Пора перестать играть в контроль

Одной из главных надежд, которую возлагали создатели на систему обязательного медицинского страхования, – это вовсе не резкое улучшение финансирования, как ошибочно полагают многие, а рост качества медицинской помощи. Подразумевалось, что страховые компании будут кровно заинтересованы в качестве лечения, поскольку от этого зависит их финансовое процветание. И контроль, который они станут осуществлять за работой ЛПУ, станет той самой вневедомственной экспертизой, которой так не хватало здравоохранению. Увы, жизнь показала: хотели как лучше, а получилось как всегда. Страховые медицинские организации, которые должны были стать адвокатами пациента, стали по большей части адвокатами собственных интересов. Но даже те компании, которые действительно намерены заниматься защитой прав пациента, не способны на это. По каким причинам? Что можно предпринять, чтобы экспертиза медицинской помощи из формальности превратилась в реально работающий механизм? Об этом наша беседа с исполнительным директором Ленинградского областного фонда ОМС В. С. Гайворонским.

– При принятии закона об ОМС планировалось, что страховые компании должны стать основными гарантами прав пациентов, что их экспертиза будет своевременной и эффективной. Почему эти планы не осуществились?

– Начнем с того, что страховым медицинским организациям не дали инструмента, то есть методов экспертизы. Сделали все наполовину. То, что методы внутриведомственной экспертизы для вневедомственной не годятся, было ясно сразу, поскольку первая оценивает соответствие диагностики и лечения установленной технологии, а вторая должна быть направлена на оценку качества организации оказания медицинской помощи. Значит, нужно было создать новые методы экспертизы. Но этого сделано не было. В результате мы получили то, что имеем: фактически страховые компании занимаются экспертизой объемно-стоимостных показателей, то есть, поиском формальных неточностей в отчетных документах, сверкой стоимости приемов и лечения с тарифами и т. д. К качеству лечения это не имеет практически никакого отношения. Им страховые компании занимаются только целевым образом, то есть, в случае жалобы от конкретного больного. Кроме того, отследить всю кипу документации, поступающей к ним из ЛПУ, страховщики не в состоянии. Поэтому экспертиза стала выборочной. Иными словами, случайной. Отдельный вопрос – кто проводит экспертизу. Жалобы на врачей-экспертов нередко обоснованы, и в том вина скорее не их самих, а системы контроля. Эта система заставляет эксперта оценивать качество лечения по его собственному разумению, хотя совершенно ясно, что даже самый лучший профессионал не способен досконально разобраться в тонкостях десятков врачебных специальностей. Не говоря уже о том, что эксперт обычно оторван от практики, что приводит к его постепенной дисквалификации как врача.

– Итак, нынешняя вневедомственная экспертиза своих основных функций не выполняет. То есть, большая часть закона об ОМС попросту не действует. Есть ли у вас информация о том, что на федеральном уровне этим вопросом занимаются?

– Видимо, занимаются, но мы на местах этого практически не ощущаем. А ждать у моря погоды больше нельзя – при нынешней системе экспертизы страдает не только качество лечения, но и бюджет. Скажем, мы провели анализ работы амбулаторных учреждений. И выяснилось, что за несколько последних лет прием больных с сердечно-сосудистыми патологиями вырос в 10 раз! Неужели так возросла заболеваемость? Да нет, просто участковые терапевты получили установку при малейшей возможности пациента направлять к узкому специалисту. А ширина спектра сердечно-сосудистых патологий как раз эти возможности и дает. Другой пример: если раньше на одного посетителя поликлиники приходилось четыре посещения на законченный случай, то теперь – два. Вывод прост: поскольку финансирование осуществляется по законченному случаю, врачу выгодно сократить его продолжительность. А страдает от всего этого и качество лечения, и финансовое обеспечение здравоохранения. Именно поэтому, не дожидаясь федеральных разработок, мы начали свои, на местном уровне. Областной фонд ОМС разработал методику, благодаря которой вневедомственная экспертиза, наконец, должна начать эффективно выполнять свои функции. Речь идет о статистических стандартах. Не побоюсь сказать, что это уникальный подход, он уже был представлен на нескольких совещаниях Территориальных фондов ОМС и получил заслуженную оценку коллег.

– В чем суть этой методики?

– Опыт показывает, что других эффективных способов контроля качества организации медицинской помощи, кроме статистических, не существует. Хотя по некоторым внутриведомственным статистическим показателям, получившим форматизированную оценку, можно оценивать и качество лечения. Причем статистические стандарты подразумевают, не боюсь этого слова, тотальный контроль, а не случайный, выборочный, как сегодня. Эта методика будет работать на базе автоматизированного персонального учета медицинских услуг, оказанных каждому жителю области. Вся информация заносится в компьютер и обрабатывается по специально созданным программам. Обрабатывается не экспертом, а компьютером, потому что отследить десятки тысяч квитанций человеку невозможно. Зато возможно проанализировать отклонения от стандартов, которые программа выделяет и предоставляет на суд эксперта. Внедрение автоматизированной программы снимет со страховых организаций необходимость контроля объемно-стоимостных показателей. И кроме того, значительно облегчит и упростит документооборот в самом медицинском учреждении. Благодаря этому при наименьших затратах времени можно выяснить не только, в какой поликлинике или больнице творится непорядок, но и в каком отделении, и даже у какого конкретного врача. При этом не ставится цель непременно поставить все под тотальный контроль, наказать. В каждом конкретном случае будем разбираться, если необходимо, с приглашением независимых экспертов. Если действительно отклонение от стандарта оправдано, оплата за услугу должна производиться в полном объеме. Да и неоправданное отклонение также станет не столько основанием для финансовых санкций, сколько инструментом, который мы даем руководителю ЛПУ, чтобы лучше наладить работу своего учреждения, какого-то отделения, найти резервы, разобраться с кадрами.

– Когда будет закончено создание статистических стандартов?

– Так вопрос ставить нельзя. Медицинские технологии постоянно обновляются, поэтому статистические стандарты – это не закостенелая система, а процесс. Но основы их мы планируем заложить уже в нынешнем году.

Министерство Здравоохранения России Российская Академия медицинских наук Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Руководителям органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации Исполнительным директорам территориальных фондов ОМС