Микрохирургия

У большинства людей слово “микрохирургия” ассоциируется исключительно с операциями на глаза. И это объяснимо. Словосочетание “микрохирургия глаза” сегодня постоянно на слуху. Оно неделимо как для медицинских работников, так и для людей, не связанных с медициной. Ни у кого не вызывает сомнения, что такой деликатный орган, как глаз, можно оперировать только с помощью увеличения, т. е. под микроскопом. С этим нельзя не согласиться, но, справедливости ради, следует отметить, что микрохирургия – понятие куда более обширное и не ограничивается одним органом.
Приставка “микро” в названии огромной отрасли медицины, а именно хирургии, несмотря на свое значение, не только не сужает рамки традиционной хирургии, а наоборот, отражает использование в современной хирургии особой технологии, значительно расширяющей и дополняющей ее возможности. Микрохирургическая технология подразумевает возможность оперирования на микроскопических структурах организма – тончайших сосудах и нервах, мельчайших участках различных органов. Мало того, использование специальных атравматических нитей, нежных и тончайших хирургических инструментов на фоне использования операционного микроскопа, дающего увеличение до 40 крат, позволяет минимально травмировать ткани. Такое бережное отношение к тканям, восстановление мельчайших анатомических структур, реконструктивная и восстановительная направленность микрохирургических вмешательств привело даже к возникновению понятия “микрохирургическая стратегия оперирования”. Да. Теперь, когда прошло почти 30 лет, мы можем рассуждать о стратегии и тактике проводимых операций.

ПРОШЛОЕ

В 1973 году по инициативе академика Б. Петровского во ВНИИКиЭХ (ныне РНЦХ РАМН) было открыто первое в стране отделение микрохирургии, которое возглавил профессор В. Крылов. К этому времени в зарубежной научной прессе появились первые статьи, касающиеся некоторых проблем микрохирургии. Несмотря на то, что мировой опыт был весьма незначительным, имеющиеся сведения все же позволили определить направление, по которому следовало развивать микрохирургию в нашей стране. Мы решили пойти своим путем. Дело в том, что во всем мире микрохирургия развивалась как методика в рамках хирургических специальностей. Ею начинали заниматься пластические хирурги, травматологи, нейрохирурги. У нас же она сразу стала развиваться как направление. Для подобного решения были свои основания: в отечественной хирургии отсутствовала такая специальность, как пластическая хирургия (за рубежом именно из нее “вышла” микрохирургия), не было соответствующего отечественного оборудования, что требовало дорогих импортных закупок; не проводились достаточно серьезные экспериментальные исследования, не разрабатывались организационные и методические предпосылки и др. Время показало правильность выбранного пути. К 1978 году в нашем Центре уже были выполнены первые в стране операции реплантации пальцев и кисти, аутотрансплантации пальцев стопы на кисть, свободная пересадка реваскуляризированных лоскутов и др. С течением времени осваиваются такие новые методики, как микрохирургическая аутотрансплантация скелетной мышцы, фрагментов костей, суставов, большого сальника и др. Параллельно с развитием методов микрохирургической аутотрансплантации тканей активно шла разработка реконструктивных микрохирургических операций на лимфатических и кровеносных сосудах, периферических нервах, маточных трубах и семявыносящих протоках, т. е. микрохирургия развивалась как бы в рамках специальности. Такой подход позволил отечественным специалистам не только достаточно быстро освоить микрохирургию и внедрить ее в практику других медицинских учреждений, но и занять одно из ведущих мест в мире.
Постепенно научный интерес нашего отдела сосредоточился на двух направлениях микрохирургии, а именно, на реплантации пальцев, кисти и более крупных сегментов конечности и аутотрансплантации различных тканевых комплексов. Последнее направление стало основным, в рамках которого и строится в настоящее время научная и практическая деятельность отдела пластической и реконструктивной микрохирургии. В последние годы изменился подход к микрохирургии, в практической и научной деятельности она стала рассматриваться как метод, который позволяет по-новому подойти к решению ряда проблем различных нозологий. Так, микрохирургическая аутотрансплантация тканей стала использоваться как метод, либо замещающий традиционные, либо сочетающиеся с ними. Более того, отношение к микрохирургии как к самостоятельному, перспективному направлению позволило внедрить ее в различные области хирургии: пластическую хирургию, травматологию и ортопедию, челюстно-лицевую хирургию, а также в гинекологию, ангиологию, урологию, онкологию и др. Таким образом, в нашем отделе микрохирургия стала носить “нозологический” характер.

НАСТОЯЩЕЕ ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ МИКРОХИРУРГИЯ

Реплантация ампутированного сегмента конечности: случай или повседневность?
Собственно микрохирургию можно рассматривать в двух аспектах. Первый – это использование микрохирургии как высокого технологического метода, который может быть применен в различных областях практически всех хирургических специальностей. Он призван обеспечивать качественно новый уровень хирургических операций, и сегодня трудно представить область хирургии, где применение микрохирургической технологии не было бы прогрессивным.
Второй аспект – это использование новых хирургических методик, основанных на микрохирургии, то есть методик, применение которых без микрохирургии просто невозможно. Грубо говоря, в основе специальных микрохирургических методик лежат возможность оперирования на сосудистых и нервных структурах, диаметр которых колеблется в пределах 1 мм, и такое достаточно старое открытие, как осевое кровоснабжение различных тканей человеческого организма. Иначе говоря, можно взять любую анатомическую структуру либо ее часть и пересадить в необходимое место с восстановлением в ней кровообращения и иннервации, то есть с восстановлением в ней обычной, нормальной жизнедеятельности.
Возможность пересаживать анатомические структуры с восстановлением в них кровообращения и иннервации, естественно, свидетельствует о возможности пришить (реплантировать) анатомические структуры, отчлененные в результате травмы. Это дало толчок к развитию такого направления микрохирургии, как реплантология. В принципе, все было наоборот, и именно разработка проблем реплантации пальцев, кисти и более крупных сегментов конечностей привела к возникновению проблем микрохирургической аутотрансплантации, то есть пересадки собственных тканей. Что же касается реплантологии, то этот раздел микрохирургии имеет наиболее выраженную социальную направленность, так как дает возможность сохранить трудоспособность самой активной части работоспособного населения. Необходимо подчеркнуть, что реплантология, основанная на микрохирургии, принципиально отличается от обычной реплантации, когда отчлененную ткань (кожу) или часть органа (кончик носа, часть ушной раковины, ногтевые фаланги пальцев и пр.) просто пришивают на место без восстановления в них кровообращения и реиннервации. В результате подобных операций достигается лишь временное укрытие раны, так как пришитые таким образом ткани практически всегда умирают и их приходится удалять. Возникающие же дефекты требуют в последующем проведения пластических и реконструктивных операций для функционального восстановления поврежденной структуры и придания ей эстетического вида.
Микрохирургическая реплантация позволяет уже в ходе самой реплантации восстанавливать не только жизнеспособность реплантируемого объекта, но и создать все предпосылки для наиболее полного восстановления его функции. На сегодняшний день относительно конечностей различают микро - и макрореплантации. К микрореплантациям относят реплантации частей кисти или стопы, ампутированных соответственно ниже лучезапястного или голеностопного суставов. Микрореплантации технически наиболее сложны и трудоемки, причем их сложность повышается в соответствии с уровнем ампутации, то есть чем дистальнее уровень ампутации, тем технически более сложно выполнить реплантацию. В то же время риск макрореплантации более велик, так как реплантация крупных сегментов конечностей сопровождается значительными нарушениями гомеостаза и несет в себе не только технические проблемы, но и сложности для анестезиологов и реаниматологов. Справедливости ради нужно отметить, что все достижения по реплантации крупных сегментов конечностей стали возможны только благодаря успехам современной анестезиологии и реаниматологии, что позволило выполнять реплантации нижних конечностей даже у детей 2-3-летнего возраста после их отчленения в результате “рельсово-колесных” травм.
Механизм травматической ампутации играет очень большую роль как в определении возможности выполнить реплантацию ампутированного сегмента конечности, так и в получаемых результатах. Это касается приживления реплантированного сегмента и восстановления его функций. Конечно, если можно так выразиться, “идеальным” видом травматической ампутации является так называемая “гильотинная ампутация”, то есть ампутация острым, молниеносно действующим предметом. При подобных ампутациях ткани повреждаются незначительно, достаточно легко восстанавливаются анатомически и функционально и эффект от реплантации колеблется от 95 до 100 %. Совсем другое дело – раздавленные или отрывные травматические ампутации. Возникает достаточно проблем в послеоперационном периоде, заключающихся в функциональном восстановлении реплантированного сегмента, что практически всегда требует ряда хирургических корригирующих и восстановительных операций. Ничего страшного в этом нет. Несмотря на трудоемкость, даже в достаточно сложных ситуациях удается добиться хотя бы частичного восстановления функций реплантированного сегмента конечности, что является достаточной платой за вложенный труд.
К сожалению, в ряде случаев реплантация отчлененного сегмента конечности из-за обширности повреждений либо просто технически невыполнима, либо абсолютно бесперспективна даже для частичного восстановления функций. Существует достаточное число технических хирургических ухищрений, позволяющих снизить функционально бесперспективные реплантации. К таким ухищрениям относится, например, гетеротопическая реплантация пальцев кисти, то есть вариант, когда реплантируются наиболее сохранные в анатомическом и функциональном отношениях пальцы кисти в позицию наиболее значимых пальцев кисти. В результате подобных хирургических манипуляций пациенты получают кисть с меньшим числом пальцев, но функционально достаточную.
Также очень большое значение, если не основное, в определении возможности реплантировать сегмент конечности играет время, прошедшее с момента травматической ампутации до момента восстановления в ампутированном сегменте кровообращения и жизнедеятельности. Для каждого уровня травматической ампутации есть свои временные интервалы, в течение которых может быть выполнена успешная реплантация. Чем крупнее сегмент, то есть проксимальнее ампутация, тем меньше ограничения во времени. Правильное сохранение ампутированных сегментов конечностей позволяет значительно продлить срок возможности реплантации. Данная процедура до банальности элементарна. Необходимо ампутированный сегмент положить в целлофановый пакет без повреждений, герметично его закрыть и поместить в другой целлофановый пакет, который наполнить льдом. То есть сохранение ампутированного сегмента происходит при температуре тающего льда, что происходит при +40С. Единственное непреложное требование – исключить соприкосновение сохраняемого сегмента со льдом или жидкостью, образовавшейся в результате его таяния. Также ни в коем случае нельзя использовать искусственный лед. Внешней емкостью может служить любой объемный полый предмет, будь то стеклянная банка, кастрюля, стеклянный абажур или другие предметы.
Мы намеренно не говорим о сроках хранения – “презервации” – ампутированных сегментов. Постулат для оказывающих первую помощь должен быть один: “...чем быстрее пациента доставят в специализированное отделение и чем точнее будут соблюдаться правила консервации ампутированного сегмента, тем больше останется шансов на успешную реплантацию”.
Таким образом, в реплантологии нынешней, в отличии от реплантологии 80-х годов, четко сформировалась тенденция к получению максимально возможного функционального результата. В то же время современная микрохирургия позволяет получить впечатляющие функциональные и эстетические результаты после реплантации сегментов конечностей благодаря использованию такого микрохирургического метода, как микрохирургическая аутотрансплантация свободных реваскуляризированных тканевых комплексов.

Реваскуляризированные фасциальные аутотрансплантаты в пластической и реконструктивной микрохирургии
В Отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН завершен один из этапов исследований, посвященных использованию фасциальных аутотрансплантатов в реконструктивной микрохирургии. Возможность использования фасций исследована на примере наблюдений за 30 пациентами, которым выполнены 43 реконструктивные операции с применением 2 видов фасциальных лоскутов и 6 видов лоскутов, префабрикованных на основе фасций.
Свободные васкуляризированные аутотрансплантаты, используемые в пластической и реконструктивной микрохирургии, не всегда удовлетворяют специфическим требованиям реципиентной зоны, что особенно важно при реконструкции дефектов в функционально (кисть, стопа) и эстетически значимых областях.
Анализ зарубежной литературы показал, что варианты и способы использования фасций, примененные в РНЦХ РАМН, в большинстве являются оригинальными. Существование постоянного интереса к нашему опыту подтверждается тем, что за последние четыре года 10 работ по теме использования фасциальных и префабрикованных на их основе лоскутов были представлены в докладах на 9 международных конференциях, 2 работы – в докладах в нашей стране. В отечественной литературе сведений об использовании васкуляризированных фасций и префабрикованных лоскутов нами не найдено.
Специфический набор качеств фасциальных аутотрансплантатов позволил нам успешно провести реконструкции при сложных функциональных, контурных дефектах, в случаях инфицированных, радиационных, трофических язв. В процессе работы впервые в отечественной хирургической практике выполнены различные виды реконструкций с использованием лоскутов, префабрикованных на основе фасций.

Фасциальные лоскуты имеют специфические качества, не встречающиеся в комплексе в других аутотрансплантатах:
1. Относительная тонкость.
2. Моделируемость по толщине и рельефу.
3. Гибкость, пластичность, гладкость.
4. Активная васкуляризирующая способность и, как следствие, – высокая биологическая активность, необходимая при лечении инфицированных, трофических, лучевых дефектов.
5. Кровоснабжение из постоянной, сравнительно длинной и удобной для микрососудистой пересадки сосудистой ножки.
6. Незначительная адгезивная способность, обеспечивающая скольжение сухожилий без формирования выраженных рубцов.
7. Возможность использования некоторых фасций в комплексе с васкуляризированной костью.
8. Первичное ушивание донорской области.
9. Минимальный косметический и функциональный ущерб донорской области.

Показаниями к использованию фасциальных лоскутов являются:
– обширные дефекты в функционально значимых областях, таких, как кисть, стопа, голень;
– необходимость точной контурной пластики с прогнозируемым послеоперационным изменением объема трансплантированной ткани;
– невозможность использования традиционных микрохирургических аутотрансплантатов или желание пациента нанести минимальный косметический ущерб донорской области;
– инфицированные, хронические, лучевые язвы;
– удаленность реципиентных сосудов на расстоянии до 15–17 сантиметров от дефекта.

К недостаткам метода использования фасций можно отнести:
– необходимость изменять позицию пациента во время операции после взятия лопаточной фасции или фасции передней зубчатой мышцы;
– необходимость дополнительной пластики полнослойным или расщепленным кожным лоскутом поверхности фасции;
– непостоянство полного приживления свободного кожного лоскута в случае пластики таковым фасции.

Префабрикация
Помимо использования изолированных фасциальных лоскутов нами разработаны варианты метода префабрикации аутотрансплантатов с заданными свойствами.
Префабрикация – предварительное формирование тканевых комплексов с использованием фасции на сосудистой ножке как васкуляризирующего компонента. В основе метода лежит универсальная реакция тканей на повреждение (в данном случае хирургическое вмешательство) – воспаление. Следствием воспаления становятся пролиферация и ее частный исход – неоваскуляризация. В результате неоваскуляризации происходит объединение сосудистых сплетений прежде разобщенных тканей и одна из сторон приобретает сосудистую ножку другой. Таким образом, любая область, не имеющая удобной для микрохирургической аутотрансплантации сосудистой ножки, может стать донорской областью, дающей лоскут с осевым кровообращением.
Идеология префабрикации состоит в том, чтобы, используя возможность отсрочки хирургического вмешательства, на первом этапе сформировать лоскут, максимально соответствующий потребностям реконструкции, а затем пересадить его как обычный микрохирургический аутотрансплантат. Патофизиология и физиология неоваскуляризации, сведения о трансформации микроангиоархитектуры тканей в период “хирургической задержки” (delay-процедура) легли в основу определения сроков наступления готовности префабрикованного лоскута к пересадке. Мы считаем, что 35–40 дней достаточно для объединения сосудистых сплетений васкуляризирующего компонента – фасций и любой реципиентной области, будь то кожа, клетчатка, мышца, кость. Двухэтапность метода оправдана получением оптимального аутотрансплантата, удовлетворяющего сразу нескольким важным требованиям предстоящей реконструкции.
Технических препятствий для успешного использования фасциальных аутотрансплантатов, формирования и аутотрансплантации префабрикованных на их основе лоскутов не существует. Техника обращения с префабрикованными и традиционными реваскуляризируемыми лоскутами совпадает и может быть освоена в любом микрохирургическом отделении.

Хирургическая техника выделения фасциальных лоскутов и варианты префабрикации
Техника выделения зубчатой фасции (ЗФ). Основным условием успешного выделения ЗФ является сохранение ветвящихся в толщине фасции сосудов на этапе отделения фасции от подлежащей мышцы. Анатомически постоянная сосудистая ножка ЗФ, состоящая из артерии и комитантных вен, может быть выделена до подмышечной артерии и составлять до 15–18 см в длину. ЗФ является собственной фасцией мышцы – перимизием и не может быть смоделирована по толщине, так как лишена клетчатки. ЗФ – наиболее удачный выбор для пластики обширных дефектов в области функциональных структур на кисти, голени, стопе.
Изучение свойств и применение в самых сложных клинических случаях фасциальных лоскутов и префабрикованных на основе фасций (ПФ)лоскутов доказало их пригодность для реконструкций, требующих больших по площади, тонких, пластичных, хорошо васкуляризированных лоскутов, позволяющих предотвратить адгезию подвижных скользящих структур, не препятствующих восстановлению функции избыточным объемом, не требующих дополнительной коррекции, быстро реиннервирующихся, способствующих санации инфицированных ран. Характеристики соотношения площади и толщины фасциальных лоскутов не присущи ни одному другому виду аутотрансплантатов. По значительной площади и малой толщине ПФ лоскуты не имеют равных и являются исключительно полезными для реконструкции обширных дефектов функциональных зон, в частности, при множественных поражениях кистей и пальцев. Подбор донорской области с точно соответствующей текстурой и цветом кожи и последующая ПФ лоскута в этой области позволяют выполнить адекватную косметическую операцию в заинтересованных областях с соблюдением их собственных контура, текстуры, цвета кожи, степенью оволосения.
Пересадка фасции по экстренным показаниям на кисть с дополнительной аутодермопластикой в случае обширных скальпированных ран с обнажением костей, суставов, сухожилий, сосудов и нервов является едва ли не единственно правильным способом реконструкции с целью наиболее полного сохранения функции и внешнего вида кисти.
Результаты работы позволяют утверждать, что фасциальные аутотрансплантаты весьма перспективны и удобны. Полученные данные определяют перспективность дальнейшего развития темы, а возможность распространения разработанных методов использования васкуляризированных фасций в практике микрохирургических отделений ничем не ограничена.

БУДУЩЕЕ ЕСТЬ ЛИ ОНО?

Конечно, все новое отрабатывается и совершенствуется. Метод префабрикации хорошо продвинул микрохирургию аутотрансплантологии и уже дает нам возможность говорить об аутотрансплантологии, как одном из направлений развития трансплантологии вообще. Я впервые говорю об этом официально, открыто.
Микрохирургия вещь запредельная, и говорить о проведении таких операций в обычных больницах не приходится. Даже в клиниках и то, чтобы ими овладеть, нужно иметь огромный опыт работы в обычной микрохирургии. Я спокойно об этом говорю, потому что у нас опыт пересадки тканей большой. В год делаем 2 – 2,5 тысячи, а аутотрансплантатов сажаем по 100. Но даже для нас префабрикация необычна. Мы до конца еще не знаем, как должен проходить процесс вживления тканей. Там очень много проблем и надо сделать, по меньшей мере, 2–3 десятка операций, чтобы разобраться в них. Пока мы можем только предполагать. Конечно, идет большая экспериментальная работа, но на ней далеко не уедешь. Исследования обязательно надо сочетать с клинической практикой. В клинике РНЦХ сейчас делаем не очень большие аутотрансплантаты, всего по 3–4 ткани. Префабрикация на сегодняшний день – это вершина в микрохирургии.
Но существует ведь банальная микрохирургия, которая должна быть доступна широким слоям населения. Кстати, так оно и было в так называемые застойные времена. В России было 40 отделений и все время открывались новые. Если взять отделения, в которых врачи занимались не чисто микрохирургией, а использовали на практике микрохирургическую технику (урологические, гинекологические), то их было больше 60. В СССР каждая республика имела один крупный республиканский центр и, как минимум, один на периферии. Поэтому, в те времена вопрос об оказании квалифицированной, грамотной помощи не стоял. Сейчас все разрушено, и микрохирургия стала мало кому доступна. Более того, многие о ней даже не знают. У меня, к сожалению, нет полной информации о том, где сохранилась микрохирургия. Знаю лишь о трех клиниках в России, где занимаются реплантацией. В Санкт-Петербурге на кафедре факультетской хирургии, в Ленинск-Кузнецке, потому что там отделением заведует врач, который всю жизнь занимается микрохирургией, и в Казани. Зато открылись центры, которые себя провозгласили микрохирургическими, а на самом деле тяжелой работой, которой являются микрохирургические операции, не занимаются. Да и в Москве плохо. Стало очень много платных клиник, те, кто не может заплатить остается, без помощи. Скорая в центр больных почему-то не привозит. Но к нам постоянно, через 2–3 месяца после ампутации пальцев, приходят пациенты. Спрашиваешь: “Куда обращался?” – “В травмпункт”. Ну что могут сделать в травмпункте? Культю обработать и все. Раньше, если пострадавший туда обращался, врач вызывал скорую помощь и его без разговоров привозили к нам. Теперь система оказания экстренной микрохирургической помощи разбита. Но в Москве хоть есть куда везти больного, в Подмосковье и близлежащих городах нет. Мы принимаем всех. Сейчас только и говорят, что везде все коммерческое. У нас в центре с больных, которым нужна экстренная операция, денег не берем никогда. Например, если надо ремплантировать пальцы или у человека тяжелая травма кисти, никто никогда о деньгах не заикается.
Вообще разговоров о деньгах сейчас много, но на самом деле все обстоит далеко не так. Любое медицинское учреждение получает деньги от ОМС. Больнице не выгодно отдавать пациента на лечение в другую клинику. В этом случае они сами получат денег меньше. Поэтому предпочитают обходится не всегда эффективными, но более простыми и менее затратными операциями. В результате в центр приходит много запущенных больных, которым иногда и помочь уже бывает нельзя. Так что в микрохирургии сейчас плохо. Похоже, оторванные пальцы сейчас никого не интересуют. Ходит человек с дыркой на теле и ладно, он же не болеет, на лекарства тратиться не надо, на работу ходит. А что у него изменилось качество жизни или он вообще инвалид, никого не волнует. А жаль. Ведь возможности у врачей помочь людям есть и не только в микрохирургии, а в хирургии вообще и очень большие.
Микрохирургию же забыть и забросить не дадим. Мы решили провести в 2001 году в Москве Международный Конгресс по микрохирургии. Это первое такое крупное событие за последние десять лет. Попытаемся собрать всех, кто работает в этой области медицины и посмотрим, что на сегодня делается в России. Конечно, микрохирургию надо восстанавливать, но без государственной поддержки ее не поднимешь, требуются большие инвестиции.

Н. Миланов, академик, заместитель директора по науке
Российского научного центра хирургии РАМН,
руководитель отдела восстановительной микрохирургии