Облитерирующие заболевания периферических артерий: минимальноинвазивные технологии в диагностике и лечении

“Врачебная Газета” продолжает публикацию материалов по проекту “Щадящая хирургия”, который осуществляется под руководством академика РАМН, профессора Ю. Шевченко и координаторов-профессоров П. Ветшева и С. Харнаса (НИИ грудной хирургии ММА им. И. М. Сеченова)

Проф. А. Н. Щербюк
Проф. Ю. М. Стойко
Канд. мед. наук А. Ю. Зайцев
Канд. мед. наук Е. Г. Артюхина

По данным МЗ РФ, в структуре причин смертности населения прочно лидируют болезни системы кровообращения – 53%. Подсчитано, что смертность от заболеваний сердца и сосудов у мужчин в России в 2-3 раза выше, чем в США и странах Европы. Последствия их тяжелы и трагичны. Так, у пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (по некоторым данным, ими страдает 35% мужчин старше 65 лет) частота развития гангрены достигает 25%. 30–40% случаев ишемического инсульта обусловлены окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий (сонных и позвоночных). Стеноз почечных артерий является самой распространенной причиной вторичной артериальной гипертонии и наблюдается у 1–5% из 60 млн человек, страдающих этим заболеванием.

Классификация хронических облитерирующих заболеваний аорты и магистральных артерий (А. В. Покровский, 1979 г.) исходит из этиологии, локализации процесса и выраженности ишемии. По этиологии принято различать приобретенные заболевания: атеросклероз, неспецифический аорто-артериит, облитерирующий тромбангиит, постэмболическую окклюзию и травматический тромбоз. К врожденным заболеваниям относятся гипоплазия, аплазия и фиброзно-мышечная дисплазия. По виду поражения подразделяются на окклюзии, стенозы, аневризмы и патологическую извитость.

Как известно, основной причиной болезней сердца и сосудов является атеросклероз и диабетическая ангиопатия (до 95%).

Облитерирующий атеросклероз наблюдается преимущественно у мужчин старше 40 лет с повышенным содержанием атерогенных фракций липопротеидов (низкой и очень низкой плотности). Процесс локализуется преимущественно в артериях крупного и среднего калибра. Излюбленной локализацией атеросклеротических поражений служат места деления магистральных артерий: брахиоцефальный ствол, устья позвоночных, бифуркация аорты, общей сонной, общей подвздошной, бедренной и подколенной артерий.

Диабетическая ангиопатия развивается у лиц, страдающих сахарным диабетом, и характеризуется поражением как мелких (микроангиопатия), так и крупных сосудов (макроангиопатия). При микроангиопатии наиболее существенным изменениям подвергаются сосуды микроциркуляторного русла – артериолы и капилляры. При макроангиопатии в стенках магистральных артерий обнаруживаются изменения, характерные для атеросклероза. При диабете высока частота множественных поражений артериального русла. Отличительной особенностью является локализация изменений в артериях среднего и малого калибра (подколенной, берцовых, артериях стопы).

Неспецифический аортоартериит (синдром Такаясу, синдром дуги аорты) – заболевание аутоимунного генеза, относится к группе неспецифических воспалительных, поражает аорту и ее крупные ветви. Чаще встречается у женщин в возрасте до 30 лет. Поражение, как правило, носит сегментарный характер и ограничивается устьями и проксимальными отделами отходящих от аорты ветвей.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) – воспалительное заболевание неспецифического генеза, при котором поражаются стенки артерий мелкого и среднего калибров. Для тромбангиита характерно наличие в крови аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, что подтверждает аутоиммунный генез данного заболевания. Если в начале заболевания поражаются преимущественно дистальные отделы сосудов нижних конечностей, в частности, артерии голени и стопы, то впоследствии в патологический процесс вовлекаются и более крупные артерии (подколенная, бедренная, подвздошные). Заболевание может сочетаться с мигрирующим тромбофлебитом поверхностных вен.

В структуре сосудистых заболеваний доля врожденных аномалий и болезней неатеросклеротической этиологии (тромбангиита, аорто-артериита, постэмболических окклюзий и травматических тромбозов) невелика.

Облитерирующие поражения характеризуются уменьшением объемного кровотока, поступающего в органы и ткани. Это приводит к снижению перфузионного давления в артерии дистальнее зоны окклюзии (стеноза), снижению или исчезновению градиента давления между артериальным и венозным коленом капиллярного русла, развитию венозного застоя, нарушению микроциркуляции и обменных процессов в тканях. От того, в каком сосудистом бассейне локализуются поражения, зависят их клинические проявления. Поражение брахиоцефальных артерий сопровождается симптомами дисциркуляторной энцефалопатии, вертебро-базиллярной недостаточности, транзиторными ишемическими атаками; поражениями висцеральных ветвей аорты – абдоминальной ангиной, поражением почечных артерий – артериальной гипертонией, артерий нижних конечностей – симптомами “перемежающейся хромоты”. Указанные проявления, по сути дела, являются своеобразными эквивалентами стенокардии при поражении коронарных артерий. В финале окклюзирующих поражений развиваются инфаркты, инсульты, гангрена.

Окклюзионные поражения ветвей дуги аорты. Хроническая ишемия головного мозга и верхних конечностей

В патогенезе возникающих расстройств основная роль принадлежит ишемии тех участков головного мозга, которые кровоснабжаются пораженной артерией. При поражении одной из четырех артерий головного мозга (внутренней сонной или позвоночной) кровоснабжение соответствующих участков мозга становится возможным вследствие ретроградного перетока крови по артериальному кругу большого мозга (виллизиеву кругу) и включения внечерепных коллатералей. Однако подобная перестройка кровотока иногда приводит к парадоксальному эффекту, ухудшая мозговое кровообращение. Так, при окклюзии проксимального сегмента подключичной артерии кровь в ее дистальный отрезок и, следовательно, в верхнюю конечность начинает поступать из системы артериального круга большого мозга через позвоночную артерию, обедняя мозговой кровоток, особенно при физической нагрузке (подключично-позвоночный синдром обкрадывания).

При заболеваниях ветвей дуги аорты принято выделять 4 степени нарушения мозгового кровообращения: бессимптомную, преходящие нарушения (транзиторные ишемические атаки), хроническую сосудистую недостаточность, инсульт и его последствия.

Клиническая картина окклюзионных поражений ветвей дуги аорты складывается из признаков недостаточности кровоснабжения головного мозга, глаз и верхних конечностей. Отмечается многообразие симптомов, обусловленных общемозговыми, кохлеовестибулярными, стволовыми и мозжечково-стволовыми нарушениями. Больные часто жалуются на головную боль, головокружение, звон в ушах, ухудшение памяти, кратковременные приступы потери сознания, пошатывание при ходьбе, двоение в глазах. У них можно наблюдать заторможенность, снижение интеллекта, дизартрию, афазию, дисфонию, слабость конвергенции, нистагм, изменения координации движений, расстройства чувствительности, моно - и гемипарезы, односторонний синдром Бернара–Горнера. Нарушения зрения варьируют от легкого снижения до полной его потери. Нередки жалобы больных на наличие пелены, сетки перед глазами. Большинство больных с поражением сонных артерий отмечают быстро проходящую потерю зрения на один глаз.

В зависимости от степени сосудистой недостаточности мозга указанные неврологические нарушения имеют преходящий либо постоянный характер. При физикальном обследовании пациентов со стенозом внутренней сонной артерии отчетливо определяется систолический шум у угла нижней челюсти, при сужении брахиоцефального ствола – в правой надключичной ямке.

Недостаточное кровоснабжение верхних конечностей проявляется их повышенной утомляемостью, слабостью, зябкостью. Выраженные ишемические расстройства появляются лишь при окклюзии дистальных сосудов руки. При поражении подключичной артерии отмечается асимметрия пульса, АД на соответствующей руке снижается до 80–90 мм рт. ст.

Окклюзионные поражения висцеральных ветвей аорты. Хроническая абдоминальная ишемия

В понятие “хроническая ишемия органов пищеварения” объединены признаки нарушения кровообращения в трех сосудистых бассейнах: чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий. Дефицит кровотока в бассейне пораженной артерии в течение определенного времени компенсируется за счет перераспределения крови из других сосудистых бассейнов. Однако по мере прогрессирования заболевания происходит снижение компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения. Наиболее серьезные нарушения гемодинамики возникают при одновременном поражении нескольких висцеральных артерий. При этом гемодинамические расстройства становятся особенно выраженными на высоте пищеварения, когда существующий кровоток не в состоянии обеспечить нормального кровоснабжения тех или иных участков желудочно-кишечного тракта, в которых и развивается ишемия. Хроническая абдоминальная ишемия характеризуется триадой симптомов: болью, дисфункцией кишечника, снижением массы тела. По преимущественным клиническим проявлениям выделяют 4 формы заболевания: чревную (болевую), проксимальную брыжеечную (дисфункция тонкой кишки), дистальную брыжеечную (дисфункция толстой кишки) и смешанную. Одним из последствий абдоминальной ишемии является острое нарушение висцерального кровообращения вследствие тромбоза пораженной артерии.

Заболевания почечных артерий. Вазоренальная гипертензия

Симптомы вазоренальной гипертонии могут быть классифицированы следующим образом: церебральная гипертензия (головные боли, головокружение, шум в ушах, ощущение приливов, тяжесть в голове, ухудшение зрения), перегрузка левых отделов сердца и коронарной недостаточности (ноющие боли в области сердца, сердцебиение), инфаркт почки (боли в поясничной области, гематурия), вторичный гиперальдостеронизм (мышечная слабость, парестезии, полиурия). Артериальное давление резко повышено: систолическое давление у большинства больных выше 200 мм. рт. ст., а диастолическое – 130–140 мм рт. ст. Гипертензия носит стойкий характер и плохо поддается консервативной терапии. Границы сердца расширены влево, верхушечный толчок усилен. На аорте определяется акцент II тона. У некоторых больных в проекции брюшной аорты и почечных артерий прослушивается систолический шум. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, приводящим к нарушению мозгового кровообращения, выраженной ангиопатии сетчатки глаз, коронарной и почечной недостаточности.

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

В зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конечности различают четыре стадии ишемии (по классификации Fontaine-Покровского).

Стадия I (функциональной компенсации). Больные отмечают зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При прохождении со скоростью 4–5 км/ч расстояния 500–1000 м возникает перемежающаяся хромота. Она заключается в том, что больной начинает испытывать боли в икроножных мышцах голени или стопе, заставляющие его останавливаться.

Стадия II (субкомпенсации). Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает, она возникает уже после преодоления расстояния 200–250 м (IIа стадия) или несколько раньше (IIб стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. Замедляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пораженной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы.

Стадия III (декомпенсации). Появляются боли в пораженной конечности в покое, ходьба становится возможной лишь на расстоянии 25–50 м. Окраска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пораженной конечности: подъем ее сопровождается побледнением, опускание – покраснением кожи, которая истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Для облегчения страданий больные придают конечности вынужденное положение, опуская ее книзу. Прогрессирует атрофия мышц голени и стопы.

Стадия IV (деструктивных изменений). Боли в стопе и пальцах становятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, вокруг них имеется воспалительная инфильтрация. Присоединяется отек стопы и голени. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влажной гангрены.

Методы диагностики окклюзирующих поражений магистральных артерий должны использоваться для определения тактики лечения пациента и показаний к проведению того или иного метода реконструкции артерий.

В связи с развитием минимальноинвазивных медицинских технологий изменяются требования к методам диагностики; отрабатываются новые алгоритмы обследования пациентов с заболеваниями сосудов. Основное требование к современным методам диагностики – наибольшая информативность при минимальной инвазивности. Обследование пациентов, у которых по данным клинической картины и физикального исследования заподозрено окклюзирующее поражение артерий, должно начинаться на поликлиническом этапе с проведения УЗИ – скринингового метода диагностики, позволяющего подтвердить диагноз.

УЗИ в реальном времени дает информацию об анатомии сосудов. Для получения изображения используется свойство отражения ультразвуковой волны от сред с различным акустическим сопротивлением. Таким образом, удается получить информацию не только о просвете, но и о стенке сосуда, окружающих тканях и происходящих в них морфологических изменениях, определить причины нарушения кровообращения. Дальнейшее совершенствование средств диагностики предопределило появление дуплексного сканирования (ДС) – метода, который сочетает в себе возможности анатомического и функционального исследования сосудов. В приборах ДС используются как свойства отражения ультразвуковой волны, так и свойство изменения ее частоты. С возникновением ДС появилась возможность одновременно и визуализировать изучаемый сосуд, и получать физиологическую информацию о параметрах кровотока.

В последние годы возможности ДС были расширены за счет новых технологий с использованием эффекта Допплера. Это цветовое допплеровское картирование (ЦДК) потока. ЦДК представляет собой обычное двухмерное изображение в серой шкале в реальном времени, на которое накладывается информация о допплеровском сдвиге частот, представленная в цвете. Сигналы, отражающиеся от неподвижных тканей, представляются в серой шкале. Если вернувшийся эхо-сигнал имеет частоту, отличающуюся от излученной, то наблюдается допплеровское смещение, связанное с движением объекта (эффект Допплера). В любом месте, где был обнаружен допплеровский сдвиг частот, его направление, средняя величина и отклонение представляются в цветовом коде. Разноцветное кодирование потока облегчает поиск сосудов, позволяет быстро дифференцировать артерии и вены, проследить их анатомический ход и расположение, судить о направлении кровотока, дает возможность получать изображение мелких, разветвленных сосудов. Достаточно высокая чувствительность метода для выявления облитерирующих заболеваний артерий в сочетании с относительно низкой стоимостью исследования делает ДС основным методом для скрининговой диагностики (рис.1).

При подтверждении диагноза возникает необходимость в методах, уточняющих локализацию и протяженность поражения и применяющихся для планирования того или иного хирургического вмешательства.

Компьютерная томография основана на получении послойных поперечных изображений человеческого тела с помощью вращающейся вокруг него рентгеновской трубки. Она позволяет получить серию поперечных срезов аорты и устьев ее ветвей (подвздошных, брыжеечных, почечных артерий, чревного ствола, брахиоцефальных артерий), судить о состоянии их стенок, взаимоотношениях с окружающими тканевыми структурами. Для исследования сосудов (КТ-ангиографии) используются спиральные или электронно-лучевые компьютерные томографы, которые позволяют получать большое количество срезов за минимальное время. Тем самым появляется возможность изучать быстро протекающие динамические процессы, в том числе – движение болюса контрастного вещества в артериях. Для получения изображений артерий внутривенно при помощи автоматического шприца вводится неионный контрастный препарат. Визуализация осуществляется в артериальную фазу введения контраста с учетом времени его циркуляции (рис. 2).

Магнитно-резонансная томография сосудов (МР-ангиография) дает возможность проводить исследования сосудов без введения контрастных веществ в нескольких взаимно перпендикулярных плоскостях. Развитию техники МРА способствовали наблюдения, показывающие, что движущийся поток при некоторых условиях может вызывать изменения МР-сигнала. В результате были разработаны программы, предназначенные для изучения сосудистых структур, нацеленные на усиление сигнала потока крови с одновременным погашением сигнала от неподвижных тканей. Для получения МР-изображения более высокого качества рекомендуется исследование на фоне введения контрастных средств (парамагнетиков).

При проведении КТ - или МР-ангиографии существует возможность последующей реконструкции двухмерных изображений в трехмерные. Отдельные срезы изучаются последовательно, переходя от одного к другому. Информация, полученная по каждому срезу, сохраняется. Затем при помощи компьютеризированной рабочей станции из серии срезов создается трехмерная модель изучаемого сегмента сосудистого русла, на которой отчетливо видна анатомия и топография исследуемых участков. Производя “вращение” объекта, можно исследовать интересующие зоны в различных плоскостях, под разным углом зрения, а также – проводить “виртуальную ангиоскопию” – заглянуть внутрь изучаемого сосуда.

Отличительной особенностью методов томографической диагностики является меньшее количество артефактов от костных структур, кальцинатов, газов в кишечнике, больших массивов тканей. Это позволяет выявлять изменения в участках, недоступных или плохо доступных для УЗ-визуализации, например, диагностировать перегибы, петли и стенозы внутренних сонных артерий, локализующиеся в области основания черепа или в интракраниальном отделе, стенозы почечных артерий, стенозы периферических артерий у тучных больных.

Кроме того, томографические методы диагностики дают возможность судить об изменениях в ишемизированном органе: например, диагностировать изменения, происходящие в головном мозге у больных с поражением брахиоцефальных артерий (ишемические очаги, постинсультные кисты и т. д.) (рис. 3), а также изучать изменения перфузии вещества головного мозга. При обследовании пациентов с подозрением на вазоренальную гипертонию томографические методы позволяют получать изображение не только почечных артерий, но и надпочечников, выявлять происходящие в них изменения (гиперплазию, опухоли) и таким образом исключить (подтвердить) гипертензию надпочечникового генеза, определить состояние почечной паренхимы.

Как правило, данных, полученных при КТ или МРТ, вполне достаточно для планирования открытых хирургических вмешательств; исключение составляют вмешательства на артериях голени. В том случае, если по данным КТ или МРТ имеется возможность применения минимальноинвазивных технологий, встает вопрос о выполнении аорто-артериографии.

Рентгеноконтрастная аорто-артериография – рентгенологическое исследование, производимое посредством введения контрастных препаратов в артерию путем ее пункции или катетеризации по Сельдингеру. Современные ангиографические установки позволяют производить отцифровку изображений на основе компьютерного вычитания (субтракции) изображений, записанных в памяти компьютера – снимков до и после ведения в сосуд рентгеноконтрастного вещества. Благодаря этому достигается высокое качество изображений, уменьшается необходимое количество контрастного вещества и число артефактов. Ангиография является завершающим этапом диагностики, так как этот метод исследования до сегодняшнего дня остается “золотым стандартом”.

По окончании всех диагностических процедур принимается окончательное решение о тактике лечения пациента (консервативной или хирургической) и возможности и целесообразности того или иного способа реваскуляризации. Основные этапы диагностического алгоритма при облитерирующих заболеваниях артерий приведены на рис. 4.

Лечебная тактика при заболеваниях аорты и магистральных артерий определяется общим состоянием больного, стадией ишемии, распространенностью и характером поражения сосудистого русла (протяженность, степень стеноза, наличие изъязвлений, аневризм, тромбов), состоянием коллатерального кровотока, скоростью прогрессирования патологического процесса. Существует три основных способа ликвидации (уменьшения) симптомов ишемии: консервативные (нехирургические методы лечения) – устранение факторов риска и фармакологическая терапия, хирургическое лечение и интервенционные радиологические (рентгенэндоваскулярные) вмешательства.

Консервативное лечение показано на ранних стадиях заболевания, а также при наличии противопоказаний к операции или отсутствии технических условий для ее выполнения. Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер. Лечение вазоактивными препаратами направлено на улучшение внутриклеточной утилизации кислорода, улучшение микроциркуляции, стимуляцию развития коллатералей. Основные принципы консервативного лечения заключаются в устранении воздействия неблагоприятных факторов, улучшения метаболических процессов в тканях (витамины группы В, никотиновая кислота, солкосерил и др.); нормализации процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функций тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты, реополиглюкин, ацетилсалициловая кислота, тиклид, плавикс, курантил, трентал). Популярным препаратом при лечении пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий является трентал (пентоксифиллин) в дозе до 1200 мг/сут при пероральном и до 500 мг – при внутривенном введении. У пациентов с критической ишемией нижних конечностей наиболее эффективен вазапростан (препарат простагландина Е1) в дозе до 60 мкг/сут. Консервативное лечение поражений артерий головного мозга требует специфической терапии в зависимости от симптомов поражения. В комплексной терапии необходимо предусмотреть коррекцию гиперлипидемии, углеводного обмена, иммунологических расстройств.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются:

1. Хроническая критическая ишемия конечности с проходимыми артериями голени.

2. Аневризма с угрозой разрыва.

3. Гемодинамически значимый (> 60%) стеноз внутренней сонной артерии или изъязвленная бляшка при наличии симптомов ишемии головного мозга.

4. Эмболия, тромбоз или травма сосудов с декомпенсацией кровообращения в конечности.

Другие показания к операции, такие, как перемежающаяся хромота, соответствующая IIб стадии, резко снижающая качество жизни и не корригируемая другими методами лечения, асимптомные стенозы сонных артерий более 60%, аневризмы брюшной аорты малых размеров и др., считаются относительными и определяются общим состоянием пациента и возможностями лечебного учреждения.

Противопоказаниями к оперативному лечению служат влажная гангрена с септическим состоянием, наличие тяжелых нарушений функции жизненно важных органов, делающих невозможным хирургическое вмешательство, например: инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, низкий резерв коронарного кровообращения, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность.

Следует отметить, что вопросы показаний и противопоказаний к проведению того или иного метода реваскуляризации в настоящее время решаются с учетом каждой конкретной ситуации, в которой не последнюю роль играет предполагаемый объем операции и ее предполагаемая эффективность.

Все классические реконструктивные оперативные вмешательства условно можно разделить на шунтирование, протезирование и операции с проведением эндартерэктомии.

Эндартерэктомия, как правило, выполняется больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышающими в длину 7–9 см. Открытая эндартерэктомия производится в пределах артериотомической раны и заключается в удалении измененной интимы вместе с бляшками и пристеночными тромбами. Эндартерэктомия может выполняться полузакрытым способом: облитерирующие массы отслаивают и удаляют при помощи длинных сосудистых колец или других приспособлений. При значительном распространении окклюзионного процесса и выраженном кальцинозе эндартерэктомия малоэффективна. В этих случаях показано шунтирование пораженного сегмента, смысл которого заключается в восстановлении кровотока в обход пораженного участка. Протезирование выполняется у пациентов, которым требуется резекция измененной сосудистой стенки.

При окклюзионных поражениях ветвей дуги аорты наиболее часто производятся открытая эндартерэктомия из общей и внутренней сонных артерий или из устья позвоночной артерии. Каротидная эндартерэктомия – операция выбора при атеросклеротическом поражении сонных артерий – стала эталоном превентивной хирургии. Накопленный в мире огромный опыт подобных операций, проведенные мультицентровые исследования (NASCET, ACAS) позволил American Heart Association установить следующие стандарты для этой процедуры: общий риск осложнений и смерти должен быть менее 6% для симптомных и менее 3 % – для асимптомных стенозов.

При окклюзии подключичной артерии, приводящей к развитию синдрома подключичного обкрадывания, операцией выбора является сонно-подключичное шунтирование либо резекция подключичной артерии с имплантацией в общую сонную. При распространенном поражении магистральных артерий дуги аорты (брахиоцефального ствола, общих сонных) производят их резекцию с протезированием или шунтирующие операции.

При заболеваниях висцеральных ветвей аорты и почечных артерий также наиболее часто выполняется открытая эндартерэктомия, при распространенном поражении производятся операции шунтирования (протезирования).

В лечении окклюзионных поражений брюшной аорты и артерий нижних конечностей наиболее популярны операции аорто-бедренного (подвздошно-бедренного) шунтирования и бедренно-подколенного (бедренно-тибиального) шунтирования. В аорто-бедренной позиции наибольшее распространение получили синтетические протезы из фторлон-лавсана, дакрона и политетрафторэтилена (ПТФЭ), пятилетняя проходимость которых составляет 85–90%.

При окклюзии в бедренно-подколенном сегменте лучшие результаты получены при использовании большой подкожной вены – реверсированной или in situ; пятилетняя проходимость подобных кондуитов составляет 60-70%. При использовании альтернативных трансплантантов (вены пупочного канатика, ПТФЭ протезов и др.), пятилетняя проходимость несколько ниже – около 50–60%.

В наши дни реконструктивная хирургия брюшной аорты, каротидных артерий, артерий нижних конечностей при атеросклерозе считается одним из наиболее разработанных разделов ангиохирургии. Несмотря на это, результаты операций еще далеки от совершенства. Частота ранних послеоперационных тромбозов трансплантатов или реконструированных артерий может составлять 4–13%, поздних реокклюзий – 8,5–30% для аорто-подвздошного и 22–60% для бедренно-подколенного сегментов. У 10% пациентов попытки реконструктивных операций заканчиваются ампутацией конечностей в раннем послеоперационном периоде.

Несмотря на то, что круг противопоказаний к традиционным сосудистым операциям не так широк, задачу хирургического лечения серьезно осложняют возраст больных, распространенность сосудистого поражения, тяжелые сопутствующие заболевания. Пациентов и их лечащих врачей (терапевтов, невропатологов, кардиологов) настораживают риск наркоза, кровопотери, операционной травмы. Кроме того, с появлением современных, мощных ангиотропных препаратов (в т. ч. – простагландинов) нельзя не принимать во внимание возможности безопасной, хотя и менее эффективной, консервативной терапии.

Стремление к минимизации операционной травмы является одной из ведущих тенденций современной медицины. Особенность современной малоинвазивной хирургии – ее высокая эффективность, не уступающая традиционным операциям, и относительная безопасность, сопоставимая с терапевтическими методами лечения. Во всем мире последнее десятилетие стало временем стремительного развития рентгенэндоваскулярной хирургии – одной из наиболее приоритетных областей. Эндоваскулярная техника возникла как выгодная альтернатива открытому хирургическому вмешательству. Это обусловлено малой инвазивностью метода, уменьшением риска послеоперационных осложнений, снижением смертности и длительности сроков госпитализации, что, в конечном итоге, способно не только улучшить результаты лечения, но и снизить затраты на лечение в общегосударственном масштабе.

Например, в такой небольшой стране, как Финляндия, количество ангиопластик и стентирований достигает 53% от общего числа сосудистых операций на артериях нижних конечностей. На этом фоне успехи малоинвазивной хирургии периферических артерий в нашей стране выглядят значительно скромнее. Среди множества причин – не только финансовые трудности российского здравоохранения, но и низкая осведомленность врачей о возможностях современной диагностики и лечения сосудистых заболеваний.

Интервенционная радиология и эндоваскулярная хирургия возникли на основе диагностической ангиографии. Практически все интервенционные процедуры основываются на чрескожном способе введения катетеров в кровеносные сосуды, предложенном Сельдингером в 1953 г. Суть метода чрескожной катетеризации сосудов заключается в следующем: вначале производится пункция артерии тонкостенной иглой, затем через просвет иглы вводится проводник, и, наконец, по проводнику в сосуд вводится катетер. Благодаря методике катетеризации по Сельдингеру был получен простой, быстрый и относительно безопасный доступ практически к любому органу. Пройдя период скептического отношения клиницистов в данному методу, ангиография перешла в разряд рутинной диагностической процедуры. Перейти в разряд лечебных вмешательств ей помог случай. Ch. Dotter, выполняя ангиографию, непреднамеренно смог провести проводник и катетер через окклюзированную подвздошную артерию, восстановив в ней кровоток. Это случайное наблюдение натолкнуло на мысль о возможности восстановления просвета сосуда подобным образом. В 1964 г. он проводит дилатацию стеноза при помощи системы коаксиальных бужей пациентке 82 лет, которой грозила ампутация. Результаты оказались более чем убедительные, а метод получил название чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТА). Однако широкое распространение метода произошло лишь после того, как был сконструирован баллонный катетер.

Идея чрескожной транслюминальной ангиопластики стенозированного участка при помощи баллонного катетера воплощена A. Gruntzig в 1978 г. В настоящее время для пластики стенозированного (окклюзированного) участка артерии используется жесткий баллон, смонтированный на двухканальном катетере. Один канал предназначен для введения контрастного вещества и перемещения катетера по проводнику, другой – для раздувания баллона. После предварительно выполненной диагностической ангиограммы под рентгентелевизионным контролем, в просвет артерии вводится проводник, который продвигают к пораженному участку. Для прохождения через неровные участки стеноза или окклюзии имеются разнообразные проводники с различной формой и способами управления. Затем по проводнику вводят баллонный катетер. Установив баллон в зоне препятствия, в нем повышают давление, раздувают баллон и добиваются дилатации сосуда (Рис. 5А). Современные баллонные катетеры обычно делаются из полиэтилена, или полиуретановых и нейлоновых составов, которые позволяют доводить давление в баллоне до 5–20 атм. Разнообразные формы и профили баллонов допускают безопасную дилатацию сосудов, начиная от очень большого диаметра, например – аорты, до очень малого калибра, например, для вмешательств на артериях голени; размеры баллона выбираются в соответствии с первоначальной оценкой размера просвета сосуда. Продолжительность раздувания баллона составляет от 20 секунд до нескольких минут. Результаты вмешательства контролируются ангиографически после сдувания баллона.

Патоморфологический механизм, на котором основана баллонная дилатация, состоит в механическом раздавливании атеросклеротической бляшки, ее фрагментации и растяжении (надрыве) артериальной стенки. В результате такого “контролируемого травматического повреждения” – разрыва интимы и медии артерий в сочетании с растяжением артериальной стенки восстанавливается проходимость сосуда.

Однако в самом механизме ЧТБА заложена возможность возникновения осложнений, среди которых наиболее часто встречаются ранние рестенозы в зоне пластики, резидуальные (неустраненные) стенозы, эмболия дистального артериального русла фрагментами разорванной бляшки, диссекция (расслоение) интимы и острый артериальный тромбоз. Методикой, призванной уменьшить число осложнений после ЧТБА и расширить показания к эндоваскулярным вмешательствам, является стентирование.

Внутрисосудистые (эндоваскулярные) стенты представляют собой внутрипросветные удерживающие устройства, имеющие вид тонкой сетки из металлических нитей, достаточно прочных для того, чтобы выдержать противодействие артериальной стенки и сохранить хорошую проходимость реканализованного участка. Первые упоминания о стентировании периферических артерий (каротидных, почечных, артерий нижних конечностей) относятся к концу 80-х – началу 90-х гг. Современные стенты можно разделить на два основных типа: расширяемые баллоном и саморасширяющиеся. Стенты первого типа монтируются на баллоне, при раздувании которого происходит фиксация стента в зоне сужения (рис. 5Б). Саморасширяющиеся стенты делаются из сплавов с памятью формы (нитинол) и проводятся к заинтересованному участку сосуда в сжатой форме через доставляющее устройство (интрадьюсер) небольшого диаметра. Правильность расположения определяется при рентгеновском контроле, затем стент освобождается от интрадьюсера и раскрывается до предназначенного диаметра.

Преимуществами имплантации стента перед ЧТБА являются снижение риска артерио-артериальной эмболии дистального русла, особенно – при наличии изъязвленных бляшек и тромботических масс, ликвидация диссекций интимы, снижение риска тромбоза, оптимальные анатомические результаты, снижение частоты повторного стеноза. Таким образом, с появлением стентов успешно решается задача воздействия на оперируемый сегмент. В частности, показатель рестеноза каротидных артерий снижается с 16% – при отсутствии стента до 4% – при имплантации стента. При сравнении отдаленных результатов ЧТБА и стентирования артерий нижних конечностей, отмечено увеличение проходимости артерий после стентирования на 20–25% по сравнению с ЧТБА.

Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение пациентов обычно проводится по следующей схеме. За сутки до стентирования назначается тиклид в дозе 500 мг/сут. Во время вмешательства вводятся реолитики и антикоагулянты, проводится симптоматическая терапия (спазмолитики, атропин); после вмешательства больные получают препараты низкомолекулярного гепарина (фраксипарин 0,3–0,6 2 раза в день в течение 3 суток), продолжается симптоматическая терапия в течение 3–5 дней. Больные выписываются на 3–7 сутки после операции. Дезагреганты (тиклид или плавикс, у части больных – аспирин) пациенты принимают не менее 1 мес. после вмешательства.

Необходимым условием длительного и надежного положительного результата эндоваскулярных вмешательств являются программируемые контрольные исследования. Для мониторинга результатов ангиопластики и стентирования артерий применяется УЗИ. Метод достаточно информативен, и вместе с тем – неинвазивен, абсолютно безопасен и может проводиться многократно в ходе динамического наблюдения (рис. 6). УЗ-контроль желательно выполнять в сроки 1, 3, 6 мес. после операции и далее – ежегодно. Такой протокол наблюдения за пациентами позволяет своевременно диагностировать поздние осложнения, выявить поражения других сосудистых бассейнов и наметить дальнейшую диагностическую и лечебную тактику. По показаниям (при подозрении на тромбоз или рестеноз в зоне стентирования или при обнаружении поражений артерий, ранее неоперированных) выполняется КТА и/или контрольная ангиография. При обнаружении указанных изменений с успехом могут применяться многократные повторные эндоваскулярные вмешательства, тем самым можно существенно оттянуть сроки, когда пациенту с прогрессирующим окклюзирующим поражением потребуется традиционное хирургическое вмешательство, или вовсе избежать его.

Показания к эндоваскулярному лечению хронических окклюзирующих заболеваний артерий определяются локализацией, протяженностью и характером поражения. Они постоянно находятся на стадии разработки. С каждым годом диапазон малоинвазивных вмешательств расширяется за счет совершенствования рентгенхирургического инструментария и оборудования (различных механических приспособлений для реканализации протяженных окклюзий, стентов большой длины, внутрисосудистых устройств с покрытиями, препятствующими развитию рестеноза и т. д.).

Наша клиника располагает тридцатилетним опытом лечения пациентов с окклюзионными поражениями аорты и магистральных артерий. Большой вклад в проблему внес руководитель отделения сосудистой хирургии профессор С. А. Дадвани. За период с 1998 г. на базе отделения сосудистой хирургии (руководитель – проф. А. Н. Щербюк) и Межклинического ангиографического отделения (зав. – проф. С. А. Кондрашин) произведено более 150 эндоваскулярных стентирований периферических артерий. Впервые в России выполнено стентирование сонных артерий, в том числе – интракраниальных сегментов, позвоночных артерий, а также – стентирование и реолитическая тромбэктомия после шунтирующих операций. На основании опыта последних лет определился круг заболеваний, которые подлежат минимальноинвазивному лечению в первую очередь:

l Поражения изолированного характера (сегментарные стенозы, короткие окклюзии;

l Поражения, труднодоступные для открытых хирургических вмешательств (почечные артерии, ветви дуги аорты, висцеральные артерии);

l Рестенозы после традиционных операций, стенозы сосудистых анастомозов;

l Тяжелые сопутствующие заболевания, увеличивающие риск традиционных операций.

Результаты эндоваскулярных и традиционных (открытых) операций оцениваются по-разному. С одной стороны, открытые вмешательства выполнимы при более обширных окклюзионных поражениях, с другой – для них существует множество ограничений по общему статусу больного, сопутствующим заболеваниям, состоянию дистального артериального русла.

Стентирование сонных артерий все шире применяется для лечения как симптомных, так и бессимптомных поражений. Методика малоинвазивна и значительно менее травматична, чем каротидная эндартерэктомия. Первое стентирование сонной артерии при ее атеросклеротическом поражении было выполнено K. Mathias в 1989 г., в течение последующего десятилетия количество данных процедур превысило уже 6 000. К настоящему времени стентирование сонных артерий по эффективности и безопасности, осложнениям и смертности сравнялось с каротидной эндартерэктомией, а в отдельных случаях превосходит ее. Тем не менее, накопленный в мировой практике опыт каротидного стентирования несопоставим с объемом выполняемых каротидных эндартерэктомий, показания, технологии и отдаленные результаты стентирования нуждаются в дальнейшем совершенствовании и изучении.

Стентирование сонных артерий производится по тем же показаниям, что и каротидная эндартерэктомия (асимптомные стенозы более 70% и симптомные стенозы более 60%). Эндоваскулярным вмешательствам следует отдать предпочтение при наличии поражения, анатомически плохо доступного для каротидной эндартерэктомии, окклюзии контрлатеральных сонных артерий и/или значительных изменений артерий вертебро-базиллярного бассейна, стенозах неатеросклеротического происхождения (артериит, радиационные поражения), рестенозах после операций, тяжелых сопутствующих заболеваниях. Противопоказанием к стентированию мы считаем осложненные (эмболоопасные) атеросклеротические бляшки, а также сочетание стенотического поражения сонных артерий с перегибами, извитостью и петлеобразованием, сопровождающимся значительным удлинением артерии и требующим традиционного реконструктивного хирургического вмешательства.

Стентирование сонных артерий может выполняться доступами через общую бедренную, подмышечную артерию и транскаротидным доступом. Используются матричные или саморасширяющиеся нитиноловые стенты. При значительном сужении просвета (менее 1,5 мм) требуется предварительная балонная ангиопластика (преддилатация).

Частота осложнений операций эндоваскулярного стентирования сонных артерий на госпитальном этапе в нашем исследовании составила 4,3%, что вполне сопоставимо с результатами ведущих европейских клиник. По результатам опубликованного в 2000 г. мультицентрового исследования Wholey, включавшего 5 210 вмешательств, средняя частота осложнений и летальности составила 5,74%. Длительность нашего наблюдения за больными составила от 2 мес. до 5 лет. При динамическом УЗИ рестенозов в зоне стентирования не было выявлено ни в одном случае. Полное отсутствие жалоб и регресс неврологической симптоматики отмечены у 85% больных.

Таким образом, стентирование сонных артерий является приемлемым способом их хирургического лечения и, в большинстве случаев, особенно при тяжелой сочетанной патологии, может служить альтернативой каротидной эндартерэктомии (рис. 7).

Стентирование артерий вертебро-базиллярного бассейна хорошо зарекомендовало себя в хирургической практике и уже является методом выбора. Прямые хирургические вмешательства на этих сосудах высокотравматичны и технически сложны, что заставляет хирургов все чаще обращаться к эндоваскулярным способам их лечения. Баллонная ангиопластика и стентирование показаны при стенозах и окклюзиях проксимальной части подключичной артерии, сопровождающихся значительной компрометацией вертебро-базиллярного кровотока вплоть до развития синдрома обкрадывания, поражении брахиоцефального ствола (рис. 8). Эндоваскулярное лечение артерий вертебро-базиллярного бассейна уже доказало свои преимущества перед прямым хирургическим вмешательством и стало методом выбора при лечении облитерирующих заболеваний этой локализации в связи с высокой эффективностью, небольшим количеством осложнений, низкой смертностью и небольшой продолжительностью госпитализации. Технический успех при лечении стенозов данной локализации достигает 90–100%, при лечении окклюзий – 46–83%. Первые обнадеживающие результаты стентирования получены и при стенозах устья позвоночной артерии (рис. 9).

Стентирование артерий нижних конечностей показано у пациентов начиная со П стадии ишемии по классификации Fontaine-Покровского. Идеальным для стентирования типом поражения является короткий концентрический стеноз или изолированная окклюзия протяженностью менее 5 см для подвздошных и менее 10 см – для поверхностной бедренной артерии. Однако с каждым годом диапазон эндоваскулярных вмешательств расширяется. В настоящее время появилась возможность лечить малоинвазивным способом поражения большой протяженности, поражения мелких артерий и т. д.

Наиболее часто выполняется стентирование подвздошных, поверхностной бедренной, подколенной артерии (рис. 10). В соответствии с локализацией поражения для доступа выбирается антеградная или ретроградная пункция бедренной артерии в паховой области. При отсутствии условий для ее выполнения может быть применен трансаксиллярный доступ. В позднем послеоперационном периоде в связи с прогрессированием атеросклеротических изменений в проксимальном или дистальном сосудистом русле возможно повторное стентирование. Стентирование может применяться при стенозах анастомозов после ранее выполненных шунтирующих операций. Технический успех процедуры достигает 100%. Полное исчезновение или значительное уменьшение выраженности симптомов ишемии нижних конечностей отмечается в 90–95%. Проходимость расширенного просвета подвздошных артерий в течение 5 лет после эндоваскулярных операций составляет 85–90%, бедренных артерий – 60–75%. Чем дистальнее располагается оперированный сегмент, и меньше его диаметр, тем хуже результаты реваскуляризации. Это правило одинаково подходит как к традиционным хирургическим операциям, так и к эндоваскуцлярным процедурам. Поэтому пациентов для стентирования артерий малого диаметра (берцовые) следует отбирать с осторожностью. Частота рестеноза в отдаленные сроки после стентирования составляет 10–40%. Причинами его является гиперплазия неоинтимы, реже – механическая деформация стента. Для коррекции рестеноза может с успехом применяться ЧТБА, возможны варианты многократных повторных ангиопластик.

Стентирование почечных артерий является наиболее выгодным местом приложения эндоваскулярных операций (рис. 11). Методика технически достаточно проста, хорошо отработана, а по травматичности несопоставима с открытой хирургической операцией. Стентирование показано у пациентов с артериальной гипертензией, доказанным стенозом почечных артерий и положительными результатами гормональных тестов. Эффективность операции зависит от состояния почечной паренхимы. У пациентов со сморщенной почкой целесообразность стентирования сомнительна.

Одной из наиболее сложных задач является борьба с периферической эмболизацией и продолженным тромбозом. Традиционной хирургической операцией в этих случаях является тромбоэмболэктомия при помощи баллонного катетера Fogarty. Летальность составляет 10–25%, доля успешных операций 65–79%. C развитием интервенционной радиологии начал применяться локальный тромболизис: введение тромболитических препаратов (стрептокиназа, урокиназа) через катетер, проведенный непосредственно в зону тромбоза. Обычно при локальном фибринолизе ангиографический катетер вводится на 3–4 см в сгусток и затем медленно продвигается вперед. Метод позволил снизить летальность до 4–8%, доля успеха –70%. Однако, около 20% пациентов имеют противопоказания к проведению регионарного тромболизиса, а осложнения в виде кровотечений отмечаются у 12,5% пациентов, что побуждает исследователей к поиску других способов борьбы с тромбозами и эмболиями. Одним из таковых является чрескожная аспирационная тромбэктомия, предложенная Wagner и Starck в 1985 г. и заключающаяся в аспирации тромботических масс при помощи специального катетера и шприца. Возможна комбинация чрескожной аспирационной тромбэктомии и регионарного тромболизиса, что сокращает количество вводимых тромболитиков и ускоряет процедуру.

Более прогрессивным и надежным способом удаления свежих тромбов из сосудов любого диаметра является реолитическая тромбэктомия комплексом AngioJet. Принцип работы комплекса заключается в следующем. Насос и рабочий блок комплекса обеспечивают контролируемый выброс физраствора с высокой скоростью (350–450 км/ч) через сопла двухпросветного катетера, введенного в тромб. Высокая скорость струи образует в тромбе область исключительно низкого давления. Тромб быстро фрагментируется и аспирируется через другой канал катетера (схема). При этой методике тромбэктомии повреждение эндотелия сводится к минимуму. По данным нашей клиники чрескожная реолитическая тромбэктомия и тромболизис могут применяться при тромбоэмболии периферических артерий, тромбозе на фоне атеросклероза, позднем тромбозе синетических или аутовенозных трансплантантов после шунтирующих операций (рис. 12), при тромбозе после эндоваскулярного стентирования. В случае необходимости тромболизис и реолитическая тромбэктомия может успешно сочетаться с ЧТБА или стентированием артериального сегмента, послужившего причиной тромбоза. Доля успешной тромбэктомии достигает 90%. Процедуры наиболее успешны, если “возраст” тромба не превышает 2-х месяцев. Отдаленные результаты реолитической тромбэкомии нуждаются в дополнительном изучении, однако, первый опыт свидетельствует о ее высокой эффективности.

Постоянно совершенствуются устройства для реканализации твердых и кальцинированных бляшек и протяженных окклюзий – различные модификации дрелей и атерэктомических катетеров (роаблаттеры, катетер Симпсона и т. п.).

Совместная работа сосудистых хирургов и эндоваскулярных хирургов делает возможным сочетание традиционных операций и малоинвазивных технологий в лечении распространенных многоуровневых поражений сосудистой системы.

Таким образом, не вызывает сомнений возрастающая роль минимально инвазивных сосудистых операций при облитерирующих заболеваниях периферических артерий. Уже сейчас можно с уверенностью сказать, что ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярных операций не уступают результатам традиционных хирургических вмешательств при поражениях ветвей дуги аорты, почечных артерий, артерий нижних конечностей. Поэтому прежде, чем предлагать пациенту хирургическое вмешательство, необходимо совместно с рентгенэндоваскулярными хирургами выбрать наиболее радикальный, и вместе с тем – безопасный способ лечения. Для более широкого внедрения эндоваскулярных операций в повседневную практику необходима своевременная диагностика поражений сосудов, при которых возможно их выполнение.

Наш коллектив продолжает работу по совершенствованию малоинвазивных технологий в сосудистой хирургии, и мы надеемся, что за данной публикацией последуют и другие статьи, посвященные данной тематике.

Рекомендуемая литература

Покровский А. В. Ангиологическая служба в системе практического здравоохранения России // Ангиол. и сосуд. хирургия. – 1997. – №2. – С. 12–18.

Марин М. Л., Вэйс Ф. Д., Пароди Х. С. Эндопротезы для лечения артериальных заболеваний // Ангиол. и сосуд. хирургия. – 1995. – № 1. – С.44–56.

Анри М., Амор М., Анри И., Массон И., Цветанов К. Ангиопластика и стентирование сонных артерий в экстракраниальном сегменте // Ангиол. и сосуд. хирургия. – 2000. – № 1. – С.105–113.

Martin E. C., Katsen B. T., Benenati J. F. et al. Multicenter trial of the Wallstent in the iliac and femoral arteries // J. Vasc. Interv. Radiol. – 1995. – Vol. 6. – P. 843–849.

Общее руководство по радиологии / Под ред. H. Petersson). Т. II. NICER. – 1996.

16.12.2012