Современное лечение хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это состояние, при котором сердечно-сосудистая система не может доставлять к тканям организма кровь в количестве, адекватном их потребностям, или осуществляет это за счет патологического повышения давления в полостях сердца.
Снижение сократительной функции миокарда ведет к уменьшению сердечного выброса и нарушению периферического кровообращения.
На ранних этапах ХСН развиваются компенсаторные механизмы, запускаемые уменьшением минутного объема (МО): выброс катехоламинов, которые стимулируют сократимость миокарда, увеличивают число сердечных сокращений, увеличивают венозный возврат, создается централизация кровотока; включается механизм Франка-Старлинга, активизируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). В результате длительной компенсации развивается гипертрофия миокарда. Эти процессы позволяют поддерживать МО на более высоком уровне, но со временем становятся опасными для больного и начинают обусловливать клинику ХСН.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ХСН
I. Механические аномалии. Нагрузка давлением: стеноз аортального, митрального, трикуспидального клапанов и легочной артерии, гипертензия малого и большого круга кровообращения.
Нагрузка объемом: клапанные регургитации. внутрисердечные шунты. Перикардиальная тампонада. Желудочковая аневризма. Желудочковые диссинергии.
II. Поражения сердечной мышцы: кардиомиопатии, миокардиты, алкогольное поражение сердца, поражение кобальтом, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Гипо - и гипертиреоз, поражение сердца при системных заболеваниях соединительной ткани. Хроническое обструктивное легочное заболевание.
III. Нарушения ритма и проводимости.
Основными механизмами формирования ХСН являются: увеличение преднагрузки (например, при септальных дефектах и клапанной недостаточности), рост постнагрузки (при артериальных гипертензиях и стенозах), снижение сократительной способности миокарда (при инфаркте миокарда, постинфарктном и атеросклеротическом кардиосклерозе и кардиопатиях).

Классификация ХСН
В мировой практике для оценки тяжести ХСН используют Нью-Йоркскую классификацию (NYHA).

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПО NYHA
Согласно отечественной классификации по В. Х. Василенко и Н. Д. Стражеско, достаточно близкой классификации NYHA:
I ст. – начальная, скрытая – клинически проявляется появлением одышки и сердцебиения только при физической нагрузке. Центральная и внутрисердечная гемодинамики в покое и функции органов не изменены.
II А ст. – появление признаков застойных явлений по большому или (чаще) по малому кругу кровообращения (сердечная астма). В покое признаки НК выражены умеренно. Ухудшается диастолическая и систолическая функции левого желудочка. Может отмечаться небольшое расширение полости левого желудочка в период систолы и диастолы. Повышается конечно-диастолическое давление, умеренно снижается сердечный выброс, снижается сократительная способность левого желудочка. Объемная скорость кровотока снижается до 50%.
II Б ст. – характеризуется выраженными нарушениями гемодинамики и водно-электролитного баланса. Застойные явления как по большому, так и по малому кругу кровообращения. Характерны выраженные отеки, может появляться водянка серозных полостей. Дилатация камер сердца, значительно снижены сократительная способность миокарда, сердечный выброс, значительно повышены ОПСС и объемная скорость кровотока и венозный тонус.
III ст. – присоединение необратимых морфологических изменений внутренних органов. Имеются проявления сердечной кахексии, тяжелые нарушения гемодинамики, значительная дилатация полостей сердца, низкий сердечный выброс, выраженные изменения периферического кровообращения.
Конкретная симптоматика зависит от того, какой желудочек преимущественно поражен. Поэтому различают:
1. Левожелудочковую недостаточность.
2. Правожелудочковую недостаточность.
3. Тотальную СН.
Диагностика ХСН основывается на двух группах критериев:
I. Большие критерии: пароксизмальная ночная одышка или ортопноэ, набухание шейных вен, хрипы в легких, кардиомегалия, отек легких, ритм галопа, венозное давление > 160 мм водного столба, V кровотока > 25 с., гепатоюгулярный рефлекс.
II. Малые критерии: отек лодыжек, ночной кашель, одышка во время нагрузки, увеличение печени, выпот в плевральной полости, синусовая тахикардия, уменьшение жизненной емкости легких на 1/3.
Гипердиагностика сердечной недостаточности среди амбулаторных больных отчасти связана с низкой специфичностью и чувствительностью клинических признаков. Высокой специфичностью (90 – 99%), но при низкой чувствительности (7 – 13%) обладают симптомы: ЧСС в покое > 100 в мин., влажные хрипы в легких, III тон сердца, набухание шейных вен. Специфичность и чувствительность таких симптомов, как одышка и отеки, относительно низкие (50 – 60%).

Инструментальные методы диагностики НК
1. ЭКГ – позволяет оценить электрическую активность сердца, ритм, соотношения массы желудочков и очаговые поражения, помогая в диагностике основного заболевания.
2. Рентгеновское исследование грудной клетки – для выявления гипертрофии отделов сердца; состояния легких и плевральных полостей.
3. Эхо-кг – позволяет отличить гипертрофию от дилатации, оценить толщину стенок желудочков, их фазовые объемы, фракцию выброса, локальную сократимость.
4. Радиоизотопные методы исследования – УО, МО, кровоснабжение отдельных органов.
5. Зондирование полостей сердца – определение давления в полостях, dp/dt, УО (методом термодилюции, разведения красителей).
Застой в малом круге кровообращения у 25 – 30 % больных связан с диастолической дисфункцией левого желудочка, у 70 – 75 % с систолической дисфункцией. Часть больных имеют сочетанную систоло-диастолическую дисфункцию.
Критерием снижения систолической функции является величина ФВ < 50%. Причины систолической СН: перенесенный инфаркт миокарда, некоторые пороки сердца, миокардиты, дилатационная кардиомиопатия. При этом вначале адекватные величины УО и МО достигаются увеличением конечно-диастолического объема желудочка, сопровождается уменьшением систолического выброса и ФВ, с нарастанием давления в левом желудочке, левом предсердии и легочных венах.
Диастолическая дисфункция левого желудочка возникает в результате нарушения наполнения желудочков из-за ухудшения их растяжимости или внешнего сдавления без уменьшения МО. Диастолическая сердечная недостаточность возникает у больных с гипертрофией миокарда (артериальная гипертензия, гипертрофическая кардиомиопатия), при амилоидозе, эндомиокардиальном фиброзе, саркоидозе. гемохроматозе, острой преходящей ишемии миокарда, выпотном перикардите, констриктивном перикардите, опухолях перикарда.

Лечение ХНК
Рекомендуется соблюдение режима с уменьшением нагрузки на миокард. (Послеобеденный сон, выходной день провести в постели).
Диета назначается с ограничением соли, исключаются острые блюда, рекомендуются молочные разгрузочные дни.
Основными группами препаратов, применяемых в настоящее время для лечения больных с СН, являются: диуретики, сердечные гликозиды, вазодилататоры, ингибиторы ангитензинпревращающего фермента (ИАПФ), бета-адреноблокаторы и антиаритмические средства. Их применение позволяет не только улучшить качество жизни больных, но и увеличить ее продолжительность. Лечение основывается на индивидуальном выборе, начиная с монотерапии. По мере необходимости, следует переходить к ступенеобразному увеличению числа препаратов из разных групп с целью комбинированной терапии. Необходимо учитывать этиологический фактор и лечение основного заболевания, которое привело к развитию СН.

I. Ингибиторы ангитензинпревращающего фермента (ИАПФ)
Традиционно во главе терапии ХСН применялись сердечные гликозиды. Однако 20-летний опыт применения ИАПФ показал их очевидное преимущество, поскольку они решают задачу не только положительного изотропного действия, но и обладают кардио-вазо- нефропротекторным и антиаритмическим эффектами, оказывают диуретическое действие.
При долгосрочной терапии ИАПФ повышается концентрация альдостерона, развиваются жажда, сухой кашель, ангионевротические отеки в связи с накоплением брадикинина под кожей (в первые 48 часов приема) и гипотония. Во избежание гипотензии и ортостатических реакций часто требуется длительное титрование дозы с интервалом в 1 неделю.
Эффект всех ингибиторов АПФ становится одинаковым через 6 – 7 недель от начала лечения.
Противопоказания: билатеральный стеноз почечных артерий, гипотензия, тяжелый стеноз аорты, обструктивная кардиомиопатия, беременность.
Ингибиторы АПФ можно применять в виде монотерапии при начальных стадиях ХСН, в комбинации с диуретиками, сердечными гликозидами при среднетяжелой сердечной НК, в виде комбинации с сердечными гликозидами, диуретиками, вазодилататорами, малыми дозами бета-блокаторов при средне-тяжелой и тяжелой ХСН.
Наиболее часто применяют:
– каптоприл с 6,25 мг до 50 – 75 мг/сутки.
– эналаприл (ренитек) по 2,5 мг в течение 3-х дней с увеличением дозы до 5 мг/сутки в 2 приема. На 2-ой неделе можно до 10 – 20 мг/с.
– лизиноприл с 2,5 мг до 5 – 20 мг/с.
– рамиприл превращается в организме в активный метаболит диацид рамиприлат. Эффект его в 2 раза выше каптоприла. Начинают лечить с дозы 1,25 – 2,5 мг один-два раза в сутки.
– периндоприл (престариум) – по 2 мг/сутки в течение 2 – 4 дней, если нет эффекта дозу увеличивают до 6 – 8 мг/сутки или принимают с диуретиками.
– фозиноприл (моноприл) в дозе 5 – 10 мг/сутки. Эта группа препаратов выводится через печень и почки, поэтому более показана при хронической почечной недостаточности (ХПН).
Ингибиторы АПФ рекомендуется применять при ХПН и у пожилых в уменьшенных дозах, желателен контроль уровня креатинина, особенно в начале терапии.
В настоящее время в лечении ХСН стали применять новую группу препаратов – блокаторов рецепторов ангиотензина II. Действие ангиотензина II в организме больного ХНК можно нивелировать двумя путями: нарушить его синтез (применяя ингибиторы АПФ) и блокировать клеточные специальные аТ-рецепторы, чувствительные к его воздействию.
Наиболее известны: лосартан (козаар), валсартан (диован), ирбесартан (апровель). Козаар в дозе 25 – 50 мг оказывает вазодилатирующее действие, что приводит к повышению сердечного индекса, снижению давления в легочной артерии, урежению ЧСС, снижению концентрации альдостерона и норадреналина.
Эти препараты не имеют определенных преимуществ перед ингибиторами АПФ, поэтому их рекомендуют назначать при отсутствии эффекта и развитии осложнений от ИАПФ.

I. Диуретические средства
В эту группу входят лекарственные средства, основное действие которых сводится к угнетению реабсорбции натрия и воды и, следовательно, к увеличению объема экскретируемой жидкости. Предпочтение отдается так называемым мощным, петлевым диуретикам, воздействующим на восходящее колено петли Генле и препятствующим реабсорбции 15 – 30% отфильтрованного натрия. Применяют:
– фуросемид (лазикс), начальная доза 40 мг, продолжительность действия 4 – 6 часов. При тяжелой степени НК надо начинать лечение с в/венного введения.
– торасемид, диуретический эффект более длительный. Однократная доза – 10 – 20 мг. В дозе 100 – 200 мг более эффективен у больных с ХПН, чем фуросемид.
– буметанид – применяют при отеках различного происхождения и артериальной гипертензии. Применяют внутрь по 1 – 2 мг утром натощак. Поддерживающая доза от 0,2 до 5 мг/сутки, в/венно или в/мышечно вводят по 0,5 – 1,0 мг.
– пиретанид – наиболее мощный диуретик, сравним с торасемидом. Обладает свойствами периферического вазодилататора, гипотензивный эффект наступает раньше диуретического. Применяют при артериальной гипертензии и с отеками различного генеза. Лечение начинают с 3 – 6 мг/с, при неэффективности дозу увеличивают.
Диуретики, воздействующие на кортикальный сегмент восходящей части петли Генле: они блокируют натрий на 10 – 15%. Комбинация диазидных диуретиков и ингибиторов АПФ потенцирует действие первых. Наиболее часто применяют: гипотиазид в дозе 25 – 100 мг/сутки, индапамид (арифон) по 2,5 мг/сутки, ксипамид (аквафор) по 10 – 40 мг/сутки. Для последних двух препаратов характерен вазодилатирующий и диуретический эффекты, обладают кардио - и вазопротекторными свойствами. Выпущена новая форма арифона в дозе 1,5 мг, который не дает пиковую концентрацию препарата в крови через 2 часа, а действует равномерно в течение суток.
Особую группу составляют калийсберегающие диуретики, которые препятствуют не только реабсорбции натрия на 2 – 3%, но и уменьшают экскрецию калия и аммония и действующие на уровне дистального канальца и собирательной трубки. Эта группа препаратов применяется при ХСН, развитии вторичного альдостеронизма или для профилактики гипокалиемии при длительной терапии салуретиками. Наиболее часто применяют: спиронолактон (верошпирон) по 25 – 100 мг/сутки, диуретическое действие наступает на 2 – 5 сутки и продолжается 2 – 3 дня после прекращения приема.
– триамтерен – в дозе 25 – 100 мг/сутки. Этот препарат входит в состав комбинированных препаратов: триампур (25 мг триамтерена и 12,5 мг гипотиазида), макзид (37,5 мг триамтерена и 25 мг гидрохлортиазида), диазид (50 мг триамтерена и 25 мг гидрохлортиазида).
– амилорид – относится к неконкурентным антагонистам альдостерона, назначается в дозе 5 – 10 мг/сутки. При ХПН дозу уменьшают наполовину или отменяют.
При применении диуретиков необходимо обязательно контролировать вес, диурез (от 1,5 до 2 л. – при умеренных отеках, до 2,5 – З л. – при анасарке).
Противопоказания: все диуретики (за исключением амилорида, применяемого при поражении печени) противопоказаны при почечной и печеночной недостаточности и в первые месяцы беременности. Гидрохлортиазид относительно противопоказан при сахарном диабете. Фуросемид и этакриновую кислоту не назначают при гиповолемии и выраженной анемии. Калийсберегающие препараты противопоказаны при гиперкалиемии и неполной a-V блокаде и редком сердечном ритме. Недопустимо сочетание нескольких калийсберегающих диуретиков.

II. Инотропные агенты, повышающие сократительность миокарда
Сердечные гликозиды. Эти препараты повышают сократимость миокарда, замедляют предсердно-желудочковую проводимость, снижают частоту сердечных сокращений, увеличивают возбудимость сердечной мышцы. Вызывают сужение артериол и венул. Повышают силу и скорость сокращения сердечной мышцы без увеличения потребности миокарда в кислороде. В клинической практике применяют: строфантин 0,5 мг в/венно до 2-х раз в день, коргликон 0,06% – 1,0 в/венно в 15 – 20 мл 5% р-ра глюкозы или физиологического раствора, мепросцилларин (Клифт) но 0,5 – 0,75 мг/сутки.
Для длительной терапии применяют дигоксин (цедоксин, диголан, оксидигитоксин), целанид (изоланид, лантозид, цедиланид), метилдигоксин (бемекор, дигикор). Однако в клинике наиболее часто применяют дигоксин по 0,25 мг в сутки. Один раз в 7 – 10 дней делается перерыв. От быстрой и средней дигитализации отказываются из-за выраженных побочных эффектов.
Негликозидные положительные инотропные средства: Бета-адреномиметики (добутамин, допамин) и ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон, веснаринон, пимобенден) используют при ХСН с низким артериальным давлением, при резистентной терапии диуретиками и сердечными гликозидами ХСН. Длительная терапия этими препаратами увеличивает летальность.
Периферические вазодилататоры
Вазодилататоры – препараты, способные избирательно снижать преднагрузку, постнагрузку или влиять на оба звена (вазодилататоры смешанного действия). В клинической практике наиболее часто применяют нитроглицерин, который снимает резистентность к проводимой терапии ХСН. Инфузию начинают с 10 мкг/мин, увеличивают до 200 мкг/мин под контролем АД, снижая АД сист. не менее 90 – 100 мм рт. ст. Нитроглицерин можно вводить на поляризующей смеси (200 мл 5% глюкозы + 4 ед. инсулина + 4% КС 10 мл). После инфузии нитроглицерина введение лазикса в дозе 60 – 80 мг дает хороший диурез.
– нитропруссид натрия. Показан больным с тяжелой ХСН и клапанной регургитацией или артериальной гипертонией. Начальная скорость инфузии 10 мкг/мин, мах. 200 – 300 мкг/мин, вводится медленно в течение 12 часов. При дальнейшем введении препарата могут развиваться побочные эффекты. Нитропруссид натрия можно комбинировать с добутамином или допамином. Повышение потребности миокарда в кислороде под действием инотропных средств частично компенсируется за счет снижения постнагрузки левого желудочка под влиянием нитропруссида, который может нивелировать бета-стимулирующий эффект больших доз допамина. Такая комбинация также применяется для преодоления рефрактерности в лечении ХСН.
– гидралазин применяют внутрь с 10 – 25 мг 2 – 4 раза в сутки, увеличивая дозу до 100 – 200 – 300 мг/сутки.
– нитраты: нитросорбид по 10 – 20 мг 3 – 4 раза в сутки. Лучше комбинировать нитраты с гидралазином, когда получаем дилатацию артерий и вен, при этом уменьшается пред - и постнагрузка, увеличивается УО. Гидралазин применяют в дозе 300 мг/сутки и изосорбид 160 мг/сутки.
V. Бета-адреноблокаторы
До начала 90-х годов считалась идея назначения бета-блокаторов при СН абсурдной из-за снижения сократимости и гипотонии. После открытия механизма взаимодействия симпато-адреналовой и РААС идея использования бета-блокаторов при ХСН приобрела патофизиологическое обоснование. Рекомендуется применять препараты этой группы в малых дозах под контролем АД и ЧСС с постепенным увеличением дозы до клинически эффективной. Курс лечения должен составлять не менее 3 – 4 месяцев. Наиболее изучены следующие препараты:
– метопролол по 5 – 25 – 100 мг/сутки; лабетолол по 50 – 100 – 400 мг/сутки; бисопролол по 1,25 – 2,5 – 10 мг/сутки; карведилол – 6,25 – 12,5 – 25 мг/сутки; буциндолол – 12,5 – 25 мг/сутки; соталол – 4 – 160 – 320 мг/сутки.
Особенно хороший эффект получен при включении в комплексную терапию бета-блокаторов больным с дилатационной кардиомиопатией.
При лечении застойной ХСН особенно показан дилатренд (карведилол), который обладает бета 1,2- и альфа блокирующим действием. Кроме того он обладает кардио - и вазопротекторным действием, антиоксидантными и антипролиферативными свойствами. Включение карведилола в стандартную схему лечения больных ХСН повышает фракцию выброса на 50%, снижает смертность на 65%, а частоту госпитализаций на 27%.
Наиболее частой причиной малоэффективной терапии ХСН являются:
артериальная гипотония, сахарный диабет, недостаточное лечение основных заболеваний, приведших к ХСН, анемия, злоупотребление солью, прогрессирующая почечная недостаточность, возникновение новых заболеваний и осложнений (ТЭЛА, пневмония, желчно-каменная болезнь), развитие вторичного альдостеронизма, гипокалиемия, сдвиг рН крови в щелочную сторону.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время можно констатировать, что ведущими препаратами для лечения ХСН являются ингибиторы АПФ, мочегонные и сердечные гликозиды.
При недостаточной эффективности и при непереносимости ингибиторов АПФ для лечения декомпенсирозанных больных можно использовать ингибиторы AT1-рецепторов (козаар). Для успешной терапии больных и улучшения прогноза, в качестве четвертого препарата (при II – III ФК по NYHA) могут применяться бета-блокаторы, желательно карведилол.

Сведения об авторах

Радзевич Александр Эдуардович – зав. кафедрой терапии № 1 с курсом функциональной диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета, факультета последипломного образования, профессор
сокращенно: кафедра терапии № 1 с курсом ФД ФПДО МГМСУ

Евдокимова Анна Григорьевна, профессор кафедры терапии № 1 с курсом ФД ФПДО МГМСУ