Щадящая хирургия. Эхинококкоза

Доктор мед. наук
Г. Х. Мусаев
Доктор мед. наук А. Н. Лотов
Профессор
С. С. Харнас
“Следует отметить, что эхинококкоз изучен достаточно хорошо.
Паразит представлен самкой – альвеококком и самцом – эхинококком…”
(Из лекции на цикле тематического усовершенствования врачей – наблюдение авторов)

Не случайно мы вынесли в качестве эпиграфа цитату из лекции на цикле тематического усовершенствования для врачей. Такие наблюдения, порой доходящие до абсурда, не единичны. И сегодня еще встречаются публикации, где рекомендуют длительное динамическое наблюдение больных эхинококкозом, специфичной считают антибиотикотерапию при альвеококкозе. Вынесенная в качестве эпиграфа цитата выглядит анекдотичной и свидетельствует о терминологической путанице. И, как следствие, неправильно выбранная тактика лечения больного, порой приводящая к печальным исходам.

Наиболее распространенными эхинококкозами, имеющими значение в клинической практике, являются Echinococcus multilocularis и Echinococcus granulosus. В западной литературе чаще используют термин “эхинококкозы”, подразумевая генетическое единство паразитов, вызывающих заболевание. В России и странах СНГ принято изначальное их деление на альвеококкоз и эхинококкоз. При этом альвеококкоз (Echinococcus multilocularis) является заболеванием человека, имеет инфильтративный рост, сходный с раковым поражением и в своем развитии практически никогда не дает кистозных образований. Эхинококкозом (Echinococcus granulosus) болеют и люди, и сельскохозяйственные животные, и в своем развитии он всегда проходит стадию формирования кист.

Диагностика и лечение альвеококкоза представляет серьезную медицинскую проблему; радикальную операцию удается выполнить лишь у 11–17% больных. Остальные больные обречены на гибель в течение 10–15 лет после оперативного вмешательства. К сожалению, до сих пор не удается разработать эффективные меры профилактики, своевременной диагностики альвеококкоза, методов противорецидивной химиотерапии.

Лечение больных эхинококкозом за последние 20 лет претерпело серьезные изменения, выявлены многие факты морфологических особенностей паразита, внедрены новые методы щадящей хирургии. Именно об этом и хотелось бы рассказать в настоящей публикации.

Эхинококкоз (Echinococcus granulosus) был известен врачам уже в глубокой древности. Об эхинококкозе писал Гиппократ, упоминания о нем встречаются у Галена. Однако только в 1658 г. Redi высказал предположение о животном происхождении эхинококкоза, а Malpighius установил, что эхинококковые кисты являются живыми существами. И лишь в 1801 г., когда была изолирована половозрелая форма taenia echinococcosis, Rudolphi ввел термин эхинококка.

До середины XIX века не было известно о происхождении паразита. Многие авторы даже допускали возможность его самозарождения (по аналогии с гипотезой самозарождения микробов до знаменитого открытия Пастера). Лишь после блестящих исследований Е. Островского в 1860 г. стало очевидно, что ленточные черви развиваются в кишечнике собаки из зародышей, находящихся в эхинококковых пузырях, и что яйца собачьего глиста попадают в организм промежуточных хозяев из окружающей среды.

Последующие исследования показали, что эхинококкоз у человека одинаков с эхинококкозом у животных и для полного развития паразита необходим промежуточный хозяин. Тогда же был открыт бесполовой цикл развития эхинококка.

Эхинококкоз относится к одному из наиболее тяжелых паразитарных заболеваний. В своем развитии он всегда проходит стадию формирования кист. Возбудителем эхинококкоза является цепень Echinococcus granulosus, который паразитирует у собак. Промежуточные хозяева паразита – человек и сельскохозяйственные животные.

Собаки заражаются, поедая внутренности животных с эхинококковыми кистами. Содержащиеся в кисте зародышевые элементы (протосколексы и ацефалоцисты) прикрепляются к стенке тонкой кишки собаки и вырастают во взрослые особи. Созревшие членики, содержащие 400–800 онкосфер, отрываются от брюшка; инфицированные фекалии собак загрязняют траву, землю; яйца попадают в кишечник овец, свиней, верблюдов или человека, на шерсть собак. Человек может заразиться, гладя собаку, употребляя в пищу загрязненные овощи. Роль мясных продуктов в росте заболеваемости следует признать минимальной, так как и человек, и сельскохозяйственные животные являются промежуточными хозяевами, а термическая обработка мяса практически всегда приводит к гибели паразита. Возможность заражения через мясо играет роль только у лиц, занятых в убое скота, разделке мяса и шкур. Распространенное, даже среди медицинских работников, мнение о возможности заражения здорового человека от больного не соответствует действительности.

Яйца эхинококка (онкосфера) покрыты оболочкой, которая растворяется под действием желудочного сока. Высвободившиеся паразиты пробуравливают слизистую оболочку кишечника и через систему воротной вены попадают в печень, где развиваются в зрелую кисту. Большинство паразитов задерживается в печеночных синусоидах, поэтому от 54 до 84% эхинококковых кист формируется в печени. Отдельные яйца проходят через печень и сердце и задерживаются в легочном капиллярном русле, что приводит к образованию легочных кист (15–20%). При попадании паразита в большой круг кровообращения образуются кисты (10–15%) в селезенке, головном и костном мозге и т. д.

Из зародыша эхинококка медленно развивается материнская киста, представляющая собой пузырь, заполненный жидкостью. Стенка эхинококковой кисты состоит из двух оболочек: наружной кутикулярной (хитиновой) и внутренней герминативной (зародышевой). Кутикулярная оболочка является продуктом экскреции клеток герминативной оболочки, близкой по химической природе к хитину насекомых. Оболочка непроницаема для микрофлоры, белков хозяина, резистентна к нагноению и несет функцию полупроницаемой мембраны, обеспечивая доступ к паразиту низкомолекулярных, питательных веществ и предохраняя клетки герминативной оболочки от воздействия неблагоприятных факторов хозяина. Герминативная оболочка, несущая все жизненные функции паразита, разделена на три зоны: пристеночную – камбиальную, среднюю – зону известковых телец и внутреннюю – зону выводковых капсул с формирующимеся протосколексами и ацефалоцистами. Учитывая, что кутикулярная и герминативная оболочки макроскопически представлены единой капсулой, в литературе они объединены единым понятием “хитиновая оболочка”. Организм человека отграничивает себя от внедрившегося паразита формированием вокруг него соединительно-тканной оболочки, называемой фиброзной капсулой.

После разрыва или перфорации материнской кисты зародышевые элементы продолжают развитие с образованием вторичных эхинококковых кист в просвете материнской или за ее пределами (экзогенных или эндогенных эхинококковых кист). Экзогенные пузыри встречаются очень редко. Наличие дочерних и внучатых кист свидетельствует о плодоносности личинки эхинококка.

О географической распространенности заболевания может говорить тот факт, что оно не выявлено только в Антарктиде. При этом заболевание достигает своего максимума у населения в регионах, где годовая температура варьирует в пределах 10–20°С. При температуре выше 20°С число заболевших меньшее, при этом превалирует в основном легочная локализация паразита.

Высокая частота эхинококкоза в регионах с преимущественным развитием животноводства связана с низким уровнем социально-экономического развития и санитарной культуры населения. В экономически развитых странах рост заболеваемости происходит в основном за счет иммигрантов и развития туризма. Врачи нередко не готовы к своевременной диагностике и адекватному лечению больных эхинококкозом.

Ранняя диагностика заболевания нередко представляет трудную задачу, что связано с отсутствием четкой симптоматики заболевания, особенно в раннем периоде его развития, при расположении кисты в глубине органа. Нередко больные обращаются за медицинской помощью, когда паразитарная киста достигает значительных размеров или имеются такие ее осложнения, как нагноение, прорыв в желчные пути, брюшную или плевральную полости и т. д. Это выделяет на первый план диагностики визуальные методы исследования, наиболее распространенным и ведущим из которых является ультразвуковое исследование (УЗИ). Метод позволяет диагностировать эхинококкоз в стадии, когда паразитарные кисты имеют небольшие размеры, что дает возможность чаще выполнять органосохраняющие вмешательства.

Современные УЗ-аппараты, обладающие высокой разрешающей способностью, цветным картированием и возможностью трехмерной реконструкции изображения, позволяют специалистам выявить саму кисту – гипоэхогенное (анэхогенное) образование; хитиновую оболочку – гиперэхогенную структуру, часто имеющую гипоэхогенную прослойку между кутикулярным и герминативным слоями. На внутренней поверхности хитиновой оболочки нередко определяются множественные гиперэхогенные включения – “гидатидный песок” (зародышевые элементы эхинококка). Фиброзная капсула представлена гиперэхогенным ободком и отделена от хитиновой оболочки гипоэхогенным слоем, представляющим собой лимфатическую “щель” (рис. 1). Ленточная гиперэхогенная структура в просвете кисты (отслоившаяся хитиновая оболочка) (рис. 2), как и дополнительные кистозные включения (дочерние кисты), патогномоничны только для эхинококковых кист. Диагноз эхинококкоза правомочен при сочетании трех и более признаков.

При размерах кисты до 30–40 мм (что чаще свидетельствует о молодом возрасте) эти признаки слабо выражены, что чрезвычайно затрудняет дифференциальную диагностику. Наш опыт показывает, что при небольших кистах более информативна МР-томография (в режиме жесткой гидрографии), позволяющая в большинстве наблюдений выявить описанные выше характеристики паразитарной кисты (рис. 3).

Лабораторные методы исследования при эхинококкозе не являются специфичными и позволяют получить лишь вспомогательную информацию для уточнения диагноза. В первую очередь это относится к эозинофилии, встречающейся в 18–83% наблюдений; некоторые авторы отмечают характерное для больных эхинококкозом повышение числа лейкоцитов, общего белка плазмы крови. Количество лимфоцитов крови обычно снижено; все классы иммуноглобулинов крови чаще повышены. Интересным представляется то, что большинство пациентов имеют III(В) группу крови.

Иммунологические методы в диагностике эхинококкоза имеют большое, едва ли не решающее значение. Распространенный до последнего времени один из первых иммунологических тестов – реакция Casoni – потерял свою актуальность в связи с малой информативностью и побочными, порой достаточно тажелыми анафилактическими реакциями. Наиболее информативными в последние годы считают реакции латекс-агглютинации (РЛА), непрямой гемагглютинации (РНГА), иммуно-ферментного анализа (РИФА, ELIZA). Они практически не имеют противопоказаний и применимы для выявления эхинококкозов и рецидивов заболевания посредством их неоднократного проведения. При одновременном использовании нескольких иммунологических тестов диагностическая эффективность их составляет более 80%.

Трудности дифференциальной диагностики, в особенности при малых размерах кист, диктуют потребность в получении материала для морфологического подтверждения диагноза. Однако чрескожные диагностические пункции при подозрении на эхинококкоз вплоть до последних лет считались противопоказанными в связи с опасностью обсеменения зародышевыми элементами паразита раневого канала траектории иглы, брюшной полости. И только появление специального инструментария и разработка техники выполнения чрескожных пункций, предотвращающих развитие осложнений, позволило широко внедрить чрескожные вмешательства для диагностики, а в последующем и лечения больных эхинококкозом. В настоящее время в мире накоплен достаточно большой опыт чрескожных вмешательств при эхинококкозе, достигающий у некоторых авторов более 300 наблюдений. Однако следует подчеркнуть, что при кажущейся простоте чрескожные вмешательства при отсутствии опыта и специального оборудования опасны и чреваты серьезными интра - и послеоперационными осложнениями, вплоть до летального исхода во время манипуляции. В медицинской литературе описаны тяжелые анафилактические реакции и даже несколько случаев смерти при пункции эхинококковых кист. При этом сами авторы признают, что осложнения и летальные исходы были обусловлены несоблюдением техники вмешательства. В настоящее время признана целесообразность использования в специализированных лечебных учреждениях при дифференциальной диагностике прицельных чрескожных пункций эхинококковых кист. Их безопасность при квалифицированном выполнении манипуляции с тщательным соблюдением методики доказана.

Наиболее распространенным методом лечения больных эхинококкозом до сих пор являются традиционные хирургические вмешательства. Чаще всего применяют различные виды эхинококкэктомий (закрытые, полузакрытые) с частичным иссечением фиброзной капсулы. Более травматичны перицистэктомии (подразумевающие полное иссечение кисты с фиброзной капсулой). Наиболее редко применяют резекцию органа или удаление органа вместе с кистой. Эти операции выполняют из широкого оперативного доступа, нередко комбинированного, чреваты высоким риском интра - и послеоперационных осложнений, инвалидизацией больных. В подавляющем большинстве наблюдений в качестве гермицида используют формалин и гипертонические растворы хлорида натрия. Однако, несмотря на усовершенствование методики вмешательства, соблюдение правил абластичности выполнения операции, внедрение различных химических и физических методов воздействия на паразита, частота рецидивов заболевания остается высокой и достигает 12–33%. Оперативные вмешательства, выполняемые повторно при рецидиве заболевания, еще более травматичны; более того, практически у каждого второго больного этой группы в последующем вновь выявляют эхинококковые кисты.

Большое число рецидивов заболевания обусловило необходимость проведения дальнейших экспериментальных исследований с целью выяснения причин их возникновения.

Известны два вида зародышевых элементов эхинококковой кисты – протосколексы и ацефалоцисты. Протосколексам придавали основное значение при рецидивировании заболевания; по воздействию на них определяли эффективность гермицидов. Вероятно, это было обусловлено тем, что зародышевые элементы кисты преимущественно представлены протосколексами и последние легко выявляемы при микроскопии. Ацефалоцисты в кисте обычно представлены единичными экземплярами, их часто не выявляют, и роль их до последнего времени оставалась неясной.

В ходе экспериментальных исследований было выяснено, что протосколексы эхинококка погибают практически на первой минуте воздействия химических агентов. Чрезвычайно устойчивыми оказались ацефалоцисты, которым до настоящего времени не придавали должного значения. Более того, общепринятые в хирургии эхинококкоза гермициды – формалин и 10–20% гипертоническое растворы хлорида натрия оказались малоэффективными, так как не способствовали гибели ацефалоцист даже при экспозиции 10–15 минут. А увеличение времени экспозиции (в особенности при применении формалина) повышает токсическое действие препарата на организм человека.

Последующие исследования показали, что в подавляющем большинстве наблюдений именно ацефалоцисты приводят к рецидиву заболевания после хирургических вмешательств. Более того, впервые было установлено массовое формирование микроскопических ацефалоцист из герминативных клеток “ножки” протосколекса по типу альвеококка (рис. 4). Это означало, что при определенных условиях число ацефалоцист в кисте возрастало, что нежелательно и даже опасно, так как делает кисту очень агрессивной и устойчивой к воздействию гермицидов, повышая риск рецидива после лечения.

Впервые у человека была выявлена еще одна чрезвычайно важная особенность паразита – экзогенное почкование эхинококка по типу, характерному для альвеококка (рис. 5). Это означает, что паразит имеет способность к инфильтративному росту, хотя и менее выраженному, чем у альвеококка.

Таким образом, исследования показали, что протосколексы являются наиболее уязвимым элементом паразита и не могут служить критерием отбора гермицидов. Для интраоперационной обработки гидатидных кист необходимы высокоэффективные гермициды, губительные именно для ацефалоцист эхинококка как наиболее устойчивого звена и самого важного фактора в возникновении послеоперационных рецидивов заболевания.

Было изучено воздействие различных химических агентов на зародышевые элементы паразита, и особенно на ацефалоцисты гидатидозного эхинококка, in vitro и на лабораторных животных. Наиболее надежными и пригодными для практического применения оказались 80–100% глицерин и 30% раствор хлорида натрия (табл.1). Однако применение 30% хлорида натрия сопряжено с возможностью разведения его тканевой жидкостью больного до неэффективной концентрации. Глицерин же активен даже при значительном разведении, что гарантирует большую его надежность.

Патоморфологические исследования показали, что глицерин воздействует не только на содержащиеся в кисте зародышевые элементы, но и даже на экзогенные кисты, удаленные на 10–15 мм от фиброзной капсулы кисты. Это свидетельствовало о возможности применения глицерина при экзогенном почковании паразита и при оперативных вмешательствах, не сопровождавшихся удалением фиброзной капсулы кисты.

Таблица
Влияние in vitro гипертонических растворов глицерина и хлорида натрия на выживаемость изолированных зародышевых элементов гидатидозного эхинококка

Гермицид Концентрация (%) Число наблюдений Экспозиция, губительная для зародышевых элементов, (мин) протосколексов ацефалоцист Раствор глицерина 20
40
85
100 5
6
6
8 1
1
1
1 9–14
7–10
6–7
6–7 Раствор хлорида натрия 10
20
30 5
5
5 10–13
5–7
2–3 26–31
17–23
8–10

До конца 80-х годов в лечении больных эхинококкозом в клинике преимущественно применяли традиционные оперативные вмешательства. Но парадоксальной являлась ситуация, когда хирург был вынужден идти на небезопасную и высокотравматичную операцию даже в случае, когда у больного выявляли солитарную эхинококковую кисту небольших (30–40 мм) размеров в глубине паренхимы органа. Это обусловило необходимость разработки новых, щадящих методов хирургии эхинококкоза.

Основными задачами, которые решали специалисты при разработке минимальноинвазивных хирургических вмешательств, были возможность герметичного удаления жидкости с предупреждением попадания ее в брюшную полость и обсеменения, противопаразитарной обработки кисты с гарантированной гибелью всех зародышевых элементов эхинококка. В процессе проведенных экспериментальных исследований и клинических наблюдений было установлено, что решение этих вопросов может быть получено при скрупулезном соблюдении технологии вмешательства пункции кисты и обработке полости и содержащихся в ней элементов глицерином.

В нашей клинике минимальноинвазивные технологии применяют в лечении больных эхинококкозом более 15 лет. Следует отметить, что введение инструмента в полость кисты следует выполнять с полным соблюдением правил абластики. После аспирации гидатидной жидкости кисту обрабатываем глицерином в объеме, адекватном эвакуированной жидкости. На этапе разработки методики в каждом наблюдении проводили интраоперационный микроскопический контроль, который показал, что экспозиция глицерина 7 минут была во всех случаях достаточна для гибели зародышевых элементов эхинококка, что исключает обсеменение и позволяет выполнять дальнейшие манипуляции. Для удаления хитиновой оболочки кисты пункционный канал расширяем с использованием специального инструментария и выполняем дефрагментацию и удаление отслоившейся в процессе противопаразитарной обработки хитиновой оболочки паразита. Контроль полноты удаления хитиновой оболочки осуществляем рентгенологически; при подозрении на неполное удаление хитиновой оболочки или наличие цистобилиарного свища через специальную гильзу в полость кисты вводим эндоскоп, под контролем которого удаляем остатки хитиновой оболочки и при необходимости выполняем обработку свищевого отверстия (рис. 6). Операцию заканчиваем оставлением в кисте тонкого страховочного дренажа для последующего склерозирования остаточной полости.

Лапароскопические методы применяем преимущественно при экстрапаренхиматозной локализации кисты. Следует подчеркнуть, что операция одномоментной лапароскопической эхинококкэктомии является опасной. Использование различных насадок, вакуум-присосок на лапароскопический инструмент не позволяет добиться полной герметичности при аспирации гидатидной жидкости, чревато попаданием зародышевых элементов паразита в брюшную полость, высоким риском интраоперационных осложнений и послеоперационного рецидива заболевания. В связи с этим на современном этапе развития лапароскопических вмешательств операцию следует производить после получения объективных данных о полной гибели зародышевых элементов паразита, полученных при пункции кисты. Лапароскопический этап во многом идентичен фенестрации непаразитарной кисты печени, описанной нами в предыдущей публикации (№ 11(38) “Врачебной Газеты” за ноябрь 2002 г.).

Хирургическая тактика при эхинококковых кистах легких иная, так как часто кисты имеют сообщение с бронхом. В этой ситуации целесообразны операции из миниторакотомного доступа, при необходимости с видеоподдержкой, позволяющие обходиться щадящими (малотравматичными) операциями.

Применение минимальноинвазивных технологий позволяет повысить эффективность лечения также у наиболее тяжелой категории больных с сочетанным эхинококкозом. При этом следует первым этапом выполнить хирургическое вмешательство по поводу осложненной кисты. Клиника имеет опыт лечения больных с сочетанным эхинококкозом, когда имелись обширные поражения легких, печени, селезенки, сердца и головного мозга (рис. 7). Комплексный подход с применением минимальноинвазивных операций у этой группы больных еще более оправдан, так как позволяет в большинстве наблюдений избежать комбинированных операций, сопряженных с высокой травматичностью вмешательств.

Многие авторы указывают на необходимость удаления хитиновой оболочки кисты при лечении больных эхинококкозом. При открытых операциях, применении лапаро - или торакоскопических вмешательств это не составляет больших трудностей. При чрескожных вмешательствах удаление хитиновой оболочки сопряжено с техническими трудностями, особенно при размерах кисты 40–50 мм. Однако обработка глицерином сводит к минимуму рецидив заболевания, приводя, наряду с гибелью зародышевых элементов кисты, к разрушению герминативного слоя хитиновой оболочки. Это доказывают результаты экспериментальных и патоморфологических исследований, показывающих, что оставление хитиновой оболочки в полости предварительно обработанной кисты вполне допустимо. Поэтому при небольших размерах кисты нет необходимости расширять объем вмешательства для удаления оболочки. Опыт показал, что в последующем она подвергается кальцификации.

Следует помнить, что применение эффективных гермицидов, соблюдение правил абластичности при операции, использование совершенного инструментария полностью не исключают возможности рецидива заболевания. Поэтому огромное влияние на результаты лечения оказывает последующая химиотерапия. Она необходима и для воздействия на отсевы эхинококка малых размеров, не доступные современным методам диагностики. Наиболее эффективным препаратом, воздействующим на гидатидозный эхинококк, является албендазол. В последние годы препарат находит все более широкое применение также и в качестве самостоятельного метода лечения при кистах размерами до 30 мм. Особенно эффективен препарат при легочном эхинококкозе.

Применение минимальноинвазивных методик хирургического лечения эхинококкоза у более чем 150 больных значительно (более чем в 5 раз) снизило число осложнений, летальных исходов не было. При этом сроки стационарного лечения не превышали двух недель. Послеоперационную противорецидивную химиотерапию считаем обязательной. Неоспоримым свидетельством в пользу химиотерапии является тот факт, что при сравнительном анализе опыта большинства авторов химиотерапия практически сводит к минимуму (менее 1%) возможность рецидива заболевания при условии удаления всех выявленных кист. В нашей клинике в результате внедрения противорецидивной химиотерапии после хирургических вмешательств (независимо от вида вмешательства) отмечено снижение рецидивов заболевания с 18,8% до 0,5%. Сроки наблюдения за больными составили от 3 до 14 лет.

Как известно, больные эхинококкозом после лечения подлежат динамическому наблюдению. До внедрения химиотерапии сроки наблюдения составляли 5 лет. В последние годы в связи с использованием послеоперационной химиотерапии сроки учета могут быть сокращены. При этом критерием снятия больного с диспансерного наблюдения служит снижение титров серологических реакций до сомнительных цифр, либо отрицательный результат исследования. Обычно эти сроки не превышают 1–1,5 лет после хирургического лечения при условии прохождения полноценных курсов химиотерапии.

Таким образом, открытия последних лет кардинально изменили требования к диагностике и выбору метода лечения больных эхинококкозом. Новые аспекты морфологии паразита показали, что результатом применения современных высокоинформативных инструментальных методов исследования является не просто констатация факта наличия кисты, но и указание в протоколе исследования ее характеристик, размеров, характера содержимого кисты, ее формы, формы дочерних кист, наличие экзо-эндогенно почкующихся кист, степень их проникновения в фиброзную капсулу. Наиболее эффективными в этом плане, по нашему опыту, оказались полипозиционное УЗИ и МРТ. Все это дает возможность судить об агрессивности паразита и выбрать оптимальный метод лечения.

Неоспоримо также то, что устарели количественные показатели (размеры кисты, толщина и уровень кальциноза фиброзной капсулы и т. д.) при определении метода оперативного лечения. Только качественная характеристика паразита позволяет определить способ операции. Методом выбора в лечении больных эхинококкозом следует считать минимальноинвазивные вмешательства. Противопоказанием к щадящим операциям при эхинококкозе считаем наличие множества дочерних и внучатых кист в просвете материнской, прорыв кист в брюшную и плевральную полости. Обязательным является комплексный подход, включающий применение противорецидивной химиотерапии.

Клиника продолжает научные разработки и оказывает помощь этой тяжелой категории больных. Публикации в газете нашли широкий отклик и показали заинтересованность практических врачей в овладении принципами щадящей хирургии, в связи с чем нами был создан цикл тематического усовершенствования по современным технологиям в хирургии для врачей. Напоминаем наш электронный адрес и контактные телефоны:

E-mail: mininvasive@yandex. ru
Начальник цикла проф. Сергей Саулович Харнас, (095) 248-45-01.
“Лечение больных морбидным ожирением” завуч цикла Марина Сергеевна Леонтьева (095) 248-63-04 (цикл 24.02–21.03).
“Миниинвазивные технологии в частной хирургии” Алексей Николаевич Лотов (095) 248-58-69, Газияв Хадисович Мусаев (095) 248-57-17 (цикл 07.04–23.05).
“Современные методы диагностики и лечения ИБС” Алексей Васильевич Стоногин (095) 248-56-29 (цикл 20.01–23.02).

Рекомендуемая литература:
1. Альперович Б. И. Хирургия эхинококкоза и альвеококкоза печени. Томск, 1977. С. 165.
2. Аскерханов Р. П. Хирургия эхинококкоза. Махачкала, 1976. С. 372.
3. Гилевич М. Ю. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза: Дисс. докт. мед. наук. М.,1987. С. 295.
4. Дейнека И. Я. Эхинококкоз человека. М.: Медицина, 1986. С. 376.
5. Коваленко Ф. П. Экспериментальные модели эхинококкозов: оптимизация и применение в разработке новых методов диагностики, профилактики и лечения эхинококкозов человека и животных: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1998.
6. Петровский Б. В., Милонов О. Б., Дееничин П. Г. Хирургия эхинококкоза: М., Медицина, 1985. С. 216.
7. Мусаев Г. Х. Диагностика и комплексное лечение гидатидозного эхинококкоза: Дисс. докт. мед. наук. М., 2000. С. 302.

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА
На базе Факультетской хирургической клиники им. Н. Н. Бурденко ММА им. И. М. Сеченова и НИИ грудной хирургии открыт бесплатный курс тематического усовершенствования для врачей «Современные технологии в хирургии».
В рамках курса проводятся циклы «Современные методы диагностики и лечения ИБС», «Лечение больных морбидным ожирением», «Мини-инвазивные технологии в частной хирургии».
Наши телефоны:
(095) 248-6304, 248-5869, 248-57-17, 248-5629
E-mail: mininvasive@yandex. ru

Несомненно, развитие хирургических технологий, внедрение эффективных противопаразитарных препаратов позволяет улучшить результаты лечения и качество жизни больных эхинококкозом. Но не следует забывать, что эхинококкоз – заболевание, основную роль в распространенности которого играют социально-экономические факторы. К примеру, в начале ХХ века Исландия занимала первое место в мире по заболеваемости населения эхинококкозом. Правительством были начаты целенаправленные и долговременные мероприятия по выявлению и уничтожению окончательных хозяев, разносчиков паразита, лечению всех выявленных больных, проводилась большая просветительская работа среди населения, и к концу 50-х годов в Исландии эхинококкоз выявляли лишь спорадически, удельный вес его
составлял менее 1%. 16.12.2012