Частная медицинская практика. Первые шаги

“Лига частной медицины” родилась в Гатчине
Объединение частных медиков не случайно, необходимость союза назрела давно, и лишнее тому подтверждение – тот факт, что частнопрактикующие врачи всех регионов Северо-Запада, в том числе и отдаленных, Калининградской области и Республики Коми, быстро откликнулись на инициативу создать “Лигу частной медицины”, не пожалели сил и времени приехать в Гатчину и высказать свое видение направлений работы новой организации.
20 мая 2002 года в Гатчине прошла учредительная конференция Межрегиональной общественной организации “Лига частной медицины”, участие в которой приняли более 90 частнопрактикующих врачей всех десяти субъектов Северо-Запада.
Её инициатором стала главный врач медицинского центра “СтомаМедСервис”, расположенного в Гатчине, Людмила Анатольевна Тептина и её коллеги – частнопрактикующие медики практически из всех муниципальных образований Ленинградской области. В работе конференции приняли участие советник губернатора области по работе с общественными организациями И. В. Широкова, президент Ленинградской областной организации медицинских работников Л. Я. Коловский, президент Санкт-Петербургской ассоциации амбулаторных хирургов Л. Ф. Винник и другие.
О предпосылках к созданию “Лиги частной медицины” и её целях рассказала Л. А. Тептина, которая была единогласно избрана президентом организации.
Частная медицина прочно заняла свою нишу в системе отечественного здравоохранения. У населения растет доверие к частной медицине. Например, 43,9 % опрошенных предпочитают обращаться за платными услугами именно в частные медицинские учреждения, 37,4% – в государственные, 18,7 % не имеют предпочтений. К преимуществам частной медицины можно отнести гарантированную возможность индивидуального подхода к больному; максимально комфортные условия как для врача, так и для пациента; личную заинтересованность врача в высоком качестве оказываемых услуг; оперативность внедрения в повседневную практику новых методик, технологий и современного оборудования. И все же, несмотря на явные преимущества, частная медицина развивается не в той мере, как могла бы.
Проблемы врачей частной практики растворяются в проблемах муниципальных и государственных учреждений здравоохранения. Частный медик – это одновременно и медицинский работник, и предприниматель. Эта двойственность положения и обуславливает специфику проблем, с которыми он остается один на один. Отсутствие федерального закона, регулирующего частную медицинскую деятельность, сложная система лицензирования, сертификации, аккредитации, ущемление прав частнопрактикующих врачей, по сравнению со специалистами работающими в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, высокая арендная плата – все это выдвигает на первый план насущную необходимость: создание общественной организации, объединяющей в своих рядах частных медиков и частнопрактикующих врачей, способных определять и отстаивать свои интересы на всех уровнях власти от муниципальной до государственной. Лига позволит восполнить такие пробелы в деятельности частных медиков, как отсутствие возможности общения, обмена опытом, обсуждения насущных проблем, создания банка данных по организационно-методическим документам доступным для любого члена организации. Планируется на базе “Лиги частной медицины” создать юридический отдел, который возьмет на себя функции юридического защитника частных медиков.

Европейский конгресс частнопрактикующих врачей
27–28 октября в Будапеште прошел конгресс EANA – Europaishe Arbeitsgemeinschaft der Niedergelassen Arzte (Европейское сотрудничество частнопрактикующих врачей), на котором присутствовали представители различных европейских государств – Австрии, Франции, Бельгии, Венгрии, Великобритании, Германии. Впервые за много лет в конгрессе приняли участие представители Болгарии и России.
Нашу страну на конгрессе представляла главврач медицинского центра “СтомаМедСервис” г. Гатчина Людмила Анатольевна Тептина, член РМА, президент межрегиональной общественной организации “Лига частной медицины”.
Как и предыдущий конгресс, проходивший в ирландском городе Корк 7–8 июня 2002 года, открыл форум в Будапеште президент EANA доктор Максимилиан Золлнер. Он тепло приветствовал как старых участников конгресса, так и новых российских и болгарских гостей.
На конгрессе в Будапеште обсуждался ряд медицинских проблем, общих для всех европейских стран с учетом особенностей каждой страны. Многие вопросы медицины в странах бывшего социалистического лагеря в целом совпадали, видимо, потому что система здравоохранения была построена одинаково. К нашей стране на конгрессе было достаточно пристальное внимание.
Большой интерес вызвал доклад заместителя министра здравоохранения Венгрии. Он рассказал участникам о перспективах предстоящих реформ в здравоохранении своей страны на ближайшие 10 лет. Многие проблемы венгерского здравоохранения перекликаются с проблемами в России: кадровая политика, низкий уровень заработной платы, задолженность медицинских учреждений перед коммунальными службами, плохая обеспеченность лекарствами и т. д.
Во второй день работа форума была посвящена обсуждению состояния здравоохранения в странах, представители которых участвовали в конгрессе. Также была рассмотрена проблема врачей общей практики. С докладами на эту тему выступили Кристина Фобиан – Президент Европейского Союза врачей общей практики, доктор Максимилиан Золлнер – президент EANA, доктор Георгий Беретни.

Частная медицинская практика в России:проблемы и реальности
Конец ХХ века в России ознаменовался серьезнейшими социально-экономическими изменениями, наиболее кардинальными среди которых явилось “разгосударствливание” всех сфер экономической жизни, переход от административных к экономическим методам управления, широкое внедрение рыночных отношений.
В полной мере это относится и к здравоохранению как важной функциональной подсистеме общества. Одной из объективных причин развития платности в здравоохранении России являлся низкий уровень государственного финансирования здравоохранения (менее 2% от валового национального дохода в начале 90-х годов). Это не могло не сказаться на качестве и доступности медицинской помощи. Новое дорогостоящее оборудование, современные материалы, медикаменты, новые методики требовали гораздо больших затрат, чем выделялось государством.
В 1993 году вышел Закон “Об обязательном медицинском страховании граждан России”, в котором говорилось о смешанном финансировании здравоохранения, предполагающем привлечение к нему не только государственных средств, но и средств предприятий и личных средств граждан.
Все вышесказанное способствовало развитию частных медицинских предприятий, первые из которых появились в начале 90-х годов.
С середины 90-х годов к оказанию платных медицинских услуг активно подключились и государственные лечебно-профилактические учреждения.
В настоящее время в России платные медицинские услуги оказывают не только частные медицинские учреждения, но и государственные.
Право государственных лечебно-профилактических учреждений на реализацию платных услуг регламентируется соответствующим Постановлением правительства. Частная медицинская деятельность регламентируется лишь Законом “О защите прав потребителей”, который был принят в 1993 году. На сегодняшний день Федеральный закон “О регулировании частной медицинской деятельности” не принят, он находится на стадии разработки. А отсутствие правовой основы не способствует оптимальному регулированию и функционированию любого учреждения или организации, а тем более частнопрактикующих.
К моменту вхождения России в рыночные отношения основная материально-техническая база государственных лечебно-профилактических учреждений была уже сформирована, в отличие от частных лечебно-профилактических учреждений, которым пришлось создавать свою базу в непростых экономических условиях “переходного” периода, т. е. стартовые позиции государственных и частных лечебно-профилактических учреждений были неравными.
Таким образом, в период реформирования здравоохранения медицинские учреждения частной формы собственности находились в более сложных условиях по сравнению с государственными предприятиями.
Эта ситуация усугублялась проблемой получения кредитов для медицинских предприятий негосударственной формы собственности. Поэтому частные медицинские учреждения начинали свою работу с малых объемов: чаще всего с одного арендуемого кабинета и одного рабочего места. И лишь некоторые из них смогли не только “удержаться на плаву”, но и развиться до уровня специализированных клиник или многопрофильных медицинских центров. Примером тому может служить медицинский центр, где я являюсь главным врачом, и который начал свою работу с одного стоматологического кресла и за 6 лет вырос в частный многопрофильный медицинский центр, крупнейший в Ленинградской области, и состоящий сегодня из нескольких отделений: лечебно-консультационного, гинекологического, урологического, дермато-косметологического, стоматологического, имеющего свою клинико-биохимическую лабораторию и функциональную диагностику.
Учитывая, что изначально государственные предприятия были поставлены в более выгодные условия (во-первых, им не пришлось вкладывать большие средства в развитие МТБ, т. к. использовалось по большей части уже имеющееся оборудование; во-вторых, арендная плата у государственных медицинских помещений была и остается заведомо ниже, чем для частных арендаторов): цены в государственной медицинской структуре были на первом этапе ниже, чем в коммерческих, что делало их более конкурентоспособными на рынке платных медицинских услуг, независимо от их качества.
И это понятно, поскольку в структуре цены платной медицинской услуги значительную долю составляют затраты на аренду или выкуп помещения (около 30%) и затраты на приобретение и амортизацию медицинского оборудования. Вопрос арендной платы был и остается одним из наиболее серьезных вопросов для частных лечебно-профилактических учреждений. Если частнопрактикующий врач находит помещения под медицинский офис, организует их в соответствии с нормативами СЭС и других контролирующих органов, устанавливает дорогостоящее оборудование, не подлежащее порой демонтажу, то он вынужден идти на любые требования, касающиеся повышения арендной платы, которые выдвигает ему арендодатель. Конечно, для медицинских предприятий, независимо от формы собственности, государством должен быть установлен одинаковый механизм определения ставок арендной платы.
Достаточно сложной является проблема кадрового обеспечения частных лечебно-профилактических учреждений. Несмотря на то, что в частных медицинских структурах, по сравнению с государственными, более высокий уровень зарплаты, лучше условия труда, есть условия для повышения профессионального мастерства, врачи достаточно осторожно относятся к переходу на предприятия негосударственной формы собственности. Более распространенной является работа врачей в частных лечебно-профилактических учреждениях по совместительству, т. к. до сих пор законодательно не решен вопрос медицинского стажа работников коммерческих медицинских структур. В то же время медицинский стаж определяет (по крайней мере в государственных учреждениях) уровень оплаты труда, пенсий, пособий по временной нетрудоспособности.
Именно в связи с этим, особенно на первом этапе становления частной медицины в России, ощущается дефицит кадров. В настоящее время доверие к предприятиям частной медицины возросло как среди населения, так и среди медицинских работников, и укомплектованность медицинскими кадрами, в том числе высококвалифицированными, увеличивается.
Наконец, нельзя не сказать о специфике общественного мнения и отношения к платности в здравоохранении. За 70 лет существования исключительно государственной системы здравоохранения выработался определенный негативизм среди населения к платной медицинской помощи. Результаты проведенного нами социологического опроса показали, что наибольший негативизм отмечается среди лиц пожилого возраста, которые привыкли на протяжении десятилетий к бесплатной медицинской помощи и которые наиболее трудно приспосабливаются к изменениям в обществе в целом и в здравоохранении, в частности.
Также имеются сложности при лицензировании, аккредитации, сертификации из-за настороженного отношения чиновников, ответственных за эти процедуры. В России, к сожалению, на сегодняшний день лицензирование, аккредитация, сертификация проводятся только исключительно административными органами. Хотя последнее время появилась положительная тенденция: в работе лицензионных комиссий стали участвовать и представители общественных медицинских организаций.
Количество судебных исков к частным медицинским предприятиям, особенно за нанесение морального вреда, значительно больше, чем к предприятиям государственной формы собственности.
Несмотря на вышеперечисленные трудности, частная медицина в России продолжает развиваться. Опрос, проведенный нами среди пациентов, обращавшихся за платными медицинскими услугами в государственные и частные лечебно-профилактические структуры, показал, что большинство опрошенных предпочитали частные ЛПУ, отмечая высокое качество медицинских услуг, профессионализм персонала, его отзывчивость, вежливость, предупредительность, доступность услуг (возможность выбора врача, времени для посещения, местоположения клиники), понимание индивидуальных потребностей, высокий уровень сервиса.
Одной из причин положительной динамики мнения и отношения населения к платным услугам является и то, что в связи с определенной тенденцией к стабилизации экономической обстановки в стране и повышению уровня жизни людей, платежеспособность увеличивается и потребитель (пациент) может позволить себе выбрать учреждение не только с учетом уровня цены, но и качества медицинской услуги.
Причем, если до реального обращения в государственное или частное ЛПУ пациенты не отдавали предпочтения той или иной организационно-правовой форме учреждения, то после того, как они получали медицинские услуги либо в государственных, либо в частных ЛПУ, эти предпочтения достаточно четко определялись в сторону последних.
Видимо, одной из причин этого является то обстоятельство, что, несмотря на попытки разделить поток платных и бесплатных пациентов в реальной практике работы государственных ЛПУ, этого не всегда удается достичь, и при существующих очередях на прием возникают конфликтные ситуации между обоими контингентами пациентов, вызывая неудовлетворенность и у тех, и у других.
Данная ситуация усугубляется и тем обстоятельством, что, как показал социологический опрос, значительная часть опрошенных считает малодоступной помощь специалистов клиники. Наряду с пациентами, нами опрашивались врачи государственных и частных ЛПУ. Проведенный опрос показал, что у последних значительно выше уровень экономической грамотности респондентов, их заинтересованность в снижении издержек, повышении качества медицинского обслуживания, в совершенствовании своего профессионального уровня, что позволяет сделать вывод о большей перспективности развития платных медицинских услуг населению в частных ЛПУ.
Особенностью настоящего этапа развития является то, что большинство частных ЛПУ является узкоспециализированными, в частности, наиболее широко представлены на рынке такие медицинские услуги, как стоматологические, гинекологические, косметологические. Однако проведенное медицинское исследование показало, что в условиях старения населения, ухудшения уровня его здоровья, хронизации патологии, наличии нередко множественных сопутствующих заболеваний, более целесообразным является развитие многопрофильных медицинских центров, в которых пациенты могли бы получить комплексное обследование и лечение. Кроме того, такие центры реально могли бы оказывать медицинскую помощь населению по программе ОМС, конкурируя с государственными ЛПУ.
Для успешного развития частной медицины важным является научное обоснование деятельности частных медицинских структур с использованием маркетинговых подходов, тщательный анализ спроса и предложения.
И сегодня мы уже имеем научные работы по этой тематике.
В России интересы медиков представляет Российская медицинская ассоциация, членами которой являются более 200 000 врачей, в том числе и врачи многопрофильного частного медицинского центра “СтомаМедСервис” в г. Гатчина, который я возглавляю уже в течение шести лет. Президентом РМА является д. м.н., профессор Ашот Григорьевич Саркисян.
В последнее время начали создаваться общественные медицинские организации и ассоциации, деятельность которых направлена на защиту интересов частной медицины. Такая общественная организация создана в Северо-Западном регионе России и носит название “Лига частной медицины”.

EUROPAISHE ARBETSGEMEINSCHAFT DER NIEDERGELASSEN ARZTE
Европейское Сотрудничество Частнопрактикующих Врачей
Значение диплома врача-специалиста для общей медицины
Глубокоуважаемые дамы и господа, дорогие коллеги. За прошедшие тридцать лет произошло стремительное развитие общей медицины. Если в конце 60-х годов практикующий врач снисходительно обращался с коллегами – специалистами в узких областях медицины, то сегодня ситуация изменилась. Значение общей медицины стало намного более важным, а каждый врач – специалист проходит соответствующую переподготовку.
Позвольте мне осветить вопрос, какое значение имеет диплом и место врача-специалиста в общей медицине.
Проблема общемедицинского образования (повышения квалификации) в немецкой медицине серьезно обсуждалась на разных уровнях. В 1971 году было принято решение добровольно в течение четырех лет заниматься повышением квалификации по предмету общей медицины. В 1990 году этот период был сокращен до трех лет. Данный предмет приравнивался к другим специальностям. К сожалению, общую медицину, вопреки ее всевозрастающей роли, не удавалось сделать привлекательной настолько, чтобы многие медики решились на переподготовку, которая привязывала врачей к больницам и учреждениям по повышению квалификации. Повышение квалификации для частнопрактикующих врачей должна определять Врачебная палата. Курсы по общей медицине организованы в университетах.
В 1997 году время на переподготовку было увеличено до пяти лет. Вопреки этому решению, которое предоставило возможность полностью уравнять врача общей практики с врачом-специалистом, на сегодняшний день в них существует острый недостаток, особенно в экономически слабых областях (Восточная Германия). Такая ситуация на сегодняшний день сложилась в Германии.
Подобное же положение было в состоянии общей медицины в конце 60-х годов по всей Европе. Несколько национальных врачебных союзов из шести земель образовали Европейский Союз практикующих врачей и врачей общей медицины. Была организована постоянная рабочая группа. Сначала политика организации была направлена на повышение профессиональных навыков, но очень скоро стало ясно, что практикующий врач теряет статус “младшего брата” узкопрофильного врача-специалиста, т. к. может получить полный курс обучения по повышению квалификации. Несмотря на то, что некоторые из участников союза уже имеют общемедицинскую подготовку, врач на основании базового образования может работать как практикующий. В лучшую сторону изменилось и отношение к затратам на переподготовку специалистов. WONCA стала инициатором по принятию предложения о минимальном сроке на переподготовку специалистов, хотя вопрос о качестве такого образования ставился. Но, так как в данном случае обсуждался вопрос о переподготовке для уже дипломированных специалистов, было решено осуществлять повышение квалификации в течение двух лет. С большим трудом удалось увеличить этот срок до 3 лет. Однако данное решение вступит в силу лишь с 2006 года.
Таким образом, развитие современной медицины делает необходимым повышение качества переподготовки, и с этим согласны все стороны. Врач общей медицины (терапевт) должен быть компетентен при приеме больных, т. е. уметь выслушать пациента, объяснить необходимость здорового образа жизни и социального обслуживания пациентов. Во многих странах данная категория врачей востребована именно в качестве первых собеседников для пациентов, а для этого необходимы компетентность и знания по другим медицинским специальностям. Этому может способствовать только квалифицированная переподготовка специалистов. Объем обучения и сроки переподготовки являются решающими для получения необходимой квалификации.
В Германии врач общей медицины, начиная с 2006 года, должен будет иметь диплом о повышении квалификации к моменту устройства на работу. Такая программа уже длительное время проводится в Швеции и Швейцарии.
Европейские политики от здравоохранения всегда отмечали значение домашнего (семейного) врача. При этом они заинтересованы в снижении издержек в здравоохранении. Сейчас создается банк данных по описанию деятельности семейного врача, в целях разработки полной и окончательной концепции. Такой подход показывает, что спектр обязанностей общей медицины в разных странах отличается. Это происходит из-за различия в структуре снабжения стран.
Так как недостаток в специалистах общей медицины значителен, миграция молодых специалистов этой отрасли будет со временем возрастать, поэтому общая концепция по объему, содержанию и времени переподготовки специалистов должна сохраняться во всем европейском сообществе, а не приспосабливаться к индивидуальным национальным потребностям.
Врач-специалист общей медицины, наряду с другими специальностями прошедший переподготовку (повышение квалификации), является врачом, наиболее востребованным пациентами, предпочитающими семейное общемедицинское обслуживание. 16.12.2012