Хирургические инфекции: современное состояние проблемы в России

Главный хирург Минздрава РФ,
академик РАМН В. Д. ФЕДОРОВ

Главный хирург Министерства
обороны РФ, профессор
Н. А. ЕФИМЕНКО

Актуально, как и прежде

Есть в мире беда, в борьбе с которой сейчас объединяются врачи и ученые многих стран. Имеется в виду распространение инфекций, в том числе и ранее неизвестных. Пытаясь решить эту животрепещущую проблему, специалисты довольно часто собираются вместе, чтобы на семинарах, симпозиумах и конгрессах проанализировать текущую ситуацию, обменяться знаниями и опытом.

Так было и на Международной научной конференции “Хирургические инфекции: профилактика и лечение”. Выбор тематики конференции не случаен. Проблемы хирургических инфекций по-прежнему сохраняют высокую актуальность. Более того, они преобразовались, обрели междисциплинарную значимость и уже привлекают к себе внимание специалистов различного профиля. Теперь не только клиницисты пытаются решать эти проблемы. Часто вместе с ними работают микробиологи, иммунологи, патофизиологи, патоморфологи, фармакологи – специалисты по антибактериальным препаратам и организаторы здравоохранения.

В докладах ведущих специалистов из России, Европы и США были отражены современные аспекты в лечении сепсиса, перитонита, острого панкреатита, нозокомиальной пневмонии, урологии, инфекций в акушерстве и гинекологии, и многом другом, что сейчас интересует и волнует врачей. Обсуждались и вопросы военно-полевой хирургии, которые приобрели в последние годы особую значимость. Назывались и причины, характерные для возникновения хирургических инфекций: рост травматизма, увеличение объема и сложности операций, а также расширение методов инструментального инвазивного обследования и лечения, сопровождающееся инфицированием.

Особое внимание ученые рекомендовали уделять профилактике. Так что выражение: “Болезнь легче предупредить…” не теряет смысла и в борьбе с инфекциями. Специальный симпозиум был посвящен тяжелому острому респираторному синдрому (SARS).

Одним из главных организаторов конференции выступила Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).

«Гнойная хирургия – не скучное и неприятное дело,
а чрезвычайно важный отдел хирургии, полный
глубокого научного интереса, очень нелегкий
в отношении диагностики и оперативного лечения».
В. Ф. Войно-Ясенецкий

Эти слова нашего замечательного соотечественника Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого, прозвучавшие более полувека назад, вряд ли можно отнести к устаревшим и утратившим актуальность высказываниям. К сожалению, ни внедрение антибиотиков, ни новых медицинских технологий и методов оперативного лечения не решило проблемы хирургической инфекции, о чем свидетельствует не только современная медицинская литература, но и сама жизнь. Хирургические инфекции давно уже вышли за рамки чисто медицинской проблемы. Ни в меньшей мере это проблема и экономическая и социальная. Постараемся раскрыть каждую из них.

Хирургические инфекции
как медицинская проблема

В последние годы в стране отмечается неуклонный
рост гнойно-воспалительных заболеваний. По данным Министерства здравоохранения РФ, ежегодно более 30% хирургических больных госпитализируются в стационары с этой патологией.

По материалам Главного военно-медицинского управления МО РФ, в структуре хирургической заболеваемости военнослужащих на протяжении последних лет лидирующие позиции занимают гнойно-воспалительные заболевания, превышающие сегодня 45%. При этом до 70–80% этих больных попадают в стационары по неотложным показаниям.

В структуре послеоперационных осложнений хирургическая инфекция так же лидирует, с той лишь разницей, что в разных регионах цифры колеблются от 22 до 65%, составляя в среднем по стране 37%. После плановых оперативных вмешательств инфекционные осложнения развиваются в 1,5% случаев, после экстренных – более чем в 4%. При этом 12 % летальных исходов после плановых операций и 27% после экстренных обусловлены гнойно-септическими осложнениями.

Еще одна сторона этой проблемы – внутрибольничная инфекция, на долю которой приходится треть от всех послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Немного о раневой инфекции

Анализ данных, полученных в результате почти 700 наблюдений за пострадавшими с сочетанной травмой, которые провел на кафедре военно-полевой хирургии Военной медицинской академии (Санкт-Петербург) профессор Е. К. Гуманенко с коллегами показал, что при травме легкой и средней степени тяжести гнойно-септические осложнения наблюдаются крайне редко. В тоже время при тяжелой и крайне тяжелой степени их частота составляет соответственно 15,2 и 22,8%. Понятно, что эти показатели при огнестрельной и особенно сочетанной огнестрельной травме, значительно и значительно выше.

По сводным данным, которые получены во время последних локальных конфликтов, хирургическая инфекция развивается в 43% случаев при огнестрельных поражениях опорно-двигательного аппарата. У каждого третьего с проникающим ранением живота, почти в 20% при ранениях мягких тканей. На передовых этапах медицинской эвакуации инфекционные осложнения бывают причиной смерти у 15% раненых и пострадавших, а в специализированных стационарах эта цифра достигает 70%.

Наиболее тяжелой формой хирургической инфекции, осложняющей течение раневого процесса, является анаэробная инфекция. Частота ее развития зависит, прежде всего, от уровня организации и сроков оказания медицинской помощи, географической местности, где ведутся боевые действия, применяемого оружия, локализации и характера повреждения, других причин. При этом необходимо отметить, что частота клостридиальной анаэробной инфекции (газовой гангрены) как в годы войны в Афганистане, так и в последующих военных конфликтах, оказалась значительно ниже (практически единичные случаи), чем в годы Великой Отечественной войны 1941–1945 гг., несмотря на увеличение тяжести боевых повреждений и высокий уровень кантаминации ран.

О хирургической инфекции
как экономической проблеме

Длительное, пребывание данной категории больных в стационаре, применение дорогостоящих лекарственных препаратов, современных способов и методов лечения является исключительно финансово затратным. Так, в США ежегодные экономические потери, связанные с хирургической инфекцией, составляют 1,5 млрд долларов. В России из-за отсутствия службы хирургической инфекции данные по экономическим затратам получить трудно. В то же время, сопоставление численности и особенно уровня жизни населения, проигрыш в оснащении медицинской техникой и лекарствами лечебных учреждений, позволяет предположить, что борьба с хирургической инфекцией нашему государству обходится значительно дороже.

И, наконец, о хирургической инфекции как социальной проблеме. Мы убеждены, и все, наверное, с нами согласятся, что хирургическую инфекцию с уверенностью можно назвать социальной патологией, такой же, как ВИЧ, туберкулез, но с той лишь разницей, что число таких больных в тысячи раз больше и умирают от нее в тысячи раз чаще!

Очевидно, что сама вероятность развития инфекционного процесса, его тяжесть, особенности клинического течения и прогноз в решающей мере зависят от факторов, определяющих условия взаимодействия организма человека и микрофлоры. Именно поэтому в России во время экономических и политических катаклизмов эта проблема ощущается особенно остро. Росту хирургической инфекции способствуют такие социально-демографические факторы, как ухудшение экологической обстановки в стране, низкий жизненный уровень населения, рост наркомании, а также стихийные бедствия и локальные войны, которые оставляют тысячи граждан без крыши над головой и средств к существованию.

И как следствие этого:

l высокая перинатальная патология – только 30% детей рождается без отклонений в состоянии здоровья;

l недоедание – треть юношей и девушек в возрасте от 15 до 20 лет имеют дефицит массы тела;

l иммунодефицит – по данным Института иммунологии более 48% граждан имеют дефицит по одному или нескольким звеньям иммунитета.

Распространение и рост хирургической инфекции напрямую зависят от недостаточного финансирования медицинских ведомств и учреждений. Вследствие этого имеет место дефицит эффективных современных перевязочных материалов, химических препаратов, техники для диагностики и лечения.

Теперь коснемся внутриведомственных проблем способствующих росту хирургической инфекции. Прежде всего, это связано с недостатками додипломной подготовки и усовершенствования специалистов хирургического профиля, особенно по вопросам микробиологии, антибактериальной химиотерапии. Отсутствие нужных знаний у клиницистов сдерживает разработку и внедрение в хирургию эффективных методов профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний и осложнений. Такое положение объясняется и недостатком соответствующих публикаций, рассчитанных на клиницистов.

Кроме вышеперечисленных, существует еще ряд организационных причин неудовлетворительного состояния проблемы хирургической инфекции в стране. Одна из них – отсутствие в Минздраве РФ службы главных специалистов по хирургической инфекции, как в центре, так и по регионам. Это существенно затрудняет сбор и обработку информации по данной патологии и, как следствие, выработку действенных мер по ее профилактике и лечению.

Несмотря на причины, способствующие сохранению высокого уровня и росту инфекции в медицине, сегодняшняя отечественная, в том числе и военно-полевая хирургия имеет в арсенале и активно применяет в лечении этой категории больных самые современные технологии. Это и радикальные хирургические операции с удалением всех нежизнеспособных тканей, пластическая и эндовидеохирургия, малоинвазивные вмешательства на гнойных очагах под контролем современных диагностических аппаратов, многочисленные физические методы лечения и многое другое. Удаление ранящего снаряда, гнойных грануляций, санация и дренирование полости сустава.

Пути решения проблемы хирургической инфекции в стране:

1. Реализация государственной программы по общему оздоровлению населения. Такая программа уже разработана в Минздраве РФ и сделаны первые шаги по ее осуществлению. Частью этой программы являются развитие отечественной фармацевтической промышленности, производство продукции медицинского назначения.

2. Отработка программ обучения в вузах, предусматривающих полноценную до - и после дипломную подготовку специалистов по вопросам хирургической инфекции.

3. Создание в Институтах усовершенствования врачей кафедр “Ран и раневой инфекции”.

4. Организация в стране службы хирургической инфекции с назначением Главного специалиста Минздрава РФ и главных специалистов по регионам.

5. Создание в стране научно-методического центра, определяющего единые подходы к профилактике, диагностике и лечению хирургических инфекционных

заболеваний и осложнений. Таким центром должно стать новое научно-исследовательское лечебное учреждение – НИИ хирургической инфекции.

6. Активная деятельность недавно образованной научно-практической общественной организации – Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ), тесное взаимодействие ее с подобными Российскими и Европейскими организациями. Сегодня мы не имеем права жить дальше в хаосе знаний многочисленных хирургических направлений, концепций и школ. Настало время обобщить и систематизировать накопленный опыт, объединить усилия в борьбе с хирургической инфекцией, которую по праву можно назвать “чумой медицины”.

P. S. Учитывая важность проблемы, интерес к ней врачей различных специальностей, редакция “Врачебной Газеты” намерена публиковать и далее материалы по этой тематике.

Материалы подготовлены к публикации
Мариной Бариновой

16.12.2012