Клинические аспекты обезболивания

Проблема обезболивания является одной из наиболее важных в современной медицине, поскольку боль – это не только “цепной пес здоровья”, указывающий на некое неблагополучие в деятельности организма, но и своеобразный эмоционально-психологический феномен, существенно влияющий на все аспекты жизнедеятельности человека. Поэтому борьба с болью остается одной из важнейших задач медиков.
Не останавливаясь на патофизиологических аспектах, рассмотрим клинические характеристики различных видов боли. По признаку длительности ее можно разделить на острую и хроническую. Острая боль – это сенсорная реакция, возникающая при нарушении целостности организма, с последующим включением вегетативных, эмоциональных, психологических и других факторов.
Эту форму боли разделяют на:
l поверхностную – при повреждениях кожи, подкожных тканей, слизистых оболочек;
l глубокую – при раздражении болевых рецепторов мышц, сухожилий, связок, суставов, костей;
l висцеральную – при поражении внутренних органов и тканей;
l отраженную – болевые ощущения в определенных областях при патологических процессах в глубоко расположенных тканях и внутренних органах.
Хроническая боль – это ощущение, продолжающееся сверх нормального периода заживления (который обычно ограничивается 1–2 месяцами), “оторванное” от основного заболевания и носящее “надорганный” характер.
По механизму возникновения боль подразделяется на ноцицептивную и нейропатическую. Ноцицептивная боль (как правило, острая) возникает при непосредственном воздействии повреждающего раздражителя на периферические болевые рецепторы в различных органах и тканях, в то время как нейропатическая боль проявляется в результате повреждения или изменений в сомато-сенсорной нервной системе. Уровень активизации нейрогенных механизмов боли при этом может быть различным:
l Периферический нерв.
l Спинномозговой корешок.
l Задний рог спинного мозга.
l Проводники спинного мозга.
l Ствол мозга.
l Таламус.
l Кора головного мозга.
В настоящее время существует всего несколько групп лекарственных препаратов, которые могут позволить облегчить ощущение и переживание боли. Это местные анестетики, ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты, наркотические анальгетики. Остановимся на клинических аспектах применения препаратов этих групп.
Местные анестетики. Механизм действия этих препаратов заключается в блокировании натриевых каналов нервных волокон, вследствие чего увеличивается их порог возбуждения и уменьшается величина потенциала действия. Поэтому местные анестетики понижают или полностью подавляют возбудимость чувствительных нервных окончаний в слизистых оболочках, коже и других тканях при непосредственном контакте. В первую очередь эти препараты эффективны при острой ноцицептивной и нейрогенной боли. Первым препаратом этой группы был кокаин – алкалоид, выделяемый из листьев южноамериканского растения Erithroxylon coca, использовался исключительно для поверхностной анестезии. Высокая наркогенность препарата, близость анестезирующей и эйфорической доз, низкий токсический порог привели к исключению этого вещества из врачебной практики. В настоящее время используются синтетические аналоги, не обладающие недостатками кокаина: Прокаин (Новокаин), Лидокаин, Бупивакаин и др. Расширился и спектр применения: в настоящее время наряду с поверхностной (терминальной) используют инфильтрационную, проводниковую, спинномозговую анестезию.
Ненаркотические анальгетики. История этой группы препаратов насчитывает более 200 лет, с момента обнаружения противовоспалительного действия коры ивы и выделения из нее затем алкалоида салицина. В настоящее время основными представителями этой фармакологической группы являются Ацетилсалициловая кислота (Аспирин), Метамизол натрия (Анальгин) и Парацетамол (Панадол), причем последний препарат занимает наибольший сегмент рынка ненаркотических анальгетиков.
Механизм действия этих лекарственных средств основан на ряде эффектов, в частности, они блокируют проведение болевых экстра - и интрацептивных импульсов по пучкам Голля и Бурдаха, повышают порог возбудимости таламических центров болевой чувствительности, снижают возбудимость гипоталамического центра терморегуляции и ингибируют циклооксигеназу. Очевидно, именно последний эффект этой группы препаратов вносит наибольший вклад в обезболивание. Развитие и совершенствование этого аспекта действия привело к появлению качественно новой группы анальгетиков.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Это аналгезирующие препараты с выраженной противовоспалительной активностью, приближающиеся по своей эффективности к глюкокортикоидам. Основным механизмом их действия является угнетение активности фермента циклооксигеназы, что ведет к ингибированию биосинтеза простагландинов ПГЕ2, ПГFa, тромбоксана А2, простациклина. Параллельно происходит снижение высвобождения лейкотриенов, кининов, гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления. Под воздействием препаратов осуществляются стабилизация лизосомальных мембран и ингибирование выхода из них ферментов. Немаловажным аспектом действия НПВС является подавление образования и высвобождения провоспалительных цитокинов. Одновременно в результате снижения агрегации тромбоцитов и проницаемости капилляров происходит нормализация кровообращения на уровне микроциркуляции.
В настоящее время существуют две группы НПВС в зависимости от их действия на циклооксигеназу. Неселективные НПВС блокируют как конституциональную циклооксигеназу-1, с блокадой которой связывают побочные, в том числе желудочно-кишечные действия этой группы лекарств, так и индуцибельную циклооксигеназу-2, образование которой активируют провоспалительные цитокины, чем и объясняют лечебный эффект НПВС. Селективные препараты воздействуют преимущественно на циклооксигеназу-2.
Неселективные НПВС: Лорноксикам (Ксефокам 8–32 мг/сут.), Диклофенак (75–200 мг/сут.), Ибупрофен (1200–2400 мг/сут.), Индометацин (75–200 мг/сут.). Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2: Нимесулид (Месулид 200 мг/сут.), Мелоксикам (Мовалис 7,5 –15 мг/сут.), Целекоксиб (200–400 мг/сут.).
Было, однако, показано, что селективное ингибирование циклооксигеназы-2 при острой боли оказывает лишь небольшой эффект, поскольку уровень циклооксигеназы-1 при этом увеличивается многократно, и для достижения аналгезии необходимо блокирование именно этого изофермента. В то же время селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, имея существенно меньшее влияние на желудочно-кишечный тракт, вызывают другие побочные действия: на функцию почек, на овуляцию у женщин и др. Поэтому наиболее эффективные и безопасные НПВС должны обладать сбалансированным действием на изоферменты циклооксигеназы.
Такими свойствами обладает Ксефокам (Лорноксикам) – новый неселективный препарат НПВС класса оксикамов, обладающий мощным обезболивающим и противовоспалительным действием. Ксефокам не только блокирует циклооксигеназу, индуцибельную нитроксидсинтазу и интерлейкин-6, но и стимулирует выработку эндогенных опиатов, что существенно увеличивает его анальгетический и противовоспалительный эффекты. Поэтому средние дозы Ксефокама эффективны так же, как высокие дозы других НПВС и средние дозы опиоидных анальгетиков.
Отличительными чертами Ксефокама являются:
l Возможность внутривенного, внутримышечного и перорального путей введения.
l Практически полное всасывание при пероральном и внутримышечном введении.
l Период полувыведения – 3–4 часа, что предотвращает развитие кумуляции.
l Фармакокинетика препарата одинакова у лиц молодого и пожилого возраста.
l Низкий риск побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.
Показаниями к применению для Ксефокама являются:
l для приема внутрь – умеренный и выраженный болевой синдром при онкологических заболеваниях, при болях в спине, миалгиях и болях другой локализации, симптоматическое лечение боли и воспаления при воспалительных и дегенеративных суставных заболеваниях;
l для парентерального введения – боли в послеоперационном периоде и при травме, шейный, грудной, поясничный алгический криз.
Способы применения Ксефокама меняются в зависимости от выраженности болевого синдрома. При резко выраженных болях в первый день назначают препарат по 16 мг в/м или в/в дважды в день, а со второго дня лечения – по 8 мг в/м или в/в дважды в день. При выраженном болевом синдроме в первый день дают 16 мг перорально, затем можно добавить еще по 8 мг 1–2 раза в сутки в зависимости от эффекта, но не более 32 мг/сут., а со второго дня – по 8 мг перорально дважды в день. При умеренном болевом синдроме в первый день назначают по 8 мг Ксефокама перорально дважды в день, во второй день лечения – 4 мг перорально трижды в день, а с третьего дня – по 4 мг дважды в день.
Центральные миорелаксанты. Не обладая прямым анальгетическим действием, препараты этой группы тем не менее нашли широкое применение в борьбе с болью. Лечебное действие их обусловлено потенцированием ГАМК-ергической системы спинного мозга, что приводит к торможению систем возбуждающих медиаторов, угнетению спинальных моно- и полисинаптических рефлексов и, как следствие, – к релаксации мышечного гипертонуса. На ликвидации мышечного спазма базируется и их обезболивающее действие. Основными представителями этой группы являются Толперизон (Мидокалм), Баклофен, Тизанидин (Сирдалуд).
Мидокалм по химической структуре близок к Лидокаину, учитывая это, его можно считать центральным миорелаксантом со свойствами местного анестетика. Препарат обладает также умеренным адреноблокирующим и слабым атропиноподобным эффектами, тормозит спинальные полисинаптические ноцицептивные рефлексы, благодаря чему оказывает прямое аналгезирующее действие.
Миорелаксирующее действие Мидокалма реализуется на нескольких уровнях (периферический нерв, спинной мозг, ствол мозга) во многом благодаря его мембраностабилизирующему эффекту. Важным фактором является воздействие препарата на периферический артериальный кровоток, что делает его препаратом выбора при облитерирующем эндартериите, атеросклерозе сосудов нижних конечностей, сахарном диабете.
Показаниями к назначению Мидокалма в качестве обезболивающего средства являются заболевания опорно-двигательного аппарата с патологическим увеличением тонуса скелетной мускулатуры: радикулопатии шейной, грудной и пояснично-крестцовой локализации, грыжи межпозвонковых дисков, компрессия спинномозговых корешков, боли в суставах при ревматоидном артрите и артропатиях.
Способы применения:
– При резко выраженных мышечно-тонических болевых синдромах препарат назначается в/м или в/в медленно по 100 мг (1 мл) дважды в день.
– В остальных случаях и для поддерживающего лечения после парентеральных введений назначают по 50–150 мг внутрь трижды в день в зависимости от индивидуальной потребности и переносимости.
Лечение Мидокалмом имеет ряд преимуществ по сравнению с аналогами:
– Широкая область применения.
– Отсутствие седативного эффекта.
– Широкий спектр варьирования дозы.
– Отсутствие отрицательного влияния на функции печени, почек, картину крови.
– Отсутствие клинически значимого гипотензивного эффекта.
– Отсутствие привыкания к препарату.
– Возможность эффективного комбинирования с НПВС, антиэпилептическими, седативными препаратами.
– Отсутствие возрастных ограничений.
– Отсутствие потенцирования действия алкоголя.
– Отсутствие влияния на координацию движений.
Если опыт применения центральных миорелаксантов в обезболивании насчитывает многие годы, то периферические миорелаксанты до появления препарата нового поколения – Ботокса – с этой целью ранее не использовались. Ботокс – высокоочищенный замороженный кристаллизованный ботулотоксин А с молекулярной массой 150 000 дальтон. Ботулотоксин является самым сильным из токсинов биологического происхождения. Он продуцируется бактерией Clostridium botulinum в анаэробных условиях. В настоящее время различают 8 иммунологических классов ботулотоксина: A, B, C1, C2, D, E, F, G, из которых ботулотоксин А обладает наибольшим нейротоксическим действием. Ботулотоксин А оказывает избирательное действие на холинергические нервные окончания, препятствуя высвобождению ацетилхолина в синаптическую щель. В результате ботулотоксин А вызывает частичную функциональную денервацию мышц, на чем и основано лечебное применение этого вещества.
Механизмы действия Ботокса:
1. Прямое ингибирование a-мотонейрона на уровне нервно-мышечного синапса – прямое расслабляющее действие на мышцы в местах инъекций.
2. Ингибирование g-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне – разобщение “порочного круга”.
Препарат с успехом используется в лечении дистоний. К показаниям применения Ботокса в качестве обезболивающего средства относятся:
l Миофасциальные болевые синдромы.
l Вторичные (радикулярные) мышечно-тонические синдромы.
l Головная боль напряжения.
l Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
Дозы Ботокса и точки для инъекций определяются индивидуально в соответствии с характером, выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности, в том числе под контролем ЭМГ. Доза прямо пропорциональна массе и объему мышцы, в которой требуется снизить мышечную активность. Максимальная суммарная доза для детей – 12 ЕД/кг массы (300 ЕД), для взрослых – 400 ЕД. В каждую точку разрешается вводить не более 50 ЕД. Токсическая доза – 38–42 ЕД/кг. Интервал между повторными инъекциями – не менее 2 мес.
Антиконвульсанты. Использование противоэпилептических средств в аналгезии началось с момента обнаружения подавляющего действия карбамазепина на вспышки невралгии тройничного нерва. Противосудорожное и обезболивающее действие антиконвульсантов имеет общие механизмы. Основными эффектами препаратов являются:
l Блокирование потенциалзависимых натриевых каналов.
l Ингибирование высвобождения возбуждающих аминокислот.
l Повышение содержания гамма-аминомасляной кислоты в ЦНС.
В настоящее время в качестве обезболивающих средств используют Карбамазепин (Финлепсин), Вальпроевую кислоту и ее соли, Габапентин.
Антидепрессанты. Факт частого сочетания хронических болевых синдромов и депрессии послужил основой для использования антидепрессантов в обезболивании. В дальнейшем выявлены общие патогенетические механизмы хронической боли и депрессии – недостаточность серотонинергических систем мозга.
Механизмы противоболевого действия антидепрессантов:
l Редукция депрессии – особенно значима при первичных маскированных депрессиях; но и при вторичных, обусловленных хроническим болевым синдромом, снижение выраженности депрессии облегчает боль.
l Потенцирование действия экзогенных (различные анальгетики, НПВС) и эндогенных аналгезирующих веществ (эндорфины, энкефалины).
l Стимуляция антиноцицептивных нисходящих, в основном, серотонинергических систем мозга.
Сейчас приоритет в лечении боли отдается антидепрессантам, обладающим серотонинергической активностью, из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. По антидепрессивной активности эти препараты не уступают трициклическим (амитриптилину), но не вызывают свойственных тем побочных эффектов. В частности, новые антидепрессанты не потенцируют когнитивные нарушения, не оказывают выраженного влияния на либидо, могут сочетаться с алкоголем. Представителями этой группы препаратов являются отечественный Профлузак (обладает выраженным стимулирующим эффектом) и Ципрамил (сбалансированные седативный и стимулирующий эффекты). Существенными преимуществами этих препаратов являются однократный прием, отсутствие необходимости титровать дозу.
Наркотические анальгетики. Опиаты имеют более чем 5000-летнюю историю применения в медицине. Анальгетический и наркотический эффекты опия использовали врачи Древнего Египта, описывали Гиппократ и Гален. Тысячелетия опий применяется в традиционной медицине Индии и Китая.
Эта группа обезболивающих средств оказывает наиболее сильное аналгезирующее действие из всех известных в настоящее время препаратов, особенно высокий аналгезирующий эффект достигается при ноцицептивной боли.
Основные механизмы обезболивающего действия наркотических анальгетиков:
l Замедление межнейрональной передачи болевых импульсов.
l Угнетение таламических центров болевой чувствительности.
l Изменение эмоциональной окраски боли и реакции на нее, что, очевидно, является важнейшим анальгетическим эффектом.
l Седативный эффект.
В настоящее время установлено, что наркотические анальгетики оказывают свои эффекты, соединяясь со специфическими рецепторами. Достоверно описаны пять типов рецепторов, но достаточно изучены пока три типа: d-, k - и m-опиоидные рецепторы:
l k-рецепторы – ответственны за регуляцию болевой чувствительности, пищевой и питьевой мотивации;
l m-рецепторы – ответственны за регуляцию болевой чувствительности, дыхания, сердечно-сосудистой системы, аппетита, процессов обучения и памяти, терморегуляции. Ответственны за развитие наркомании.
l d-рецепторы – ответственны за регуляцию болевой чувствительности, моторики желудочно-кишечного тракта, когнитивных функций, эмоций.
Агонистами m-рецепторов являются морфин, фентанил, трамадол, их антагонистами – налоксон, налтрексон. Ограничивающим широкое применение наркотических анальгетиков фактором является их наркогенность. В настоящее время ведутся исследования с целью преодоления этого недостатка препаратов, в частности, осуществляются попытки создания препаратов, сочетающих возбуждающее и блокирующее действие на опиоидные рецепторы.
Таким препаратом является Бупранал – первый российский опиоидный анальгетик нового поколения группы агонистов-антагонистов. Его действующим началом является бупренорфин, получаемый из природного алкалоида тебаина. Бупранал оказывает выраженный анальгетический эффект при в/м и в/в введении в дозе 1,0 мл 0,03% раствора, который возникает через 10–25 мин. после введения с максимумом действия через 0,5–1 час и продолжительностью до 6–8 часов. В терапевтических дозах Бупранал не нарушает функции системы кровообращения и внешнего дыхания, обладает выраженным седативным эффектом, оказывает выраженное потенцирование анальгетического и седативного эффектов других препаратов, редко вызывает побочные эффекты.
Показания к применению Бупранала в качестве обезболивающего средства:
l боли, связанные с травмой (механической, огнестрельной, термической, сочетанной);
l боли в послеоперационном периоде;
l боли у онкологических больных;
l при остром инфаркте миокарда.
Бупранал обладает высоким сродством с m-, d-, и k-опиоидными рецепторами, по этому показателю опережает морфин и героин, но при этом является парциальным агонистом m-опиоидных рецепторов, что определяет выраженность анальгетического эффекта и в то же время предупреждает развитие наркотической зависимости. Применение Бупранала у наркоманов показало, что препарат уменьшает проявления синдрома “отмены”, влечение к наркотику и блокирует эйфорию при введении героина.
Мы перечислили различные группы препаратов, используемых в обезболивании. В зависимости от вида боли и выраженности болевого синдрома набор используемых препаратов меняется. При умеренной выраженности болей используют местные анестетики в виде терминальной анестезии, ненаркотические анальгетики и НПВС (Диклофенак, Индометацин), при болях средней интенсивности – местные анестетики для проводниковой анестезии, НПВС (Ксефокам per os), центральные миорелаксанты (Мидокалм), антиконвульсанты (Финлепсин). Наконец, при резко выраженном болевом синдроме – НПВС (Ксефокам в/м, в/в), антиконвульсанты (Депакин), антидепрессанты и наркотические анальгетики, оказывающие наибольший эффект.
При острой ноцицептивной боли (механическая, термическая, огнестрельная, сочетанная травма, хирургические болезни) препаратами выбора являются местные анестетики, НПВС, наркотические анальгетики. Для купирования острой нейропатической боли (невралгия, радикулярный алгический криз) также используют местные анестетики, но больший эффект оказывают центральные миорелаксанты, антиконвульсанты, наркотические анальгетики. Хроническая ноцицептивная боль – прерогатива онкологических больных – для купирования требует высокоэффективные НПВС и наркотические анальгетики. Наконец, при хронической нейропатической боли используют антиконвульсанты, антидепрессанты, наркотические анальгетики.
В заключение следует подчеркнуть, что в настоящее время арсенал препаратов для обезболивания весьма широк. Не следует замыкаться на какой-либо одной группе препаратов, пусть даже высокоэффективных. При назначении анальгетика следует опираться в первую очередь на индивидуальный опыт врача и особенности проявления болевого синдрома у конкретного больного.

Профессор С. КОТОВ, главный научный
сотрудник клиники неврологии МОНИКИ
им. М. Ф. Владимирского 16.12.2012