Фармакотерапия острой боли в спине

В. В. Захаров – доктор медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней ММА им. И. М. Сеченова

Боль в пояснице и шее является одной из наиболее частых причин обращения к врачу. Распространённость среди населения болевых синдромов, связанных с заболеваниями позвоночника, чрезвычайна высока. Не будет преувеличением сказать, что каждый человек хотя бы однажды в жизни испытывал боль в спине. По статистике, данная патология является второй по частоте причиной временной утраты трудоспособности среди лиц молодого и среднего возраста после ОРВИ.

Распространено мнение, что причиной боли в спине является остеохондроз позвоночника. Это не совсем точно. Остео­хондроз представляет собой дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, которые с возрастом развиваются у подавляющего большинства людей. Сами по себе данные изменения клинической симптоматикой не сопровождаются. Однако, при наличии явлений остеохондроза, чаще возникают такие осложнения, как разрыв фиброзного кольца и формирование грыжевого выпячивания межпозвонкового диска в просвет позвоночного канала. Это может приводить к раздражению нервных окончаний в связках позвоночника или к сдавлению спинномозговых корешков. Таким образом, остеохондроз позвоночника можно назвать фактором риска возникновения болевых синдромов, но не их непосредственной причиной.

Остеохондроз не является единственным видом дегенеративных изменений позвоночника. Не менее часто с возрастом образуются дополнительные костные разрастания (спондилёз), отмечаются изменения межпозвонковых суставов (спондилоартроз), уменьшение концентрации кальция в позвонках (остеопороз) и т. д. Все вышеперечисленные процессы являются неблагоприятным морфологическим фоном, предрасполагающим к развитию целого ряда осложнений. И в то же время, само по себе наличие дегенеративных изменений позвоночника ещё не означает неизбежности боли, а уменьшение боли в процессе лечения никак не связано с регрессом морфологических изменений.

Клинически различают два вида боли в спине: корешковые и скелетно-мышечные. Корешковые боли связаны со сдавлением спинномозговых корешков. Причиной корешковой компрессии обычно является грыжевое выпячивание межпозвонокового диска в просвет позвоночного канала или дополнительные костные разрастания (остеофиты). Корешковые боли всегда сильные, отдают в ногу или в руку (в зависимости от локализации компрессии), носят стреляющий или дёргающий характер, весьма типичным также является ощущение прохождения электрического тока от позвоночника в пострадавшую конечность. Как правило, боли при сдавлении корешка сопровождаются неврологическими симптомами: нарушением чувствительности, мышечной слабостью, снижением сухожильных рефлексов. По статистике, компрессия спинномозговых корешков отмечается лишь в 5–10% случаев болевых синдромов на шейном и поясничном уровне.

Скелетно-мышечные боли отмечаются значительно чаще корешковых. Причиной скелетно-мышечной боли могут быть подвывихи межпозвонковых суставов, растяжение связок позвоночника, рефлекторные мышечные спазмы. Боли скелетно-мышечного происхождения могут быть разными по выраженности, обычно носят тупой или ноющий характер, провоцируются неловким движением, длительной неудобной позой, иногда переохлаждением или нервным потрясением. Боли скелетно-мышечного происхождения, как правило, местные, то есть не иррадиируют в конечность. При этом очаговой неврологической симптоматики не определяется.

Лечение заболеваний позвоночника индивидуально и зависит от конкретной причины болевого синдрома, его выраженности и характера. Однако во всех случаях, во время обострения одной из первоочередных задач врача является попытка максимально уменьшить болевые ощущения. Помимо облегчения страданий пациента, эффективная симптоматическая терапия способствует также уменьшению риска трансформации острой боли в хроническую.

При выраженной боли, в первые дни обострения показан постельный режим; далее рекомендуют носить фиксирующий пояс (или воротник, в зависимости от локализации патологического процесса). Местно применяются тепло, мази с раздражающим или противовоспалительным действием, проводятся отвлекающие мероприятия.

Медикаментозная терапия должна быть направлена как на периферические механизмы боли, так и на рецепцию болевых ощущений на уровне центральной нервной системы.

Для воздействия на центральные механизмы формирования боли в острой ситуации наиболее целесообразно назначение бензодиазепинов (сибазон, клоназепам, альпрозалам и др.). Помимо центрального антиноцицептивного и анксиолитического действия, указанные препараты способствуют также мышечному расслаблению. Данный эффект наиболее выражен у сибазона и имеет терапевтическое значение при боли, связанной с рефлекторным мышечным напряжением. В этих случаях может быть целесообразно также назначение других миорелаксантов, таких, как тизанидин, мидокалм и баклофен.

В комплексную терапию боли, связанной с компрессией спинномозговых корешковых, нередко включают противосудорожные препараты. Анальгетическое действие антиконвульсантов также связано с вмешательством данных препаратов в центральные механизмы формирования боли. К противосудорожным препаратам, применяемым при корешковых болях, относятся габапентин, карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, ламотриджин, реже назначается фенитоин.

С целью воздействия на периферические механизмы боли широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Анальгетический и противовоспалительный эффект препаратов данной фармакологической группы связан с ингибированием циклооксигеназы и уменьшением синтеза тканевых медиаторов воспаления. Для купирования боли, обусловленной заболеваниями позвоночника, в клинической вертеброневрологии широко применяются такие препараты из группы НПВП, как диклофенак, ибупрофен, индометацин, бутадион, пироксикам, лорноксикам, целекоксиб, нимесулид, напроксен, кетопрофен, декскетопрофен и другие.

Весьма выгодными фармакологическими свойствами обладает нестероидный противовоспалительный препарат Дексалгин®. Основным действующим веществом Дексалгина® является декскетопрофен – правовращающий энантиомер кетопрофена. Известно, что ингибирование циклооксигеназы НПВП является строго стереоспецифическим, то есть зависит от пространственной структуры молекулы. Нестероидный противовоспалительный препарат кетопрофен представляет собой т. н. рацемическую смесь, 50% которой составляет правовращающий, а 50% – левовращающий энантиомер. При этом активным является только декскетопрофен. Левовращающий энантиомер не оказывает терапевтического воздействия, но конкурирует с декскетопрофеном за связывание с транспортными белками плазмы. Использование только активного компонента кетопрофена имеет несомненные преимущества, так как позволяет вдвое уменьшить дозу препарата, быстрее достигнуть терапевтического эффекта и уменьшить частоту осложнений.

Исследования показали, что эффективность Дексалгина® при боли в спине скелетно-мышечного происхождения, по крайней мере, не уступает эффективности вдвое большей дозы кетопрофена, а также эффективности диклофенака и трамадола. В то же время препарат обнаруживает более выгодные фармакокинетические свойства: Дексалгин® быстрее других НПВП и трамадола всасывается из желудка, так что максимальная концентрация препарата в крови достигается уже в течение 30 минут после приёма препарата. С этим связано быстрое развитие терапевтического эффекта, сопоставимое по времени с эффектом внутримышечной инъекции. Быстрое всасывание препарата из желудка объясняет тот факт, что применение Дексалгина® достоверно реже, по сравнению с другими НПВП, вызывает желудочно-кишечные осложнения.

Рекомендуемые дозы Дексалгина® составляют 25 мг от одного до трёх раз в сутки с интервалом в 8 часов или 12,5 мг 1–6 раз в сутки с интервалом 4–6 часов.

В указанных дозах Дексалгин® также успешно применяется для лечения боли при деформирующем остеоартрозе, воспалительных заболеваниях суставах и некоторых других состояниях. При этом, по данным исследований, эффективность Дексалгина®, в частности, при лечении артроза коленного сустава, выше, чем эффективность кетопрофена и диклофенака.

В заключение, важно отметить, что стойкий терапевтический эффект может быть достигнут лишь при целенаправленном воздействии на причину боли, которая в каждом конкретном случае индивидуальна. Поэтому лечение также должно быть индивидуальным и комплексным. При этом медикаментозная терапия должна сочетаться с физиотерапевтическим лечением, лечебной гимнастикой, методами мануальной медицины, местным введением анестетиков и противовоспалительных средств, иногда психотерапией и психофармакотерапией. В некоторых случаях может обсуждаться также необходимость и целесообразность нейрохирургического вмешательства. Для профилактики повторных обострений, лучшим является активный образ жизни и разумные физические упражнения.

Публикуется как материал
компании Берлин-Хеми/Менарини Фарма ГмбХ, участника выставки «Новые технологии и инновации
в медицине и здравоохранении» 16.12.2012