Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней

С 11 по 15 июня 2001 года в крупнейшем медицинском учреждении страны – Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук – состоится Международный конгресс “Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней”. Как и все предыдущие конгрессы и семинары по проблемам оперативной гинекологии, проходящие в НЦ АГиП РАМН, этот Конгресс проводится под руководством директора Центра, Президента Российской Ассоциации гинекологов-эндоскопистов, академика РАМН Владимира Ивановича Кулакова и руководителя отделения оперативной гинекологии Центра, вице-президента Российской Ассоциации гинекологов-эндоскопистов, президента Российской Ассоциации эндометриоза, член-корреспондента РАМН Лейлы Владимировны Адамян. Организаторами Конгресса являются отделение оперативной гинекологии НЦ АГиП РАМН, Российская Ассоциация гинекологов-эндоскопистов (РАГЭ), Российская Ассоциация эндометриоза (РАЭ), Центр оперативной гинекологии – Образование.

Во время Конгресса в докладах и лекциях будут освещены современные принципы эндоскопической диагностики и коррекции гинекологической патологии (опухолей и опухолевидных образований матки и придатков, эндометриоза, пороков развития гениталий), а также возможности эндоскопии в сферах урогинекологии (патологические состояния, связанные с несостоятельностью связочного аппарата тазовых органов) и онкогинекологии. Гостями Конгресса будут ученые и признанные мировые авторитеты в области эндоскопической хирургии – John Sciarra, Harry Reich, Bruno Van Herendael, Jacques Hamou, Daniel Dargent, Arnaud Wattiez, Denis Querleu, David Barlow, Philippe Koninckx, Thomas Lyons, внесшие огромный вклад в развитие эндоскопической хирургии.
Благодаря своим общепризнанным преимуществам – малой травматичности, прекрасной визуализации, адекватной хирургической технике, низкой частоте послеоперационных осложнений, снижением частоты спайкообразования примерно на 20%, благоприятному течению послеоперационного периода, быстрой реабилитации и улучшению общего самочувствия, восстановлению важнейших функций организма, хорошему косметическому эффекту, – эндоскопия стала доступом выбора при всех гинекологических заболеваниях.
Хирургическое лечение женщин с воспалительными заболеваниями маточных труб с использованием эндоскопической техники произведено в НЦ АГиП РАМН у 4219 женщин. Проходимость маточных труб после пластических операций восстановилась в 92,5% после эндоскопических операций.
При гнойном тубоовариальном образовании проведение лапароскопии возможно при высокой хирургической подготовке врача и наличии антибиотиков широкого спектра действия последнего поколения. В настоящее время всех больных с тазовыми абсцессами мы оперируем с помощью лапароскопической техники с объемом операции, адекватным степени тяжести процесса (разделение спаек, удаление матки и/или придатков, резекция яичника, и т. д.).
При трубной беременности дискуссионными являются вопросы о критериях дооперационной диагностики, о целесообразности медикаментозного лечения, виде оперативного вмешательства. Сравнительный анализ результатов операций, произведенных путем лапаротомии и лапароскопии, свидетельствует о высокой эффективности последнего доступа в плане восстановления проходимости маточных труб и наступления в будущем маточной беременности. Остается дискуссионным вопрос о целесообразности медикаментозного лечения. Отсутствие достаточного опыта в этом вопросе не позволяет определить приоритеты этого метода, однако мы предпочитаем хирургическую коррекцию данной патологии.
Лапароскопический доступ в настоящее время является предпочтительным для выполнения миомэктомии, в том числе и для удаления узлов значительных размеров. Основным преимуществом операции является минимальное образование спаек при использовании адекватного шовного материала, энергий – аргон-усиленной, лазерной, барьеров и клеевых композиций. Нами выполнено 1618 лапароскопических миомэктомий, в том числе комбинированные лапароскопические-гистерорезектоскопические операции.
При экстирпации матки показаниями к удалению шейки матки считаем любое из фоновых заболеваний. Как показывают наши исследования здоровья и качества жизни женщин после гистерэктомии, более радикальный объем по сравнению с надвлагалищной ампутацией не оказывает отрицательного воздействия ни на один из параметров. С 1998 г. рутинным вмешательством стала лапароскопическая гистерэктомия, которая выполняется более чем у 60% больных, нуждающихся в радикальной операции. Опыт более 650 тотальных лапароскопических гистерэктомий, выполненных в отделении оперативной гинекологии за последние 4 года, показывает, что ни размеры матки, ни неблагоприятное расположение узлов, ни наличие сочетанной патологии (более, чем у половины больных), ни перенесенные ранее хирургические вмешательства, наблюдаемые не менее, чем в трети случаев, не являются лимитирующими факторами для выполнения этой операции, по праву ставшей альтернативой традиционной лапаротомии путем чревосечения.
В последнее время мы стали активно применять лапароскопию в комбинации с традиционным влагалищным доступом для коррекции опущений и выпадений тазовых органов (лапароскопия применена в 38% случаев), а также для хирургического лечения сопутствующей патологии. Лапароскопически выполняются различные варианты укорочения и укрепления связок матки (наиболее эффективной и физиологичной техникой считаем крестовидное укорочение круглых связок с фиксацией их к крестцово-маточным связкам – 44 операций), укорочение крестцово-маточных связок (177 операций), сокращение брюшины позадиматочного углубления по МакКолл (99 вмешательства), с одновременным восстановлением всех мышечных дефектов тазового дна влагалищным доступом (у 571 больных) – методика, оказавшаяся особенно ценной у пациенток молодого возраста, нуждающихся в сохранении репродуктивной функции.
На протяжении последних пяти лет лапароскопия остается основным доступом для удаления эндометриоза в 96% всех случаев. Являясь своеобразным коллектором наиболее тяжелых больных эндометриозом в стране, Центр коренным образом изменил тактику лечения этих больных, разработав как новые комбинированные доступы (влагалищно-лапароскопический), оперативные приемы, так и методы диагностики и реабилитации этих больных.
За последние 15 лет мы провели у 1357 больных лапароскопическим или лапаро-вагинальным доступом операции в объеме удаления эндометриоидных очагов, резекции или удаления яичников, иссечения ретроцервикального эндометриоза, глубоких инфильтративных очагов эндометриоза ректо-вагинальной перегородки, в том числе поражающих стенку прямой кишки, используя различные виды энергий, наиболее часто – ультразвуковую, электрохирургическую, лазерную. При удалении глубоких инфильтративных очагов мы с осторожностью относимся к агрессивным вмешательствам при вовлечении в патологический процесс таких органов, как мочевыводящие пути и кишечник. Вначале мы производим реконструктивную органосохраняющую операцию с максимальным (при технической возможности) удалением всех видимых очагов и последующим назначением высоких доз гормональных препаратов, антипростагландинов, физиотерапии, предупреждая больную о возможности нерадикального хирургического вмешательства и проведения повторной операции. При отсутствии эффекта от лечения производится радикальная операция.
Гормональное лечение и лечение антагонистами простагландинов по показаниям и согласованию с больной проводим после операции. При тяжелых формах с противорецидивной целью гормональное лечение целесообразно начинать как можно раньше после операции. Препараты подбираются индивидуально – наиболее сильными являются аналоги гонадотропин-РГ (декапептил-депо, золадекс, нафарелин, диферилин). Наиболее мягким, но обладающим достаточным клиническим эффектом, считаем норстероид последнего поколения – гестринон. Предоперационную подготовку до установления диагноза считаем излишней, хотя ряд зарубежных хирургов обосновывают ее необходимость для уменьшения размера очагов и кровоснабжения, профилактики кровотечения, облегчения самой операции и т. д.
При аденомиозе матки консервативные операции нецелесообразны в связи с отсутствием четких границ между здоровой и пораженной эндометриозом тканью. Однако при узловых формах в ряде случаев нами проведены органосохраняющие операции с дополнительной обработкой ложа СО2-лазером. Ряд авторов предлагает использовать Nd-YAG для интерстициального воздействия на очаги аденомиоза при лапароскопии или гистероскопии.
Наш опыт свидетельствует, что эндоскопия может и должна быть принята и в акушерской клинике. Сферы ее применения – гинекологическая и общехирургическая патология у беременных, требующая оперативного вмешательства (опухоли яичников, аппендицит, послеродовые эндометриты и осложнения оперативных родов (гематомы, кровотечения, тазовые абсцессы, перитониты).
Еще одно недостаточно освоенное, но перспективное направление, где может быть приложена лапароскопическая техника – онкогинекология.
Таким образом, наш обобщенный опыт работы в области оперативной гинекологии позволяет сделать заключение о значительном изменении спектра гинекологических операций, преобладании эндоскопических доступов в выполнении практически всех оперативных вмешательств, что преобразило традиционные представления об оснащении операционной, подготовке медицинских и врачебных кадров, длительности операций, использовании различных хирургических приемов, медицинских стандартах по восстановительному лечению и трудоспособности больных после операции, сроках восстановления репродуктивной функции, а также позволило установить прямую зависимость качества жизни гинекологических больных от качества лечения.
Профессор Л. В. АДАМЯН, вице-президент конгресса, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения оперативной гинекологии НЦ АГиП РАМН

Оргкомитет Международного Конгресса приглашает врачей акушеров-гинекологов, хирургов, урологов, проктологов, онкологов принять участие в работе Конгресса, который состоится с 11 по 15 июня 2001 года по адресу: Москва,
ул. акад. Опарина, 4, НЦ АГиП РАМН.
Проезд до ст. м. “Юго-Западная”, далее авт. или маршрутным такси 718 до остановки НЦ АГиП РАМН, или ст. м. “Коньково”
маршрутное такси 36.
За дополнительной подробной информацией обращаться по телефонам:
438-3411, 438-8539, 438-2455,
433-3700; факсы 438-3411; 438-8539

От редакции: материал публикуется со значительными сокращениями, но в последующих номерах нашей газеты предполагается публикация цикла статей профессора Лейлы Владимировны Адамян, посвященных актуальным вопросам современной гинекологии. Так сложилось, что до настоящего времени уделялось слишком мало места гинекологической тематике. С одной стороны, очевидно, по причине низкой активности самих акушеров-гинекологов, а с другой – и мы, редакция, не проявляли должной настойчивости. 16.12.2012