Сочетание окклюзирующего поражения сонных артерий, коронарной болезни и нарушений липидного обмена

Целью этой работы было изучение коронарной патологии, состояния внутренних сонных артерий у 75 больных с окклюзирующим атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий, коронарным атеросклерозом, холестерин-транспортной системы у этих больных, а также определение уровней липидов и аполипопротеинов (Апо) А1 и В у больных с каротидным и коронарным атеросклерозом (АС) в сравнении со здоровыми лицами из случайной выборки. В ходе исследования обнаружено, что у 83% из 47 больных с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) выявлена ишемическая болезнь сердца (ИБС), а у 74,7% из 28 больных с коронарным атеросклерозом, подтвержденным коронароангиографией (КАГ) выявлены атеросклеротические стенозы экстракраниального отдела ВСА. Анализ липидного и апопротеинного спектра плазмы крови позволяет предположить, что нарушения липидного метаболизма – один из совместных факторов риска развития и прогрессирования каротидного и коронарного атеросклероза.

Больные ИБС часто страдают от острых нарушений мозгового кровообращения, тогда как больные с ишемическим инсультом чаще умирают от инфаркта миокарда, чем от повторного инсульта или других неврологических болезней. Исследования T. Uehara показали, что среди белого населения имеется корреляция между распространенным коронарным атеросклерозом и экстракраниальным каротидным атеросклерозом. ИБС – это один из ведущих факторов риска формирования экстракраниального каротидного атеросклероза. Каротидный и коронарный атеросклероз имеют одни и те же факторы риска. Поэтому, чем распространеннее поражение коронарных артерий, тем вероятнее наличие патологии сосудов, питающих головной мозг. Сочетание коронарной патологии и повышения холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) у больных с экстракраниальным атеросклерозом предсказывает с точностью до 88%, будет ли у больного прогрессирование каротидного стеноза. Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что сывороточный холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП) отрицательно коррелирует с риском развития болезни коронарных артерий, а уровень основного аполипопротеина ЛВП АпоА1 обратно коррелирует с риском развития болезни коронарных артерий.

Материал и методы

Были обследованы 75 пациентов в возрасте от 46 до 69 лет, средний возраст 57,3+0,8 с каротидным и коронарным атеросклерозом, находящихся на лечении в НИИ неврологии РАМН и в ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ.

Из них комплексное исследование неврологического статуса было проведено у 47 пациентов с окклюзирующим атеросклеротическим поражением ВСА в возрасте от 47 до 69 лет, средний возраст 58,5+0,9 – группа А (таблица 1). Обследование включало клиническое исследование, ультразвуковую доплерографию (УЗДГ МАГ), дуплексное сканирование магистральных артерий головы (МАГ) для выявления морфологической структуры атеросклеротических бляшек ВСА, транскраниальную доплерографию (ТКТГ), церебральную панангиографию, компьютерную томографию головы. Для выявления ИБС у больных с атеросклерозом экстракраниального отдела ВСА было проведено комплексное исследование состояния сердца.

В группу Б были включены 28 пациентов с атеросклерозом коронарных артерий и без неврологической патологии в возрасте 46–60 лет, средний возраст 54,8+1,3.

Для подтверждения диагноза коронарного атеросклероза больным с ИБС без стенозирующего процесса в ВСА проводилась коронароангиография (КАГ). Для выявления наличия каротидного атеросклероза или его отсутствия им проводилось дуплексное сканирование МАГ. Комплексное неврологическое обследование исключило очаговую неврологическую патологию в этой группе пациентов.

На основании обследования в группах А и Б были выделены следующие подгруппы больных (таблица 3):

1 – больные с АС экстракраниального отдела (ЭКО) внутренних сонных артерий (ВСА) и ИБС – 39 человек в возрасте от 47 до 69 лет, средний возраст 59,0+1,0.

2 – больные с АС ЭКО ВСА без признаков ИБС – 8 человек в возрасте от 47 до 61 года, средний возраст 55,8+1,6.

3 – больные с АС коронарных артерий и гемодинамически незначимым АС ЭКО ВСА – 28 человек в возрасте от 46 до 60 лет, средний возраст 54,7+1,6.

У всех обследуемых в сыворотке крови, взятой натощак из локтевой вены, определяли концентрации общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и ХС ЛВП ферментными методами на автоанализаторе “Centrifichem 600”, а также Апо А1 и В иммунонефелометрически на лазерном нефелометре “Behring”. Концентрацию ХС ЛПН рассчитывали по формуле Фридвальда. В качестве группы сравнения была отобрана группа из 133 мужчин того же возраста (средний возраст 54,0+0,3 года) без признаков каротидной и коронарной патологии из случайной выборки мужчин. Стандартизация и контроль качества определения липидных показателей сывороток крови осуществлялись отделом стандартизации биохимических методов исследований ГНИЦ ПМ.

Полученные результаты обрабатывались статистически с использованием т-критерия достоверности Стьюдента.

Результаты и обсуждение

На основании комплексного обследования все пациенты были разделены на 2 основные группы: в первую вошли 47 мужчин (группа А) с окклюзирующим поражением экстракраниального отдела ВСА. В группу Б – 28 пациентов с коронарным атеросклерозом, подтвержденным КАГ.

Клинические проявления каротидного атеросклероза у 47 больных было различным: у 10 (21,3%) больных отмечались транзиторные ишемические атаки (ТИА) в бассейне стеноза, у 24 (51%) – остаточные явления ишемического инсульта, подтвержденные компьютерной томографией, у 13 (27,7%) пациентов было асимптомное течение каротидного атеросклероза. Следует подчеркнуть, что все больные представляли определенную, особую клиническую группу, как возможные кандидаты для оперативного лечения и, следовательно, так как каротидная эндартерэктомия (КЭ) является профилактическими видом хирургической коррекции, то отбирались больные без выраженного неврологического дефицита, без выраженной неврологической патологии, следовательно, наиболее перспективные для оперативного лечения.

Из группы больных с каротидным атеросклерозом (группа А) у 39 пациентов (83%) в результате клинического обследования была выявлена та или иная форма ИБС (подгруппа 1). Только у 8 человек (17%) обследование признаков ИБС не выявило (подгруппа 2).

Из 39 пациентов с каротидным атеросклерозом и ИБС (подгруппа 1) у 20 (42%) пациентов ИБС была выявлена впервые, у 14 (15%) больных была диагностирована безболевая форма ИБС, у 4 (8%) – инфаркт миокарда в анамнезе, стенокардия 2,3 функционального класса у 21 пациента (60%).

При обследовании 28 больных без клинических симптомов церебральной патологии (группа Б) с коронарным атеросклерозом, подтвержденным КАГ, при дуплексном сканировании МАГ у 21 пациента (74,7%) был выявлен каротидный АС различной степени выраженности (подгруппа 3): гемодинамически незначимые атеросклеротические бляшки АСБ стеноз <30% у 11 пациентов (39,4%), малые стенозы 30–50% у 8 пациентов (28,3%), умеренные = 50% у 2-х пациентов (7,1%). У 7 пациентов (25,3%) признаков атеросклеротического процесса в каротидных артериях выявлено не было.

По сравнению с контрольной группой у всех обследованных 75 больных с атеросклеротическими повреждениями коронарных и/или каротидных артерий были выявлены достоверные отклонения характера липопротеидного спектра крови, которые можно характеризовать, как атерогенные. У них наблюдался более высокий ХС общ. (Р<0.01); более низкий ХС ЛВП (р<0.001), а также достоверно более высокий уровень АпоВ и соотношение АпоВ/А1. Наблюдалась тенденция к более высокому уровню ТГ и ХС ЛНП и сниженному уровню АпоА1, но эти различия были статистически не значимы (таблица 1).

Изучалось, есть ли различие в липидном спектре крови в зависимости от локализации АС преимущественно в каротидных (группа А) и коронарных (группа Б) артериях (таблица 2).

У больных с преимущественным поражением каротидных артерий – группа А – наблюдался более высокий ХС общ. (р<0.01), более низкий ХС ЛВП (р<0.001), более высокий уровень АпоВ и соотношение АпоВ/А1 (р<0.05). Тенденция к повышению уровней ТГ и ХС ЛНП были выражены недостоверно.

У больных в группе Б, с преимущественно выраженным коронарным АС, был отмечен достоверно более высокий ХС общ., ТГ и ХС ЛНП, более низкий ХС ЛВП, изменения АпоА1, АпоВ, соотношение АпоВ/А1 были статистически недостоверными. Можно предположить, что, по сравнению с контрольной группой, нарушения липидного компонента более характерны для больных с преобладанием коронарного АС, а атерогенные нарушения апобелкового состава плазмы крови – для больных с преимущественно каротидным АС.

При изучении липидного спектра с изолированным и преимущественно каротидным и коронарным АС (подгруппы 1-3) (таблица 3) отмечалось, что в случае изолированного каротидного АС (подгруппа 2) достоверно был повышен ХС общ. и понижен ХС ЛВП. В случаях сочетанного каротидного и коронарного атеросклероза (подгруппы 1 и 3) были достоверно изменены и липидный компонент и соотношение АпоВ/А1. В во всех трех подгруппах достоверно был повышен ХС общ. и понижен ХС ЛВП.

В ходе исследования у 84,1% из 47 больных с атеросклеротическим стенозом ВСА диагностирована ИБС, а у 78% больных из 28 с подтвержденным КАГ коронарным атеросклерозом выявлены атеросклеротические бляшки ВСА, что соответствует литературным данным о сочетанности этих патологических процессов.

Согласно этим данным, у больных с каротидным стенозом высокая частота асимптомной ИБС и больные с каротидными стенозами без коронарной патологии в анамнезе имеют такой же прогноз ИБС патологии, что и больные, имевшие в анамнезе ИБС. Исследования различных авторов показали, что у 25–70% пациентов с церебро-васкулярной болезнью и без ИБС в анамнезе, обнаруживались отличающиеся от нормы ЭКГ и изменения миокардиальной перфузии при сцинтиграфии с Таллием 201 (9,10,11). Hertzer с соавторами установили, что у 40% больных со стенозом каротидных артерий, но без клинических проявлений болезни коронарных артерий в анамнезе выявляется стеноз хотя бы одной из коронарных артерий более, чем на 70% (12).

Многие исследования отмечают, что проявления экстракраниального каротидного атеросклероза (ЭКА) увеличивается у пациентов с факторами риска ИБС. При наличии экстракраниального каротидного атеросклероза заболевания сердца обнаруживаются в 33%, при отсутствии – только у 9%. Результаты исследования М. Chimowitz et al. подтверждают, что у мужчин с каротидным стенозом и без ИБС в анамнезе после обследования часто выявляются стенокардия, инфаркт миокарда а также внезапная смерть – в 33% случаев за исследованные 4 года. У мужчин с каротидным стенозом и ИБС в анамнезе частота приступов стенокардии была 43% за исследованные 4 года. Фактически все эпизоды обострения ИБС у больных без ИБС в анамнезе случились в группе с асимптомной ИБС. Результаты этих исследований позволили предположить, что у больных с каротидным стенозом и асимптомной ИБС кардиологический прогноз подобен прогнозу больных с каротидным стенозом и ИБС.

Стенозирующий процесс в экстракраниальном отделе ВСА является, по мнению некоторых авторов, маркером выраженности атеросклероза. Данные проспективных исследований позволили предположить, что атеросклеротическое поражение сонных артерий указывает на повышенный риск тяжелой коронарной патологии. В группе обследованных нами пациентов с подтвержденным КАГ коронарным атеросклерозом каротидные стенозы были обнаружены в 78,3% случаев.

В последнее время биохимия липидов не ограничивается определением липопротеидов, а изучают в первую очередь аполипопротеины, во многом определяющие свойства липопротеидных частиц. Ассоциация между коронарным и каротидным атеросклерозом независимая и выраженная, но остаются не выявленными объединяющие факторы риска и связь каротидного и коронарного атеросклероза. Эпидемиологически, низкий уровень АпоА1 и снижение концентрации ХС ЛВП ассоциируется со снижением атерогенеза и риска прогрессирования ИБС. В нашем исследовании снижение уровня АпоА1 по сравнению с контрольной группой (р<0.05) наблюдалось у больных с каротидным стенозом при отсутствии признаков ИБС. Сравнение показателей липидов подгрупп с сочетанной каротидной и коронарной патологией (37 и 18 человек, соответственно) не выявило достоверных различий между ними, но средние величины уровня липидов были выше, чем в подгруппах с только каротидным или только коронарным атеросклерозом.

Выводы

1. Выявляется выраженная связь между атеросклерозом экстракраниального отдела внутренних сонных артерий и атеросклерозом коронарным артерий.

2. Отсутствие у больных с атеросклерозом каротидных артерий ИБС в анамнезе не исключает патологии коронарных артерий.

3. Подтверждается необходимость своевременного выявления и лечения так называемой асимптомной ИБС у больных с атеросклерозом внутренних сонных артерий.

4. Нарушения липидного метаболизма можно считать одним из совместных факторов риска возникновения и прогрессирования каротидного и коронарного атеросклероза.

Материал подготовлен к публикации специалистами Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава РФ, Научно-исследовательского института неврологии АМН России 16.12.2012