Урогенитальный трихомониаз и ассоциированные уретрогенные инфекции

В.А. Молочков, заведующий кафедрой
кожных и венерических болезней
ФППО ММА им. И.М. Сеченова

эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика

Хронический простатит может явиться исходом острого гонорейно-трихомонадного простатита. Значительно чаще трихомонадный простатит возникает первично-хронически и с самого начала протекает торпидно. Связанные с ним субъективные расстройства, проявляются симптомами, свойственными уретриту, с наличием парестезий и болей в области промежности, крестца и прямой кишки (ощущение переполнения, тяжести, давления), усиливающихся при длительном сидении, дефекации, езде в транспорте и т.д., иногда иррадиирующих в половой член, мошонку, крестец, поясницу. Функциональные расстройства при этом складываются из расстройств: мочевого аппарата (частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, частичная задержка мочи и т.д.), половой функции (слабая эрекция, преждевременная эякуляция, утрата оргазма), нервной системы и психики (в форме вторичного неврастенического синдрома, бессонницы, повышенной утомляемости, снижения работоспособности и сердечной деятельности, неврологических болей, исчезающих после излечения простатита). При хроническом катаральном простатите (изолированное поражение эпителия выводных протоков) предстательная железа пальпаторно кажется неизмененной. При хроническом фолликулярном простатите (переход воспаления на альвеолярный железистый аппарат) в железе определяются узлы размером с горошину и более. При хроническом паренхиматозном простатите (поражается железистая и межуточная ткань) пальпаторно определяется диффузное уплотнение и резкое увеличение в размерах всей железы или одной из ее долей. Без лечения хронический гонорейный простатит продолжается неопределенно долго, его течение сопровождается обострениями.
-везикулит – воспаление семенных пузырьков. Его острая форма встречается редко, как правило, при гонорейно-трихомонадной инфекции, и сопровождается высокой температурой тела, гематурией, иногда развитием эмпиемы. Чаще диагностируется хронический трихомонадный везикулит, протекающий бессимптомно, проявляясь лишь пальпируемым в проекции семенного бугорка тестоватым продолговатым тяжем, тянущимся вверх и в сторону от предстательной железы. В период обострения могут возникать коликообразные боли в тазу, усиливающиеся при половом возбуждении, иррадиирущие в заднюю уретру, промежность или прямую кишку, учащенные и болезненные поллюции, преждевременная эякуляция.
-эпидидимит острый характерен для гонорейно-трихомонадной инфекции. Начинается с резких болей в области яичка, повышения температуры тела до 39–400, гиперемии и отека соответствующей стороны мошонки. В связи с выпотом в оболочки яичка (периорхоэпидидимит) органы мошонки не контурируются. Острота стихает через 2-5 дней даже без лечения, и в области хвоста или тела придатка определяется плотный, слегка бугристый инфильтрат, часто замещающийся рубцом и вызывающий обтурационную аспермию, что наряду с развитием аутоагрессии по отношению к сперматозоидам служит причиной бесплодия. В процесс может вовлекаться семявыносящий проток, который прощупывается в виде плотного болезненного шнура (деферентит), иногда весь семенной канатик превращается в болезненный тяж толщиной с палец (фуникулит). Трихомонадный эпидидимит чаще протекает подостро с невысокой и кратковременной температурой, выделениями из уретры, не прекращающимися как при гонорее, поражением хвоста и тела придатка. Хронический трихомонадный эпидидимит – следующая стадия острого или подострого эпидидимита. При этом происходит фиброзное уплотнение части или всего придатка, нередко с рубцовой обструкцией протока и придатка яичка. Процесс бессимптомен, ощущается дискомфорт в мошонке во время обострения. При пальпаторном исследовании придаток яичка уплотнен, иногда увеличен в размере, болезненный, четко отграничен от яичка. Семенной канатик может быть утолщен, а семявыносящий проток увеличен в диаметре. При хроническом эпидидимите снижена оплодотворительная способность спермы, вплоть до бесплодия.
Высокая частота выявления трихомонад у бесплодных мужчин, а также воздействие их на подвижность сперматозоидов in vitro, дает основание считать этот возбудитель причиной мужского бесплодия. При этом лечение трихомониаза улучшает многие характеристики эякулята (вязкости, морфологии и подвижности сперматозоидов и т.д.). В то же время трихомонады скорее всего не основная причина бесплодия, поскольку их сравнительно часто выявляют у беременных.
Трихомонады могут быть причиной не только преждевременной эякуляции, но и эректильной дисфункции.
У больных после лечения трихомониаза нередко возникает посттрихомонное воспаление. У женщин, например, оно диагностируется в 14,6–48,2% случаев.
Неонатальная трихомонадная инфекция. Среди девочек, рожденных от инфицированных матерей, частота вагинальной инфекции составляет от 2% до 17%. Тропизм трихомонад к эпителию влагалища новорожденных объясняется сходством его в этот период с вагинальным эпителием взрослых из-за присутствия материнских эстрогенов. Обычно такая вагинальная инфекция бессимптомна, но может и сопровождаться выделениями из влагалища. Прекращение выделений на 3–4 неделе жизни обусловлено распадом материнских эстрогенов и приобретением влагалищным эпителием препубертатного состояния с относительной резистентностью к трихомонадной инфекции.
Диагностика. Для этиологической диагностики трихомониаза используются:
l прямая микроскопия мужской мочи и нативных препаратов, приготовленных из влагалищного отделяемого (возбудитель определяется по характерной форме, толчкообразным движениям и жгутикам); чувствительность метода у женщин составляет 50-70%, у мужчин – несколько ниже; эффективность диагностики выше при исследовании в фазово-контрастном микроскопе;
l результаты микроскопии препаратов, окрашенных метиленовым синим, по Граму, Романовскому-Гимза, Папаниколау и др., менее точны из-за большого количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов, поэтому требуют подтверждения другими методами;
l использование моноклональных антител против T.vaginalis повышает чувствительность и специфичность метода диагностики у женщин;
l культуральные исследования – это “золотой стандарт” для диагностики трихомонад, особенно ценен при небольшом количестве возбудителей, выявления их атипичных форм или трихомонадоносительства; при этом используются жидкие и полужидкие питательные среды. Точность исследования выше при применении нескольких методов. В частности, комбинация сред “Diamond” “Feinberg-Whittington” позволила повысить точность диагностики трихомониаза до 88%, тогда как при микроскопии нативных препаратов он был выявлен в 60% случаев;
l иммунологические методы (РСК, РПГА, РИФ в сыворотке крови и секрете половых желез) по чувствительности уступают культуральным и микроскопии нативных препаратов и поэтому не используются в качестве основного диагностического теста. Они часто дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты;
l антигены трихомонад выявляются с помощью метода латекс-агглютинации, применяемом для выявления хронического трихомониаза и трихомонадоносительства;
l перспективен для выявления ДНК-последовательностей трихомонад (особенно у мужчин) метод ПЦР.
При диагностике трихомониаза следует учитывать, что в отделяемом уретры у мужчин содержится значительно меньше возбудителей, и они часто малоподвижны, поэтому все методы диагностики трихомониаза у мужчин менее надежны, чем у женщин. Из-за различий в условиях обитания трихомонад в мужской уретре и во влагалище женщин для получения более надежных результатов обследование больных необходимо проводить различными методами, исследуя не только уретральное и вагинальное отделяемое, но и секрет предстательной железы, семенных пузырьков, бульбоуретральных желез, сперму, материал из прямой кишки, центрифугат свежевыпущенной мочи и промывные воды.
Материал берут металлической петлей, пипеткой с металлическим баллончиком, желобоватым зондом. Перед взятием материала из уретры рекомендуется задержка мочеиспускания с вечера предыдущего дня. Материал из уретры и цервикального канала собирают из глубины 1–1,5 см.
Больным свежим торпидным, осложненным и хроническим трихомониазом для установления этиологического и топического диагноза проводится клинико-инструментально-лабораторное обследование после комбинированной (без химической) провокации: внутримышечной инъекции пирогенала в дозе 25 мкг, вагинально-сакральной диатермии или диатермии уретры на буже в течение 20 мин., алиментарной провокации (алкоголь, острая, соленая пища), весьма яркая форма провокации для женщин – фаза менструального цикла: мазки берут в первые 2–3 дня после менструации.
Лечение.
l Больным свежим острым и подострым неосложненным трихомонадным уретритом, кольпитом, назначают только протистоцидные препараты: метронидазол, тинидазол, тиберал, тенонитрозол, ниморазол.
метранидазол (трихополом, флагилом эндоцервицитом проводится и др.) принимают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней или по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 10 дней или в первые 4 дня по 0,25 г 2 раза в сутки, в остальные 4 дня по 0,25 г 2 раза в день; или 1,0 г 3 раза в сутки в течение 2 дней; или 2,0 г однократно.
тинидазол – внутрь по 2,0 г (через каждые 15 мин в течение часа); 2 г раз в день в течение 2 дней; или по 0,5 г 2 раза в сутки ежедневно в течение недели;
тиберал (орнридазолом – новое соединение имидазола) внутрь по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней или однократно 1,5 г.
Женщинам больным трихомониазом применяют вакцину “солкотриховак”. Один флакон вакцины содержит 7х104 лиофилизированных лактобацилл, лактобактерин эффективно стимулируют иммунную систему макроорганизма; вакцина назначается одновременно с протистоцидными препаратами, так как антитела при ее применении развиваются в течение 2–3 недель. Они в состоянии непосредственно воздействовать на T. vagiinalis, а также на различные сходные по антигенным свойствам патогенные микроорганизмы – Staph. Aureus, стрептококки группы В и D, Enterobacter и другую оппортунистическую микрофлору. Основную вакцинацию производят тремя внутримышечными инъекциями с 2-х недельным интервалом. После 3 инъекций стабилизируется нормальная влагалищная флора, повышается иммунитет, вследствие чего трихомонады и другие патогенные возбудители вытесняются и исчезают. Ревакцинацию проводят через 1 год, что обеспечивает микробиологическую защиту слизистой оболочки уретры в течение 2–3 лет.
Протистоцидным действием также обладают: макмирор, эфлоран, атриксин.
l Больным свежим торпидным, свежим осложненным и хроническим трихомониазом проводится комплексное лечение. Наряду с протистоцидными препаратами назначают неспецифическую иммунотерапию (пирогенал, продигиозан, биогенные стимуляторы, стекловидное тело, алоэ, ФИБС и др.), ферментотерапию (трипсин, химотрипсин, террилитин, вобензим), физиотерапию и местное лечение: промывание уретры растворами фурацилина 1:5000, фурозолидона 1:5000, 3% раствором борной кислоты, оксицианида ртути 1:1000, нитрата серебра 1:1000 – 1:6000; инстилляции уретры 5% эмульсией препарата АСД в растворе фурацилина 1:5000 или 1–2% растворе борной кислоты; осарсол-акрихиновой взвесью (осарсола – 20 г, акрихина – 0,1 г, борной кислоты 5,5 г, тетрациклина 200 тыс ЕД, 3% раствора левомицетина – 200 мл); 5–10% взвесью осарсола (осарсола 5г, борной кислоты 3 г, дистиллированной воды 1000 мл); 1–2% раствором протаргола; для лечения кольпита, в том числе кандидозно-трихомонадной природы применяют клион-Д 100 (содержит 0,5 г метронидазола и 0,15 г нитрата миконазола), применяемой в виде влагалищных таблеток 1 раз в сутки в течение 10 дней; при смешанной (трихомонадной, бактериальной и кандидозной) инфекции применяется тержинан (содержит 200 мг тернидазола, 100 мг неомицина сульфата, 100 тыс. ЕД инстатина, 3 мг преднизолона, масла герани и гвоздики в составе экцепиента).
Беременных в первом триместре лечат ежедневным смазыванием уретры и влагалища 4% водным раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого или раствором КМnО4 (1:10 тыс.). Во втором могут применяться влагалищные свечи с метронидазолом (по 1 свече на ночь в течение 10 дней) или тержинан. В третьем триместре назначают внутрь метронидазол (по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 8 дней) или тиберал (по 1,0 г однократно), который при лечении беременных эффективнее метронидазола.
Назначение метронидазола и тинидазола противопоказано при лечении матерей в период лактации. Это объясняется присутствием этих препаратов в грудном молоке в той же концентрации, что и в плазме крови, и способностью оказывать мутагенный и канцерогенный эффект на ребенка.
Лечение смешанной инфекции, обусловленной трихомонадами и гонококками (хламидиями, уреаплазмами, патогенными пиококками др.), имеет особенности, связанные с недостаточным проникновением антибиотиков в фагосомы трихомонад, где сохраняются жизнеспособные гонококки и могут резервироваться другие патогенные бактерии. В связи с этим следует либо вначале давать противотрихомонадные препараты, а затем противогонорейные (антибактериальные), либо назначать их одновременно. Антибиотики широкого спектра действия в дозах, применяемых для лечения неспецифических уретритов, назначают и в тех случаях, когда в отделяемом уретры наряду с трихомонадами есть много фагоцитированных бактерий. В таких случаях неспецифическая иммунотерапия и ферментотерапия должны предшествовать применению противотрихомонадных и антибактериальных препаратов. Разумеется, во всех случаях чрезвычайно важно одновременно проводить лечение половых партнеров, даже если у них ни клинически, ни лабораторно трихомонад не выявлено.
Установление излеченности после перенесенного трихомониаза проводится через 7–10 дней после окончания лечения путем трехкратного микроскопического и однократного культурального исследования (после комбинированной провокации) мазков со слизистой оболочки уретры (у женщин влагалища, шейки матки, прямая кишка), а также исследования предстательной железы, семенных пузырьков, придатков матки, уретроскопии. Мужчины снимаются с учета при благоприятных результатах клинико-лабораторного обследования после одного контроля, женщины после трех контролей (первый – через 7–10 дней, второй – во время ближайшей менструации, третий – по окончании менструации). Девочек дошкольного возраста лечат в стационаре в течение 1 месяца, где им проводят 3 провокации и 3 посева (1 раз в 10 дней). Заболевание считается излеченным, если из отделяемого мочеполовых органов исчезли трихомонады и наступило клиническое выздоровление.