Кисты печени: минимально инвазивная хирургия непаразитарных кист печени

Д. м.н. А. Н. Лотов, д. м.н. Г. Х. Мусаев

Диагностика достигла
таких успехов,
что здоровых людей
практически не осталось.
Бертран Рассел

Непаразитарные кисты печени сопровождают человечество с момента его зарождения. Еще Гиппократ предлагал лечить кистозные поражения печени. Но основное внимание, как правило, уделялось паразитарным поражениям печени. Это обусловливалось коварством течения непаразитарных кист печени – заболевание клинически себя не проявляло до возникновения осложнений (порой смертельно опасных), мало влияло на качество жизни больного, кисты редко выявлялись при физикальном осмотре и чаще были случайной находкой как для больного, так и для врача. В связи с этим и проблемы непаразитарных кист печени как таковой до последних десятилетий как бы не существовало.

С внедрением в широкую клиническую практику высокоинформативных неинвазивных методов диагностики, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитнорезонансная томография (МРТ) ситуация резко изменилась. Это привело к обвальному увеличению числа людей с установленными узловыми и кистозными образованиями различных органов. Специалисты оказались методологически не готовыми дать исчерпывающие ответы на возникшие вопросы ведения таких пациентов. Мы попытались в этой статье обобщить международный и свой многолетний опыт в лечении больных непаразитарными кистами печени.

Оказалось, что непаразитарные кисты печени встречаются гораздо чаще, чем предполагалось ранее – у 5,6% населения. При этом заболевание встречается в 3–5 раз чаще у женщин и клинически проявляет себя в возрасте от 40 до 55 лет.

Рост заболеваемости, вероятно, носит относительный характер и в большей степени связан с широким использованием “изобразительных”, визуальных и с графической регистрацией результатов методов диагностики. Эти методы дают возможность судить о характере кист, их размерах, локализации, количестве, отношении к сосудам и протокам печени, о взаимоотношении с соседними органами и тканями. Тем самым открываются новые возможности для дифференциальной диагностики заболевания и выбора тактики ведения этих больных.

Однако следует признать, что до последних лет не существует общепризнанных принципов диагностики и лечения больных непаразитарными кистами печени, так называемого протокола.

В настоящее время отсутствует общепризнанная теория этиологии и патогенеза непаразитарных кист печени. Наиболее обоснованной, по нашим данным и по мнению большинства авторов, является теория, согласно которой в эмбриогенезе образование врожденных кист печени происходит за счет воспалительной гиперплазии желчных путей с последующей их обструкцией. Во время эмбрионального развития не происходит подключения к общей системе желчевыводящих путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных протоков. При этом эпителий аберрантных желчных ходов активно секретирует жидкость, в результате чего они превращаются в кисту, что подтверждается отсутствием желчи в кисте и сообщением последней с нормальными желчными протоками в подавляющем большинстве наблюдений.

В пользу выдвинутой теории свидетельствует и то, что в 55% наблюдений в стенке удаленной непаразитарной кисты печени выявляются аберрантные желчные протоки и кровеносные сосуды. При гистологическом исследовании эпителий кисты идентичен эпителию желчевыводящих путей.

Признанной и наиболее часто используемой в клинической практике является классификация непаразитарных кист печени, основанная на предложенной академиком Б. В. Петровским в 1980 г.:

1. Поликистоз печени (поликистозная болезнь):

а) с поражением только печени;
б) с поражением почек и других
органов.

2. Солитарные истинные кисты печени:

а) одиночные кисты;
б) многокамерные простые кисты;
в) множественные кисты;
г) многокамерная цистаденома;
д) дермоидные кисты;
е) ретенционные кисты.

3. Ложные кисты печени:
а) травматические;
б) воспалительные.

4. Околопеченочные кисты.

5. Кисты связок печени.

Солитарная (одиночная) непаразитарная киста печени представляет собой одиночное округлой формы образование в левой или правой доле печени.

Множественные кисты характеризуются кистозным поражением не более 1/3 паренхимы печени, с преимущественной локализацией в одной, реже в обеих долях с сохранением паренхимы между ними.

Для поликистоза печени характерно кистозное замещение не менее 2/3 паренхимы печени с обязательной локализацией кист в обеих долях печени и отсутствием ткани печени между стенками кист.

В отличие от ложных кист внутренняя поверхность истинных кист представлена цилиндрическим или кубическим эпителием. Ложные кисты чаще являются следствием травмы; стенка их состоит из фиброзно-измененной ткани печени или имеет воспалительный характер, при котором внутренний слой кисты представлен грануляционной тканью.

По локализации и глубине залегания в паренхиме печени следует подразделять кисты на экстрапаренхиматозные (поверхностные) и интрапаренхиматозные (внутрипеченочные). Это принципиально важно для определения тактики ведения больного и выбора метода хирургического вмешательства.

Главной особенностью непаразитарных кист печени является их преимущественно асимтоматичное течение. Клинические проявления отмечаются редко и связаны с растяжением капсулы печени или брюшной стенки, со сдавлением близлежащих органов и желчных протоков.

Между тем, скудность и неспецифичность клинических проявлений кист, длительное бессимптомное их течение и несвоевременная диагностика обусловливают высокий риск возникновения таких грозных осложнений, как кровотечение в полость кисты, ее нагноение, а также разрыв непаразитарной кисты, что ставит описываемое заболевание в ряд актуальных проблем современной хирургии. Эти осложнения встречаются в 5% случаев.

Злокачественное перерождение кист наблюдается довольно редко и в мировой литературе описано всего около 40 случаев.

В силу высокой компенсаторной способности функция печени практически не страдает или эти изменения клинически малозначимы. В связи с этим, лабораторные исследования крови в большинстве случаев не выявляют характерных отклонений и не являются специфичными для непаразитарных кист печени.

В связи с указанным определяющими в постановке диагноза являются инструментальные методы исследования, ведущим из которых является УЗИ. Спектр его применения широко варьируется, начиная от обзорного исследования до точной идентификации опухолевых и кистозных поражений на основании данных, полученных при пункции под УЗ-контролем. Общая эффективность метода составляет 95–98%.

Неосложненные непаразитарные кисты печени при УЗИ представляют собой отграниченные тонкой стенкой (1–2 мм) полости с четкими, ровными контурами, анэхогенной или гипоэхогенной внутренней структурой; форма их может быть круглой или овальной. Вследствие отсутствия отражения ультразвуковой волны от внутренней поверхности кисты определяется феномен заднего усиления УЗ-сигнала (рис.1). Если кисты осложнены кровоизлиянием или инфицированием, выявляются внутрипросветные УЗ-сигналы (рис. 2). В выборе метода операции и для профилактики интраоперационных осложнений используется комбинированное ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием в сочетании с цветным допплеровским картированием, позволяющее учитывать особенности перестройки регионарной гемодинамики и внутриорганного кровотока (рис. 3).

Дифференциальную диагностику непаразитарных кист в первую очередь следует проводить с паразитарными кистами печени. При этом необходимым дополнением “изобразительных” методов диагностики являются серологические реакции на эхинококкоз, наиболее информативными из которых являются реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) и иммуноферментного анализа (ИФА).

Нередко возникает необходимость дифференциальной диагностики непаразитарных кист с гемангиомами печени. Следует учесть, что в 9% наблюдений при УЗИ гемангиомы схожи с непаразитарными кистами и имеют гипоэхогенную структуру с симптомом “заднего усиления”.

Наибольшую сложность для диагностики представляют кистозные образования, являющиеся цистаденомой и цистаденокарциномой печени, метастазами меланомы и поражением печени при лимфогрануломатозе. Их семиотика при применении “изобразительных” методов диагностики нередко сходна с характеристикой непаразитарных кист и требует морфологического подтверждения.

Не всегда также возможна топическая диагностика кистозных поражений, в особенности при их локализации в забрюшинной клетчатке, брыжейке тонкой кишки. Кисты больших размеров, исходящие из правой почки или поджелудочной железы, требуют уточнения органной принадлежности для исключения их роста из нижней поверхности печени.

При указанных затруднениях большую помощь оказывает применение компьютерной томографии. Современные аппараты позволяют дать более точное представление о размерах, локализации и органной принадлежности кист. Общая эффективность метода составляет 92–94%. При компьютерной томографии киста печени представляет собой гомогенный очаг с денситометрическими показателями от 0 до 10 по шкале Хаунсфильда по сравнению с окружающей паренхимой печени (рис. 4). Относительным недостатком метода является необходимость в ряде случаев внутривенного контрастирования при дифференциальной диагностике кист от других объемных образований печени.

Появившаяся и получающая все большее распространение в клинической практике магнитно-резонансная томография выгодно отличается от компьютерной томографии, позволяя получить, наряду с изображением паренхимы, сосудистые и протоковую системы печени. Следует отметить, что для этого нет необходимости в применении контрастных веществ, и метод не сопряжен с лучевой нагрузкой на пациента.

Учитывая тот факт, что абсолютно точных и однозначно свидетельствующих в пользу непаразитарной кисты печени клинических и лабораторных признаков нет, необходим последовательный поэтапный диагностический подход:

1) топическая диагностика кисты печени, определение ее размеров;

2) дифференциальная диагностика с другими очаговыми образованиями печени;

3) определение показаний к хирургическому лечению;

4) выбор метода хирургического вмешательства.

При ретроспективном анализе многолетнего опыта работы Факультетской хирургической клиники им. Н. Н. Бурденко ММА им. И. М. Сеченова мы убедились, что инструментальные методы не всегда дают возможность с уверенностью высказаться о характере поражения печени. Поэтому мы считаем необходимым при выявлении любого жидкостного образования в печени, выполнить под ультразвуковым контролем тонкоигольную пункцию образования с последующим цитологическим, бактериологическим и биохимическим исследованием полученного материала.

Появление высокоинформативных методов исследования и увеличение числа больных непаразитарными кистами печени привело к более активной хирургической тактике их ведения. До 80-х годов единственным методом лечения была традиционная операция. Однако в современном обществе хирургия в целом, решая свои непосредственные медицинские задачи, не может не оказывать все возрастающее влияние на социально-экономические показатели, снижая инвалидизацию и повышая качество жизни людей. Ярким примером тому является интенсивное развитие в последние десятилетия минимально инвазивных технологий. Традиционные операции в основном применимы лишь при обоснованном подозрении на кистозные опухоли.

Общепризнанной является следующая стратегия ведения больных непаразитарными кистами печени: основная роль принадлежит хирургии малых доступов, причем размеры кисты печени не являются определяющими.

К основным достоинствам щадящей хирургии относят следующие:

малую травматичность; значительное снижение потребности в наркотических и ненаркотических анальгетиках во время операции и в послеоперационном периоде; быструю посленаркозную реабилитацию больных; значительное снижение срока пребывания больных в стационаре; сокращение периода восстановления трудоспособности, повышение качества жизни пациентов; хороший косметический эффект; уменьшение иммуносупрессии, особенно у ослабленных больных с явлениями иммунодефицита; уменьшение летальности в группе больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (группа риска); снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений (парез кишечника, нагноение раны, вентральная грыжа, спаечная болезнь и др.).

Наша клиника стояла у истоков разработки и внедрения в хирургическую практику минимально инвазивных технологий, и только в 1,2% наблюдений из более чем 350 пациентов возникла необходимость в переходе к традиционной операции.

Наиболее дискутабельным остается вопрос о тактике ведения больных непаразитарными кистами печени небольших размеров (менее 50 мм в диаметре). Эти кисты не имеют клинических проявлений и, по мнению ряда авторов, могут быть подвергнуты динамическому наблюдению. Однако необходимость морфологического подтверждения диагноза настоятельно требует проведения диагностических пункций полостных образований печени, при которых одновременно легко провести лечебные процедуры, и тем самым исключить дальнейший рост кисты и сопряженные с этим осложнения (кровотечение, нагноение, разрыв и т. д.).

При ретроспективном анализе медицинской документации больных, динамически наблюдавшихся в связи с непаразитарными кистами печени размерами менее 50 мм в диаметре, нами отмечено (и это совпадает с мнением большинства других авторов), что эти кисты имеют тенденцию к постоянному росту. Средняя скорость роста кисты составляет 0,0014 мм/день, увеличение объема полости в среднем 0,025 мл в сутки. Вследствие этого размеры кисты достигают клинически или функционально проявляющихся признаков к периоду высокой трудовой и социальной активности пациентов.

По мере роста кисты возрастает опасность возникновения различных осложнений (кровотечение, кровоизлияние в просвет кисты, разрыв кисты). К примеру, кровотечения в полость при кистах более 100 мм в диаметре в литературе описываются в 2,4% наблюдений (по нашим данным в 5% наблюдений).

Кисты больших размеров (от 100 до 200 мм в диаметре) связаны также с увеличением времени нетрудоспособности и с длительным периодом ожидания операции с момента выявления кисты (страх перед предстоящей операцией).

Ко времени, когда хирургическое лечение этим больным становится безальтернативно показанным, оно требует больших экономических затрат, особенно при гигантских кистах (более 200 мм в диаметре). Это обусловлено также присоединением с возрастом различных, порой тяжелых сопутствующих заболеваний и, следовательно, удлинением процесса реабилитации после операции, уменьшением вероятности возврата к полноценному труду и получения удовлетворения от жизни, что имеет огромное значение как для самих пациентов, так и для общества в целом.

Все это, по нашему мнению, диктует необходимость начинать лечение больных с НКП сразу после их выявления и даже при небольших размерах.

Показанием к чрескожной чреспеченочной пункции являлись солитарные и множественные НКП размером не более 50 мм в диаметре, а также поликистоз печени.

Оптимальным является доступ, отвечающий следующим требованиям:

а) кратчайшее расстояние до образования;

б) проведение комплекса “игла – катетер” через паренхиму печени;

в) прохождение траектории инструмента, минуя сосудистые, протоковые структуры печени и плевральный синус.

После пункции кисты необходимо полное удаление ее содержимого, получение лабораторных и цитологических данных, подтверждающих врожденный характер кисты. Содержимое кист может быть различным – от бесцветного до коричневого, с разрушенными элементами крови при кровоизлиянии в просвет.

Для выявления формы и размеров полости, связи ее с сосудистыми структурами печени, окружающими органами и свободной брюшной полостью целесообразно рентгеноконтрастное исследование.

Операция завершается деэпитализацией кисты 96% этиловым спиртом. Предельно допустимая терапевтическая доза одномоментно вводимого этанола не должна превышать 100 мл, что соответствует среднему диаметру кисты 50 мм. Деэпителизацию проводят до момента исчезновения эффекта “опалесценции” склерозанта.

Если по данным дооперационного УЗИ в просвете кисты выявляется неоднородное содержимое с гиперэхогенными включениями (подозрение на кровоизлияние, инфицирование и т. д.), это заранее предопределяет применение в ее лечении чрескожного дренирования.

Следует особо отметить, что в ближайшем послеоперационном периоде возможно обоснованное образование остаточной полости кисты. Наличие остаточной полости считается естественным следствием диффузии жидкости в полость кисты из сосудистого сплетения, расположенного в среднем слое стенки, с последующей ее реабсорбцией. Учитывая эти особенности, оценку результатов лечения непаразитарных кист печени целесообразно проводить не ранее чем через 6 месяцев.

Чрескожное чреспеченочное наружное дренирование целесообразно выполнять при солитарных и множественных непаразитарных кистах печени диаметром более 50 мм (рис. 5). Критерием определения показаний для дренирования служит то, что при диаметре кисты 50 мм объем ее составляет в среднем 100–125 мл. Это имеет важное значение, поскольку, как уже было указано выше, объем одномоментно вводимого 96% этанола не должен превышать 100 мл в связи с его токсичностью. Поэтому для адекватной обработки всей внутренней поверхности кисты, при среднем ее диаметре 50 мм и более, показано дренирование с последующей порционной обработкой для адекватной деэпителизации за счет многократного введения 96% этанола (рис. 6).

С внедрением в клиническую практику в качестве склерозанта глицерина стало возможным тугое заполнение кисты независимо от ее объема, что позволяет не прибегать к длительным наружным дренированиям. При этом обосновано использование слабоконцентрированного (40–50%) водного раствора глицерина, который по своему разрушающему воздействию на эпителий (в основном за счет осмотического фактора) не уступает другим склерозантам используемым для этой цели в практике.

Кисты левой доли печени дренируются спереди (из эпигастрального доступа), при кистах правой доли и при их расположении в верхних отделах используется доступ в 9–10 межреберьях справа, в случаях, когда киста располагается на нижней поверхности – из правого подреберья. С целью меньшей травматизации окружающей паренхимы печени операция чаще всего выполняется с использованием методики одномоментного дренирования комплексом “игла-катетер”.

Максимальный объем аспирированного содержимого в наблюдавшейся нами группе больных составил 2 350 мл (средний объем – 380,0±18,0 мл).

При цитологическом исследовании жидкости у всех больных обнаружены клетки кубического эпителия, что подтверждает врожденный характер заболевания. Желчных пигментов и атипичных клеток ни в одном нашем наблюдении не выявлено.

Дренаж извлекали, когда количество отделяемого из полости не превышало 10 мл в сутки и данные бактериологического исследования свидетельствовали об отсутствии инфицирования полости.

Даже при дренировании кист больших размеров (более 100 мм в диаметре) описываемый метод лечения позволял достигать явного клинического эффекта к концу 1-й недели.

Средний срок лечения при чрескожных пункциях не превышал 2,8±0,6 дней. При дренировании кист средний срок лечения был большим, и составлял 12±1,6 дней. Сроки наблюдения больных составили от 4 месяцев до 14 лет (рис. 7). Осложнений и летальных исходов не было.

Неоднозначным является отношение к причине возникновения остаточных полостей. По нашему мнению, увеличение остаточной полости через 6 и более месяцев после операции свидетельствует, скорее всего, о неполной деэпитализации и предполагает повторное минимально инвазивное вмешательство.

Видеоэндоскопические вмешательства и операции из мини-доступа применяются и показали свою высокую эффективность в лечении больных с экстрапаренхиматозной (поверхностной) локализацией непаразитарных кист печени. Достоинством указанных методик является уменьшение сроков стационарного лечения при больших размерах кист печени по сравнению с чрескожным дренированием. В выборе объема вмешательства основную роль играет топическая диагностика. При больших размерах, а также при локализации кисты на задней поверхности печени, преимущественно в 7–8 сегментах, близком прилегании ее к стенке желчного пузыря, воротам печени или локализации кисты в 8–10 сегментах в опасной близости от нижней полой вены хирургическое лечение желательно разделить на два этапа: первым этапом применять чрескожную пункцию и склерозирование кисты, а вторым этапом – лапароскопическую фенестрацию (по показаниям). Разделение лечения на два этапа диктуется также тем, что при указанных локализациях во время лапароскопического вмешательства выполнить адекватную обработку остающейся после фенестрации части стенки кисты обычно не удается, и при этом возникает реальная опасность повреждения крупных сосудисто-секреторных стволов ввиду их близости. При сочетании непаразитарных кист печени с желчнокаменной болезнью допустимо выполнение симультанных (сочетанных) операций – фенестрации кисты и холецистэктомии (применялось в 2,3% наблюдений).

Особенность видеоэндоскопического вмешательства при локализации кист слева от серповидной связки заключается в том, что в отличие от общепринятого меняется расположение лишь 5 мм троакаров. Один из них вводят на 3–4 см ниже левой реберной дуги по среднеключичной линии, а другой – латеральнее, в мезогастральной области слева по передней подмышечной линии.

В ряде случаев при краевом расположении кисты и ее небольших размерах достаточно введение трех троакаров без установки троакара в мезогастральной области.

Для улучшения условий вмешательства операцию выполняют в положении Фовлера и наклоняют операционный стол в противоположную сторону от зоны локализации кисты для смещения желудка и кишечника на безопасное от зоны операции расстояние. При расположении кисты на нижней поверхности печени большую помощь оказывает применение ретрактора.

Внутреннюю поверхность остаточной полости с целью деэпителизации коагулируют плазменным хирургическим аргоновым скальпелем. При необходимости выполняют оментопластику остаточной полости.

Таким образом, больные непаразитарными кистами печени в зависимости от размеров и локализации требуют различных подходов в выборе способов хирургического лечения. Наиболее целесообразной для этой категории больных является хирургия малых доступов, в полной мере удовлетворяющая принципам щадящей хирургии. Выполнение традиционных открытых операций при лечении больных непаразитарными кистами печени оправдано только при возникновении неотложных состояний, обусловленных осложнениями (разрывом, кровотечением и т. д.) и обоснованным предположением о наличии кистозных опухолей.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Альперович Б. И., Митасов В. Я. Диагностика и лечение непаразитарных кист печени // Вестник хир., 1990. № 6. 17–21.

2. Гранов А. М., Анфилова Л. В. Хирургическая тактика при непаразитарных кистах печени // Вестник хир., 1994. №5/6. 46–50.

3. Лотов А. Н. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении хирургических заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной области // Дис... д-ра мед. наук. М., 1998.

4. Малиновский Н. Н., Мовчун А. А., Абдулаев А. Г. и др. Диагностика и хирургическая тактика при доброкачественных объемных образованиях печени // Хирургия. 1997. № 2. 21–23.

5. Петровский Б. В. Хирургические болезни. М.: Медицина, 1980.

16.12.2012