помощи ларингоскопа, после премедикации и вводной анестезии.

При проведении фиброскопа через ЛМ в подавляющем большинстве случаев хорошо визуализируется надгортанник, который располагается внутри углубления ЛМ, что не препятствует проведению адекватной ИВЛ и манипулированию эндоскопом. Выбор размера воздуховода зависит от веса ребенка: при весе до 6,5 кг устанавливали ЛМ N1, до 30 кг – №2, свыше 30 кг – №3. Кроме того, вследствие расположения воздуховода выше гортани, при проведении фиброскопа через ЛМ в отличие от интубационной трубки существует реальная возможность осмотра гортани и подскладкового отдела трахеи.

К выявленным недостаткам ЛМ можно отнести сброс газовой смеси и перераздувание желудка. Значительно чаще это наблюдалось у детей младшего возраста вследствие анатомических особенностей строения ротогортаноглотки и негерметичности дыхательного контура и легко устранялось введением желудочного зонда. Следует отметить, что ЛМ не предотвращает регургитации, поэтому исследование проводилось после опорожнения желудка.

Особо следует подчеркнуть, что успех эндоларингеальных и эндотрахеальных операций зависит от слаженности работы анестезиолога и хирурга.

Лазерную аппаратуру и лазерные технологии в медицине используют более четверти века. Специфика большинства операций на ЛОР-органах относит их к разряду микроэндоскопических. Нами была предпринята попытка использования новых видов лазерного излучения. Наиболее адекватным для поставленных задач оказалось излучение ИАГ - гольмиевого лазера (лямбда -2,09 мкм), который работает в импульсно-периодическом режиме, трансляция энергии осуществляется по кварцевому волокну 400 – 600 м.

При вмешательствах на гортани во время прямой ларингоскопии мы использовали металлические протекторы волокна. Этот способ позволял избежать “дрожания” рабочего торца волокна и направлять лазерный луч строго локально.

Ежегодно в ЛОР отделение МОНИКИ госпитализируется около 40–50 детей с подозрением на инородное тело в дыхательных путях. Исходя из опыта лечения больных с инородными телами гортани и трахеобронхиального дерева, мы считаем, что только эндоскопический осмотр является объективным окончательным методом диагностики. Выбор метода эндоскопии должен определяться результатами обследования. При четких данных обследования, указывающих на то, что в дыхательных путях больного находится инородное тело, показана ригидная ларинготрахеобронхоскопия. В случае неубедительности клинико-анамнестических и рентгенологических данных возможно проведение первичного поиска инородного тела при помощи фиброэндоскопии через ларингеальную маску. Все эндоскопические вмешательства у детей выполнялись под общей анестезией в условиях миоплегии с управляемым дыханием.

Инородные тела гортани удалялись посредством прямой ларингоскопии. Экстракция аспирированных предметов из трахеобронхиального дерева осуществлялась с помощью трахеобронхоскопов с оптическими щипцами и бронхоскопа Фриделя, а также фибротрахеобронхоскопов.

Обнаружив инородное тело в гортани, его удаляли с помощью прямой ларингоскопии во время кратковременных дыхательных пауз (на апное), либо с техническими трудностями, предполагающими длительное вмешательство, на фоне непрерывной чрескатетерной искусственной вентиляции легких. Катетер вводили в свободный просвет трахеи.

Респираторный папилломатоз среди доброкачественных образований гортани по частоте встречаемости занимает первое место. Ведущим способом лечения здесь, по-прежнему, остается хирургический. В настоящее время нами используются методы ультразвуковой дезинтеграции и лазерной фотодеструкции папиллом. Перспективность применения первого метода заключается в эффективном разрушении тканей, локализованности воздействия, возможности строго дозировать глубину дезинтеграции, минимальные реактивные изменения со стороны окружающих тканей, относительной технической простоте метода и практически полной безопасности.

Применение ИАГ-гольмиевого лазера в лечении респираторного папилломатоза в технологическом аспекте имеет ряд особенностей и отличий от технологий ультразвука и хирургии с помощью СО2 или ИАГ-неодимового лазера. Преимущества его в большей мере проявляются при папилломатозе трахеи и бронхов. Здесь волокно ИАГ-гольмиевого лазера проводится через канал гибкого волоконно-оптического эндоскопа непосредственно к папилломатозной ткани и производится деструкция ткани.

Таким образом, с помощью ультразвуковой дезинтеграции и лазерной фотодеструкции можно добиться практически полного удаления папиллом с минимальным повреждением окружающих их тканей. Несомненно, что это положительное качество метода. Однако, эти методы удаления папиллом у детей не являются этиопатогенетическими и не могут привести к полному излечению.

Среди доброкачественных опухолей гортани второе место по частоте занимают гемангиомы. В большинстве случаев они врожденного генеза, имеют множественную локализацию на различных участках слизистой оболочки и кожи. Преимущества лазерной хирургии особенно ощутимы при капиллярных гемангиомах подскладкового отдела. При деструкции гемангиом следует помнить о возможности кровотечения, которое можно остановить расфокусированным лазерным лучом.

Рубцовые стенозы гортани и шейного отдела трахеи возникают чаще всего после продленной чрезгортанной трахеальной интубации, производимой при остром ларингите с синдромом крупа, а также с целью искусственной вентиляции легких при различных экстремальных состояниях. Погрешности при выполнении трахеотомии, а также использование чрезмерно больших металлических и ригидных пластиковых трахеотомических трубок – частые причины рубцовых стенозов трахеи.

Прямая микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия, особенно с использованием лазерной техники, позволяют у значительной части больных устранить рубцовые стенозы гортани и гортано-трахеального отдела с достаточно хорошим функциональным эффектом, не прибегая к наружному рассечению гортани и трахеи. Однако возможности эндоскопических хирургических методик не безграничны, и ряд больных приходится все же оперировать наружным доступом.

Передние комиссуральные синехии могут быть как врожденными, так и приобретенными. Оперативное вмешательство заключается в иссечении мембраны по краю голосовых складок. Однако такая операция у новорожденных представляет большие трудности и даже в руках опытного ларинголога и анестезиолога сопряжена с известной опасностью, а главное, не предотвращает рецидива синехии. Операции следует производить лишь по жизненным показаниям, в случаях дыхательной недостаточности. При синехиях заднего отдела гортани, рассечение синехии производили разрезом кзади в виде хвоста ласточки.

Фибриноидно-гиалиновые узелки или узелки “певцов” (“крикунов”) составляют самую многочисленную группу опухолеподобных образований голосовых складок. Многие консервативные методы лечения при сформировавшихся узелках голосовых складок в большинстве случаев оказываются неэффективными. Поэтому мы выбрали микроларингохирургию с лазерной фотодеструкцией ИАГ-гольмиевым лазером.

При больших кистах гортани неотложная помощь заключается в опорожнении кисты путем пункции и инцизии. Использование луча лазера для удаления оболочек кисты и вапоризации ее ложа уменьшает частоту рецидивов.

Среди неспецифических гранулем гортани различают постинтубационные, постоперационные, контактные и гранулемы неизвестной этиологии. Их, так же, как и полипы гортани, удаляли под контролем прямой микроларингоскопии с помощью ИАГ-гольмиевого лазера.

Таким образом, разумная тактика и владение необходимыми хирургическими приемами в сочетании с адекватным анестезиологическим обеспечением и наличием современного технического оснащения позволяют восстанавливать проходимость дыхательных путей практически во всех возрастных группах при острой и хронической обструкции, не прибегая к трахеотомии. 16.12.2012