Современные аспекты лечения открытых и осложненных переломов

Х. А. Мусалатов, Н. В. Петров, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И. П. Сеченова

Лечение открытых переломов, в том числе и огнестрельных, остается одной из сложнейших проблем современной травматологии. Трудность лечения многократно возрастает у пострадавших с посттравматическим дефектом мягких тканей. Таких больных, по нашим данным, 36% всех пострадавших с открытыми переломами. Именно у них гнойные осложнения наблюдается в 50–75%%, а несращение – в 40–50%% случаев. Поэтому при лечении открытых переломов необходимо предпринять особые меры по профилактике воспаления и создания условий для консолидации отломков. Решение первой задачи приходится на острый (реанимационный) период, второй – на лечебный.

Наибольшие трудности в профилактике воспалительного процесса – у пострадавших при переломах голени и предплечья. Именно на эти сегменты приходится на нашем материале все случаи тяжелейшей открытой травмы, причем, у подавляющего большинства больных процесс локализуется на голени – 92% пострадавших с дефектом мягких тканей.

Исходя из этого, выделены 2 группы пострадавших:

1. Больные с открытыми переломами без дефекта мягких тканей.

2. Больные с посттравматическим дефектом мягких тканей.

У больных первой группы специальных мероприятий по профилактике гнойных осложнений не требуется. Основное внимание уделяется качественно выполненной операции первичной хирургической обработки раны (ПХО) с соблюдением всех классических канонов – тщательное иссечение нежизнеспособных тканей, рассечение с целью ревизии, надежный гемостаз, налаживание дренирования и ушивание. При небольшом натяжении (продольный дефект в пределах 2–3 см) допускается использование послабляющих разрезов (насечки), нанесенных в шахматном порядке в окружности раны, отступя 2–3 см от линии швов.

У пострадавших второй группы тактика иная. По нашему мнению, основная причина гнойных осложнений (при прочих равных условиях) заключается в неправильной тактике лечения посттравматических дефектов мягких тканей, когда при первичной хирургической обработке оперирующий хирург во имя благой цели ликвидации раневого дефекта накладывает швы с натяжением или производит пластику местными тканями, либо оставляет рану открытой. В последнем случае она подвергается вторичному инфицированию с переходом, как правило, воспалительного процесса на кость, с развитием остеомиелита. Швы с натяжением, пластика местными тканями в остром периоде не должны иметь место из-за того, что окружающие рану условно “здоровые” структуры находятся при тяжелой травме в зоне ушиба тканей, с нарушением микроциркуляции в них, а стало быть в состоянии с пониженной жизнеспособностью. В дальнейшем при благоприятном течении эти нарушения могут полностью купироваться, а при тяжелейшей травме – наоборот усугубиться с образованием вторичного некроза. При любых вмешательствах жизнеспособность тканей ухудшается, что ведет к их гибели.

Методом выбора является пластика дефекта после ПХО свободным расщепленным, толщиной 0,4–0,5 мм, перфорированным кожным ауто-трансплантатом, взятым дерматомом с передней или передне-наружней поверхности интактного бедра. Трансплантат может быть помещен на любую ткань, в том числе на костную. В последнем случае образуется патологический, спаянный с костью, рубец. Но основная цель операции – ликвидация раны и профилактика воспаления – достигнута.

Помимо устранения ран важным звеном в профилактике воспаления является надежная фиксация отломков. Мы считаем, что в реанимационном периоде, особенно у пострадавших, поступивших в состоянии шока, нет необходимости добиваться идеального сопоставления отломков. Устраняется лишь грубая деформация, а точную репозицию осуществляем после улучшения общего состояния пострадавшего в лечебном периоде.

Оперативное лечение переломов (остеосинтез) в остром периоде производить нецелесообразно, т. к. при этом увеличивается время операции ПХО, может усугубиться состояние больных, ухудшается жизнеспособность тканей и значительно возрастает риск воспалительных осложнений.

Лечение перелома осуществляется в основном консервативными методами – скелетное вытяжение (в основном при переломе бедра) или гипсовая лангетная повязка. Исключение составляют открытые переломы голени, при которых методом выбора является внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез стержневыми или спицевыми аппаратами. В последнем случае может быть использована лишь базисная часть аппарата (по одному кольцу на каждом отломке).

В лечебном периоде продолжаются мероприятия по профилактике гнойных осложнений – перевязки, антибиотикотерапия, общеукрепляющее и дезинтоксикационное лечение. Необходимо выждать 7–10 дней для стабилизации жизненно важных функций организма и окончательного выяснения состояния мягких тканей. За этот срок в пораженных участках нормализуются процессы микроциркуляции или при неблагоприятном течении происходит гибель тканей с развитием воспаления, которое лечится общепринятыми методами.

Если нет нагноения, то лечение переломов у больных 1-й группы осуществляется, как и при закрытой травме. Основным показанием к оперативному лечению является невозможность по разным причинам добиться полноценной репозиции отломков или (особенно у больных с политравмой) с целью ранней активизации. Остеосинтез (в среднем через 10–14 суток после травмы) можно осуществить любым способом, включая погружные методы.

При осложненном течении травматической болезни у всех больных 1-й и 2-й групп необходимо придерживаться активной хирургической тактики, которая заключается в раннем иссечении всех патологически измененных тканей, вскрытии затеков, “карманов”, вакуумировании, обработке полости ультразвуком, внеочаговым остеоситнтезе отломков, налаживании активной дренажной системы и обязательную ликвидацию раны. Однако необходимо помнить, что швы должны быть наложены без натяжения. Последнее обстоятельство вынуждает нас чаще прибегать к кожно-пластическим операциям. При локализации процесса на бедре или плече, где кость прикрыта большим мышечным массивом, дефект мягких тканей успешно ликвидируется различными методами пластики местными тканями.

При осложненных переломах предплечья и особенно голени, где отломки костей (локтевой, большеберцовой) лежат непосредственно под кожей, пластика местными тканями обычно не приемлема. Кроме того, в этих случаях важное значение приобретает локальное кровообращение зоны перелома, которое резко страдает при дефекте мягких тканей, извращая процессы репарации кости. Ни внеочаговый остеоситнтез, ни свободная кожная пластика не улучшают местный кровоток. Именно этим в большинстве случаев объясняется формирование значительного количества ложных суставов при, казалось бы, правильном лечении. Поэтому, уже в ранние сроки лечебного периода необходимо предпринять меры, способствующие улучшению кровообращения в области перелома. В настоящее время это достигается различными видами несвободной кожной пластики. Доказано, что несвободный трансплантат несет в себе сосуды, которые широко анастамозируют с сосудами окружающих непораженных тканей и, улучшая кровоснабжение зоны перелома, нормализуют остеогенез.

Вид пластики зависит от величины дефекта. При дефекте до 10 кв см может быть произведена пластика местными тканями, при дефектах до 18 кв см – комбинированная, при дефекте 19–24 см – итальянская, при больших – стебельчатая. Последний вид пластики производится редко, лишь при крайне тяжелых травмах голени, когда дефект мягких тканей захватывает всю переднюю, переднебоковую поверхности.

Методика операции заключается в иссечение всех участков некроза, грануляций, рубцов и т. д. Производится полноценная репозиция отломков и стабильный внеочаговый остеосинтез. В дальнейшем ход операции зависит от величины дефекта. При ограниченных дефектах любой локализации (до 18 кв см) методом выбора является комбинированная кожная пластика, при которой из окружающих тканей выкраивается лоскут необходимых размеров на питающей ножке. Лоскут перемещается в зону дефекта и фиксируется без натяжения швами. Материнское ложе замещается свободным расщепленным трансплантатом, толщиной 0,4–0,5 мм.

При больших дефектах мягких тканей предплечья, при которых пластика местными тканями или комбинированная не приемлема, необходимо использовать лоскут на питающей ножке, выкроенный на передней брюшной стенке – итальянская кожная пластика. При этом целесообразно учитывать топографию а. circumflexa ilium superfacialis, которую желательно взять в лоскут для повышения его жизнеспособности. Рана на животе после отсепаровки краев ушивается наглухо или края ее сближаются наводящими швами, а оставшаяся часть замещается свободным кожным ауто-трансплантатом. Отломки фиксируются базисной частью аппарата Илизарова, состоящей из 2 дуг и скрепленных между собой 3 штангами. Конечность приближаем к туловищу и выкроенным лоскутом замещаем дефект на предплечье. Рука фиксируется гипсовой торако-брахиальной повязкой. Через 4 недели отсекаем питающую ножку лоскута, производим стабильную фиксацию отломков и окончательно формируем полноценный кожный покров.

Таким образом, уже через 5–6 недель после тяжелой травмы предплечья у пострадавшего радикально ликвидирован воспалительный процесс, созданы все необходимые благоприятные условия для консолидации и для возможных в последствии реконструктивно-восстановительных операций.

При больших дефектах мягких тканей на голени итальянская кожная пластика лоскутом с противоположной конечности не приемлема из-за невозможности в этих случаях репозиции и фиксации отломков. Таким больным показана стебельчатая кожная пластика. Тактика лечения должна быть следующей.

После нормализации общего состояния и купирования острых воспалительных явлений (обычно через 10–14 суток после травмы) больному производят операцию 2 бригады хирургов: одна работает на голени – иссечение некротических тканей, рубцов, репозиция и стабильная фиксация отломков аппаратом внеочагового остеосинтеза, сводная кожная пластика; другая – формирует стебель на животе необходимых размеров.

При неосложненном послеоперационном течении больной выписывается на амбулаторное лечение. Через 2 месяца он госпитализируется повторно, и проводится 2-й этап пластики: перенос ножки стебля на кисть. Вновь выписывается на амбулаторное лечение и повторно госпитализируется через 2 месяца для проведения 3 и 4 этапов стебельчатой пластики. Все это время отломки фиксированы аппаратом. В отдельных случаях допускается перемонтаж аппарата (перемещение отдельных штанг, перепроведение спиц) на последних этапах лечения для удобства распластывания стебля.

Основным недостатком этого метода является длительность лечения, которое занимает 5-6 месяцев. Но для больного, его близких, для государства выгодно, чтобы лечение, пусть длительное, было окончательным в ближайшие месяцы после травмы, а не занимало многие годы, как это, к сожалению, нередко бывает.

В заключение остановимся на замещении посттравматических дефектов свободным трансплантатом с использованием микрососудистой техники. По нашему мнению, эта методика ограничена в применении по нескольким причинам: во-первых, далеко не все стационары травматологического профиля оснащены соответствующей аппаратурой; во-вторых, продолжительность операций в большинстве случаев еще достаточно велика (5–6 часов и более), что небезразлично для пострадавших с тяжелой травмой; в-третьих, по нашим данным, у 92% больных с изученным кровотоком ангиографическим методом диагностировано нарушение периферического кровообращения в пораженной конечности, причем, в 60% случаев отмечено повреждение магистральных стволов. Это диктует повышенные требования к сосудистой системе, которая не всегда может обеспечить адекватное кровоснабжение, как самого пересаженного лоскута, так и окружающих тканей; в-четвертых, нередко имеются повреждения нескольких основных артериальных стволов, например, 2-х (из 3-х) на голени, и при развитии осложнений (тромбоз, нагноение) может наступить острая ишемия дистального отдела конечности. Предлагаемые нами способы лишены, на наш взгляд, этих недостатков и могут быть с успехом применены в травматологических отделениях любого уровня.

Анализ отдаленных результатов показал, что использование наших методик лечения открытых переломов позволило предупредить или стойко ликвидировать воспалительный процесс у 92% больных и добиться консолидации отломков у 94% пострадавших.