Обязательное страхование:. здоровый платит за больного, богатый – за бедного

Г. В.: Наличие полиса не требуется в том случае, если вам понадобится неотложная медицинская помощь: внезапное заболевание, обострение хронических болезней, несчастные случаи, травмы, отравления, осложнения беременности при родах. В соответствии с “Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью” 1998 года, скорая помощь оказывается из средств бюджета субъектов Федерации и местных бюджетов. А вот если человек окажется в поликлинике или больнице, ему обязательно понадобится полис. Ведь амбулаторно-поликлическая и стационарная помощь (за исключением заболеваний, передающихся половым путем, СПИДа, туберкулеза, наркомании, психических заболеваний) оплачиваются за счет средств ОМС. В рамках базовой программы ОМС вся помощь оказывается населению бесплатно.
Л. Г.: Кто же тогда платит поликлинике за медицинские услуги? И для чего нужен полис?
Г. В.: Полис обязательного медицинского страхования – это документ, который свидетельствует о факте заключения договора между страховой медицинской организацией (СМО) и лечебно-профилактическим учреждением на оказание медицинской помощи конкретному физическому лицу. Как правило, все страховые компании – это акционерные общества. Они рассчитываются с больницами и поликлиниками за оказанный ими в определенный период времени объем медицинской помощи застрахованным гражданам. В свою очередь, страховые организации получают средства из федерального и территориальных фондов ОМС, которые являются государственными внебюджетными финансово-кредитными учреждениями. Существует несколько источников финансирования фондов. Страховые взносы за трудящихся вносят работодатели. Платежи за неработающее население выплачиваются органами исполнительной власти. На 1 апреля 1998 года система ОМС включала в себя 89 территориальных фондов, 1118 их филиалов – при этом 412 из них выполняли функции страховщиков, 430 – страховых медицинских организаций и порядка 18 тыс. различных лечебно-профилактических учреждений.
Л. Г.: Граждане “включаются” в систему ОМС с момента рождения?
Г. В.: С момента страхования, т. е. получения страхового полиса. Например, московские дети очень долго не были застрахованы. В то же время им оказывалась бесплатная медицинская помощь, которая финансировалась из бюджета города. Напомню, что взрослое население начало получать полисы с апреля 1993 года. А вот детям и подросткам их стали выдавать спустя год-полтора, когда встал вопрос об организации летнего отдыха для них за пределами Москвы.
Л. Г.: Прокомментируйте, пожалуйста, конкретный случай: в 1993 году девушка из Москвы решила провести каникулы у родственников, живущих в Краснодарском крае. Неожиданно у нее разболелся зуб. Несмотря на наличие полиса, стоматолог местной поликлиники отказался лечить бесплатно.
Г. В.: Если это было государственное или муниципальное ЛПУ, то в соответствии со ст. 41 Конституции РФ девушке должны были оказать медицинскую помощь бесплатно вне зависимости от источника финансирования поликлиники и от места ее расположения. Существует порядок взаиморасчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования граждан. Но, возможно, девушка обратилась в частную клинику, которая не работает в системе ОМС. Хотя, если государственных и муниципальных медицинских учреждений на территории не хватает, то страховая компания может заключить договор и с коммерческой клиникой (таким образом, отдельные частные клиники оказываются включенными в систему ОМС). Финансируется не учреждение как таковое, а оказанная медицинская помощь.
Л. Г.: Получается, что границы действия страхового полиса не ограничены районом, округом, городом?
Г. В.: В соответствии с законом их просто нет.
Л. Г.: Рассмотрим другую ситуацию: мне необходима консультация нефролога, но такого специалиста в поликлинике нет.
Г. В.: Не во всех поликлиниках есть такие узкопрофильные специалисты, как кардиохирурги, нефрологи и т. д. Если учреждение не оказывает весь объем медицинской помощи, предусмотренной базовой программой, тогда договор заключается с другим медицинским учреждением. Например, есть межрайонные поликлиники, которые обеспечивают для данного района прием населения этими специалистами.
Л. Г.: А если в соседней поликлинике говорят, что эта услуга платная?
Г. В.: Тогда обращайтесь к главврачу или зам. главврача по лечебной работе, который в соответствии с нормативно-правовой базой отвечает за оказание медицинской помощи населению. Если и это не помогает, то следует обратиться в страховую компанию, которая должна защищать права гражданина на получение медицинской помощи. Заключив договор в пользу третьего лица (застрахованного) и получив деньги из ТФОМС, она обязана предоставить пациенту адекватную медицинскую помощь. Оговорюсь, речь идет о той помощи, которая назначается медиками, а не той, которой добивается сам застрахованный гражданин.
Л. Г.: А если пациенту не нравится уровень обслуживания в данном учреждении?
Г. В.: Тогда страховая компания обязана заключить договор на оказание медицинской помощи в том лечебном учреждении, которое выбирает человек. В некоторых зарубежных странах застрахованные граждане имеют право менять медучреждение раз в полгода. У нас строгого регламента нет.
Л. Г.: Допустим, на другое, временное место жительство перебирается беременная женщина. Получила разрешение главврача на обслуживание в новой поликлинике. А врач-гинеколог ставить на учет отказывается.
Г. В.: Возможно, его отказ мотивирован слишком большим потоком пациентов. Тогда беременную могут прикрепить к другой поликлинике. Но если бы ей сказали, что будут лечить только за деньги, тогда следовало бы обратиться к руководству поликлиники или района.
Кстати, в новой редакции Программы государственных гарантий от 26.10.99 стационарная помощь при патологии беременности, родах и абортах финансируется из средств ОМС (в редакции прошлого года – из бюджетных средств – прим. авт.).
Л. Г.: Предположим, врач-ортодонт в местной муниципальной поликлинике поставил пятилетнюю девочку, у которой был неправильный прикус, в очередь на получение бесплатной “пластинки”. Спустя два года, когда у ребенка “полезли” коренные зубы, врач заявил, что через год, когда подойдет очередь, “пластинка” уже будет не нужна. Если хотите, платите 1,5 тыс. рублей, и процедура будет выполнена через несколько дней. Конечно, родители сделали свой выбор в пользу здоровья дочери. Могут ли они взыскать эту сумму со страховой компании?
Г. В.: Какой должна быть длительность очереди на госпитализацию или оказание другой услуги – не берусь ответить. Но обратно денег родители не получат. Платные услуги, дополняющие основные (т. е. предусмотренные программой), у нас разрешены. Родители сами решили не ждать очереди.
Л. Г.: А если пациент не получил необходимую помощь вовремя, в результате чего был нанесен вред его здоровью, кто должен компенсировать ущерб?
Г. В.: Этот вопрос находится в компетенции суда. Если он вынесет вердикт в пользу пациента, то ему выплатят деньги. Даже если виноват врач, деньги будет платить медицинское учреждение. Максимальное наказание наемного сотрудника, по КЗОТу, предусматривает регрессный иск со стороны главврача к допустившему врачебную ошибку специалисту – в размере его месячного оклада. Средства же страховой компании идут на оплату медицинской помощи. Страховщик договаривается с медицинским учреждением, чтобы пациенту была оказана та помощь, которая принята при данном заболевании. Если гражданин от помощи в данном учреждении отказывается, то компания может заплатить эту сумму другому медицинскому учреждению. В этом заключается защита пациента страховщиком.
ОМС строится по солидарному принципу: богатый платит за бедного, здоровый – за больного. Не важно какую сумму выплачивает работодатель: 3,6% от фонда оплаты труда могут составлять как 100 рублей, так и 300. Медицинскую помощь получают одинаковую человек, годами не приходящий в поликлинику, и его сосед по дому, не выходящий из больниц.
Л. Г.: Кто осуществляет контроль за деятельностью страховых компаний?
Г. В.: Лицензию на страховую деятельность выдают в Департаменте страхового надзора при Министерстве финансов РФ. А ТФОМС заключают договоры на оплату работы страховой компании и медицинской помощи, которую оказывает лечебное учреждение. Деятельность компаний подконтрольна только Росстрахнадзору.
Минздрав же занимается разработкой методических и нормативных документов в области ОМС: например, разработкой Программы государственных гарантий, внесением изменений в Закон “О медицинском страховании”.
Л. Г.: В чем отличие новой редакции Программы государственных гарантий от документа 1998 года?
Г. В.: Программа была разработана как базовый документ для того, чтобы субъекты Федерации на ее основе могли составлять свои программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. В ней впервые были систематизированы источники и объем финансирования, виды медицинской помощи, порядок ее оказания. Кроме того, это еще и идеологический документ по реформированию системы здравоохранения на местах. Произошли изменения и в объеме оказания медицинской помощи – они стали более реалистичными. Одна из целей разработки программы – сопоставление объемов помощи с объемами финансирования и максимальное сближение этих показателей. Вопрос в другом: как покрыть дефицит средств? Может быть, есть резервы на местах. Например, при наличии лишних коек в стационаре, их можно сократить или перепрофилировать на более дешевые. До сих пор многие субъекты Федерации формируют свои бюджеты не из объемов медицинской помощи, а из имеющихся в наличии резервов: количества коек, числа врачей и медсестер.
Л. Г.: Как изменились показатели объемов медицинской помощи в этом году по сравнению с прошлым?
Г. В.: Новые нормативы предусматривают увеличение объемов амбулаторно-поликлинической помощи (в 1998 году норматив посещений составил 9198 посещений на 1000 чел., в том числе по базовой программе – 8173; в 1999 году – 9198 и 8458), развитие сети дневных стационаров (в 1998 году – 660 и 538; в 1999 году – соответственно 749 и 619). Напротив, показатели объемов стационарной (в 1998 году – 2901,5 койко-дней на 1000 чел, в том числе по базовой программе – 2006,6; в 1999 году – 2812,5 и 1942,5) и службы скорой медицинской помощи (в 1998 году норматив вызовов на 1000 чел. составлял 340 вызовов, в 1999 году – 318) уменьшились.
В июне этого года в Госдуме прошло в первом чтении слушание “О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР”, ответственным разработчиком которого стал Минздрав. Предполагается вывести за рамки Закона положение о добровольном медицинском страховании. Определенное место в новом документе отводится страховым организациям. Сейчас они наряду со страхователями и пациентами являются субъектами ОМС. Мы же предполагаем большее “огосударствление” системы ОМС, в том числе и через изменение статуса страховых компаний – от самостоятельных субъектов к агентам при страховании.
За 1997 год территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации рассмотрели 135,3 тыс. обращений граждан. В досудебном порядке за различные нарушения со стороны медицинских учреждений было выплачено пациентам в виде компенсаций свыше 3,5 млрд. рублей. Кроме того, осуществлялась судебная практика защиты прав пациентов. В 1997 году было подано более 200 исковых заявлений в судебные инстанции, при рассмотрении которых выиграно 70 дел; с лечебно –профилактических учреждений в судебном порядке взыскано в пользу граждан денежных средств на общую сумму свыше 300 млн. рублей.
(По данным Минздрава РФ)
В то же время мы хотели бы расширить полномочия фондов как государственных учреждений. К функциям финансово-кредитного учреждения добавятся функции страховщиков. В настоящее время де-юре это разрешено только страховым организациям. Думаю, что очередное чтение Закона пройдет в Госдуме нового созыва.
Л. Г.: Если у гражданина возникает какой-то спорный вопрос в сфере ОМС, требующий комментария специалиста, куда ему можно обратиться?
Г. В.: Или в территориальный фонд ОМС – через него идет финансирование оказываемой медицинской помощи, или в органы управления здравоохранения, а начинать надо с главного врача поликлиники.