Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

О реабилитации в кардиологии обоснованно говорят как о науке и искусстве восстановления личности до уровня ее социальной активности, соответствующей возможностям ее сердечно-сосудистой системы. Реабилитацию условно делят на медицинский, физический, психологический, социально-экономический и профессиональный аспекты

Медицинский аспект реабилитации – это комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и развитие физиологических функций больного, на выявление его компенсаторных возможностей с тем, чтобы в дальнейшем обеспечить условия для возвращения его к активной самостоятельной жизни. Этот аспект реабилитации связан с лечебными мероприятиями на протяжении всего наблюдения за больным. Например, при остром инфаркте миокарда включает в себя вопросы наиболее ранней госпитализации, назначения медикаментов, ограничивающих размеры зоны некроза за счет коррекции метаболических процессов в периинфарктной зоне, оказывающих влияние на метаболизм во внеинфарктных отделах миокарда, ускоряющих формирование постинфарктного рубца, предупреждающих и ликвидирующих осложнения. После возвращения больного к труду содействует в организации активного диспансерного наблюдения и систематического профилактического лечения, включая меры вторичной профилактики (гипотензивная, ниполипидемическая, антиаритмическая, антикоагулянтная терапия, физические тренировки, диета и т. д.).

Физический аспект реабилитации направлен на восстановление физической работоспособности больных. Обеспечивается своевременная и адекватная активизация больных, рано назначается лечебная гимнастика, а затем лечебная физкультура (ЛФК), дозированная ходьба, а в более позднем периоде – физические тренировки (контролируемые и неконтролируемые). Физический аспект реабилитации занимает особое место в системе реабилитации, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации. Кроме того, этот аспект предусматривает проведение систематических длительных тренировок больных.

Психологический аспект реабилитации. Изучение характера и выраженности психических нарушений, нередко развивающихся при таких заболеваниях, как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, инсульт и др., своевременная их коррекция. Однако и при нормальном психическом состоянии особенности личности и установки больного оказывают значительное влияние на отношение его к лечению, рекомендациям врача, к выполнению реабилитационных мероприятий, во многом определяют уровень социальной активности больного в дальнейшем. Задача врача – предотвратить и ликвидировать психические изменения и создать условия для психологической адаптации больного к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации.

Профессиональный аспект реабилитации включает вопросы трудоустройства, профессионального обучения и переобучения, определения трудоспособности больных.

Социально-экономический аспект реабилитации предусматривает взаимоотношение больного и общества, больного и семьи, пенсионного обеспечения.

Профессиональная и социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть больному экономическую независимость и социальную полноценность.

Этапы (фазы) реабилитации

В рекомендациях ВОЗ процесс реабилитации подразделяют на 3 фазы: больничную, выздоровления и поддерживающую. Эффективность всей системы реабилитации определяется тем, насколько успешно будут решаться задачи каждой из фаз реабилитации. При этом от того, какие задачи ставятся перед каждой из них, зависят продолжительность фазы и ее организационная структура.

Цель больничной фазы – восстановление физического и психологического состояния больного настолько, чтобы он был подготовлен к проведению второй фазы реабилитации в санатории или при наличии противопоказаний – в домашних условиях. Задачи больничной фазы реабилитации, реализуемой в условиях кардиологического или терапевтического отделения стационара, решаются в рамках каждого из видов реабилитации.

Санаторная (вторая) фаза реабилитации. По завершении больничной фазы реабилитации больной оказывается подготовленным к выполнению программы выздоровления, которая осуществляется в специализированных реабилитационных отделениях местных кардиологических санаториев. Эта фаза реабилитации является по существу рубежом между периодом, когда еще больной человек возвращается в семью, к активной деятельности.

Однако определенную категорию кардиологических больных нельзя направлять в реабилитационное отделение санатория ввиду тяжести состояния, из-за имеющихся противопоказаний, которые необходимо учитывать при осуществлении второй фазы реабилитации.

Основная цель этой фазы – подготовить больного к активной жизни, рациональной перестройке жизненного уклада, изменению некоторых привычек, к систематическому проведению профилактических мероприятий, включая вторичную профилактику. Задачи физического, психологического и других аспектов реабилитации решаются в этой фазе на новом по сравнению с больничным этапом уровне.

Поддерживающая (третья) фаза реабилитации. По завершении фазы выздоровления больной вступает в третью фазу реабилитации. Ее цель – поддержать достигнутый в санатории уровень физической работоспособности с некоторым ее увеличением у ряда больных, завершение психологической реабилитации больных в условиях возобновления его социальной жизни и предупреждение прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС), развития повторного инфаркта миокарда, осуществляя мероприятия по вторичной профилактике. Проблему организации третьей фазы реабилитации на уровне практического здравоохранения сегодня еще нельзя считать решенной. Целесообразно проводить третью фазу реабилитации больных в течение первого года наблюдения кардиологом с последующей передачей больного под наблюдение участкового терапевта при условии периодических консультаций и контроля со стороны кардиолога.

В обязанности врача кардиологического кабинета должны входить систематический контроль за клиническим состоянием больного, за уровнем липидов сыворотки крови, медикаментозное лечение, проведение психологической реадаптации больного с использованием различных видов психотерапии, организация так называемых коронарных клубов, экспертиза трудоспособности, а также оценка функционального состояния больных с помощью функциональных проб.

Методы контроля

Физическая реабилитация кардиологических больных немыслима без надежного контроля за их состоянием. Наряду с клиническими методами исследования для этой цели применяют ряд инструментальных методов. Методы контроля при реабилитации должны отвечать следующим требованиям:

1. Давать точную информацию о реакции больных на расширение режима и различные нагрузки.

2. Характеризовать так называемый коронарный резерв больных и их физическую работоспособность.

3. Помогать в классификации степени функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы.

4. Отражать динамику состояния больных и тем самым характеризовать эволюцию ИБС.

Этим требованиям удовлетворяют, в различной степени дополняя друг друга клинические, инструментальные и биохимические методы.

Клинические методы включают традиционные виды врачебного исследования – опрос и осмотр больного. При выполнении больным физических нагрузок медицинский персонал должен постоянно наблюдать за ним, периодически выясняя, не появляется ли у него каких-либо болевых ощущений (в области грудной клетки, конечностях, голове), выраженной одышки, нехватки воздуха или удушья, неприятных ощущений, связанных с ухудшением состояния центральной нервной системы (головокружение, нарушение равновесия, потемнение в глазах, головная боль).

Инструментальные методы включают в себя все виды электрокардиографии. Обычная съемка ЭКГ в 12 отведениях, телеэлектрокардиография с использованием передачи ЭКГ-сигналов через радиоволны, передачу ЭКГ с места события (домашняя тренировка, подозрение на ишемию миокарда или аритмии) по городскому телефону с помощью специальных передатчиков, холтеровское мониторирование ЭКГ и артериального давления, нагрузочные и некоторые другие функциональные пробы, в том числе с мониторированием при них потребления кислорода и выделения СО2, эхокардиография и т. п.

Биохимические методы: кроме периодически повторяемых традиционных биохимических исследований (липиды крови, показатели свертывания крови, агрегации тромбоцитов и т. д.), желательно мониторировать концентрацию лактатов крови при физических нагрузках.

Психологический аспект реабилитации предусматривает применение различных психометрических тестов и вопросников.

Физические тренировки и оптимальная двигательная активность в реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

1. Бытовая активность и повседневные нагрузки при ишемической болезни сердца.

При одном и том же виде и объеме физической работы больные различных функциональных классов тратят разное количество энергии и требуют разное количество кислорода. Энерготраты и потребность в кислороде у больных гораздо выше, чем у здоровых. У больных тяжелых функциональных классов она выше, чем у больных более легких функциональных классов. При изучении энерготрат и реакции сердечно-сосудистой и кардиореспираторной систем в целом при выполнении различных бытовых нагрузок (пиление досок ручной пилой, сверление металлического листа дрелью в удобном и неудобном положении, при имитации мытья поверхностей – окон, машины, пола, стен и т. д. в удобном и неудобном положении, при переноске сыпучих материалов с помощью лопаты из одной емкости в другую, при работе с пылесосом, при ношении в темпе 80 шаг/мин. груза весом в 5, 10, 15 кг последовательно) было обнаружено, что во всех случаях энерготраты у больных третьего функционального класса были наивысшими, у больных первого функционального класса – наименьшими. Прирост ЧСС и АД, двойного произведения, потребления кислорода также был гораздо выше у больных 3, чем у больных 2 и, особенно, 1 функциональных классов. Кроме того, установлено, что при выполнении одной и той же работы одним и тем же лицом, но в положении удобном и неудобном для выполнения работы наблюдается различное потребление кислорода и различный прирост ЧСС, АД, двойного произведения и т. д. Неудобное положение увеличивает эти показатели примерно на 20–30% по сравнению с теми же показателями, полученными при выполнении указанных видов работ в удобном положении. С учетом сказанного предлагается, следующая градация двигательной активности у больных ишемической болезнью сердца различных функциональных классов.

Больным первого функционального класса вполне доступны: бег, ходьба в самом быстром темпе, подъем по лестнице до пятого и выше этажей, подъем тяжестей до 15–16 кг, а также половой акт с очень незначительными ограничениями.

У больных второго функционального класса бег должен носить кратковременный и неинтенсивный характер, допускается ходьба всех темпов, включая быструю, подъем по лестнице ограничен до 5-го этажа, ношение тяжестей – до 8–10 кг, желательно с равномерным распределением тяжести на обе руки; половой акт ограничивается, но вполне возможен.

У больных третьего функционального класса ходьба допускается только в индивидуально переносимом темпе: до 100–120 шаг/мин. ограниченно, до 80–90 без больших ограничений, подъем по лестнице на 2 и 3 этажи, ношение тяжестей – до 3 кг, половой акт существенно ограничивается.

У больных четвертого функционального класса из перечисленных видов физической активности разрешается медленная ходьба, с периодическими остановками.

Домашняя работа.

У больных первого функционального класса достаточно большой выбор домашних работ. Следует только учитывать, что пиление, стирка и мытье отвесных поверхностей в неудобном положении разрешается больным с осторожностью и кратковременно.

У больных второго функционального класса выбор домашней работы несколько ограничен. Им не разрешается в неудобной позиции мыть отвесные поверхности, стирать, работать дрелью.

У больных третьего функционального класса круг домашней работы существенно ограничен. Они могут заниматься мытьем посуды, протиранием пыли. То же самое касается больных четвертого функционального класса, но продолжительность и интенсивность этих двух указанных работ для последних должна быть ограничена.

Работа на даче и садовом участке.

Эти виды труда достаточно напряженные и доступны части больным. Больные первого функционального класса могут выполнять все указанные виды деятельности без особой осторожности и ограничений.

Больные второго функционального класса кратковременно и с небольшой интенсивностью могут рыхлить почву, копать ямы и грядки, сажать деревья. Им разрешается переносить различные грузы вручную, весом до 8–10 кг, на тачке – до 15 кг. Они могут поливать растения из шланга или лейки, сажать кусты, а также собирать урожай. Круг активности больных третьего функционального класса существенно ограничен. Им осторожно и в медленном темпе разрешается переноска малых грузов: вручную – до 3 кг, тачкой – до 6–7; полив растений лейкой или шлангом, снятие плодов с деревьев и кустарников.

Больным четвертого функционального класса все указанные в таблице виды деятельности противопоказаны.

Широкое использование этих таблиц среди пациентов, разъяснение врачом точного соблюдения предложенных видов и объемов бытовой активности способно предотвратить не только серьезные клинические осложнения болезни, но и сохранить жизнь больного.

2. Объем и виды физической активности больных ИБС на диспансерно-поликлиническом этапе в зависимости от функционального класса:

I функциональный класс

1. Лечебная гимнастика в тренирующем режиме до 30–40 мин. с ЧСС до 140 в минуту.

2. Участие в группах здоровья по месту жительства.

3. Кратковременное (до 20 мин.) участие в несостязательных спортивных играх (волейбол, игры в ручной мяч, настольный теннис, бадминтон), плавание, ходьба на лыжах при наличии предшествующего опыта и умения.

4. Бег – допускается кратковременные пробежки (до 1–2 мин.) в среднем темпе.

II функциональный класс

1. Лечебная гимнастика в щадящем режиме до 30 мин. с ЧСС на высоте нагрузки до 130 в минуту.

2. Допускаются кратковременные пробежки (до 1–2 мин.) в умеренном темпе.

3. Участие в специальных группах длительных физических тренировок по программе «сильной» группы с ЛФК, элементами спортивных игр, тренировками на велоэргометре или домашнем тренажере.

4. Кратковременное (до 10 мин.) участие в несостязательных спортивных играх (волейбол, настольный теннис, бадминтон), плавание в бассейне под контролем, ходьба на лыжах дозированная (при наличии предшествующего опыта и умения).

III функциональный класс

1. Лечебная гимнастика в щадящем режиме до 20 мин. с ЧСС до 110 в минуту на высоте нагрузки.

2. Участие в группах длительных физических тренировок по программе «слабой» группы.

3. Спортивные игры противопоказаны.

4. Бег противопоказан.

5. Плавание, лыжи противопоказаны.

IV функциональный класс

Индивидуальная лечебная гимнастика в щадящем режиме продолжительностью до 15–20 мин. с ЧСС на высоте нагрузки до 90–100 в минуту. Бег противопоказан. Спортивные игры противопоказаны.

16.12.2012