Сравнительное исследование противоболевого действия препаратов “карбамазепин-Акри” и “финлепсин” у больных тригеминальной невралгией

Тригеминальная невралгия (ТН) – заболевание, характеризующееся прозопалгическим пароксизмальным синдромом в области иннервации тройничного нерва, обычно дебютирующее на пятом десятилетии жизни, отличающееся длительным ремиттирующим течением. При этом заболевание не поддаётся лече-нию общепринятыми обезболивающими средствами. Для лечения ТН с 1962 г. успешно применяются противосудорожные препараты из группы иминостильбенов, в частности, карбамазепин. Он повышает порог болевой чувствительности, в основном – структур ЦНС, снижает синаптическое проведение возбуждающих импульсов и обладает антидепрессивным действием. Такие свойства препарата обуславливают не только прекращение, но и предупреждение тригеминальных пароксизмов, ввиду чего на протяжении более 30 лет карбамазепин остаётся единственно эффективным средством лечения ТН. Название препарата зависит от страны, где находится та или иная фирма, его выпускающая. Основные названия следующие: карбамазепин (Болгария, Израиль), карбамазепин-Акри (Россия), карбамазепин-Никомед (Норвегия), тегретол (Швейцария), финлепсин (Германия), мазепин (США), стазепин (Польша) и др.
В Российской Федерации более 30 лет для лечения тригеминальной невралгии применялся производимый в Германии препарат finlepsin (carbamazepine), табл. по 200 мг, Asta Medica AG. В последние годы в России начал выпускаться препарат под названием “карбамазепин-Акри”, производящийся ОАО химфармкомбинат “Акрихин” из активной субстанции, поставляемой из-за рубежа (Испания). Цена на него оказалась значительно ниже, чем на финлепсин. Поэтому больные стали активно покупать новый препарат. В связи с тем, что оба препарата имели одну и ту же химическую формулу и активная субстанция в обоих случаях была одинаковой – зарубежного происхождения, то, руководствуясь экономическими принципами, карбамазепин-Акри был включен в список препаратов, которые больным отпускаются бесплатно. Однако оказалось, что в некоторых случаях действие препарата карбамазепин-Акри было ниже, чем финлепсина, что было отмечено больными. В связи с этим возникла необходимость сравнительного исследования терапевтического эффекта карбамазепина-Акри (КА), производимого фармкомбинатом “Акрихин”, и финлепсина (Ф), производимого германской фирмой Asta Medica AG.
Карбамазепин стабилизирует мембраны чрезмерно возбужденных нервных волокон и снижает синаптическое проведение возбуждающих импульсов. Он повышает порог болевой чувствительности, в основном структур ЦНС, что и предотвращает появление болевых приступов (М. Д. Машковский. “Лекарственные средства”, 1993, Т. II; Справочник Видаль “Лекарственные препараты в России”, 2000.). При приеме внутрь пик его концентрации в крови наблюдается через 4–8 ч. и держится до 24 ч. Период полусуществования в плазме крови колеблется от 10 до 20 ч. Назначают внутрь (во время еды) 2-3 р. в день по 0,1 г, постепенно повышая дозу до 0,4–12 г в день.
Препарат обычно хорошо переносится, хотя могут отмечаться потеря аппетита, тошнота, редко – рвота, сонливость. Данные о сравниваемых препаратах имеются в “Энциклопедии лекарств” (изд.
8-е, Москва, 2001).
Как следует из публикаций, оба препарата имеют одну и ту же химическую формулу, а следовательно, сходны по действию. Так как различий в строении финлепсина и карбамазепина-Акри не было, а действие их было одинаковым, больные стали применять либо тот, либо другой препарат. Однако выяснилось предпочтение германскому финлепсину (карбамазепину). Возникла необходимость определить: является отечественный препарат недостаточно эффективным или в данном случае имеют место элементы психотерапевтического воздействия: зарубежный препарат всегда кажется лучшим, за рубежом изготовляется препарат более тщательно и т. п.
Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо было провести сравнительное изучение обоих препаратов на однотипных группах больных. Мы на кафедре нервных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) более чем 25 лет занимаемся лечением больных тригеминальной невралгией с помощью карбамазепина (финлепсин, тегретол, стазепин и др.). Следует отметить, что от больных были получены также замечания, что препараты различных зарубежных фирм имеют неодинаковую терапевтическую активность. Предпочтение отдавалось тегретолу (Швейцария), затем шёл финлепсин (Германия) и на третьем месте был стазепин (Польша). Однако эти заключения строились лишь на основании субъективных данных, сравнительных исследований не проводилось, тем более с применением методов объективного исследования.
Так как объектом анализа был отечественный препарат, мы решили провести сравнительное исследование финлепсина и карбамазепина-Акри. Цель – выявление клинико-физиологического и клинико-психологического действия препаратов у больных ТН при приёме карбамазепина-Акри и финлепсина. Исследование включало следующие задачи:
1. Оценка клинических особенностей больных.
2. Изучение психологических характеристик больных.
3. Определение сенсорного и болевого порогов у больных ТН после однократной стандартной дозы сравниваемых препаратов (КА и Ф).
4. Определение времени наступления максимального обезболивающего действия и общей продолжительности такового действия после однократного приёма стандартной дозы сравниваемых препаратов.
5. Выявление эффективности средней суточной дозы сравниваемых препаратов при наступлении медикаментозной ремиссии.
Методы исследования включали:
1. Клинико-неврологическое обследование с использованием дополнительных методов (электроэнцефалография, электрокардиография, биохимическое исследование крови и т. д.).
2. Психологическое обследование, которое включало оценку интенсивности болевого ощущения по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), продолжительность и время наибольшего аналгезирующего действия одной стандартной дозы КА и Ф, оценку уровня депрессивных расстройств (тест Пишо).
3. Физиологическое изучение уровней боли методом термодолориметрии (метод В. Е. Гречко, 1982). Метод заключается в дозированном возрастающем температурном раздражении между II и III пястными костями кисти гомо - и контралатеральной прозопалгии. Определялись сенсорный порог (первое ощущение тепла) и болевой порог (ощущение боли). Термо-долориметрия проводилась больным ТН до принятия внутрь стандартной дозы КА (Ф) в количестве 200 мг и спустя 30 минут.
Клинические наблюдения
В исследование было включено 35 больных ТН, находившихся на лечении в клинике нервных болезней стоматологического факультета МГМСУ по поводу обострения ТН. Диагноз ТН ставился на основании критериев Международной классификации болезней (1988). Больные были разделены на две группы, первая из которых принимала Ф (12 человек, средний возраст 70,4 года, средние сроки заболевания – 9,8 года). Из них правосторонняя локализация болей имела место у 8, левосторонняя – у 4 больных. При правосторонней ТН вовлечение II ветви было у 9 и сочетание II и III ветвей – у 3 человек. У больных левосторонней ТН боли в области II ветви имели место у 2 и в области II и III ветвей ещё у 2 больных. Во вторую группу вошли 23 больных, принимавших КА, их средний возраст составил 67,7 года, средние сроки заболевания – 9,8 года. В первой группе хирургические манипуляции на периферических ветвях тройничного нерва перенесли в прошлом 2, а во второй – 5 человек. Средние сроки экзацербации были в пределах одного месяца, и методы стационарного лечения пациентов существенно не отличались. Как видно из представленных данных, группы были примерно одинаковыми, и это позволило нам сделать объективные выводы.
Результаты исследования
В период обследования у больных отмечались явления умеренно выраженного депрессивного синдрома. По тесту Пишо он составлял 4,75 балла (при общем количестве 13 баллов) для больных, принимавших финлепсин, и 4,6 балла для больных, принимавших карбамазепин-Акри. Это объясняется антидепрессивным действием карбамазепина. Оно выражалось в положительном влиянии на симптомы тревожности и депрессию, а также в снижении раздражительности и агрессивности. Различий в обеих группах больных не выявлено.
Отмечено влияние КА и Ф на состояние сенсорного (СП) и болевого (БП) порогов. В первой группе на стороне боли сенсорный порог (СП) составил в среднем 54°С, а на контралатеральной – 54,3°С. Болевой порог (БП) на стороне боли был 59°С, а на противоположной – 58,5°С. Спустя 30 мин. после принятия стандартной дозы КА СП на гомолатеральной стороне возрос до 55°С (увеличение порога на 1°С), БП – до 59,8°С (увеличение порога на 0,8°С), тогда как на контралатеральной стороне СП повысился до 54,8°С (увеличение порога на 0,5°С), а БП – до 59,1°С (увеличение порога на 1,8°С). Максимальный аналгезирующий эффект КА наступал через 50 минут и продолжался 5,1 часа. После окончания курса лечения и наступления медикаментозной ремиссии адекватная суточная доза КА составила в среднем 760 мг. Болевое ощущение по ВАШ спустя 30 минут после приема стандартной дозы КА снизилось с 3,4 см до 1,9 см, что составило (в среднем) снижение на 1,78 см.
Во второй группе фоновые пороги на стороне гомолатеральной боли для СП были 53,6°С, а для БП – 59,14°С. На контралатеральной стороне средние значения составили 54°С для СП и 59,5°С для БП. Спустя 30 минут после приема 200 мг Ф на стороне гомолатеральной боли СП повысился до 57,7°С (повышение на 2,1°С), а на контралатеральной – до 55,5°С (повышение на 1,5°С), тогда как БП – соответственно до 60,85°С (повышение на 1,7°С) и 61°С (повышение на 1,5°С). Максимальный уровень аналгезирующего действия достигался через 40 минут, а продолжительность составила 5,3 часа. Болевое ощущение по ВАШ спустя 30 минут после приёма 200 мг Ф снизилось с 3,6 см до 1,84 см, т. е. на 1,76 см. После окончания курса лечения и наступления медикаментозной ремиссии адекватная суточная доза Ф составила 685 мг. Статистические методы (Манна – Уитни) показали, что сенсорные и болевые пороги, показатели визуально-аналоговой шкалы боли, средние суточные дозы препаратов при достижении медикаментозной ремиссии в сравниваемых группах достоверны (вероятность ошибки менее 5%).
Проведенное исследование выявило, что оба препарата – и финлепсин, и карбамазепин-Акри – являются достаточно эффективными при лечении тригеминальной невралгии в случаях назначения их в период обострения заболевания. При этом установлено, что при назначении карбамазепина-Акри сенсорный порог на стороне боли возрастал на 1°С, а болевой – на 0,8°С, тогда как на контралатеральной – соответственно на 0,5 и 1,2°С. Максимальный аналгезирующий эффект от 200 мг достигался через 50 минут и продолжался 5,1 часа. При наступлении медикаментозной ремиссии адекватная доза препарата составила 760 мг. В контрольной группе (при применении финлепсина) аналгезирующий эффект умеренно превышал таковой в основной группе после приёма однократной стандартной дозы препарата как на стороне боли, так и на противоположной (в пределах 1,1 – 0,9°С для сенсорного и болевого порогов на стороне боли и 0,6 – 0,3°С соответственно на противоположной стороне). В этом состояли основные различия фармакологического действия препаратов, т. е. болевой порог при назначении карбамазепина-Акри повышался несколько меньше, чем при назначении финлепсина.
Выявленные различия заметно не отражались на терапевтическом эффекте у больных, однако, несмотря на полную идентичность препаратов, терапевтический эффект у финлепсина и карбамазепина-Акри не совсем одинаков. Он более выражен у финлепсина. В то же время по дозировке и длительности действия препарата он примерно одинаков. Основное различие состоит в том, что влияние на болевой порог у КА менее выражено, чем у Ф. Вместе с тем оно является достаточным для обеспечения стойкого терапевтического эффекта. Это позволяет рекомендовать карбамазепин-Акри во врачебную практику и успешно заменять им финлепсин при лечении тригеминальной невралгии.
Профессор
В. ГРЕЧКО, заслуженный деятель науки РФ, академик Евроазиатской академии медицинских наук
Профессор
А. СТЕПАНЧЕНКО (кафедра нервных болезней МГМСУ) 16.12.2012