Диагностика и терапия хронического запора

И. Маев, А. Самсонов, И. Никушкина
Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии Московского государственного медицинского стоматологического университета.

Что такое хронический запор? Сейчас принято считать, что это интегральный комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника. Чаще наблюдается либо редкое опорожнение кишечника (реже трех раз в неделю), либо затруднения при дефекации с выделением массы содержимого кишечника менее 35 г/день. Клинически практикующий врач под запором должен понимать состояние, которое характеризуется двумя или несколькими основными признаками, регистрируемых в течение трех последних месяцев (табл.1).
Важно указание пациента на смену привычного ритма опорожнения кишечника, беспокоящего его и приносящего неудобства. Последнее существенно, так как следует помнить, что у многих практически здоровых людей обнаруживается редкий ритм дефекации, не доставляющий никаких неудобств человеку.
В последние годы в медицинской литературе отмечен повышенный интерес к хроническим запорам. Причина в значительном распространении данной патологии среди населения планеты, и Россия здесь не исключение. Если раньше запором страдали в основном жители городов, то сегодня он часто встречается и у сельского населения. Есть данные, что в мире хроническим запором в среднем страдает около 12% взрослого населения.
Говоря о патологических механизмах, вызывающих обстипацию, следует в первую очередь сказать, что хронический запор может возникнуть в результате воздействия очень большого количества этиологических факторов, имеющих точкой приложения одно общее звено в патогенезе – нарушение моторной активности желудочно-кишечного тракта в целом и толстой кишки в частности. Отсюда много подходов к классификации запора.
До разбора патогенеза различных видов запора, необходимо вспомнить некоторые физиологические механизмы, которые обеспечивают нормальную деятельность желудочно-кишечного тракта, его моторную активность. Прежде всего, это наличие в кишечнике содержимого, которое по количеству и качеству является физиологическим раздражителем для перистальтики. Кроме этого, должны сохраняться: а) ненарушенный мышечный аппарат кишечника, внешняя и собственная иннервации кишок; б) эндокринная и паракринная регуляции; в) нормальный рефлекс со стороны прямой кишки и ненарушенная функция мышц тазового дна. Должны отсутствовать препятствия для перистальтики.
Эвакуация содержимого проксимального отдела толстой кишки осуществляется за счет пропульсивных сокращений, а также масс-сокращений, обеспечивающих движение фекального столба по длинному сегменту толстой кишки. Масс-сокращения происходят редко (3–4 раза в сутки) и продолжаются в течение нескольких секунд. Весь сложный комплекс моторной деятельности толстого кишечника регулируется целым рядом нейро-гуморальных факторов.
Большую роль в поддержании моторной активности толстой кишки играет питание человека, компоненты пищи. Среди компонентов, главную роль играют пищевые волокна, жиры, желчные кислоты, а также вещества, образующиеся в результате брожения, газы. Не меньшее значение имеет водно-солевой баланс, влажность или сухость каловых масс. Только присутствие в кале воды на уровне 50 и более процентов обеспечивает беспрепятственное его продвижение по кишечнику. Кроме того, стимулирует и поддерживает нормальную перистальтику кишечника физическая активность человека.
Нарушения в системе, обеспечивающей нормальную моторную функцию кишечника, могут приводить к хроническим запорам, так как в основе его любого вида лежат нарушения моторики толстой кишки. Например, дискинезия играет ведущую роль в его патогенезе. Как гипомоторная, так и гипермоторная дискинезии, чаще даже последняя (на 20%–25%), могут приводить к запорам. Характерно, что в целом при дискинезии толстой кишки, нарушается нормальное соотношение между пропульсивной и антиперистальтической моторной активностью. Антиперистальтика в этом случае усиливается, зона действия ретроградных волн заметно увеличивается по протяженности кишки, возникает переуплотнение каловых масс, их фрагментация. При повышенной спастической активности кишечника, гипертонусе, пропульсивная активность значительно снижается, а доля сегментирующих сокращений заметно возрастает, что и вызывает появление запора. Хронический запор на фоне гипертонуса кишечной стенки чаще наблюдается у пациентов молодого и среднего возраста и может быть связан с обьемом кишечного содержимого. При снижении двигательной активности толстой кишки, ее атонии, медленноволновая активность, как правило, сохраняется нормальной или даже учащается, а пиковая активность нарушается. Данный вид дискинезии кишки, как правило, приводит к расширению толстой кишки, дилатации, копростазу, вплоть до “псевдообструкции”. Большое значение в механизме опорожнения кишечника имеет нормальное функционирование прямой кишки, анального сфинктера, мышц тазового дна, брюшной стенки. Известно, что дефекация – акт произвольный и подавляемый, зависящий не только от чисто биологических составляющих, но и от социальных условий. Нарушение ритма опорожнения кишечника, подавление безусловных физиологических рефлексов (гастроколитический, ортостатический), приводит к повышению порога чувствительности, скоплению кала в прямой кишке, нарушению ее пропульсивной функции. Характерно, что при таком запоре нарушения двигательной функции других отделов толстой кишки, как правило, не наблюдается. Большое значение в формировании хронического запора, связанного с функцией прямой кишки, имеют наследственно-конституциональные особенности и, в частности, наличие у пациента синдрома соединительнотканной дисплазии. При наличии последней у больных, главным образом, женщин, наблюдаются такие патологические явления, как внутренний пролапс прямой кишки (передний, циркулярный), иногда частичное или полное выпадение стенки прямой кишки. Немаловажное значение имеет и координация деятельности мышц тазового дна. При дисфункции лобково-прямокишечных мышц и (или) наружного сфинктера прямой кишки может также появиться расстройство дефекации, выражающееся в чувстве неполного опорожнения прямой кишки. Такой вид запора еще называют “мышечным”. Этот вид может развиваться и при других причинах, вызывающих ослабление деятельности мышц, участвующих в дефекации. Чаще всего это: атрофия мышц у многорожавших, при гиподинамии, ожирении, эмфиземе легких, асците, миопатии и при старческом ослаблении функции мышц брюшной и кишечной стенки. Вызывать хронический (вынужденный) запор могут и патологические процессы в области прямой кишки, сопровождающиеся болью при дефекации (геморой, криптит, папиллит, трещина анального канала, язва анального канала при болезни Крона, ректоанальная локализация сифилиса, туберкулез, при раке прямой кишки).
Итак, контурируются две основные формы запора: запор, причина которого в медленном продвижении содержимого по толстой кишке, и запор, связанный с нарушением функции прямой кишки и/или анального сфинктера. Кроме этого, различают функциональный запор и органический (механический), кишечные и внекишечные обстипации, запоры при нормальном и расширенном размерах толстой кишки, первичные, вторичные, идиопатические, а также запоры, подразделенные по топографическому принципу, соответственно “функциональным единицам” толстой кишки.
Наиболее частая причина запоров, связанных с медленным продвижением содержимого по толстой кишке, особенности питания пациента (алиментарный, простой запоры). В большинстве случаев это связано с недостаточным потреблением пищи, содержащей трудно перевариваемые вещества. К ним относятся пищевые волокна углеводной (целлюлоза, гемицеллюлоза, камеди) и неуглеводной структуры (пектиновые субстанции и природный полимер лигнин). Употребление в пищу продуктов, содержащих пищевые волокна, увеличивает массу содержимого кишечника и оказывает на него механическое стимулирующее влияние. Особенности питания современного человека, употребление рафинированной пищи с малым количеством балластных веществ, создает условия превращения алиментарного, простого запора в “болезнь цивилизации”. К простому запору может привести и ограниченное потребление пищи и воды. У этого вида запора функциональный характер, он не является тяжелым заболеванием.
Основное проявление этой патологии – редкое опорожнение кишечника, каловые массы более твердые, выделение их затруднено и сопровождается неприятными, иногда болевыми ощущениями. Общее состояние, как правило, удовлетворительное, обьективно и с помощью инструментов выявить патологические изменения в толстой кишке не удается, ее размеры не увеличены. Другие причины запора, немеханического характера, приводящие к замедленному продвижению содержимого по кишечнику и не связанные с заболеваниями кишечника указаны в табл.2.
При идиопатическом виде запора самое тщательное исследование не позволяет установить причину обстипации, причем в ряде случаев резко выраженного характера (псевдообструкция), иногда даже инвалидизирующей больного. Идиопатическая форма запора сопровождается патологическими изменениями в нервно-мышечном аппарате толстой кишки, выпадением ее пропульсивной активности, стимулируемой приемом пищи. Говоря о клинических особенностях указанных в таблице видов хронического запора, следует указать, что наиболее богаты симптоматикой его формы связанные с аганглиозом (гипоганглиозом) толстой кишки, и ипохондрические запоры. В первом случае выраженность клиники главным образом зависит от протяженности аганглионарного сегмента толстой кишки. Если пораженный участок кишки небольшой, то первоначально такой запор проходит как простой, постепенно приобретая все более упорный характер и ригидность к терапии. В этот период у больного появляются типичные признаки данного заболевания: большой живот, рвота, значительное расширение участка толстой кишки, располагающегося проксимальнее аганглионарного сегмента, отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки, воспаление, язвенное поражение слизистой в расширенном, пораженном участке толстой кишки.
Ипохондрические запоры характеризуются изменениями психики пациента, выражающимися в фиксации больного на деятельности кишечника, на непомерных требованиях, предъявляемых к “регулярности” стула, фиксации не только на частоте, но и на количестве и качестве испражнений, на ощущениях в области живота, в прямой кишке. Настроение пациентов всецело зависит от наличия или отсутствия стула. Больные злоупотребляют клизмами, слабительными, нарушают нормальный рефлекс на опорожнение прямой кишки. В толстой кишке могут образовываться псевдостриктуры, кишка расширяется, особенно ее правые отделы. Из общих явлений, свойственных всем видам запора, особенно ипохондрическим, упорным и длительно протекающим, следует отметить апатию, слабость, утомляемость, недомогание, головные боли, анорексию. В данном случае эти симптомы могут свидетельствовать о наличии у больного скрытой депрессии и синдрома запора, связанного непосредственно с ней.
У больных с хроническим запором часто вздут живот, кожа пациентов становится бледной, иногда с желтовато-коричневым оттенком, теряет эластичность. На ней может появляться экзема, крапивница, пиодермия. При запущенных запорах толстая кишка постепенно теряет гаустрацию, расширяется, слизистая ее часто приобретает темный цвет (при злоупотреблении слабительными).
Причинами хронических запоров могут быть поражение толстой кишки (кишечные причины запоров). Последние делятся на: а) запоры, связанные с механическим препятствием к продвижению содержимого по кишечнику (органическая закупорка просвета ободочной кишки); б) запоры при воспалительных процессах в толстой кишке; в) запоры, связанные с нарушением функции мышечного слоя толстой кишки (первично функциональные). К органическим (механическим) запорам относят: запоры при внепросветных и внутрипросветных опухолях, при хронических заворотах толстой кишки, инвагинации, грыжах, стриктурах, дивертикулах кишки. Механические препятствия продвижению содержимого по кишке могут создавать также хронический амебиаз, венерические лимфогранулемы, туберкулез, эндометриоз, лучевые стриктуры и сужения, развившиеся после хирургических вмешательств. В случае опухолевой природы (аденокарцинома толстой кишки) клиническая картина выраженности хронического запора зависит в первую очередь от локализации процесса, – чем ниже, по ходу кишки, располагается опухоль, тем выраженней явления запора. Обьясняется это двумя факторами: величиной просвета и консистенцией содержимого. Из характерных особенностей обстипации, вызванной опухолью, в первую очередь следует отметить небольшой предшествующий анамнез запора и нарастание клиники. Важен симптом чередования запора и поноса, а также необязательность наличия выраженной дилатации кишки выше поражения. Особенностями запора при эндометриозе является четкая взаимосвязь с менструальным циклом, сопутствующий выраженный болевой синдром и, иногда, расстройства мочеиспускания. При дивертикулезе толстой кишки характерно наличие болевого синдрома, связанного с приемом пищи (ассоциированный с болью гастроколитический рефлекс). Боль после еды для данного больного привычна, отмечается давно и не прогрессирует.
Для запоров, вызванных стриктурами толстой кишки, характерно упорство обстипации, выраженность дилатации толстой кишки. Причиной запоров могут стать и воспалительные заболевания толстой кишки, а также нарушения функции толстой кишки невоспалительного генеза – “синдром раздраженного кишечника”. При хронических воспалительных процессах, локализованных в толстой кишке, запоры отмечаются у каждого второго пациента, а при поражении тонкого кишечника – у каждого пятого. Их причиной при воспалительных патологических процессах в толстой кишке является вторичное поражение мейсснерового и ауэрбахового сплетений.
Все чаще основной причиной запоров становится синдром раздраженного кишечника. В условиях нервно-эмоциональной перегрузки, стресса, особенно хронического, нарушается деятельность центральной и вегетативной нервной систем. Одновременно нарушается баланс катехоламинов, биогенных кининов, кишечных гормонов (мотилина), эндогенных опиоидов, что приводит к дизрегуляции работы кишечника, главным образом его моторики (первичная дискинезия толстой кишки). Играет роль и изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов, которые определяют моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Большую роль в развитии запоров на фоне синдрома раздраженного кишечника играет нарушение режима питания и опорожнения кишечника, а также характер пищи.
Из особенностей клинической картины обстипации, развившейся на фоне синдрома раздраженного кишечника, следует выделить болевой синдром, купируемый после акта дефекации, небольшой объем стула, фрагментация его по типу “овечьего”, отделение большого количества слизи. Слизь часто отделяется с калом в виде мембран, слепков кишки. Интенсивность болевого синдрома варьирует от чувства распирания по ходу кишечника, давления в нижних отделах живота, до выраженных кишечных колик. Иногда, при правосторонней локализации боли, может быть ошибочно поставлен диагноз острого аппендицита и даже проведена операция. Характерно наличие болезненности при пальпации по ходу толстой кишки, спастические сокращенные участки толстой кишки, иногда с сопутствующим расширением отделов кишечника, расположенного проксимальнее, колоностазом, копростазом, иногда тяжелым, с образованием копролитов. Больные часто жалуются на боли в крестце, головные боли по типу мигрени, дисфагию, вегетативные сосудистые реакции, потливость, расстройство сна, иногда сонливость и т. п. Пальцевое исследование редко обнаруживает, в отличие от запущеннного привычного запора, каловые массы в прямой кишке, они скапливаются перед ректосигмоидным углом (спастические процессы в области сигмовидной кишки). Рентген при данном виде хронического запора показывает выраженные спазмы в области сфинктеров толстой кишки, снижение ее пропульсивной активности. Дифференцировать хронический запор при синдроме раздраженного кишечника нужно в первую очередь от привычного запора, относящегося ко второй основной группе хронических запоров, связанных с патологией прямой кишки (табл. 3).
Среди этой группы хронических запоров привычный занимает первое место по частоте. Причина привычного запора – повышение порога чувствительности рецепторов прямой кишки. Изменение чувствительности может наступить в результате нескольких причин, среди которых: постоянное подавление безусловного рефлекса на дефекацию, возрастное нарушение чувствительности рецепторов. Нарушению ритма дефекации способствует частое нарушение привычного ритма жизни, командировки, смена работы, работа ночью и т. п. Постоянное игнорирование позывов к опорожнению приводит к тому, что рецепторы прямой кишки перестают реагировать на раздражение. Каловые массы вначале скапливаются в сигмовидной кишке, а затем и в прямой (запущенный привычный запор). При привычном запоре не наблюдается психосоматических расстройств, нет реакции на психотропные препараты. При запущенном привычном запоре (синдроме прямой перерастянутой кишки) позыв к опорожнению возникает только после значительного повышения внутрипрямокишечного давления. В прямой кишке скапливается большое количество каловых масс, позывы крайне редки, а опорожнение затруднено, сильными потугами и отсутствием облегчения после дефекации, сохраняется чувство неполного опорожнения прямой кишки. В отличие от болезни Гиршпрунга в прямой кишке при пальцевом исследовании у больных с привычным запущенным запором всегда есть кал. При привычном запоре положительна реакция на очистительную клизму, так как рефлекс снижен, но присутствует. Есть и другие причины, приводящие к запору, связанные с нарушением структуры и функции прямой кишки (табл. 3). При функциональной обструкции прямой кишки наблюдается ее неудовлетворительная фиксация, слабость соединительнотканного каркаса, что при дефекации с использованием мышц брюшного пресса может приводить к внутреннему ограниченному или циркулярному (инвагинация) пролапсу прямой кишки. В ряде случаев может развиваться и выпадение (внешний пролапс) прямой кишки. Клинически функциональная анопрямокишечная обструкция проявляется ощущениями неполного опорожнения прямой кишки, неэффективности потуг, чувства блокирования при потугах. Кроме этого, функциональная обструкция может появляться у пациентов с недостаточной пропульсивной активностью прямой кишки, встречающейся у больных с идиопатическим мегаректумом. Подобная ситуация может возникнуть при склеродермии, болезни Чагаса, а также в результате лучевого поражения при радиотерапии.
Отдельно выделяют запор при недостаточно расслабленном внутреннем сфинктере прямой кишки (ахалазия прямой кишки). В основе этой патологии лежит короткосегментная форма болезни Гиршпрунга. Лица с данной аномалией с раннего возраста страдают упорными запорами. Характерная особенность данного вида обстипации – выраженное расширение толстой кишки выше места поражения и полная ареактивность на ацетилхолин.
При обследовании пациентов с хроническим запором, учитывая разнообразие видов запора, для уточнения механизма его развития в каждом конкретном случае, необходимо придерживаться определенной последовательности в диагностике, выделяя основные категории тестов (табл. 4).
Дифференцированная терапия хронического запора
Терапия хронического запора должна строиться по принципу соответствия лечения его виду. При простом запоре главное в лечении – нормальное питание больного. Нужна диета, стимулирующая пропульсивную активность ободочной кишки. Пища должна содержать растительную клетчатку, в том числе пищевые отруби, морскую капусту, льняное семя, кукурузу. Хороший эффект дает включение в меню овсяной, перловой и гречневой каш, сырых овощей и фруктов (не менее 200 г/сут.), особенно чернослива, кураги, бананов и яблок. Можно есть мясо, оно содержит большое количество соединительной ткани, кисломолочные продукты, пить белые сухие виноградные вина, пиво, квас. Из жиров надо отдавать предпочтение жирам растительного происхождения (оливковое, кукурузное масла). Особенно показана шлаковая пищевая нагрузка при гипомоторной дискинезии кишки. Для стимуляции перистальтики кишечника хорошо выпивать натощак 1–2 стакана холодной воды или фруктового сока с добавлением одной столовой ложки ксилита или меда. Диета при гипермоторной дискинезии толстой кишки должна быть щадящая, с низким содержанием пищевых волокон (овощи в отварном виде, растительные жиры). Следует помнить, что введение в рацион пищевых отрубей должно начинаться с малых доз. Лицам, у которых причина запоров – малоподвижный образ жизни, гиподинамия, ослабление мускулатуры передней брюшной стенки, нужно назначать лечебную гимнастику, плавание, массаж, самомассаж брюшной стенки. При привычном запоре чрезвычайно важно выработать условный рефлекс на дефекацию.
При неэффективности или недостаточной эффективности диетотерапии назначаются медикаменты. При гипомоторной дискинезии толстой кишки показаны прокинетики. Их применение хорошо действует на пациентов с синдромом раздраженного кишечника, с кишечным псевдообструктивным синдромом, а также при тяжелых запорах у лиц с поражением спинного мозга, при синдроме обстипации на фоне склеродермии, мышечной дистрофии и у лиц с нервной анорексией. Прокинетики назначают и больным с идиопатическим запором, которые восстанавливают нормальный ритм эвакуации кишечного содержимого. Более выраженный клинический эффект при запорах, связанных с замедленным продвижением содержимого по толстой кишке, дает применение комбинации прокинетиков с желчегонными средствами. При склеродермии также назначают аналог соматостатина – октреотида, прием которого дает хороший эффект у пациентов с функциональным обстипационным синдромом.
К средствам с подобным механизмом действия относится препарат форлакс (макроголь 2000), который увеличивает объем кишечного содержимого и размягчает его за счет образования дополнительных водородных связей с молекулами воды, ее задержки и накопления в просвете кишки. Особенно высокая эффективность (80%) достигается после приема форлакса у больных с гипомоторной дискинезией толстой кишки, несколько меньшая (66%) – у пациентов с гипермоторной дискинезией, мало эффективен препарат при проктогенных запорах. Увеличивают объем кишечных масс препараты метилцеллюлозы, не всасывающийся синтетический дисахарид лактулоза (дюфулак и др.). Их применение результативно при запорах, связанных с тяжелой сердечной недостаточностью, после инсультов, при медикаментозных запорах и у беременных.
При гипермоторной дискинезии (спастических явлениях) назначают дебридат (тримебутин) по 1-2 таблетки 3 раза в день, в течение месяца. Эффективен при хронических запорах на фоне синдрома раздраженного кишечника с выраженным спастическим компонентом, особенно в сочетании с гипертоническими дискинезиями желчевыводящих путей (спазм сфинктера Одди), дицетел (пинаверий бромид) – мощный миотропный спазмолитик. Возможен прием и традиционных спазмолитиков (но-шпа, папаверин), однако применение холинолитических препаратов предпочтительнее. Очень хороший эффект при запорах со спастическим компонентом дают теплые масляные клизмы в обьеме 150–200 г. При функциональных запорах, особенно протекающих на фоне дисбиотических процессов, оправданы комбинации прокинетиков с эубиотиками (бифидумбактерин, лактобактерин, бифиформ, “биококтейль-НК”, линекс и др.).
При малой эффективности вышеперечисленной терапии, в качестве вынужденной меры назначают адекватно подобранные слабительные средства, стимулирующие функцию кишечника за счет химического раздражения рецепторного аппарата слизистой оболочки толстой кишки. Это препараты (регулакс, тисасен и др.), в состав которых входят антрагликозиды (сенна, ревень, крушина), а также химические препараты: фенолфталеин, бисакодил и гутталакс (лаксигал). Предпочтительнее принимать гутталакс, так как его основой является пикосульфат натрия, который, гидролизуясь под влиянием кишечной микрофлоры, усиливает перистальтику толстой кишки. Применять лекарства на основе пикосульфата натрия лучше из-за меньшей их токсичности в отношении печени и экологичности его к микробной флоре кишечника. Положительно влияют эти средства при гипомоторном, “старческом” запоре. Доза пикосульфата натрия зависит от вида патологии. Так, при запоре на фоне синдрома раздраженного кишечника достаточно 10 капель препарата, при долихоколон – 20, а пациентам с инертной толстой кишкой нужно принимать 24 капли. Положительный остаточный эффект после 2-3 дней приема лаксигала, при легких нарушениях моторики, наблюдается в течение 2 недель. Характерно, что при длительном приеме пикосульфата натрия (3 недели и более), привыкания к нему не отмечается.
При прямокишечных формах запоров контактные слабительные можно давать в виде свечей, применение которых не должно быть длительным из-за возможности раздражения прямой кишки. Клизмы при хронических запорах нужно ограничивать разовым применением. Больным с привычным запором хорошо чередовать водно-масляные клизмы (обьемом 300–400 мл) с очистительными (раз в неделю). Такое сочетание способствует восстановлению сниженного или утраченного рефлекса на опорожнение. Эффективна при функциональных запорах физиотерапия, иглорефлексотерапия, психотерапия. При наличии внутреннего пролапса слизистой прямой кишки, даже на ранних стадиях (при легких потугах) следует применять хирургические методы лечения.
В любом случае терапия хронического обстипационного синдрома требует индивидуального подхода.