Основные направления развития здравоохранения РФ в ближайшие годы

В настоящее время стратегией государственной политики в области охраны здоровья должно стать снижение уровня заболеваний, распространение которых несет главную угрозу здоровью граждан и национальной безопасности. К ним относятся три группы заболеваний:
1. Болезни и состояния, угрожающие репродуктивному здоровью, здоровью матерей и детей.
2. Болезни, приводящие к высоким показателям инвалидности и преждевременной смертности и соответственно к низкой продолжительности ожидаемой жизни.
3. Болезни, представляющие особую угрозу вследствие их быстрой распространяемости и опасности (туберкулез, наркомания, СПИД ВИЧ, БППП).
Отсюда вытекают и укрупненные приоритеты деятельности системы здравоохранения:
– создание условий для снижения уровня заболеваний, представляющих собой основную угрозу здоровью нынешним и будущим поколениям;
– создание условий для расширения массовой, групповой и индивидуальной профилактики болезней и развития первичной медицинской помощи;
– создание условий для обеспечения доступности населению качественной медицинской помощи и увеличения средств, инвестируемых в охрану здоровья народа.
Главные векторы направленности реформ в здравоохранении:
– от лечения заболеваний к их более широкой профилактике и к возможно раннему выявлению;
– от стационарной медицинской помощи – к амбулаторной, в том числе к первичной;
– от экстенсивного роста объемов ресурсов – к их более эффективному и качественному использованию.
Соответственно должны измениться объемные показатели медицинской помощи на разных уровнях ее оказания и финансовые потоки.
Для реализации государственной стратегии в области охраны здоровья необходимы разработка национальной программы “Здоровье для всех россиян”, отражающей межсекторальный, а не только здравоохраненческий подход, и создание Национального института здоровья.
Россия в мире
1. Уровень смертности в России – один из самых высоких в мире, хуже показатели только в Эфиопии, Танзании, Анголе.
2. Уровень рождаемости – один из самых низких в мире, хуже показатели только в Болгарии и Латвии.
3. Превышение смертности над рождаемостью самое высокое в мире – в 1,8 раза. Для сравнения: в США рождаемость выше смертности в 1,6 раза, во Франции и Голландии – в 1,4 раза, в Великобритании в 1,1 раза.
4. По уровню младенческой смертности в Европе хуже показатели только в Молдавии и Румынии.
5. По продолжительности ожидаемой жизни в России у мужчин самые низкие показатели в Европе, а у женщин – хуже только в Молдавии.
6. По доле безработных в численности экономически активного населения в Европе и Азии выше показатели только в Латвии, Литве и Испании.
7. По суточной калорийности питания (число ккал на 1 человека), в Европе хуже показатели только в Албании, Македонии и Молдавии.
8. Уровень социально-экономического расслоения населения один из самых высоких в Европе (выше только в Молдавии), а по результатам исследований – один из самых высоких в мире.
9. Государственные расходы на здравоохранение (в % от ВВП) в России самые низкие в Европе, а на образование ниже только в Греции.
10. По числу персональных компьютеров на 1000 населения Россия занимает одно из последних мест (в США, Швейцарии и Сингапуре почти в 13 раз больше, в Норвегии, Швеции и Дании – в 11 раз больше).
11. По обеспеченности населения врачами и больничными койками в России самые высокие показатели в мире.
12. По высокому уровню смертности (на 100 000 населения) Россия занимает в Европе: от инфекций – 1-е место, от болезней системы кровообращения – 2-е место после Украины, от несчастных случаев, травм, убийств, самоубийств – 2-е место (после Латвии).
13. По ВВП в расчете на душу населения Россия занимает место рядом с Румынией, Хорватией, Эстонией, Мексикой, Таиландом и Малайзией.
14. По сопоставимому уровню цен в Европе хуже России выглядят Албания, Белоруссия, Болгария, Литва, Румыния и Словакия.
15. По индексам объема продукции (1990 г. принят за100) в Европе хуже России в области сельского хозяйства только Украина, а в области промышленности – только Молдавия.
16. По плотности автомобильных дорог в расчете на 1000 кв. км территории Россия занимает одно из последних мест в мире, т. к. ниже показатели только в Казахстане, Китае, Судане и Эфиопии.
17. В 2000 г. по сравнению с 1960 г. в России рождаемость снизилась в 2,7раза, а смертность возросла в 2,1раза; с 1999 г. по 2000 г. число родившихся выросло на 45 тыс. чел.,а число умерших – на 73 тыс. чел.
18. Численность постоянного населения России за 1999 г. уменьшилась на 784,5 тыс. чел., за 2000 г.-на 751,1 тыс. чел.
19. На 01.01.2001 г. численность постоянного населения страны составила 144,8 млн чел.
20. Согласно прогнозам Госкомстата, за ближайшие 15 лет численность населения страны может уменьшиться на 10,5 млн чел., а по другим прогнозам при сохранении сложившихся процессов воспроизводства населения к 2040 году число жителей России может снизиться до 90–95 млн чел.

Профессор Ю. КОМАРОВ

ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ МС ИСО 9000 В МЕДИЦИНСКОЙ ОТРАСЛИ
Цель любого лечебно-профилактического учреждения – оказание своевременной и адекватной медицинской помощи, использование существующих медицинских технологий, принятие правильных решений и их реализация в экстремальных условиях и в нестандартных ситуациях, что предполагает высокий профессионализм персонала и четкую, слаженную работу.
* Какова роль стандартов ИСО 9000 в медицине?
* Что могут дать стандарты ИСО медицине?
* Каковы пути интеграции медицинских технологий и международных стандартов ИСО 9000?
Для ЛПУ отсутствуют на сегодняшний день установленные критерии оценки системы качества. Однако всем специалистам, причастным к проблеме качества, известно правило Джурана: “85% проблем с качеством обусловлены недостатками системы и только 15% происходят по вине работников”. Это правило подтверждает необходимость использования методологии
Внедрение системы качества в соответствии с требованиями МС ИСО 9000 гарантирует конкретизацию и оптимизацию взаимоотношений с родителями (в педиатрии) и с родственниками (в ЛПУ для взрослых) в соответствии с существующими законами и нормами, защищающими права пациентов и родственников, одновременно обеспечивая возможность оптимизировать организацию лечебного процесса.
ПРЕИМУЩЕСТВА
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
МС ИСО 9000 В ЛПУ
1. Возрастает продуктивность работы каждого отдельного сотрудника (от младшего медицинского персонала до высшей администрации) и учреждения в целом.
2. Уменьшаются повторы в обследовании и сокращается время, затрачиваемое на одного пациента, за счет того, что большинство решений и заключений (назначения, рекомендации, анализы, процедуры и т. д.) выполняются правильно с первого раза, так как все основные процедуры четко регламентированы.
3. Создается более спокойная и стабильная обстановка для пациента. Степень доверия пациента возрастает.
4. Применение семи методов анализа открывает широкие возможности для объективной и разносторонней оценки:
– работы различных подразделений,
– работы учреждения в целом,
– взаимоотношений со страховыми компаниями,
– состояния здоровья отдельного пациента и динамики процесса лечения и/или реабилитации,
– эффективности применяемых препаратов,
– эффективности применяемых методов диагностики, лечения и реабилитации.
5. Требование внутренних проверок с целью поддержания системы качества и ее развития, а также требование внешних проверок с целью подтверждения соответствия системы качества требованиям МС ИСО 9000 гарантируют постоянное повышение качества и снижение риска медицинской помощи.
6. Резко возрастают культура и уровень работы всего коллектива: люди четко знают, что от них требуется, так как: есть утвержденные должностные инструкции; они четко информированы о требованиях к выполняемым процедурам, о прослеживаемости и степени личной ответственности; профессионально подготовлены для выполнения своих функций; документированная система качества ориентирована на профессиональное выполнение всех процедур, гарантирует преемственность процессов медицинской помощи, взаимосвязь подразделений и конкретно определяет роль каждого в работе всего ЛПУ.
7. Улучшается контакт с пациентом (и /или родственниками) за счет этики общения и наличия четких инструкций и регламентов, направленных на защиту прав пациента и обеспечение добросовестной медицинской помощи.
8. Повышается эффективность медицинской помощи, так как пациент (или родственники) становятся грамотными (имеют четкие инструкции врача), позитивными и активными участниками процесса лечения и реабилитации.
Зарубежные аналитики, обеспокоенные качеством медицинской помощи, считают, что одним из оптимальных путей улучшения качества является внедрение МС ИСО 9000 в медицинскую практику. Практически во всех странах мира сертификации систем качества в ЛПУ уделяется особое внимание. Уже в 1994 году на Международной конференции по качеству, состоявшейся в Иерусалиме, самое большое количество докладов было посвящено качеству медицинской помощи.
Система организации здравоохранения в России благодаря исторически сложившимся позитивным традициям и опыту может быть быстро реанимирована и доведена до высокого уровня только при внедрении стандартов ИСО 9000:2000.
НАШИ ЗАДАЧИ И ТРУДНОСТИ
ЗАДАЧИ:
l Обучение специалистов, работающих в государственных органах и структурах, управляющих и регулирующих систему здравоохранения России, по дифференцированным программам с учетом сферы деятельности, должностной категории, профессиональной ориентации по основополагающим аспектам стандартов ИСО 9000:2000.
l Тотальное обучение всего персонала лечебно-профилактических учреждений (от высшей администрации до младшего медицинского персонала) и специалистов вспомогательных служб вопросам обеспечения качества медицинской помощи по дифференцированным программам.
l Создание исчерпывающей (необходимой и достаточной) нормативной базы по системе качества, в том числе для простых, сложных и комплексных медицинских услуг.
l Подготовка специалистов, осуществляющих сертификацию систем качества и контроль за действующими системами качества для системы здравоохранения России.
ТРУДНОСТИ:
l Отсутствие навыков и культуры работы в команде: “Дружно, как одна команда, на общие цели”. Чаще всего исповедуем принцип своей исключительности “Я – истина в последней инстанции”. Не используем совокупный накопленный интеллект.
l Как правило, не составляем четкого, продуманного с точки зрения целей, сроков и исполнителей сетевого графика выполнения работ. Не анализируем методы и средства достижения целей. Не используем высокий резерв параллельно-последовательного подхода при планировании работ, что значительно увеличивает сроки выполнения и стоимость.
l Отсутствие культуры написания стандартов, положений, методик, инструкций.
(В большинстве случаев при наличии всех требований к содержательной части документации, имеем вязкие, многословные, хаотично изложенные документы.
Требования к документации: профессионализм, корректность, лаконичность, однозначность формулировок, ориентация на интеллект пользователя, удобство применения, удобство общения с документацией – формат, бумага, шрифт и т. д.).
l Отсутствие культуры обязательного применения утвержденной документации.
Наш национальный феномен – “Закон, что дышло...” Этап внедрения систем качества даже при наличии идеальной нормативной документации труден с точки зрения менталитета, низкой оплаты труда медицинского персонала и многих других социально-психологических факторов.
l Не используем фактор вовлеченности персонала в процесс работы, не ставим перед собой задачу материального и морального стимулирования.
l Не требуем при подборе кандидатур выполнения такого условия, как нравственная ориентация личности. (Однако, когда речь идет о разработке и тем более – проверке систем качества, это условие является обязательным. Знания можно привнести).
l Неупорядоченное финансирование, а иногда полное его отсутствие.
Что на сегодняшний день есть для того, чтобы приступить к решению задач?
l Согласованные с медицинскими структурами дифференцированные программы обучения специалистов, работающих в государственных органах и структурах здравоохранения России, по вопросам качества медицинской помощи и стандартам ИСО 9000:2000.
l Согласованные с медицинскими структурами дифференцированные программы обучения специалистов лечебно-профилактических учреждений (медицинского персонала: от высшей администрации до младшего обслуживающего персонала и специалистов вспомогательных подразделений) по вопросам качества медицинской помощи и стандартам ИСО 9000:2000.
l Современные дидактические материалы по всем пунктам программ.
l Преподаватели из числа специалистов по вопросам качества и врачей, подготовленных для проведения обучения.
l Программы подготовки экспертов по системам качества в здравоохранении и дидактические материалы к этим программам.
l Подготовленные эксперты по системам качества в здравоохранении, в том числе кандидаты в эксперты (из числа врачей) для проверки систем качества лечебно-профилактических учреждений.
l Учебный центр, на базе которого можно проводить обучение.
l Лечебно-профилактические учреждения, которые приступили к разработке системы качества в соответствии с требованиями МС ИСО 9000:2000.
l Минздравом России и Федеральным фондом медицинского страхования издан приказ от 19. 01. 98 № 12/ 2 “Об организации работ по стандартизации в здравоохранении”.
В соответствии с вышеупомянутым приказом, одним из важных направлений совершенствования здоровья людей является обеспечение качества и безопасности медицинской помощи путем проведения работ по стандартизации, лицензированию, аккредитации и сертификации.
l Международные стандарты ИСО 9000:2000 при их внедрении полностью обеспечивают гарантии качества всего перечисленного спектра – медицинских услуг, лекарственного обеспечения, профессиональной деятельности, информационного обеспечения, условий оказания медицинской помощи.
POST SCRIPTUM
l Известно, что среди лечебно-профилактических учреждений России есть учреждения различного масштаба и с точки зрения их пропускной способности, и с точки зрения их возможностей оказывать различные медицинские услуги (простые, сложные и комплексные). Есть государственные, муниципальные, частные ЛПУ, в том числе городские и сельские больницы и поликлиники (всего более ста типов учреждений). Реальные и потенциальные возможности этих учреждений резко отличаются по спектру оказываемых услуг, их уровню, инфраструктуре, условиям окружающей среды и т. д.
l Это традиционно сложившееся положение не подлежит обсуждению на данный период времени, его пока следует принять как данность. И когда сегодня речь идет о качестве медицинской помощи, не подразумевается, что все должны обслуживаться в условиях центральных больниц и клиник федерального уровня. Смысл заключается в том, что независимо от уровня лечебно-профилактического учреждения каждый пациент должен получать в соответствии с возможностями этого учреждения добросовестную медицинскую помощь при минимальном риске для его здоровья. Организация работы ЛПУ в соответствии с требованиями МС ИСО 9000:2000 гарантирует выполнение этой задачи. (К сожалению, степень риска зачастую зависит от потенциальных возможностей лечебно-профилактического учреждения, т. е. от его уровня). Речь идет о качественной медицинской помощи в рамках разумного использования ограниченных ресурсов.
l Известно также, что в медицине используются только утвержденные в установленном порядке и разрешенные к применению в медицинской практике аппаратура, медтехника, инструментарий, лекарственные препараты, методики, медицинские услуги, процессы и технологии и т. д.
l В медицине более чем в какой-либо другой отрасли применяются типовые процессы и технологии различного уровня с точки зрения их разрешающей способности и стоимости. Совместимость применяемых методик анализа, диагностики, лечения и профилактики очень высока.
l Если разработана, внедрена и сертифицирована система качества в лечебно-профилактическом учреждении, то она может быть тиражирована с необходимыми изменениями для применения в учреждениях аналогичного уровня (БЕНЧМАРКИНГ).
CALS-технологии в данном случае являются прекрасным инструментом тиражирования систем качества.
l В каждом регионе, в каждом городе есть подразделения и специалисты, которые профессионально ориентируются в методологии обеспечения качества. Если объединить потенциалы специалистов по методологии обеспечения качества и медицинского персонала, а также использовать возможности CALS-технологий, то мы сумеем организовать процесс разработки и внедрения систем качества в ЛПУ по всей России и быстро создать цивилизованное медицинское пространство.
Н. Михайлова, к. т.н., доц., эксперт по системам качества, научный консультант “Центра Квалитет”, координатор программы
Ю. Комаров, д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, координатор программы
Л. Федорова, директор “Центра Квалитет”, координатор программы
А. Троицкая, зам. начальника Департамента здравоохранения МПС России, кандидат в эксперты по системам качества, координатор программы
О. Аксенова, ученый секретарь Научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств Минздрава России, к. м.н.
И. Белявская, главный специалист отдела стандартизации, государственного контроля и инспектирования производства медтехники Минздрава России
А. Федоров, врач, кандидат в эксперты по системам качества, аспирант