Туберкулез и МЫ

В современном мире от туберкулеза людей погибает больше, чем от 37 других основных инфекционных заболеваний вместе взятых, включая чуму, малярию, холеру, СПИД и другие. Треть населения мира заражена туберкулезом и подвергается риску тяжело заболеть. В течение ближайших 10 лет от этой инфекции погибнет примерно 30 миллионов человек. С каждым годом численность пострадавших будет неуклонно увеличиваться из-за нарастания агрессивности этой инфекции и уменьшения затрат на профилактику и лечение. Туберкулезный процесс протекает теперь иначе, чем раньше. Природа словно сопротивляется нашему вмешательству в ее процессы, она постепенно подготавливает человека к уничтожению, подавляя его иммунитет.

В этой связи, нам всем необходимо задуматься над проблемами СПИДа, хронической усталости, болезней пожилого возраста, необычно агрессивного проявления туберкулеза в самых разных возрастных группах. Туберкулез вновь, как бы в насмешку, начал распространяться в промышленно развитых странах, где на протяжении последних десятилетий имелась твердая уверенность в неизбежной победе над этим недугом. И более того, была ликвидирована или значительно сокращена структура туберкулезной службы, а заодно и фтизиатры. Но несмотря на впечатляющие успехи отдельных стран, туберкулез никогда не был ликвидирован ни в одной из них потому, что для него не существует государственных границ.
В промышленно развитых странах не удастся сдержать распространение туберкулеза, если не провести глубокий научный анализ причин роста туберкулеза конкретно в каждой стране, и если резко не снизить заболеваемость в развивающихся странах Азии, Африки, Латинской Америки и в некоторых странах, ранее входивших в СССР, в регион Восточной Европы.

Туберкулез гибнет, но не сдается

В чем же дело? По мнению исследователей, ответ заключается в том, что мы слишком успокоились, утешая себя иллюзиями, что туберкулез побежден. Но оказалось, сто он только повержен, но не уничтожен, и теперь с новыми силами начинает наступать на человечество.
После появления эффективных лекарственных средств, число заболевших и умерших от туберкулеза стало быстро уменьшаться. Во многих странах были закрыты туберкулезные санатории и больницы, прекратилось проведение профилактических мероприятий и научных исследований. И это было роковой ошибкой, за которую расплачиваются во всем мире ценой здоровья и человеческих жизней.
Туберкулез – проблема не столько медицинская, сколько – социальная, а больные туберкулезом – это жертвы социального неблагополучия. Если это так, то правительства должны полностью финансировать программы борьбы с туберкулезом, чтобы не допустить развития эпидемии туберкулеза и национальной трагедии.
На протяжении 70–80-х годов в нашей стране происходило неуклонное снижение показателей заболеваемости туберкулезом. Этому способствовали не только эффективные противотуберкулезные препараты, но и созданная в стране специализированная государственная система контроля за туберкулезной инфекцией, включая целый комплекс лечебно-профилактических мероприятий.
В России прогрессивный рост заболеваемости начался с 1992 года, а к 1997 году она увеличилась почти вдвое, возвратившись к уровню 1972 года.
В настоящее время происходит не только увеличение показателя заболеваемости, но и нарастание частоты тяжелых запущенных форм туберкулеза, с которыми отечественные фтизиатры не встречались с 50-х годов.
Все это обусловлено не только ухудшением социально-экономических условий жизни общества и нарастанием миграционных процессов населения, но и, в частности, сокращением объемов флюорографических профилактических обследований из-за боязни рентгеновского облучения. Внесли свою лепту в это и средства массовой информации путем публикаций в периодических изданиях тенденциозных статей о вреде флюорографических обследований, спровоцированных в свою очередь аварией на Чернобыльской АЭС. Многие авторы этих публикаций запугивали население смертельной опасностью ничтожно малой дозы облучения, получаемого при флюорографическом обследовании, и добились своего – уменьшилось выявление туберкулеза, начался прогрессивный рост заболеваемости и смертности от туберкулеза. Флюорографические обследования населения проводятся не только для выявления туберкулеза, но и других заболеваний легких: хронических пневмоний, доброкачественных и злокачественных опухолей, кист, паразитарных и других заболеваний легких. Решая задачу раннего выявления этих заболеваний, когда еще имеется возможность излечения, нельзя обойтись без флюорографии, как метода, способного выявить скрыто протекающее заболевание.
Пожалуй, самое важное событие в жизни фтизиатров – это обсуждение во властных и законодательных ведомствах РФ федеральной межведомственной программы необходимых мер борьбы с туберкулезом в России на 1998–2004 годы.
Программа имеет цель, задачи, конечные результаты и уровни финансирования для достижения этих результатов, начиная с 1998 года.
Грустно только, что окончательное утверждение программы происходит через 6 долгих лет после поручения правительства (А. Н.Шохин, 1992 год). Много за это время потеряно.
Мы как-то забыли, что система здравоохранения, сложившаяся в годы Советской власти, если отбросить политическую настройку, начиналась с охраны здоровья матери-роженицы, переходила в ясли, детские сады, оздоровительные октябрятские, пионерские, комсомольские организации, где последовательно прививались нормы здорового образа жизни, взаимоотношения в коллективе под патронажем государства и при единственном государственном централизованном контроле. Суверенизация, демократизация, капитализация (дикая) в современном их проявлении для фтизиатра стоят среди причин развития туберкулеза в нашей стране.

Нет ничего важнее ранней диагностики

Туберкулезный процесс до полного развития проходит два этапа: первый – заражение, второй – развитие болезни. Заражаются туберкулезом очень многие, а заболевают – десятые доли процента. Наибольшая вероятность заражения туберкулезом у тех, кто тесно общается с больными, у которых есть каверны в легком. Эти каверны полны микобактерий туберкулеза и, когда больной кашляет, они попадают в воздух в большом количестве. Теоретически, один кашляющий больной за один может заразить все население России, поскольку за один кашлевой толчок выдыхает более миллиона везикул-пузырьков, повисающих в воздухе, и комочков слизи, попадающих в пыль, в каждом из которых находятся агрессивные микобактерии туберкулеза. Здоровый человек, выдыхая этот воздух, может заразиться туберкулезом. Но заразиться – не значит заболеть.
Второй этап процесса – развитие заболевания – может произойти в любой момент жизни заразившегося, но чаще всего болезнь развивается вскоре после заражения. Затем с течением времени эта вероятность уменьшается. Вероятность заболевания повышается при ослаблении иммунной системы, что может быть следствием некоторых заболеваний (диабет, желудочные заболевания, бронхит, пневмония), недостаточного питания, плохих жилищных, производственных, экологических условий, психологических стрессов.
Особую опасность для заражения окружающих представляют больные заразной формой туберкулеза, не знающие о своем заболевании. Вот почему так важна ранняя диагностика туберкулеза, которая позволяет как можно раньше начать лечение. Необходимо быть максимально внимательным к своему здоровью и при простудных заболеваниях (грипп, бронхит, острое респираторное заболевание) следует обращаться в поликлинику. И ни в коем случае не следует отказываться от прохождения флюорографического обследования, так как туберкулез часто начинается под видом этих заболеваний.
В наше неспокойное время абсолютно необходимы профилактические флюорографические обследования населения на туберкулез, вакцинация, адекватное лечение и обязательное диспансерное наблюдение за больными туберкулезом до снятия его с учета по выздоровлению.
Кстати, сейчас в РФ предприятиями ВПК, зарубежными фирмами совместно с учеными – фтизиатрами разработаны уникальные модели переносных, передвижных и стационарных малодозных флюорографов, не представляющих радиологической опасности для обследования.
Не менее интересными являются совместные разработки новых технологий определения микобактерий туберкулеза (МКБ) люминисцентной микроскопии, применение методов биотехнологии для выявления антигенов – антител МБТ в организме человека, анализ генома МБТ.
Эти методы – прорыв в 21 век и внедрение их в практику – позволяют улучшить диагностику туберкулеза.
Развитие эпидемии СПИДа в мире и в России позволяет надеяться на применение близких по технологии серологических, иммуноферментных методов для определения не только ВИЧ-инфекции, но и туберкулеза, тем более, что группы риска для туберкулеза и ВИЧ-инфекции одинаковы: бездомные, наркоманы, алкоголики, беженцы – социально дезадаптированные люди.
Отечественная фтизиатрия объективно оценивает причины увеличения числа больных туберкулезом в России и владеет полной статистикой этого заболевания.

У статистики глаза велики

В газетной статье цифры пугают, но все же я приведу некоторые данные, т. к. сейчас в ряде зарубежных изданий, зарубежными авторами на страницах наших газет и журналов, а иногда и представителями российской прессы, для которых "эффект красного словца дороже матери и отца" стало модно обвинять Россию во всех смертных грехах, в том числе и в опасности для мира с точки зрения распространения туберкулеза. Не вдаваясь в конкретный анализ этого, я вижу две причины: 1) желание "помочь" России, продвинув не всегда полезные, а иногда просто вредные идеи, технологии, лекарства, используя Россию с хорошо организованной службой и патологической по нынешним временам доверчивостью, как экспериментальный полигон и 2) открытость и полноту нашей уникальной в мире статистики, позволяющей манипулировать данными о группах россиян, нуждающихся в наблюдении у фтизиатра.
Мы считаем, что в наших трудных социально-экономических, экологических, этнических условиях у фтизиатра на контроле находится 2,2 млн. россиян. Кто они? Сколько среди них больных туберкулезом? Сколько из групп риска, т. е. не больных, но нуждающихся в дополнительной заботе, наблюдении медицины, социальной защите? Можно ли говорить как в "Медицинской газете" № 6 "в России 2,2 млн. больных всеми формами туберкулеза…". Если следовать рекомендациям ВОЗ, то больных туберкулезом (обнаружение микобактерии туберкулеза в мазке мокроты методом микроскопии) в России всего 10-12 тысяч человек. Если определять МБТ у больных туберкулезом разными методами – их 100-110 тысяч бактериовыделителей.
Мы провели сейчас анализ первых 100 человек, у которых туберкулез сочетается со СПИДом. Для сравнения, в США 1 млн. больных СПИДом, и никто не интересуется, что каждый третий из них умрет от туберкулеза.
300 000 человек в России, выделяющих и не выделяющих МБТ, лечат фтизиатры от туберкулеза, выявленного ранее, 50 000 человек больных туберкулезом находятся в местах заключения. И самое неприятное – 30-50 000 больных туберкулезом находятся за чертой нормальной жизни – бродяги, беженцы, алкоголики, бомжи, асоциальные люди. К ним подходят близко бедные, пенсионеры, богатые и беспокойные "новые русские" – им не до обследования, не до лечения. Мы мало можем влиять на эту группу людей, они, скорее всего, не будут читать эту статью, но болеть и умирать от туберкулеза они обречены, и заражать окружающих будут, каждый их них заразит как минимум 10-20 человек, пока не умрет или не попадет в больницу или тюремное заведение. Ожидаемая амнистия для многих из заключенных явление временное. Из 13 000 вышедших из тюрем с туберкулезом в 1996 году, только 8 000 пришли к фтизиатру, остальные – опустились на дно, а закон о "принудительном", "недобровольном" лечении мы обсуждаем уже 4 года, и судьба его туманна. Бороться за "права жителей дна" выгодно с точки зрения шумной рекламы, что и привело к инфицированности каждого второго россиянина.
Откуда же 2,2 млн. больных? 1 млн. – люди, ранее болевшие туберкулезом, они выздоровели, но в наших условиях наблюдаются несколько лет, чтобы поддержать их и не допустить возврата болезни. 200 000 человек – это группа риска, люди, живущие в контакте или, как мы говорим, "в очаге" туберкулеза. 700 000 человек – это дети, у которых туберкулиновые пробы выявили инфекцию, так называемые "виражи" (изменения) туберкулиновых проб. Вот и получается, что 1 млн. 900 человек – это те люди, которых наблюдают, пожалуй, только в России, так как у них нет форм туберкулеза, которыми рекомендуют заниматься специалисты ВОЗ и на которые не обращают внимание в других странах.
Мы должны ими заниматься и в будущем, это наша боль, но и наш долг – и тогда, в будущем, среди них не будет больных туберкулезом.
Нам рекомендуют "дорогие" для России гости из США, Англии – сократите койки, фтизиатров, перейдите на амбулаторное лечение, перестаньте делать флюорографию, тонкие исследования на МБТ и другие методы.
Но особенность России с ее климатом, расстояниями, бедностью людей в том, что современные технологии лечения сосредоточены в больницах, и даже в наше трудное время больного туберкулезом необходимо, прежде всего, накормить, обогреть, отмыть, поместив в приличные условия, которых нет сейчас у многих россиян. А для большой группы людей такая больница может быть несколько упрощенная (хосписы), будет последним в этой жизни прибежищем – вылечить туберкулез у такого человека с набором сопутствующих заболеваний и полной устойчивостью к лекарственным препаратам практически невозможно.
Кстати, для ряда больных в России десятилетиями применялось лечение укороченными способами под контролем врача, амбулаторное лечение в дневных стационарах (гг. Ставрополь, Ярославль, Оренбург, Краснодар). Отечественный торакальный хирург, академик М. И.Перельман перед операцией обследует больных амбулаторно и оперирует через несколько часов–дней после госпитализации со 100% эффектом, разным больным индивидуально подбирают методы наблюдения и лечения.

Лечение: знаем как, не знаем на что

Эффективные меры борьбы с туберкулезом существуют, но они не используются в полной мере не только из-за экономических трудностей, но и из-за ослабления контроля со стороны Минздрава, Центров санэпиднадзора, управлений и департаментов здравоохранения на региональном уровне.
В России имеется материально-техническая база и достаточно специалистов для того, чтобы обеспечить оказание противотуберкулезной помощи на высоком уровне, но недостаточное финансирование службы снижает ее потенциальные возможности.
В 1997 году в России работало около десяти тысяч врачей фтизиатров, коечный фонд насчитывал 83 тысячи больничных санаторных коек. Во всех регионах функционирует сеть диспансерных учреждений – от головных республиканских, краевых, областных до городских и районных противотуберкулезных кабинетов.
В настоящее время, когда противотуберкулезная служба финансируется на 30-35 % от необходимого объема, нет возможности полностью использовать весь набор традиционных методов борьбы с туберкулезом, разработанных отечественными фтизиатрами, но основные из них должны быть сохранены как национальное достояние.
Исходя из этого, в Российском НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России разработана совместная концепция организации противотуберкулезной помощи населению, предусматривающая использование ограниченных финансовых ресурсов на основных направлениях борьбы с туберкулезом, профилактике, выявлении и лечении. В сложившейся социально-экономической ситуации возродить флюорографические обследования всего взрослого населения, конечно же, не удастся, и не потому, что население запугано опасностью облучения, и нарастает число противников этого метода, а потому, что для этого недостает необходимых материальных и финансовых ресурсов. Согласно новой концепции, разработана принципиально новая схема флюорографических обследований, позволяющая обследовать 40-45% взрослого населения, отнесенного к группам повышенного риска заболевания туберкулезом и выявить 70-85% больных туберкулезом. При сокращении лучевой нагрузки на пациента в 2,5 раза, а с применением отечественных малодозных флюорографов в 20-30 раз. Экономия денежных средств при этом достигает 50%. Остальные обследуются только при обращении в поликлинику с легочными жалобами. Для вовлечения врачей поликлиник и больниц в процесс активного выявления туберкулеза разработан алгоритм действия врача, предназначенный для выявления туберкулеза по факторам риска и клиническим проявлениям заболевания.
Вторым важнейшим направлением борьбы с туберкулезом и его профилактики является хорошо организованное лечение на ранней стадии заболевания, чтобы не допустить передачи инфекции окружающим. При адекватной химиотерапии больные туберкулезом довольно быстро перестают быть заразными, но они должны еще долго продолжать лечение, чтобы завершить его.
Незавершенность лечения приводит к обострению или рецидиву туберкулезного процесса и к возникновению устойчивости микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам, что создает значительные трудности при достижении лечения. В некоторых странах появились микобактерии туберкулеза, устойчивые ко всем известным противотуберкулезным препаратам. Эти штаммы появились в результате случайных генных мутаций, спровоцированных бесконтрольным и бессистемным лечением. Об этом свидетельствует печальный опыт США, где отмечается вторая волна туберкулеза, от которой умирает более половины больных с устойчивыми штаммами микобактерий.

Каверны во фтизиатрии открыться не должны

Характер развития эндемии туберкулеза, недостаточное финансирование требует пересмотра всей системы противотуберкулезной помощи, ее дифференцированного проведения в группах населения, наиболее подверженных риску заболевания туберкулезом. Необходимы усиление контроля за качеством проводимых противотуберкулезных мероприятий, переход от санитарного просвещения к санитарному образованию населения, повышающему заинтересованность граждан в сохранении и укреплении своего здоровья. Активную позицию в санитарном образовании населения заняли Российская туберкулезная ассоциация и ее региональные отделения. По инициативе РТА уже три года проводятся месячники борьбы с туберкулезом. Информация, полученная из ряда региональных ассоциаций фтизиатров, свидетельствует о серьезном интересе к месячникам и значительном объеме проделанной работы.
Задержка с утверждением Федеральной комплексной программы борьбы с туберкулезом и закона о защите населения от туберкулеза привела к разработке таких программ на региональном уровне с последующим их утверждением главами администраций. В большинстве регионов России приняты комплексные целевые программы борьбы с туберкулезом, но недостаточное финансирование не позволяет реализовать их полностью.
Законы о противотуберкулезной помощи и защите населения от туберкулеза приняты в Краснодарском крае, Пермской, Саратовской, Свердловской, Волгоградской, Новгородской, Ярославской областях, Республиках Бурятия, Башкортостан и Тува. Ведется работа по подготовке и принятию аналогичного закона в Астраханской, Белгородской, Владимирской, Кемеровской, Ленинградской, Рязанской, Новосибирской, Тверской областях, Ханты-Мансийском автономном округе.
В России в 1996 году заболело 99 048 человек, а умерло 24 891 человек. Если исходить из того, что в мире заболевает ежегодно 20 млн. человек больных туберкулезом и 23 млн. умирает от туберкулеза (цифры явно занижены, ввиду отсутствия полной статистики), то на долю России приходится всего 0,5% всех "новых" заболеваний туберкулезом и 0,8% умерших от туберкулеза больных. В то же время население России составляет примерно 3% населения всего мира.
Средний уровень заболеваемости туберкулезом населения планеты составляет, примерно, 400 на 100 000 человек, смертность – 60,0 на 100 000 человек. В России в 1996 году заболеваемость туберкулезом равнялась 67,5, а смертность – 17,0.
Начало ухудшения эпидобстановки туберкулеза в России следует отнести к середине 80-х годов и соответствует ухудшению эпидобстановки в мире. Особенно выраженные негативные сдвиги произошли в начале 90-х годов, что обусловлено ухудшением социально-экономических условий жизни в стране, увеличением числа людей социально-дезадаптированных, ростом преступности. Однако за последние три года при продолжающемся ухудшении эпидобстановки туберкулеза в стране темпы ее ухудшения замедлились в два раза. Уменьшилось число детей больных менингитом, меньше стала заболеваемость детей в очагах туберкулеза, улучшились результаты лечения, стало больше проводиться флюорографических исследований, хирургических вмешательств.
Только за 1996–1997 гг. проблема туберкулеза в России обсуждалась на Совете Безопасности, Совете Федерации, в Государственной Думе, на Президиуме правительства РФ, на коллегии Минздрава РФ, что свидетельствует о хорошем информировании всех ветвей государственной власти о положении дел. В результате слушаний подготовлена Федеральная программа неотложных мер по борьбе с туберкулезом до 2004 г. с предполагаемым финансированием ее с 1998 г. В настоящее время ведется работа над проектом Федерального Закона "О противотуберкулезной помощи и защите населения от туберкулеза".
Во фтизиатрии, как в капле воды, отразились все социально-экономические трудности, присущие нашему государству в переходной период, потому что туберкулез – проблема в большей степени социально-экономическая, экологическая и этническая, нежели медицинская. Чем быстрее окрепнет и встанет на ноги экономика России, тем быстрее будет решена проблема туберкулеза.

Главный фтизиатр МЗ РФ, академик РАМН, профессор А. А.Приймак

27.11.2012