Экстракорпоральная гемокоррекция при лечении травматических иридоциклитов и симпатической офтальмии

М. П. Гречаный,
к. м.н, старший научный сотрудник
офтальмологического отделения МОНИКИ

Травмы органа зрения и сейчас занимают одно из ведущих мест в структуре глазной заболеваемости, приводя в 26% случаев к инвалидности. Проблема имеет важнейшее социальное значение, так как большинство травмированных молодые люди трудоспособного возраста.
Одним из тяжелых осложнений после проникающих ранений глаза является внутриглазная инфекция. Частота ее развития колеблется от 5 до 24,5%, приводя в 38–85% к утрате зрительных функций, и в 28,8–89% к гибели глаза. И это несмотря на использование всего арсенала современных антибактериальных средств, хирургических методов лечения. Симпатическая офтальмия – тяжелейшее осложнение после проникающих травм глазного яблока, которое занимает одно из первых мест среди болезней органа зрения. Частота симпатической офтальмии составляет по данным различных авторов 0,2–2. При описании травматических иридоциклитов, эндофтальмитов, симпатической офтальмии мы пользовались классификациями В. А. Батюковой, А. М. Южакова, Л. А. Кацнельсона, Н. С. Зайцевой, учитывающими этиологию, клинико-анатомический принцип, клиническую форму и стадию патологического процесса.

Клиническая характеристика больных
Наблюдалось 75 больных (75 глаз) с травматическими иридоциклитами и симпатической офтальмией. Из них 58 человек (58 глаз) – основная группа, 34 (34 глаза) – с травматическими иридоциклитами и 24 человека (24 глаза) с симпатической офтальмией. Больных лечили с помощью различных методов экстракорпоральной гемокоррекции и их сочетания (ПА – плазмаферез, ЭЛОК – экстракорпоральное лазерное облучение крови, УФО – ультрафиолетовое облучение лимфоцитов крови) в комплексной терапии в зависимости от тяжести заболевания и частоты рецидивов.

В контрольную группу вошли 17 пациентов (17 глаз), к которым применялось комплексное медикаментозное лечение. Оно включает в себя мощную антибиотикотерапию (в виде местных инстилляций, парабульбарных, подконьюнктивальных и внутримышечных иньекций), гормональную терапию (преднизолон, дексазон, дексаметазон, кеналог в виде форсированных инстилляций, подконьюнктивальных и парабульбарных иньекций, цитостатики (циклофосфамид, хлорамбуцил), иммунокорректоры и иммуностимуляторы, симптоматические средства. Кроме этого, использовались хирургические методы лечения, лазерные и физиотерапевтические.

ПА проведен 21 больному (21 глаз), ПА в сочетании с ЭЛОК – 25 больным (25 глаз), ПА и УФО лимфоцитов крови проведен 12 больным (12 глаз).

В комплексное лечение 58 больных (58 глаз) включили различные методы экстракорпоральной обработки крови в зависимости от тяжести заболевания и частоты рецидивов. ПА делали больным с травматическим иридоциклитом, неосложненным гнойным иридоциклитом и симпатической офтальмией, развившейся в короткие сроки после травмы (1–2 месяца). ПА с ЭЛОК назначался больным с травматическими гнойными иридоциклитами и симпатической офтальмией. Длительность заболевания в этом случае от 1 до 2 лет при частоте рецидивов от 2 до 3 раз в год. При длительности симпатической офтальмии более 3 лет, частоте рецидивов от 3 и более раз в год, тяжелых постравматических гнойных иридоциклитах и эндофтальмитах, применяли ПА и УФО лимфоцитов крови. Это лечение проводили наиболее тяжелым больным, у которых наблюдались гнойные осложнения, а также тем, к которым уже применяли ПА в комплексной терапии – 5 пациентов (5 глаз). Больные характеризовались тяжелым течением воспалительного процесса в глазу, резистентностью к проводимой комплексной медикаментозной терапии. Оценка эффективности лечения была основана на купировании воспалительного процесса в глазу с улучшением его функциональной способности и профилактике рецидивов.

Табл.1
Распределение больных основной группы по формам заболевания
и методам экстракорпоральной гемокоррекции

Формы заболевания Количество больных /глаз/ ПА ПА+ЭЛОК ПА+УФО крови Травматический иридоциклит 34 /34 16 /16 13/13 5/5 Симпатическая офтальмия 24 /24 5/5 12/12 7/7 Всего 58 /58 21/21 25/25 12/12

Травматический иридоциклит установлен 34 больным (34 глаза). У всех процесс был односторонний, этиологическим фактором послужила травма органа зрения. Острое течение процесса наблюдалось у 14 больных, рецидивирующее у 20. Частота рецидивов у 8 больных (8 глаз) наблюдалась 2 раза в год, у 12 (12 глаз) – 2–3 раза в год, 7 пациентов (7 глаз) были с осложнением – гнойный эндофтальмит.

Симпатическая офтальмия диагностирована 24 больным (24 глаза), процесс протекает односторонний. Этиологическим фактором послужило травматическое повреждение глаза. Острое течение наблюдалось у 7 пациентов, рецидивирующее у 17. Частота рецидивов у 6 больных (6 глаз) была 2 раза в год, у 11 (11 глаз) 2–3 раза в год.

Контрольную группу составили 17 больных (17 глаз) с аналогичными формами и локализацией заболевания, получавшие комплексную медикаментозную терапию. Возраст контрольной группы соответствовал основной группе. У всех больных контрольной группы отмечалось тяжелое течение заболевания.

Как видно из таблицы 2, среди больных преобладают молодые люди трудоспособного и детородного возраста. Больные моложе 50 лет составили 67%, что указывает на социальную значимость проблемы лечения данной патологии.

Табл. 2
Распределение больных основной группы по полу и возрасту

Пол Возраст больных (лет) 15–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60 и старше Всего Мужчин 3 6 5 4 4 5 27 Женщин 4 5 5 7 4 6 31 Итого 7 11 10 11 8 11 58

Клиническая оценка эффективности экстракорпоральной гемокоррекции в лечении травматических иридоциклитов и симпатической офтальмии

Клиническая оценка эффективности экстракорпоральной гемокоррекции была основана на купировании воспалительного процесса в глазу и улучшении функциональных показателей органа зрения. Клиническое улучшение характеризовалось снижением воспалительной реакции в глазу, уменьшением инъекции глазного яблока, количества преципитатов в передней камере, уменьшением экссудации в стекловидном теле, рассасыванием отека, плазмаррагий и геморрагий на глазном дне, повышением центральной остроты зрения, улучшением иммунологических показателей (табл. 3).

Табл. 3
Динамика клинического улучшения у больных при проведении ПА

Формы заболевания ПА 1 cеанс 2 сеанс 3 сеанс 4 сеанс Травматический иридоциклит 16/16 2/2 4/4 6/6 4/4 Симпатическая офтальмия 5/5 – 2/2 3/3 – Всего 21/21 2/2 6/6 9/9 4/4

В процессе ПА у 29% больных клиническое улучшение наступало после 2 сеансов, после 3 – у 43% и после 4 – у 19% (табл. 4).

Табл. 4
Динамика клинического улучшения
у больных при проведении ПА с ЭЛОК

Формы заболевания ПА+ЭЛОК 1 cеанс 2 сеанс 3 сеанс 4 сеанс Травматический иридоциклит 13/13 3/3 6/6 4/4 – Симпатическая офтальмия 12/12 – 5/5 7/7 – Всего 25/25 3/3 11/11 11/11 –

В процессе ПА с ЭЛОК у 12% больных начало клинического улучшения наступало после 1 сеанса, после 2 – у 44% и после 3 – у 44% (табл. 5).

Табл. 5
Динамика клинического улучшения у больных при проведении ПА
с УФО лимфоцитов крови

Формы заболевания ПА+УФО крови 1 cеанс 2 сеанс 3 сеанс 4 сеанс Травматический иридоциклит 5/5 2/2 2/2 1/1 – Симпатическая офтальмия 7/7 2/2 3/3 3/3 – Всего 12/12 4/4 5/5 4/4 –

В процессе ПА с УФО лимфоцитов крови у 33% больных отмечено клиническое улучшение после 1 сеанса, после 2 – у 34% и после 3 – у 33%.

С помощью методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении всем больным удалось купировать воспалительный процесс. При использовании ПА у большинства больных купирование воспалительного процесса происходило после 3 и 4 сеанса – 62%. При сочетании ПА с ЭЛОК – после 2 и 3 сеансов – 44 % и 44%. При проведении ПА и УФО лимфоцитов крови воспалительный процесс купировали после 2 и 3 сеансов – 67% больных. Более выраженный положительный клинический эффект отмечался при сочетании различных методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Табл. 6
Центральная острота зрения у больных до и после различной
экстракорпоральной гемокоррекции

Острота зрения До лечения После лечения Кол-во глаз % Кол-во глаз % До 0,02 22 38 12 21 0,03–0,05 14 24 6 10 0,06–0,09 9 16 5 9 0,1–0,2 3 5 10 17 0,3–0,5 7 12 8 14 0,6–0,8 3 5 10 17 0,9–1,0 0 7 12 Всего 58 100 58 100

В течение 7 лет за больными велось динамическое наблюдение. За это время рецидивы заболевания отмечены у 21% больных (12 пациентов – 12 глаз). Из них 4 пациента (4 глаза) были с травматическим иридоциклитом и 8 пациентов (8 глаз) с симпатической офтальмией. Этим больным была проведена комплексная медикаментозная терапия с включением различных методов экстракорпоральной коррекции для купирования рецидива заболевания.

Как видно из таблицы 6, до лечения центральная острота зрения менее 0,3 отмечалась в 48 из 58 глаз (83 %) и в 10 глазах – больше 0,3 (17%). После лечения центральная острота зрения выше 0,3 отмечалась в 25 глазах (43 %), острота зрения меньше 0,3 сохранилась в 33 глазах (57%). Это обусловлено осложнениями заболевания: развитием катаракты, фиброзом стекловидного тела, дистрофическими изменениями глазного дна (табл. 7, рис. 1).

Табл. 7
Динамика остроты центрального зрения у больных контрольной группы
до и после медикаментозного лечения

Острота зрения До лечения После лечения Кол-во глаз % Кол-во глаз % до 0,02 4 24 2 11 0,03- 0,05 5 29 4 24 0,06 – 0,09 3 18 3 18 0,1 – 0,2 2 12 3 18 0,3 – 0,5 2 12 3 18 0,6 – 0,8 1 5 2 11 0,9 – 1,0 0 0 0 0 Всего 17 100 17 100

Среди больных контрольной группы 17 человек (17 глаз) у 4 пациентов 24% рецидивы не прекращались, а у 2 из них с тяжелыми эндофтальмитами развилась субатрофия глазного яблока. Острота зрения меньше 0,3 до лечения отмечалась в 14 глазах из 17 (82%). После лечения низкая острота зрения сохранилась в 12 глазах из 17 (70 %) (рис. 2).

Динамика иммунологических показателей у больных
в процессе экстракорпоральной гемокоррекции

Иммунологические исследования проводились у 58 больных (58 глаз) до и после различных методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Из таблицы 8 видно, что выявленное снижение IgG и IgA в сыворотке крови показывает недостаточность нормального аутоантителообразования, что коррелировало с затяжным вялотекущим характером воспалительного процесса. Повышение ЦИК свидетельствовало, с одной стороны, о недостаточности фагоцитарной системы нейтрофилов (как фактор естественной эллиминации), с другой – антитело находится в комплексе антиген-антитело. Cнижение ЦИК говорит о их механическом удалении.

Табл. 8
Влияние экстракорпоральной гемокоррекции на концентрацию
иммуноглобулинов в сыворотке крови

№ Обследуемые группы Кол-во обследований Стат. показатели IgM г/л IgG г/л IgА г/л ЦИК г/л 1 Здоровые лица 20 М±m 0,9±0,2 11,5±0,2 2,0±0,6 1,88±0,12 2 Больные до лечения 58 М±m 0,7±0,06 9,8±0,4 1,78±0,18 6,1±0,8 Р(1-2) >0,05 <0,05* >0,05 <0,05* 3 Больные после лечения 58 М±m 0,8±0,1 8,68±0,42 2,34±0,12 3,8±0,4 Р(2-3) >0,05 <0,05* <0,05* <0,05*

Уменьшение количества CD8+ клеток при нормальном количестве СD16+ показывает, что киллерная или цитолитическая функция Т-лимфоцитов не страдает, но, учитывая снижение CD8+ клеток можно предположить, что угнетена супрессорная функция Т-лимфоцитов. Супрессорная функция Т-лимфоцитов сдерживает патологическое антителообразование. При ее (супрессорной функции) недостатке патологическое антителообразование выходит из-под контроля. Хелперная функция обладает регуляторной функцией для нормального антителообразования В-лимфоцитами. Снижение количества Т-лимфоцитов экспрессирующих CD4+ свидетельствует о нарушении выработки нормальных иммуноглобулинов, что находит подтверждение в таблицах 4 и 12. Фагоцитарная активность нейтрофилов была значительно снижена, что привело к накоплению циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) из-за неработающих естественных путей эллиминации, так как снижена активность фагоцитарной системы, ее поглотительная способность. После экстракорпоральной гемокоррекции происходит, во-первых, механическое удаление циркулирующих иммунных комплексов, во-вторых, активизация естественных путей эллиминации циркулирующих иммунных комплексов.

Табл. 9
Основные субпопуляции лимфоцитов крови в процессе
экстракорпоральной гемокоррекции

Обсле-дуемые группы Кол-во обследований Стат. показа-тели CD3, % CD4, % CD8, % CD4/
CD8, ед. ФАН, % CD19 B-лимф., % CD16 NK-клетки, % CD22
B-кл. зр., % Здоровые лица 20 М±m 72,0±2,5 47,5±2,2 22,8±1,5 2,08±0,2 50,6±2,0 10,4±2,1 14,1±2,7 7,9±1,8 Больные
до лечения 58 М±m 48,4±2,6 39,2±2,3 18,5±2,1 2,1±0,2 32,6±2,8 12,0±2,4 18,0±2,6 6,0±2,2 Р(1-2) <0,05* <0,05* <0,05* >0,05 <0,05* >0,05 >0,05 >0,05 Больные после лечения 58 М±m 70,7±2,4 44,1±2,4 24,6±2,4 1,8±0,2 76,3±3,5 18,0±2,6 14,0±2,4 10,0±2,6 Р(2-3) <0,05* >0,05 <0,05* >0,05 <0,05* >0,05 >0,05 >0,05

Из таблицы 10 следует, что у больных отмечено повышение концентрации секреторного Ig A слезы до 0,985 ± 0,078 мг/л при норме 0,65 ± 0,09 мг/л (P<0,05), что свидетельствует о локальном аутоиммунном воспалительном процессе. После лечения отмечено значительное снижение концентрации секреторного Ig A слезы до 0,593 ± 0,6 мг/л (P < 0,05).

Табл. 10
Концентрация IgA в слезной жидкости у больных в процессе
экстракорпоральной гемокоррекции (М±m)

№ Обследуемые группы Кол-во обследований Статистический показатель Концентрация IgA
в слезной жидкости (мг/л) 1 Здоровые лица 20 M±m 0,65 ± 0,09 2 Больные до лечения 58 М±m 0,985±0,078 Р(1-2) <0,05* 3 Больные после лечения 58 М±m 0,593 ±0,60 Р(2-3) <0,05*

Таким образом, применение экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении тяжелых рецидивирующих аутоиммунных заболеваний глаз является эффективным методом патогенетической терапии за счет мощного противовоспалительного, детоксикационного и иммуномодулирующего действия. Клинический эффект наступает быстрее при сочетании различных методов экстракорпоральной гемокоррекции, что связано с неспецифической иммунокоррекцией – ЭЛОК, УФО и с усилением иммуномодулигирующего действия ОП. Сочетанное применение ОП с ЭЛОК, ОП с УФО лимфоцитов крови эффективно при лечение аутоиммунных заболеваний глаз (симпатической офтальмии, травматических иридоциклитов и эндофтальмитов), вызывает быстрое купирование воспаления в глазу со значительным улучшением его функциональной способности. 16.12.2012