Способ оценки эндолимфатической терапии при открытых повреждениях нижних конечностей

Гнойно-септические осложнения в травматологии и ортопедии являются важной проблемой не только данной области, но и хирургии в целом. Наиболее часто гнойно-септические осложнения возникают при открытых повреждениях. По данным ряда авторов они достигают 40%, а при огнестрельных повреждениях до 50 %.

В лечении этих осложнений используются различные методы введения лекарств, в том числе эндолимфатическое, которое успешно применяется как для лечения, так и профилактики гнойных осложнений. Оценка эффективности данной методики в большинстве случаев проводится на основании течения раневого процесса и общего состояния больного.

Некоторые авторы для оценки состояния синовиальной среды сустава применяют разные методики. От простой синовиоцитограммы до электронно-сканирующей микроскопии. По данным литературы синовиальная среда изучалась по ее клеточному и биохимическому составу при травматических и ревматоидных синовитах, при деформирующем артрозе. Так как синовиальная среда сустава значительно реактивна и отражает процессы, протекающие в окружающих сустав тканях, возникла идея оценки клеточного состава синовиальной среды, а также ее реакции на воспалительный процесс. Нами предлагается способ оценки эффективности эндолимфатической терапии при открытых повреждениях суставов путем исследования в синовиальной жидкости оперированного сустава нуклеиновых кислот и клеточных структур.

В целях повышения эффективности антибиотикотерапии применялись современные лимфогенные методы введения лекарственных препаратов. Например, прямая эндолимфатическая управляемая лекарственная терапия, при которой препараты воздействуют непосредственно на лимфоидную ткань, что является более эффективным. Известно, что в остром периоде травмы и в раннем послеоперационном периоде реактивность иммунной системы снижена, следовательно, необходима ее стимуляция. Существуют специфические и неспецифические методики иммуностимуляции. Мы придерживаемся стимуляции т-клеток, а, как известно, стимуляция одного звена иммунной системы приводит к стимуляции системы в целом.

Клинический материал представлен клиническими наблюдениями за больными с открытыми повреждениями суставов и открытыми повреждениями костей голени. Основная группа: больные, которым в послеоперационном периоде проводилась эндолимфатическая терапия; контрольная группа – больные, пролеченные традиционными методами послеоперационного введения.

В основной группе наблюдались больные, оперированные по поводу открытых повреждений коленного сустава – 7 человек, голеностопного сустава – 27 человек.

В контрольной группе больные распределялись следующим образом: открытые повреждения коленного сустава – 5 человек, голеностопного сустава – 23 человека.

Больные с открытыми повреждениями оперировались от 3 до 6 часов с момента получения травмы. Оперативные вмешательства включали: ПХО раны, для фиксации костных отломков. Использовались методики внеочаговой фиксации аппаратами Илизарова, стержневыми аппаратами и фиксации спицами. В послеоперационном периоде применялись стандартные методики дренирования ран.

При открытых повреждениях коленного сустава выполнялся внеочаговый остеосинтез голеностопного сустава – трансартикулярная фиксация (табл. 1).

Характер повреждений в группах был сходным. В основной группе в первые сутки после травмы проводилась катетеризация периферического лимфатического сосуда. Больным с открытыми повреждениями коленного сустава катетеризация проводилась из первого и второго стандартных доступов, препараты вводились антеградно. Первый стандартный доступ выполняется на 2 см выше основания 1-й плюсневой кости в поперечном направлении. Разрез 1,5 –2 см. Предварительно лимфатические сосуды типируют раствором Индигокармина 0,4%. После выделения сосуда производят поперечный разрез на 1/2 его диаметра, вводят катетер и фиксируют его к сосуду. Рану зашивают и накладывают асептическую повязку. Фиксация катетера не нуждается в дополнительной иммобилизации, больные могут ходить.

При открытых переломах голеностопного сустава катетеризация проводилась из третьего стандартного доступа в нижней трети голени по внутренней поверхности. При данных травмах часто повреждается передне-медиальный лимфатический пучок, поэтому проводится катетеризация задних магистралей. Введение препаратов осуществлялось антеградно и ретроградно. Проводится катетеризация 2 сосудов, иногда удается установить катетер через один сосуд. Последний способ введения в периферический лимфатический сосуд применен при данной патологии впервые. Он позволяет небольшим объемом раствора антибиотика насытить межклеточное пространство и доставить препарат непосредственно в очаг. Вводился и комплекс препаратов: антибиотик цефалоспоринового ряда, иммуностимулятор (иммунофан). Эндолимфатическая терапия проводилась в среднем 7 суток с момента операции.

Основой для исследования явились серии мазков пунктата синовиальной жидкости, взятых у двух групп больных:

1) оперированных при открытых повреждениях коленных и голеностопных суставов, которых лечили традиционным внутримышечным введением лекарств (антибиотики, антикоагулянты, иммуностимуляторы).

2) введение тех же препаратов эндолимфатическим путем.

Забор материала производился до и после оперативного вмешательства через 1,3,5 и 7 суток. Для общего обзора мазков в аппарате МБИ 15К окраску производили метиленовой синью. Для исследования содержания комплекса нуклеиновых кислот использовали окраску галлоцианин хромовыми квасцами по Эйнарсону. Потом проводили цитоспектрофотометрическое исследование с целью определения количества нуклеиновых кислот в плазматических клетках синовиальной жидкости.

Для исследования тучных клеток применяли окраску толуидиновым синим и оценивали гранулирующие и дегранулирующие формы, по которым можно судить о стабилизации состояния сустава.

Одним из первых исследований, предпринятых нами, было изучение содержания нуклеиновых кислот в плазматических клетках синовиальной жидкости коленных суставов в обеих группах больных. По данным большинства цитологов и иммунологов, изучавших клетки рыхлой волокнистой соединительной ткани, лимфоидных образований и биологических жидкостей, в частности синовиальной, известно, что плазматические клетки являют собой конечный продукт дифференцировки В-лимфоцитов. Плазматические клетки, получающие информацию в результате кооперации иммунных клеток Т-, В-лимфоцитов и макрофагов, являются последним функциональным звеном в иммунологических реакциях, продуцируя на гранулярной эндоплазматической сети иммуноглобулины /антитела/. Для производства последних огромную роль играют рибонуклеиновые кислоты, которые в составе рибосом гранулярной эндоплазматической сети производят сборку необходимых белков для антител, которые связывают антиген. Отсюда понятна прямая зависимость количества РНК от будущего комплекса, выработанных антител. Таким образом, определение нуклеиновых кислот косвенно указывает на антителопродукцию и восстановление тканевого гомеостаза.

Анализ содержания нуклеиновых кислот в плазмоцитах синовиальной жидкости больных, пролеченных традиционными методами, показал, что в случаях открытых повреждений коленного сустава в первые сутки отмечено резкое падение кислот, которое продолжалось и на 3 сутки. Падение количества синтеза НК можно объяснить с одной стороны стрессовой ситуацией, а с другой стороны отсутствием стимуляции иммунологических реакций, хотя иммуномодуляторы назначались, только на 5 и 7 сутки после оперативного вмешательства на гистограмме заметна тенденция нарастания НК, а значит и продукции иммуноглобулинов. В случаях эндолимфатического введения препаратов накопление НК отмечается уже с 3 суток и к 7 суткам незначительно снижается, вероятно вследствие купирования послеоперационного воспаления (рис. 1).

Таким образом, в случаях эндолимфатического введения лекарственных препаратов количество синтеза НК практически равные как до оперативного вмешательства, так и через 1 и 3 суток после операции, а в случаях традиционного лечения значительно снижается количество НК в ближайшем послеоперационном периоде, что имеет особое значение для стабилизации среды сустава.

Исследование мазков синовиальной жидкости, окрашенных метиленовой синью, выявило популяцию макрофагов
/моноцитов/, хорошо дифференцирующихся среди клеток по своим морфологическим параметрам. На гистограммах количественного содержания указанной клеточной популяции при традиционных методах лечения через сутки после операции заметно незначительное увеличение количества макрофагов по отношению к количеству клеток до оперативного вмешательства, а затем, начиная с 3 суток, снижение и стабилизация процесса.

В сравнении с группой больных, которых лечили путем инфузии комплекса лекарственных препаратов эндолимфатически. На гистограммах картина данной клеточной популяции значительно изменяется. Начиная с 3 суток после оперативного вмешательства, возрастает макрофагальная реакция, что может свидетельствовать о реактивности этих клеток и быстрейшей утилизации ими ингредиентов воспалительной реакции.

ОБСУЖДЕНИЕ

В основной группе первичным натяжением заживление наступило у 7 (100%) больных, оперированных на коленном суставе, 24 (85%) больных, оперированных на голеностопном суставе. Осложнения в этой группе встречались в виде нагноения только мягких тканей вследствие их ишемического некроза у троих больных, оперированных на голеностопном суставе, которые не привели к глубоким гнойно-септическим процессам.

В контрольной группе заживление первичным натяжением было у 4 (80%) оперированных на коленном суставе, 15 (65,2%), оперированных на голеностопном суставе. Осложнения в данной группе преобладали более тяжелые: 1 гонит и 3 артрита голеностопного сустава.

Лечение осложнений проводилось стандартно в обеих группах. Оно включало: повторные хирургические обработки, перемонтаж аппаратов, массивные курсы антибиотикотерапии с учетом микрофлоры в ране.

Клинические примеры:

1. Больной Г., 16 лет, переведен в ГКБ им. С. П. Боткина из районной больницы, где находился 3 суток после ДТП, был сбит автомашиной. В районной больнице был поставлен диагноз: открытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости с переходом на диафиз. Рана 8,0 х 6,0 см. Костный отломок размерами 6,0 х 4,0 см был вне раны. В районной больнице выполнено ПХО раны, отломок уложен в рану после обработки антисептиками. Операция закончена наложением гипсовой лангеты. При поступлении в ГКБ им. С. П. Боткина в области раны имелись фликтены, признаки воспалительной реакции, стопа и голень резко отечны. Больному в экстренном порядке было проведено оперативное вмешательство: внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова и катетеризация периферического лимфатического сосуда первым стандартным доступом на правой стопе. Проводилась эндолимфатическая терапия в течение 7 суток. Вводился клафоран 1 г в сутки и иммунофан 1 мл 5 раз через сутки. Рана зажила первичным натяжением, и, несмотря на образовавшийся некроз кожи в области метаэпифиза в стороне от раны, удалось избежать остеомиелита. Лечение в аппарате проводилось 6 месяцев, достигнута консолидация. Конечность стала опорной через 8 месяцев. Результат расценен как удовлетворительный.

2. Больной М., 43 лет, поступил в ГКБ им. С. П. Боткина после ДТП с диагнозом: открытый перелом обеих лодыжек левой голени. Рана 9,0 х 6,0 см, в рану выстоял фрагмент большеберцовой кости. Больному в экстренном порядке было сделано: ПХО раны, трансартикулярная фиксация спицами. В первые сутки проведена катетеризация периферических лимфатических сосудов из третьего стандартного доступа. Введение комплекса препаратов проводилось антеградно и ретроградно, продолжалось 8 суток. Заживление первичное. Несмотря на поверхностный некроз кожи в нижней трети голени, сопутствующих нагноений не было.

Возможность решения сложной и актуальной проблемы: лечение тяжелых гнойно-септических заболеваний и повышение эффективности антибиотиков, открывает метод эндолимфатической антибиотикотерапии, основанный на введении антибиотиков непосредственно в периферические лимфатические сосуды и направленный на создание эффективных концентраций антибиотиков в лимфатическом и кровеносном русле и воспалительном очаге.

Непосредственное действие иммуномодулятора /иммунофана/ на лимфоидную ткань повышает потенцию иммунного ответа, что имеет большое значение для восстановления постоянства внутренней среды в послеоперационном периоде. Только на 5–7 сутки замечено незначительное снижение синтеза НК, что вполне логично. Потому что клинически к этому времени на фоне лекарственной эндолимфатической терапии заканчивается воспалительный процесс.

При эндолимфатической лекарственной терапии иммунокомпетентные клетки объективно имеют способность к более быстрой реакции на воспалительный процесс, а значит, и способствуют созданию лучших условий для процессов репаративной регенерации послеоперационного периода.

Важнейшей особенностью восстановления клеток и тканей, в том числе и клеточных популяций свободных жидкостей, например, синовиальной, является их пролиферативная активность.

Таким образом, эндолимфатическая лекарственная терапия помимо создания в очаге устойчивой терапевтической концентрации лекарственных препаратов, усиливает стимуляцию иммунокомпетентных клеток, что в свою очередь вызывает эффект антителопродукции на базе плазматических клеток, как конечных в дифференцировке В-лимфоцитов.

Клинические результаты полностью подтверждают морфофункциональные исследования синовиальной жидкости и показывают эффективность эндолимфатической терапии при открытых повреждениях суставов и костей голени. Конечно, эндолимфатическая терапия не является панацеей. Методика требует соблюдения всех правил лечения открытых повреждений, т. е. стабилизация костных отломков, тщательная ПХО раны и подбор антибиотикотерапии с учетом микрофлоры или эмпирического расчета. При оценке эффективности эндолимфатической терапии, как объективный тест может быть использована предлагаемая нами методика на основе определения количества ДНК и РНК в синовиальной жидкости сустава, а также определение макрофагальной и тканево-базофильной активности.

ВЫВОДЫ

1. Применение эндолимфатической лекарственной терапии по сравнению с традиционными методиками введения лекарственных препаратов достоверно повышает накопление ДНК и РНК в синовиальной среде сустава, что говорит об усилении синтеза иммуноглобулинов.

2. Стабилизация синовиальной среды сустава и купирование процесса послеоперационного воспаления происходит за счет усиления макрофагальной реакции и стабилизации тучных клеток и наступает к 5–7 суткам.

3. Эндолимфатическое введение комбинации лекарственных препаратов /антибиотик цефалоспоринового ряда и иммуностимулятор/ в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу открытых повреждений суставов и костей голени, повышает иммунную реактивность и снижает возникновение гнойно-септических осложнений. У больных с открытыми повреждениями коленного сустава на 20%, голеностопного сустава на 19,8%.

4. Способ оценки эффективности лечения открытых повреждений суставов, основанный на определении количества ДНК и РНК в синовиальной жидкости оперированного сустава, оценки макрофагальной реакции и популяции тканевых базофилов является достоверным. Гнойно-септические осложнения в травматологии и ортопедии являются важной проблемой не только данной области, но и хирургии в целом. Наиболее часто гнойно-септические осложнения возникают при открытых повреждениях. По данным ряда авторов они достигают 40%, а при огнестрельных повреждениях до 50 %.

В лечении этих осложнений используются различные методы введения лекарств, в том числе эндолимфатическое, которое успешно применяется как для лечения, так и профилактики гнойных осложнений. Оценка эффективности данной методики в большинстве случаев проводится на основании течения раневого процесса и общего состояния больного.

Некоторые авторы для оценки состояния синовиальной среды сустава применяют разные методики. От простой синовиоцитограммы до электронно-сканирующей микроскопии. По данным литературы синовиальная среда изучалась по ее клеточному и биохимическому составу при травматических и ревматоидных синовитах, при деформирующем артрозе. Так как синовиальная среда сустава значительно реактивна и отражает процессы, протекающие в окружающих сустав тканях, возникла идея оценки клеточного состава синовиальной среды, а также ее реакции на воспалительный процесс. Нами предлагается способ оценки эффективности эндолимфатической терапии при открытых повреждениях суставов путем исследования в синовиальной жидкости оперированного сустава нуклеиновых кислот и клеточных структур.

В целях повышения эффективности антибиотикотерапии применялись современные лимфогенные методы введения лекарственных препаратов. Например, прямая эндолимфатическая управляемая лекарственная терапия, при которой препараты воздействуют непосредственно на лимфоидную ткань, что является более эффективным. Известно, что в остром периоде травмы и в раннем послеоперационном периоде реактивность иммунной системы снижена, следовательно, необходима ее стимуляция. Существуют специфические и неспецифические методики иммуностимуляции. Мы придерживаемся стимуляции т-клеток, а, как известно, стимуляция одного звена иммунной системы приводит к стимуляции системы в целом.

Клинический материал представлен клиническими наблюдениями за больными с открытыми повреждениями суставов и открытыми повреждениями костей голени. Основная группа: больные, которым в послеоперационном периоде проводилась эндолимфатическая терапия; контрольная группа – больные, пролеченные традиционными методами послеоперационного введения.

В основной группе наблюдались больные, оперированные по поводу открытых повреждений коленного сустава – 7 человек, голеностопного сустава – 27 человек.

В контрольной группе больные распределялись следующим образом: открытые повреждения коленного сустава – 5 человек, голеностопного сустава – 23 человека.

Больные с открытыми повреждениями оперировались от 3 до 6 часов с момента получения травмы. Оперативные вмешательства включали: ПХО раны, для фиксации костных отломков. Использовались методики внеочаговой фиксации аппаратами Илизарова, стержневыми аппаратами и фиксации спицами. В послеоперационном периоде применялись стандартные методики дренирования ран.

При открытых повреждениях коленного сустава выполнялся внеочаговый остеосинтез голеностопного сустава – трансартикулярная фиксация (табл. 1).

Характер повреждений в группах был сходным. В основной группе в первые сутки после травмы проводилась катетеризация периферического лимфатического сосуда. Больным с открытыми повреждениями коленного сустава катетеризация проводилась из первого и второго стандартных доступов, препараты вводились антеградно. Первый стандартный доступ выполняется на 2 см выше основания 1-й плюсневой кости в поперечном направлении. Разрез 1,5 –2 см. Предварительно лимфатические сосуды типируют раствором Индигокармина 0,4%. После выделения сосуда производят поперечный разрез на 1/2 его диаметра, вводят катетер и фиксируют его к сосуду. Рану зашивают и накладывают асептическую повязку. Фиксация катетера не нуждается в дополнительной иммобилизации, больные могут ходить.

При открытых переломах голеностопного сустава катетеризация проводилась из третьего стандартного доступа в нижней трети голени по внутренней поверхности. При данных травмах часто повреждается передне-медиальный лимфатический пучок, поэтому проводится катетеризация задних магистралей. Введение препаратов осуществлялось антеградно и ретроградно. Проводится катетеризация 2 сосудов, иногда удается установить катетер через один сосуд. Последний способ введения в периферический лимфатический сосуд применен при данной патологии впервые. Он позволяет небольшим объемом раствора антибиотика насытить межклеточное пространство и доставить препарат непосредственно в очаг. Вводился и комплекс препаратов: антибиотик цефалоспоринового ряда, иммуностимулятор (иммунофан). Эндолимфатическая терапия проводилась в среднем 7 суток с момента операции.

Основой для исследования явились серии мазков пунктата синовиальной жидкости, взятых у двух групп больных:

1) оперированных при открытых повреждениях коленных и голеностопных суставов, которых лечили традиционным внутримышечным введением лекарств (антибиотики, антикоагулянты, иммуностимуляторы).

2) введение тех же препаратов эндолимфатическим путем.

Забор материала производился до и после оперативного вмешательства через 1,3,5 и 7 суток. Для общего обзора мазков в аппарате МБИ 15К окраску производили метиленовой синью. Для исследования содержания комплекса нуклеиновых кислот использовали окраску галлоцианин хромовыми квасцами по Эйнарсону. Потом проводили цитоспектрофотометрическое исследование с целью определения количества нуклеиновых кислот в плазматических клетках синовиальной жидкости.

Для исследования тучных клеток применяли окраску толуидиновым синим и оценивали гранулирующие и дегранулирующие формы, по которым можно судить о стабилизации состояния сустава.

Одним из первых исследований, предпринятых нами, было изучение содержания нуклеиновых кислот в плазматических клетках синовиальной жидкости коленных суставов в обеих группах больных. По данным большинства цитологов и иммунологов, изучавших клетки рыхлой волокнистой соединительной ткани, лимфоидных образований и биологических жидкостей, в частности синовиальной, известно, что плазматические клетки являют собой конечный продукт дифференцировки В-лимфоцитов. Плазматические клетки, получающие информацию в результате кооперации иммунных клеток Т-, В-лимфоцитов и макрофагов, являются последним функциональным звеном в иммунологических реакциях, продуцируя на гранулярной эндоплазматической сети иммуноглобулины /антитела/. Для производства последних огромную роль играют рибонуклеиновые кислоты, которые в составе рибосом гранулярной эндоплазматической сети производят сборку необходимых белков для антител, которые связывают антиген. Отсюда понятна прямая зависимость количества РНК от будущего комплекса, выработанных антител. Таким образом, определение нуклеиновых кислот косвенно указывает на антителопродукцию и восстановление тканевого гомеостаза.

Анализ содержания нуклеиновых кислот в плазмоцитах синовиальной жидкости больных, пролеченных традиционными методами, показал, что в случаях открытых повреждений коленного сустава в первые сутки отмечено резкое падение кислот, которое продолжалось и на 3 сутки. Падение количества синтеза НК можно объяснить с одной стороны стрессовой ситуацией, а с другой стороны отсутствием стимуляции иммунологических реакций, хотя иммуномодуляторы назначались, только на 5 и 7 сутки после оперативного вмешательства на гистограмме заметна тенденция нарастания НК, а значит и продукции иммуноглобулинов. В случаях эндолимфатического введения препаратов накопление НК отмечается уже с 3 суток и к 7 суткам незначительно снижается, вероятно вследствие купирования послеоперационного воспаления (рис. 1).

Таким образом, в случаях эндолимфатического введения лекарственных препаратов количество синтеза НК практически равные как до оперативного вмешательства, так и через 1 и 3 суток после операции, а в случаях традиционного лечения значительно снижается количество НК в ближайшем послеоперационном периоде, что имеет особое значение для стабилизации среды сустава.

Исследование мазков синовиальной жидкости, окрашенных метиленовой синью, выявило популяцию макрофагов
/моноцитов/, хорошо дифференцирующихся среди клеток по своим морфологическим параметрам. На гистограммах количественного содержания указанной клеточной популяции при традиционных методах лечения через сутки после операции заметно незначительное увеличение количества макрофагов по отношению к количеству клеток до оперативного вмешательства, а затем, начиная с 3 суток, снижение и стабилизация процесса.

В сравнении с группой больных, которых лечили путем инфузии комплекса лекарственных препаратов эндолимфатически. На гистограммах картина данной клеточной популяции значительно изменяется. Начиная с 3 суток после оперативного вмешательства, возрастает макрофагальная реакция, что может свидетельствовать о реактивности этих клеток и быстрейшей утилизации ими ингредиентов воспалительной реакции.

ОБСУЖДЕНИЕ

В основной группе первичным натяжением заживление наступило у 7 (100%) больных, оперированных на коленном суставе, 24 (85%) больных, оперированных на голеностопном суставе. Осложнения в этой группе встречались в виде нагноения только мягких тканей вследствие их ишемического некроза у троих больных, оперированных на голеностопном суставе, которые не привели к глубоким гнойно-септическим процессам.

В контрольной группе заживление первичным натяжением было у 4 (80%) оперированных на коленном суставе, 15 (65,2%), оперированных на голеностопном суставе. Осложнения в данной группе преобладали более тяжелые: 1 гонит и 3 артрита голеностопного сустава.

Лечение осложнений проводилось стандартно в обеих группах. Оно включало: повторные хирургические обработки, перемонтаж аппаратов, массивные курсы антибиотикотерапии с учетом микрофлоры в ране.

Клинические примеры:

1. Больной Г., 16 лет, переведен в ГКБ им. С. П. Боткина из районной больницы, где находился 3 суток после ДТП, был сбит автомашиной. В районной больнице был поставлен диагноз: открытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости с переходом на диафиз. Рана 8,0 х 6,0 см. Костный отломок размерами 6,0 х 4,0 см был вне раны. В районной больнице выполнено ПХО раны, отломок уложен в рану после обработки антисептиками. Операция закончена наложением гипсовой лангеты. При поступлении в ГКБ им. С. П. Боткина в области раны имелись фликтены, признаки воспалительной реакции, стопа и голень резко отечны. Больному в экстренном порядке было проведено оперативное вмешательство: внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова и катетеризация периферического лимфатического сосуда первым стандартным доступом на правой стопе. Проводилась эндолимфатическая терапия в течение 7 суток. Вводился клафоран 1 г в сутки и иммунофан 1 мл 5 раз через сутки. Рана зажила первичным натяжением, и, несмотря на образовавшийся некроз кожи в области метаэпифиза в стороне от раны, удалось избежать остеомиелита. Лечение в аппарате проводилось 6 месяцев, достигнута консолидация. Конечность стала опорной через 8 месяцев. Результат расценен как удовлетворительный.

2. Больной М., 43 лет, поступил в ГКБ им. С. П. Боткина после ДТП с диагнозом: открытый перелом обеих лодыжек левой голени. Рана 9,0 х 6,0 см, в рану выстоял фрагмент большеберцовой кости. Больному в экстренном порядке было сделано: ПХО раны, трансартикулярная фиксация спицами. В первые сутки проведена катетеризация периферических лимфатических сосудов из третьего стандартного доступа. Введение комплекса препаратов проводилось антеградно и ретроградно, продолжалось 8 суток. Заживление первичное. Несмотря на поверхностный некроз кожи в нижней трети голени, сопутствующих нагноений не было.

Возможность решения сложной и актуальной проблемы: лечение тяжелых гнойно-септических заболеваний и повышение эффективности антибиотиков, открывает метод эндолимфатической антибиотикотерапии, основанный на введении антибиотиков непосредственно в периферические лимфатические сосуды и направленный на создание эффективных концентраций антибиотиков в лимфатическом и кровеносном русле и воспалительном очаге.

Непосредственное действие иммуномодулятора /иммунофана/ на лимфоидную ткань повышает потенцию иммунного ответа, что имеет большое значение для восстановления постоянства внутренней среды в послеоперационном периоде. Только на 5–7 сутки замечено незначительное снижение синтеза НК, что вполне логично. Потому что клинически к этому времени на фоне лекарственной эндолимфатической терапии заканчивается воспалительный процесс.

При эндолимфатической лекарственной терапии иммунокомпетентные клетки объективно имеют способность к более быстрой реакции на воспалительный процесс, а значит, и способствуют созданию лучших условий для процессов репаративной регенерации послеоперационного периода.

Важнейшей особенностью восстановления клеток и тканей, в том числе и клеточных популяций свободных жидкостей, например, синовиальной, является их пролиферативная активность.

Таким образом, эндолимфатическая лекарственная терапия помимо создания в очаге устойчивой терапевтической концентрации лекарственных препаратов, усиливает стимуляцию иммунокомпетентных клеток, что в свою очередь вызывает эффект антителопродукции на базе плазматических клеток, как конечных в дифференцировке В-лимфоцитов.

Клинические результаты полностью подтверждают морфофункциональные исследования синовиальной жидкости и показывают эффективность эндолимфатической терапии при открытых повреждениях суставов и костей голени. Конечно, эндолимфатическая терапия не является панацеей. Методика требует соблюдения всех правил лечения открытых повреждений, т. е. стабилизация костных отломков, тщательная ПХО раны и подбор антибиотикотерапии с учетом микрофлоры или эмпирического расчета. При оценке эффективности эндолимфатической терапии, как объективный тест может быть использована предлагаемая нами методика на основе определения количества ДНК и РНК в синовиальной жидкости сустава, а также определение макрофагальной и тканево-базофильной активности.

ВЫВОДЫ

1. Применение эндолимфатической лекарственной терапии по сравнению с традиционными методиками введения лекарственных препаратов достоверно повышает накопление ДНК и РНК в синовиальной среде сустава, что говорит об усилении синтеза иммуноглобулинов.

2. Стабилизация синовиальной среды сустава и купирование процесса послеоперационного воспаления происходит за счет усиления макрофагальной реакции и стабилизации тучных клеток и наступает к 5–7 суткам.

3. Эндолимфатическое введение комбинации лекарственных препаратов /антибиотик цефалоспоринового ряда и иммуностимулятор/ в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу открытых повреждений суставов и костей голени, повышает иммунную реактивность и снижает возникновение гнойно-септических осложнений. У больных с открытыми повреждениями коленного сустава на 20%, голеностопного сустава на 19,8%.

4. Способ оценки эффективности лечения открытых повреждений суставов, основанный на определении количества ДНК и РНК в синовиальной жидкости оперированного сустава, оценки макрофагальной реакции и популяции тканевых базофилов является достоверным.

16.12.2012