Гипероксическая баротерапия в неврологии

М. А. Лобов, М. Н. Борисова, отделение детской неврологии, МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Сегодня в клинической практике наряду с постоянно совершенствующимися традиционными методами медикаментозного и хирургического лечения все более широкое применение находят разнообразные физические лечебные факторы. Среди них особое место занимает гипербарическая оксигенация (ГБО), выделившаяся в последние десятилетия в самостоятельную отрасль медицины.

Гипербарическая оксигенация методика оксигенотерапии, предусматривающая “насильственное” увеличение кислородных запасов тканей при дыхании под повышенным барометрическим давлением, позволяющая в определенных пределах управлять кислородным режимом организма. Гипербарический кислород обладает поливалентным спектром действия и оказывает на биологические процессы прямое и опосредованное влияние. В отличие от многих других лечебных факторов он не имеет в качестве точки приложения какого-либо органа, ткани или клетки, а распространяет свое влияние на все структуры организма.

В условиях ГБО в результате повышения напряжения кислорода в альвеолах нарастает насыщение им артериальной крови, увеличивается градиент PО2 между кровью и тканью, скорость и расстояние эффективной радиальной и продольной диффузии кислорода от капилляра к клеткам, объем “кислородного потока” (количество кислорода, проходящего через ткани в 1 минуту). С этим связано достаточно интенсивное насыщение тканей, в том числе и наиболее отдаленных, кислородом, восстановление скорости тканевого дыхания, активизация процессов окислительного фосфорилирования и обеспечение метаболических потребностей даже на фоне снижения скорости общего и регионарного кровотока, что имеет большое значение при патологических процессах, сопровождающихся нарушениями системной гемодинамики и микроциркуляции. Вместе с тем для достижения должной оксигенации необходимо определенное соотношение между РО2 и скоростью кровообращения, при снижении интенсивности гемоциркуляции ниже критического уровня уменьшается и действенность ГБО. В тех случаях, когда в условиях баротерапии количество растворенного в артериальной крови О2 превышает потребность организма, и гемоглобин венозной крови полностью оксигенирован, уровень РО2 в ней повышается и нарастает напряжение кислорода в наиболее плохо снабжаемых О2 тканях. Повышение напряжения кислорода в капиллярах не вызывает пропорционального подъема РО2 в тканях и клетках, степень его увеличения в различных органах зависит от особенностей васкуляризации, состояния местной гемодинамики, активности метаболических процессов и др. ГБО деблокирует инактивированный гемоглобин и приводит к значительному увеличению кислородной емкости не только крови, но и других жидких сред организма: лимфы, межтканевой и спинномозговой жидкостей и пр., что имеет существенное значение в реализации лечебного эффекта баротерапии.

Гипербарическая оксигенация позволяет устранить или уменьшить все формы кислородного голодания и создать определенный резерв кислорода в организме. По быстроте клинического эффекта при гипоксии с ней не может сравниться ни один метод. Формирующееся в условиях ГБО “депо” кислорода невелико, и ее заместительный эффект, играющий решающую роль в коррекции кислородной задолженности и выравнивании метаболизма, ограничен продолжительностью сеанса баротерапии. Конечный же результат, часто отличающийся стойкостью, определяется в большей степени гипероксическим действием гипербарического кислорода, хотя при патологии четко разграничить антигипоксический и гипероксический эффекты ГБО невозможно, поскольку различные ткани организма, популяции клеток одного органа могут одновременно пребывать в состоянии нормо-гипероксии и гипоксии. Поэтому в каждой конкретной клинической ситуации влияние ГБО складывается как из заместительного, так и из гипероксического ее действия. В нормальных условиях преобладает гипероксический эффект. В связи с этим, при воздействии гипербарического кислорода на интактный организм в терапевтических режимах изменение функциональной активности дыхательной и сердечно-сосудистой систем характеризуется урежением дыхания, брадикардией, снижением объема циркулирующей крови, сердечного выброса, повышением общего периферического сопротивления, замедлением кровотока. Гипербарическая среда оказывает значительное влияние, как показывают экспериментальные и клинические исследования, и на регионарную гемодинамику, вызывает сужение сосудов и снижает интенсивность органного кровообращения, в частности, мозгового. Сосудосуживающий эффект и уменьшение гемоциркуляции рассматриваются при этом как защитная приспособительная реакция, направленная на ограничение избыточного поступления кислорода в ткани. Изменения кровообращения в условиях ГБО, проводимой в дотоксических дозах, носят обратимый характер.

Непосредственными механизмами прямого действия ГБО, лежащими в основе ее лечебной эффективности, считаются интенсификация биоэнергитических, мобилизация дезинтоксикационных и биосинтетических процессов. В условиях ГБО происходит активизация реакций окислительного фосфорилирования, энергообразования в клетках, стимуляция синтеза высокоэнергетических биомолекул и основных дыхательных ферментов, оптимизация мембранных энзимных систем, в частности, АТФ-азной, аденилатциклазной. Это обеспечивает достаточно высокий уровень клеточного дыхания и регуляцию метаболических процессов на уровне мембран, митохондрий, цитоплазмы и т. д. в тканях патологически измененных органов, в частности при экстремальных состояниях, вызванных нарушениями регионарной гемодинамики (церебральная ишемия, инфаркт миокарда, шок и пр.). В то же время гипербарический кислород оживляет некоторые механизмы дезинтоксикации организма, потенцирует ингибирование образования токсических метаболитов, ускоряет их распад, активизирует синтез малотоксичных веществ и, наконец, ГБО в значительной степени стимулирует процессы биосинтеза и регенерации тканей. Избыточная оксигенация способствует восстановлению синтеза РНК и препятствует снижению ДНК в тканях печени, мозга, сердца, ингибирует повышенную активность ДНК-азы и РНК-азы. Наибольшее влияние ГБО оказывает на синтез РНК в митохондриях “ишемических” клеток головного мозга, повышает функциональную активность нервных элементов, что проявляется усилением синаптической деятельности, аксон-цитоплазматического тока, возбуждением адрен - и холинэргических рецепторов, инициирует массовое образование ультраструктур в невроцитах и стимулирует белковосинтезирующие нейрональные системы. Гипербарический кислород улучшает внутриклеточную регенерацию в миокарде при ишемии, ускоряет процессы пролиферации и дифференциации кроветворной системы, оказывает позитивное влияние на регенерацию мышечной и соединительной ткани, ускоряя процессы заживления. Перечисленные эффекты прямого действия ГБО, сопряженные с энзимными кислородзависимыми процессами, реализуются на фоне “физиологической активации” свободно-радикальных реакций перекисного окисления липидов (СРПОЛ), считающейся также положительным проявлением гипероксического действия баротерапии. Физиологические эффекты умеренной стимуляции СРПОЛ “поддерживают” дыхательную цепь, активизируют синтез биологически активных веществ (некоторых гормонов, простагландинов, компонентов свертывающей системы крови и т. д.), регулируют восстановление нервной ткани после возбуждения и пр. “Активный” кислород и гидроперекиси липидов оказывают корригирующее действие на ферментные системы, способствуют деструкции микроорганизмов, фагоцитозу; санации зоны поражения и т. д. Терапевтическое действие ГБО, реализующееся посредством физиологических эффектов ПОЛ возможно, однако, если его активация адекватна компенсаторным возможностям антиокислительной системы; в противном случае проявляется токсическое, повреждающее влияние СРПОЛ на метаболические процессы, функциональное состояние клетки и ее структуру. Наши исследования показали, что по завершении баротерапии (у больных с различными формами неврологической патологии) наблюдалась разнонаправленная динамика показателей ПОЛ: снижение (за редким исключением) при исходно повышенном (нормальном), возрастание при пониженном (нормальном) уровне. Индивидуальные значения в до - и постгипероксическом периодах не выходили, как правило, за пределы допустимых колебаний, средние величины достоверно не отличались от контрольных данных. Показатели механизмов антиоксидантной защиты в целом изменялись аналогичным образом; по завершении курса ГБО наблюдалась тенденция к возрастанию потребности и улучшению их “обеспеченности” альфа-токоферолом. Зависимости изменений перекисного окисления липидов от используемого режима, ГБО и продолжительности курса не выявлялось. Таким образом ГБО в стандартных режимах оказывает корригирующее влияние на процессы ПОЛ и АОЗ, не вызывая при этом существенных отклонений их параметров от нормативных и способствует подержанию баланса между ними. Динамическое равновесие между процессами ПОЛ и механизмами антиоксидантной защиты в процессе ГБО может нарушаться и вновь восстанавливаться за счет активации ферментных систем различных уровней. В некоторых ситуациях при избыточном усилении перекисного окисления происходит его ингибирование под влиянием ГБО, выступающей, таким образом, в качестве оптимизатора этих процессов.

Для клинической практики представляются важными данные, согласно которым диапазон между терапевтическим и токсическим действиями ГБО достаточно велик. Условным пределом “токсичности” гипербарического кислорода можно считать лечебное давление выше 2–3 атм., при котором отсутствует вазоконстрикция и возникает реальная угроза интоксикации. Использование стандартных режимов изопрессии (до 2 атм.) при небольшой экспозиции, по данным большинства авторов, не сопровождается негативными проявлениями. Согласно адаптационно-метаболической концепции гипербарической кислородной терапии, предложенной А. Н. Леоновым (1983–1989гг.), и нашим собственным данным, наряду с лечебными эффектами, связанными с прямым действием ГБО на кислородозависимые метаболические процессы, важное саногенетическое значение имеют неспецифические регуляторные влияния избыточной оксигенации на реактивность различных органов и систем, на центральные и периферические механизмы компенсации нарушенных функций. Гипербарический кислород рефлекторно через рецепторные структуры трансформирует нейрогуморальную регуляцию гомеостаза на разных уровнях интеграции организма как в норме, так и при патологии; воздействует на биологические процессы, усиливая или подавляя метаболическую активность клеток-мишеней. Экспериментальными и клиническими исследованиями показано, что ГБО активно влияет на центральное звено нейрогуморальной регуляции (кору больших полушарий, лимбико-ретикулярный комплекс), стимулирует их функцию, восстанавливает лабильность корковых нейронов к звуковым и световым раздражителям в условиях гипоксии, стабилизирует компенсаторные реакции мозга, оказывает корригирующее действие на гипоталамо-гипофизарную систему. Установлено, что избыточная оксигенация рефлекторно через периферические альфа - и бета-адренорецепторы сосудов и сердца воздействуют на гемодинамику, вызывая альфа-адреномимитический и бета-адренолитический эффекты; стимулирует центральные и периферические механизмы регуляции сосудистого тонуса; опосредованно через хеморецепторы ослабляет побуждающие влияния на нейроны вазомоторного центра и, как следствие, ингибирует симпатические адреналовые на сердечно-сосудистую систему, снижает уровень высвобождения катехоламинов и увеличивает концентрацию норадреналина в сердце и адреналина в надпочечниках. В условиях ГБО, по данным ряда авторов, восстанавливается чувствительность к нейромедиаторам и другим биологически активным веществам, нормализуются рецепторные функции, достигается оптимизация иммунных процессов.

Исследования спектра гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем (оценка индивидуальных и средних показателей) у больных с различными формами неврологической патологии выявлили коррегирующее воздействие ГБО на гормональную активность с преобладанием стимулирующего или ингибирующего эффекта в каждом конкретном случае.

Примером достижения физиологических корреляций эндокринной системы, в частности, оси гипоталамус–гипофизнадпочечники в процессе баротерапии, может служить, на наш взгляд, выявленное достоверное снижение исходно повышенной активности АКТГ до нормативной на фоне отчетливой тенденции к поддержанию достаточно высокого уровня кортизола, не превышающего, однако, верхних границ допустимых значений, свидетельствующее о повышении чувствительности рецепторов клеточных мембран коры надпочечников к адренокортикотропному гормону и, вероятно, других тканей к различным биологически активным веществам.

Адаптивные гормоны, в частности, стероиды, оказывают мобилизующее (опережающее накопление продуктов ПОЛ) влияние на механизмы антиоксидантной защиты, перераспределение основного антиоксиданта токоферола, активизацию ферментов, участвующих в разрушении перекисей липидов.

Поддержание достаточно высокого уровня кортизола в крови в условиях избыточной оксигенации можно рассматривать, таким образом, как компенсаторную реакцию, обуславливающую мембранопротективное действие и вызывающую, в свою очередь, противовоспалительный и противоотечный эффект, реализующийся как в результате непосредственного влияния на клеточные мембраны, так и вследствие оптимизации системной и регионарной гемодинамики (на фоне восстановления баланса других гормональных систем). Усиление процессов СРПОЛ приводит к увеличению коагуляционного потенциала крови и снижению количества лимфоцитов; введение антиоксидантов нормализует эти показатели. В активизации системы антиоксидантной защиты, улучшении обеспеченности альфа-токоферолом на фоне стимуляции глюкокортикоидной функции надпочечников, заключается, по-видимому, один из возможных механизмов известного антикоагулянтного, антиагрегантного и нормализующего содержание иммунокомпетентных клеток влияния ГБО. Демонстративны позитивные изменения функционального состояния симпато-адреналовой системы в постгипероксическом периоде. Приближение коэффициента НА/А, свидетельствующее о восстановлении равновесия между симпатическим и гормональным звеньями, абсолютных показателей содержания катехоламинов в крови и их суточной экскреции с мочой к нормативным значениям, регистрировались при различных вариантах подсчета средних величин. При анализе показателей гормональной активности явной их зависимости от используемого режима ГБО не выявлено. Вместе с тем установлена отчетливая взаимосвязь уровней суточной экскреции дофамина, норадреналина, адреналина с мочой и их соотношения, лечебного эффекта и его стабильности при паркинсонизме. Дискриминантный анализ показал, что при хороших и стойких результатах баротерапии выявлялась высокая степень и частота приближения индивидуальных и средних показателей экскреции катехоламинов и, прежде всего, коэффициента НА/А к контрольным, как исходно, так и (в большей мере) по окончании лечения. В случаях сомнительного и нестойкого эффекта регистрировались значительные колебания абсолютных значений катехоламинов, отношения НА/А и усугубление дисбаланса между ними по завершении курса ГБО, указывающее на истощение симпато-адреналовой системы. Основываясь на полученных данных, правомерно предположить, что результаты баротерапии в той или иной мере определяются регулярным фактором (состоянием адаптационных систем и нейрогуморальной регуляции). Реализация нейрогуморальной регуляции, возможна, на наш взгляд, при условии сохранности не только “гормональной функции надпочечников” (А. Н. Леонов, 1986 г.), но и, по-видимому, всех адаптационных структур. Улучшение или восстановление процессов нейрогуморальной регуляции, упорядочение динамического единства гуморальных влияний обуславливает, по-видимому, в свою очередь, оптимизацию функциональной деятельности систем жизнеобеспечения и других составляющих гомеостаза.

Гипербарический кислород является, таким образом, одновременно специфическим фактором, обеспечивающим функции кислородозависимых систем, и неспецифическим раздражителем, мобилизующим универсальные защитно-приспособительные процессы и представляет собой адаптогенный корректор (стимулятор и ингибитор) гомеостаза организма.

Экспериментальные работы, посвященные применению ГБО при различных формах поражения мозга и ее влиянию на основные физиологические показатели, подтвердили защитное действие гипербарического кислорода на мозговую ткань в условиях ишемии. Исследования ряда авторов показали, что напряжение кислорода в тканях мозга в норме и при патологических состояниях, равно как и в спинномозговой жидкости, возрастает в несколько раз. Сосудосуживающий эффект ГБО, используемой в дотоксических дозах, и снижение уровня мозгового кровотока, степень выраженности которых определяется величиной избыточного давления и экспозицией, не препятствует, следовательно, достаточному насыщению мозговой ткани кислородом и проявлению терапевтических эффектов избыточной оксигенации. Несмотря на неоднозначные оценки действенности ГБО при ишемической патологии нервной системы и роли вазоконстрикции, большинство авторов оценивают действие гипербарического кислорода положительно и склонны рассматривать снижение интенсивности мозговой гемоциркуляции на фоне спазма церебральных сосудов, как защитный гомеостатический механизм, позволяющий корригировать повышение внутричерепного давления, степень отека мозга, дислокацию его структур, кровоток; устранить возможное токсическое влияние гипероксии, поддерживать адекватное клинической ситуации кислородно-тканевое соотношение. Предполагается также, что вазоспазм проявление достаточной церебральной оксигенации, способствующей устранению вазодилатационного эффекта, вызванного гипоксией и гиперкапнией. Развитие вазоконстрикции на фоне гипероксии во время сеанса ГБО в большинстве случаев и ее позитивное значение не вызывают, таким образом, сомнений. Однако, как указывает Г. Л. Ратнер (1979 г.), при наличии выраженной гипоксии уровень кислорода в тканях мозга может не превысить нормальной концентрации, в результате сосудосуживающая реакция в соответствующих зонах не проявляется. Имеются сведения об отсутствии вазоспазма и при применении высоких режимов изопрессии (3 ата), когда развивается токсическое действие гипербарического кислорода, и в случаях тяжелых поражений мозга, сопровождающихся срывом ауторегуляции церебрального кровотока и вазомоторным параличом. Анализ литературы показывает, что данные, касающиеся состояния мозгового кровообращения в условиях избыточной оксигенации, до настоящего времени разноречивы, но в целом свидетельствуют о его оптимизации. Так, например, С. Н. Ефуни и соавторы (1978 г.), используя реоэнцефалографические исследования при церебральной сосудистой патологии, констатировали восстановление нарушенного сосудистого тонуса и увеличение пульсового кровенаполнения мозга; ряд авторов регистрировали вазоконстрикцию и снижение кровенаполнения во время сеанса ГБО; С. П. Коломейцева и соавт. (1980 г.), С. В. Правденкова (1983 г.) выявили разнонаправленную динамику РЭГ во время сеанса и постепенную нормализацию ее показателей в процессе курса ГБО. R. Wullenwеber и соавт. (1969 г.), F. Artru и соавт. (1976 г.), исследуя мозговой кровоток радиоизотопным методом и с помощью вживленных термопар у больных с черепно-мозговой травмой отмечали его снижение при исходно повышенном уровне и возрастание при пониженном; на неизмененную гемодинамику ГБО существенного влияния не оказывала. Аналогичные результаты получены М. В. Ромасенко (1992 г.) при черепно-мозговой травме в условиях эксперимента: сеансы ГБО в режиме 2 ата вызывали нормализацию кровотока снижение повышенного в коре и увеличение пониженного в белом веществе головного мозга, что автор связывает с реализацией констрикторного эффекта гипероксии на фоне устранения лактатацидоза в тканевой жидкости, уменьшением внутричерепного давления и перераспределением кровообращения за счет “привлечения” крови из интактных участков мозга (синдром “Робин Гуда”). Гипербарический кислород, таким образом, вероятно, по-разному влияет на нормальную и нарушенную микроциркуляцию, действует индивидуально на каждого больного в соответствии с особенностями реактивности сосудистой системы, тяжестью церебрального повреждения и выступает в качестве регулятора мозговой гемодинамики.

Патологические ритмы дыхания, гипер - и гиповентиляционные синдромы, гипер - и гиподинамия миокарда, свойственные церебральным поражениям, усугубляют выраженность гипоксии, ишемии и отека мозга. В связи с этим важность коррекции функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, особенно при ургентной патологии, очевидна. ГБО способна наряду с непосредственной нормализацией локального мозгового кровотока выравнивать показатели системной гемодинамики, что убедительно доказано на примере больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, церебральными инсультами и другой патологией нервной системы. Установлено, что отдельные сеансы ГБО оказывают разнонаправленное действие на центральную гемодинамику, в процессе же курса баротерапии по мере устранения гипоксии наблюдается ее нормализация и закономерная стабилизация артериального давления. При исходном гиподинамическом типе кровообращения показатели сердечного выброса повышаются, а общее периферическое сопротивление снижается; при гипердинамии миокарда эти изменения носят противоположный характер, что способствует уменьшению ишемии и отека мозга, развивающихся по механизму сосудистой мозговой недостаточности в первом случае, во втором предотвращает избыточную перфузию мозга, его отек и возможный срыв компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы, приводящий к переходу гипердинамических нарушений в гиподинамические, прогностически более неблагоприятные.

Наши исследования показали, что в постгипероксическом периоде у больных регистрировалось возрастание ударного и сердечного индексов, указывающее на восстановление сократительной способности миокарда и уменьшение общего периферического сопротивления и удельного периферического сопротивления сосудов; отмечалась тенденция к нормализации как амплитудных, так и скоростных показателей (достоверное возрастание средних значений некоторых параметров) мозгового кровообращения, позитивные сдвиги качественных характеристик реоэнцефалограмм. По завершении баротерапии регистрировалось достоверное улучшение гемодинамики, достоверное возрастание реографического коэффициента; отмечалась активизация коллатерального кровотока бульбарной коньюнктивы с увеличением количества действующих капилляров в 3 раза; в ряде случаев уменьшение аневризматических расширений венул и снижение внутрисосудистой агрегации эритроцитов. Одновременно выявлялась направленность к нормализации электрической чувствительности и лабильности сетчатки, свидетельствующая об улучшении функциональной активности периферических нейронов зрительного тракта.

Оптимизации регионарного кровотока и микроциркуляции в значительной мере способствует благотворное влияние ГБО на гемокоагуляцию и реологические свойства крови. Исследования ряда авторов показали, что в процессе баротерапии при сосудистой церебральной патологии, некоторых соматических заболеваниях наблюдается снижение исходно повышенной агрегации эритроцитов и тромбоцитов, гематокрита, уменьшение явлений гиперкоагуляции: удлинение времени свертывания крови, нормализация содержания фибриногена в плазме, периода образования эндогенного тромбопластина, его активности и пр., обратное развитие ДВС-синдрома.

Позитивное воздействие ГБО на кровообращение реализуется, по-видимому, посредством прямого и рефлекторного влияния гипербарического кислорода на мышцы сосудистой стенки и сердца, устранения или уменьшения гипоксии, изменения концентрации эндогенных вазоактивных метаболитов в тканях и, наконец, вследствие коррекции процессов нейрогуморальной регуляции, что подтверждает выявленный нами параллелизм восстановления (улучшения) функционального состояния неспецифических систем адаптации, в частности, гормонального баланса и гемодинамики. И если первым из перечисленных факторов принадлежит ведущее, на наш взгляд, значение преимущественно непосредственно в условиях избыточной оксигенации, то последнему в постгипероксическом периоде, что подтверждается нашими данными. Проведенный анализ взаимосвязи гемодинамики и состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы свидетельствует о достижении в постгипероксическом периоде оптимального для адекватной регуляции кровообращения уровня гормональной активности.

Явной зависимости степени коррекции системной регионарной гемодинамики от используемого режима ГБО не выявлено. Восстановление нарушенного кровообращения было значительнее у больных с хорошим и удовлетворительным лечебным результатом вне зависимости от формы патологии.

На фоне ГБО наступает и улучшение функции внешнего дыхания. Применение избыточной оксигенации в лечении больных с мозговым инсультом и черепно-мозговой травмой приводит к устранению гипервентиляционного синдрома, патологических ритмов дыхания, нормализации его минутного объема, потребления и коэффициента использования кислорода и, следовательно, повышению эффективности дыхательной системы.

В условиях насыщения кислородом тканей мозга во время баротерапии достигается, как показывают экспериментальные и клинические работы, пролонгированная нормализация метаболизма нервной ткани, наблюдается снижение исходно повышенного уровня гликолиза в клетках, восстановление адекватных аэробных процессов, сбалансированного обмена углеводов, усиление утилизации основного энергетического субстрата глюкозы, смещение энзимов в сторону аэробного спектра, уменьшение лактатацидоза, улучшение кислотно-щелочного состояния и т. д.

Активизация метаболических процессов сопровождается положительными изменениями биоэлектрической активности головного мозга, обусловленными как заместительным, так и гипероксическим и, вероятно, рефлекторным действием ГБО, что подтверждается рядом исследований, проведенных при разнообразной острой и хронической патологии центральной нервной системы. На электроэнцефалограммах регистрируется уменьшение количества и амплитуды медленных волн, появление или усиление альфа-ритма, возрастание его частоты, нормализация корково-подкорковых соотношений, реакции на фотостимуляцию, коррекция очаговых эпизнаков, нарастание локальной и дистантной синхронизации, свидетельствующее о стимуляции механизмов компенсации головного мозга. В процессе ГБО достигается сбалансированность (вне зависимости от формы исходного нарушения электрогенеза и характера патологии) не только нейродинамических процессов в коре, но и коррекция неспецифических структур мозга, включая нейромедиаторные зоны ретикулярной формации, сбалансированность регуляторных влияний лимбикоретикулярного комплекса на корковые нейроны, что проявляется, прежде всего, восстановлением альфа-ритма (индекса, частоты, модуляций, амплитуды) и его регионарного распределения. На улучшение функционального состояния различных церебральных структур указывает также тенденция к нормализации вызванных слуховых, зрительных и соматосенсорных потенциалов.

Коррекция биоэлектрической активности головного мозга на фоне баротерапии обусловлена, по-видимому, как нивелированием местных микроструктурных нарушений в коре больших полушарий, так и синхронизацией дистантных регуляторных воздействий в результате и прямого и рефлекторного действия избыточной оксигенации (устранение гипоксии, активизация метаболических, биосинтетических, репаративных процессов и рефлекторная мобилизация адаптационно-компенсаторных реакций структур головного мозга и пр.).

Вместе с тем, в случаях тяжелого поражения центральной нервной системы при срыве компенсаторных реакций избыточная оксигенация может вызывать угнетение биоэлектрической активности и негативную динамику электроэнцефалографической картины.

Отек мозга является одним из самых распространенных и грозных проявлений различных заболеваний нервной системы, а возможности его профилактики и устранения до сих пор ограничены. В этой связи проблема влияния ГБО на течение отека мозга, внутричерепное давление представляет для клинической практики особый интерес. Имеющиеся на этот счет публикации содержат неоднозначные сведения. Большинство авторов основываясь на экспериментальных, клинических и морфологических исследованиях (при инсультах, черепно-мозговой травме, экзотоксикозах и др.) констатируют уменьшение отека и очага поражения, снижение внутричерепного и ликворного давления, проницаемости нарушенного гематоэнцефалического барьера во время сеанса и курса баротерапии и отмечают способность ГБО служить средством профилактики отека. К основным механизмам дегидратационного действия гипербарического кислорода относят вазоконстрикторный эффект и сопряженную с ним оптимизацию церебрального (венозного и артериального) кровотока, коррекцию системной гемодинамики и внешнего дыхания в случаях вазогенного отека; улучшение метаболических процессов при цитототоксическом. В то же время, есть работы, свидетельствующие о нарастании отека и внутричерепной гипертензии на фоне ГБО. Однако в подобных сообщениях речь идет об использовании высоких (токсических) режимов или о грубых несовместимых с жизнью поражениях мозга, сопровождающихся выраженным нарушением ауторегуляции церебральной гемоциркуляции и необратимой вазодилатацией.

Обобщение результатов собственных исследований и литературных данных позволяет сформулировать ряд ключевых, на наш взгляд, положений саногенетической концепции ГБО, выделить основные лечебные эффекты и определить спектр использования баротерапии в неврологии.

1. Гипербарический кислород является одновременно специфическим фактором, обладающим прямым (заместительным и гипероксическим) действием, обеспечивающим функции кислородзависимых систем, и неспецифическим раздражителем, рефлекторно мобилизующим адаптационные структуры.

2. ГБО оказывает коррегирующее воздействие на основные звенья нейрогуморальной регуляции, обусловленное как рефлекторной мобилизацией адаптационных систем, так и прямым (устранение гипоксии, активизация метаболических, репаративных и других процессов в самих адаптационных структурах) влиянием гипербарического кислорода.

3. Существенная роль в реализации лечебного эффекта ГБО, наряду с прямым действием, принадлежит оптимизации (приближение к физиологической, динамическому изменению адекватной патофизиологической ситуации) нейрогуморальной регуляции и, как следствие, систем жизнеобеспечения, других составляющих гомеостаза и биологических процессов на клеточном, тканевом и системном уровнях.

4. Взаимозависимые процессы, связанные с прямым и опосредованным действием ГБО, неразделимые в конкретной клинической ситуации, лежат в основе известных к настоящему времени саногенетических механизмов баротерапии:

ликвидация или уменьшение всех видов гипоксии; активизация биоэнергетических, дезинтоксикационных и биосинтетических процессов; коррекция внешнего дыхания; оптимизация системной и регионарной гемодинамики, активизация коллатерального кровотока; “физиологическая активация” процессов СРПОЛ и адекватная стимуляция АОЗ, позволяющая поддерживать динамическое равновесие между ними; умеренная стимуляция глюкокортикоидной функции надпочечников; – восстановление подавленной гипоксией чувствительности рецепторов клеточных мембран к различным биологически активным веществам (гормонам, нейромедиаторам); потенцирование действия фармакологических средств; противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты; противоотечный эффект; мембранопротективное действие; коррекция показателей гемокоагуляции и реологических свойств крови; восстановление различных видов обмена, в частности, липидного и углеводного.

5. Правомерно предположить формирование на фоне баротерапии и в постгипероксическом периоде “саногенетического круга” взаимозависимых специфических и неспецифических процессов, прервать который, по-видимому, так же сложно, как и “порочный” при развитии патологии. В структуре перечисленных взаимосвязанных лечебных факторов ГБО можно выделить условно две категории эффектов. Первичные (“пусковые”), обусловленные прямым и рефлекторным действием гипербарического кислорода, проявляются в основном непосредственно в условиях избыточной оксигенации. Вторичные (производные от первичных), связанные преимущественно оптимизацией нейрогуморальной регуляции и функциональной деятельности систем жизнеобеспечения, реализуются как во время сеанса (курса) ГБО, так и обеспечивают поддержание “саногенетического круга” и определяют состояние гомеостаза в постгипероксическом периоде.

6. Клинико-катамнестические данные и результаты лабораторных исследований дают основание утверждать, что один из возможных механизмов пролонгированного действия ГБО (сравнительная длительная сохранность лечебного эффекта при хронической патологии, феномен отсроченного действия и последствия) заключается в мобилизации адаптационных систем, оптимизации нейрогуморальной регуляции и других слагаемых гомеостаза в постгипероксическом периоде на фоне “резерва” энергетического метаболизма, накопленного в процессе баротерапии. Восстановление (улучшение) гемодинамики препятствует усугублению гипоксии и поддерживает метаболические и другие физиологические процессы по завершении лечения на уровне близком к достигнутому во время курса ГБО. Иными словами, гомеостаз как любая материальная система обладает свойством инерции и можно предположить, что в постгипероксическом периоде его составляющие проходят некий (индивидуальный) инерционный путь, продолжительность которого определяется множеством экзогенных и эндогенных факторов, среди них существенное значение принадлежит состоянию систем адаптации и жизнеобеспечения, в частности, кровообращения.

7. Клинические наблюдения показывают, что прямая зависимость лечебного эффекта от выраженности и давности процесса прослеживается не всегда и не во всех случаях (в целом, однако, увеличение продолжительности заболевания и его тяжесть, особенно при острой патологии, снижают эффективность баротерапии). Результаты лечения определяются (наряду со множеством эндогенных и экзогенных факторов), по-видимому, прежде всего морфофункциональным состоянием тканей (соотношением обратимых и необратимых изменений и их ролью в развитии клинической картины), систем жизнеобеспечения, в частности, кровообращения, и регуляторным фактором (сохранностью структур адаптации нейрогуморальной регуляции), что подтверждено математически при дискриминантном анализе.

Многообразие саногенетических механизмов ГБО определяет широкий спектр использования баротерапии в детской и взрослой неврологической практике.

ГБО следует рассматривать как универсальный компонент каузально-патогенетической терапии и реабилитационных мероприятий при приобретенной органической патологии; как адаптационную составляющую при функциональной и, наконец, как средство профилактики в широком смысле, позволяющее повысить общую резистентность организма к различным патогенным влияниям.

Показаниями к ГБО могут служить:

перинатальные ишемически-гипоксические, травматические поражения мозга и их последствия (перинатальная энцефалопатия, в том числе с двигательным дефицитом, ДЦП, задержка психо-моторного и речевого развития, ММД, синдром дефицита внимания и др.); острая и хроническая сосудистая церебральная и спинальная патология (начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, дисциркуляторные энцефалопатии и миелопатии, транзиторные ишемические атаки, церебральные и спинальные инсульты в остром и резидуальном периодах); воспалительные заболевания (энцефалиты и постэнцефалитические синдромы, острый рассеянный энцефаломиелит, рассеянный склероз, инфекционно-аллергический полирадикулоневрит, миелиты); церебральная и спинальная травмы в остром и резидуальном периодах; гипоксические комы различного генеза; дисметаболические и токсические энцефалопатии, моно - и полинейропатии; астенические состояния; вегетативные дистонии различного генеза; психосоматические расстройства невротического уровня; идиопатические тики.

Целесообразность назначения баротерапии следует определять индивидуально, исходя из особенностей патологии, поставленных терапевтических задач и ожидаемого результата.

Противопоказаниями к ГБО (наряду с общими, перечисленными в соответствующих регламентирующих документах) являются: опухоли и другие объемные образования, ограничивающие внутричерепное пространство, вызывающие блокаду ликворных путей.

Весьма осторожно следует проводить ГБО у недоношенных детей, при высокой температуре, выраженных нарушениях диффузной способности легких, поражениях сосудов сетчатки, эндокринопатиях с гиперфункцией надпочечников и щитовидной железы, в раннем послеоперационном периоде после вмешательства на бронхах.

Назначение ГБО нецелесообразно и даже опасно при грубых поражениях мозга (травматических, сосудистых, воспалительных, токсических), сопровождающихся глубокой комой, выраженной депрессией биоэлектрической активности, нарушениями дыхания и кровообращения, общем тяжелом состоянии больного, обусловленным соматической патологией.

ГБО недейственна при дегенеративных заболеваниях (даже при относительной сохранности систем адаптации и жизнеобеспечения), что связано с необратимым характером изменений нервной ткани; наблюдающаяся в отдельных случаях кратковременная положительная динамика обусловлена, как правило, устранением дисциркуляторно-ишемического компонента, отягощающего течение основного процесса.

При анализе клинико-лабораторных данных прямой зависимости результатов лечения, динамики электрофизиологических и биохимических показателей от используемого режима ГБО не выявлено, равно как и ни одного случая развития кислородной интоксикации. Как лечебный эффект и его стабильность, так и риск развития токсического действия гипербарического кислорода во многом определяется, по-видимому, диапазоном адаптационно-компенсаторных возможностей организма.

В этой связи представляется оправданным использование всего спектра “мягких” стандартных (1,2 2,0 ата) режимов ГБО. Оптимальное лечебное давление, формулу и продолжительность курса следует подбирать индивидуально (при необходимости изменяя их в процессе лечения) с учетом субъективного и объективного состояния больного (включая лабораторные исследования параметров основных звеньев гомеостаза), возраста, характера и тяжести патологии, динамики процесса и пр. В случаях повторного проведения баротерапии при подборе основного режима и длительности лечения необходимо учитывать клинические и лабораторные данные, полученные по окончании первого (пробного) курса (лечебный результат, степень коррекции показателей нейрогуморальной регуляции, гемодинамики и т. д.).

16.12.2012