История развития нейрохирургии в России и в Вооруженных Силах

В конце XIX века (1897 г.) по инициативе В. М. Бехтерева в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии была открыта первая в мире специальная операционная для “мозговой хирургии” с помещением для оперируемых. Позже появилось отделение на 22 койки, заведовать которым поручили Л. М. Пуусеппу. Так скромно начало развиваться новое направление в российской медицине – хирургическая невропатология, с которой связано становление нейрохирургии как специальности и с именами С. П. Федорова, А. Г. Молоткова, А. Л. Поленова, В. Н. Шамова, Н. Н. Бурденко.
В развитии хирургической невропатологии, или мозговой хирургии, Россия в то время намного опередила другие страны, т. к. нигде в мире не было ни специальных клиник, ни кафедр хирургии нервной системы. Кроме организации и дальнейшего расширения специализированной нейрохирургической помощи, в Петербурге впервые начато систематическое преподавание хирургической невропатологии сначала как факультативного курса, а затем и на специальной кафедре нейрохирургии.
Кроме того, будучи военными врачами, Л. М. Пуусепп и А. Л. Поленов многое сделали и на поприще военной медицины. В 1904–1905 гг. Л. М. Пуусепп участвовал в русско-японской войне, работая во фронтовых госпиталях хирургом. Там Л. М. Пуусепп приобрел богатый опыт хирургического лечения повреждений нервной системы. В 1914–1918 гг. проф. А. Л. Поленов работал в различных госпиталях для раненых, где столкнулся с неорганизованностью и бесплановостью в деле эвакуации и лечении пострадавших, с непониманием жизненных нужд фронта, отсутствием координации в деятельности многочисленных общественных организаций и государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь. Чтобы улучшить помощь раненым с последствиями травм и дефектами лечения, а также протезирование и трудоустройство инвалидов, А. Л. Поленов создает Физиохирургический институт (1917 г.).
В СССР и в Российской Федерации нейрохирургия как самостоятельная наука начала развиваться с начала 20-х годов. В 1921 г. в Физиохирургическом институте было открыто отделение хирургической невропатологии, а в 1926 г. по инициативе проф. А. Г. Молоткова и при поддержке одного из корифеев русской хирургии – проф. С. П. Федорова в Ленинграде был открыт первый Научно-практический институт хирургической невропатологии. Важным этапом в становлении отечественной нейрохирургии и дополнительным мощным импульсом дальнейшего ее развития послужили объединение в 1928 г. по инициативе проф. А. Л. Поленова Института хирургической невропатологии с нейрохирургической клиникой Травматологического института и реорганизация их в Научно-исследовательский нейрохирургический институт. Конец 30-х годов можно рассматривать как время окончательного становления петербургско-ленинградской школы нейрохирургов.
Связь и общее направление научных и практических разработок между хирургическими клиниками Военно-медицинской академии и Нейрохирургическим институтом была постоянной. В разные годы РНХИ возглавляли сотрудники ВМА – проф. С. П. Федоров и его ученик проф. В. Н. Шамов. С институтом связаны имена и таких выдающихся отечественных ученых, как А. В. Триумфов, В. С. Галкин, М. И. Аствацатуров, Л. В. Блуменау, Н. Н. Аничков, И. Я. Раздольский и др.
В 1921 г. А. Л. Поленов открыл в Ленинграде нейрохирургическую клинику на базе бывшего Физиохирургического института, а в 1926 г. в Ленинграде появился специальный Институт хирургической невропатологии, которым руководили А. Г. Молотков и С. П. Федоров. В 1938 г. оба эти учреждения объединились в Нейрохирургический институт под руководством А. Л. Поленова. Это было единственное в те годы в Европе самостоятельное учреждение такого профиля. Вслед за Ленинградским рос и укреплялся другой центр нейрохирургии, организованный в Москве Н. Н. Бурденко. Научные, клинические и организационные труды акад. Н. Н. Бурденко имели огромное значение для развития советской нейрохирургии. Позднее создаются нейрохирургические институты в Киеве и Минске, нейрохирургические отделения в больницах крупных областных центров. Министром здравоохранения СССР ставится задача создания нейрохирургических отделений во всех городах, где имеются медицинские институты. В течение 1949–1950 гг. организуются межобластные нейрохирургические центры в Свердловске, Ростове-на-Дону, Омске, Куйбышеве и других городах. В них работали крупные нейрохирурги – Н. Н. Бурденко, Б. Г. Егоров, А. И. Арутюнов, И. С. Бабчин, В. М. Угрюмов, В. Л. Лесницкая, К. И. Харитонова, А. П. Ромоданов, К. А. Григорович и многие другие. В годы Великой Отечественной войны ведется изучение основных проблем, связанных с ранением головного и спинного мозга.
После смерти А. Л. Поленова (1947 г.) директором Ленинградского нейрохирургического института был назначен проф. В. Н. Шамов. В качестве главного нейрохирурга МЗ РСФСР ему удалось добиться соответствующих приказов министров здравоохранения СССР и РСФСР о построении сети нейрохирургических учреждений по России и обеспечении их соответствующими кадрами.
Одним из важных событий в череде крупных свершений, становлении, организации и развитии нейрохирургии явилось создание в 1948 г. по инициативе одного из ближайших учеников А. Л. Поленова проф. И. С. Бабчина Научного общества нейрохирургов Ленинграда. Эта идея нашла широкую поддержку ведущих ученых города и страны.
Обширная сеть нейрохирургических учреждений, высокая квалификация нейрохирургов и система их подготовки создали высокие перспективы для организации нейрохирургической помощи в России, не уступающей лучшим клиникам высокоразвитых стран.
История организации кафедры нейрохирургии Военно-медицинской академии как учебного, научного и лечебного центра военной нейрохирургии отражает путь развития военной медицины в России. Еще в годы первой мировой войны Н. Н. Бурденко в Жирардове (1916 г.) организовал первый специализированный нейрохирургический госпиталь для раненых с повреждением нервов конечностей. Боевые действия в районе реки Халхин-Гол (1939 г.) и в советско-финской войне (1939–1940 г.) выявили несовершенство военно-полевой медицины, не имеющей специализированной помощи для раненых в голову и позвоночник. Уже в первый год Великой Отечественной войны необходимость организации такой помощи стала очевидной, и вскоре была создана и внедрена стройная доктрина этапного лечения раненых. Отсутствие кадров и научных разработок в области военной нейрохирургии диктовало необходимость организационных мер для обеспечения нейрохирургической помощью в мирное и военное время. Ведущие ученые Военно-медицинской академии делают первые шаги в решении этой проблемы.
В клинике факультетской хирургии академии по инициативе академика, профессора, генерал-лейтенанта медицинской службы В. Н. Шамова в 1948 году создается нейрохирургическое отделение на 30 коек, которое возглавил доцент этой кафедры Б. А. Самотокин. Организуется двухгодичный цикл по программе подготовки нейрохирургов для военных госпиталей. В этот же период (1949 г.) издаются два тома (4-й и 5-й) “Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне” под редакцией В. Н. Шамова, удостоенного за этот труд Сталинской премии, где были обобщены итоги специализированной нейрохирургической помощи периода войны, даны указания по организации и лечебным мероприятиям, на многие годы ставшие основой для повседневной работы военных нейрохирургов.
В 1945 году в Военно-морской медицинской академии крупный патофизиолог и известный нейрохирург, начальник кафедры патологической физиологии профессор В. С. Галкин, который во время второй мировой войны был главным нейрохирургом Военно-Морского Флота, создает курс нейрохирургии. При клинике нервных болезней Академии были развернуты операционная и отделение на 25 коек. Таким образом, профессора В. Н. Шамов и В. С. Галкин явились пионерами создания будущей кафедры нейрохирургии Военно-медицинской академии.
Объединение в 1956 году Военно-медицинской и Военно-морской медицинских академий создало условия для организации самостоятельной кафедры нейрохирургии с клиникой на 65 коек. Слияние коллективов двух школ – практической и имеющей глубокую теоретическую патофизиологическую направленность – оказалось весьма перспективным для дальнейшего развития такой сложной отрасли медицины, как нейрохирургия. (До 1956 года было подготовлено всего 20 нейрохирургов, прошедших одно-, полутора - и двухгодичный курсы специализации).
1956 год – год создания кафедры и клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии. Первым ее начальником стал профессор, полковник медицинской службы В. С. Галкин, который руководил кафедрой в течение года. С 1957 года кафедру возглавил кандидат медицинских наук, доцент, полковник медицинской службы Б. А. Самотокин, успешно руководивший кафедрой на протяжении 25 лет.
Колоссальная энергия сотрудников кафедры и клиники позволила после разрушительной войны создать специализированную клинику, оснащенную современной для того времени операционной, лабораториями, палатами для больных. В клинике работали преподаватели, врачи и медицинские сестры, прошедшие войну, перенесшие блокаду Ленинграда, имеющие практический опыт и полные энтузиазма. На открывшейся кафедре началась подготовка нейрохирургов для Вооруженных Сил. С первых шагов ее работы велась подготовка военных нейрохирургов для госпиталей, осуществляемая на факультете усовершенствования врачей. На самостоятельной кафедре нейрохирургии преподавание этого предмета развивалось по четырем направлениям:
1. Самостоятельный курс нейрохирургии на факультете усовершенствования врачей.
2. Курс нейрохирургии на курсах усовершенствования медицинского состава.
3. Курс нейротравматологии для военных врачей запаса.
4. Курс базисных основ нейрохирургии для различных смежных специальностей.
Педагогический процесс, программы, сроки обучения претерпевали различные изменения. Самостоятельный курс нейрохирургии на факультете усовершенствования врачей вначале читался 2 года, с включением смежных дисциплин. В результате выпускались квалифицированные специалисты, способные занять должности начальников и старших ординаторов нейрохирургических отделений.
Большое внимание уделялось ознакомлению врачей смежных специальностей с узловыми вопросами нейрохирургии. Учитывая, что во многих гарнизонных госпиталях не было нейрохирургов, и неотложную помощь при нейротравме приходилось оказывать хирургам общего профиля, кафедра нейрохирургии особое внимание во время учебы уделяла травмам черепа, позвоночника и периферических нервов, полученных в мирное и военное время. Хирурги также знакомились с типичными операциями при повреждениях и заболеваниях нервной системы (трепанация черепа при травме, ламинэктомия, пластика дефекта черепа, удаление выпавшего межпозвонкового диска). Они изучали также основы нейрорентгенологии, специальные методы диагностики.
Постепенно кафедра превратилась в Головной нейрохирургический центр Вооруженных Сил, что потребовало от коллектива овладения всеми видами современных лечебно-диагностических методов нейрохирургии. В клинику поступали сложные больные с различными видами патологии нервной системы. Среди них было много пострадавших в период войны с последствиями огнестрельных ранений черепа и головного мозга, осложненных арахноидитами, гидроцефалиями, эпилепсией, кистами мозга, поздними абсцессами. Это обусловило необходимость разработки новых диагностических и лечебных мероприятий, применения электроэнцефалографии и электрокортикографии, пневмоэнцефалографии и каротидной ангиографии. Церебральная ангиография впервые в Ленинграде была выполнена на кафедре нейрохирургии Академии (1959 г.) вручную, на созданной в клинике приставке к рентгеновскому аппарату.
Одним из важных направлений, которым занимался коллектив кафедры, была разработка сложных, актуальных вопросов нейроонкологии. Если раньше радикальное удаление опухолей было возможно главным образом при новообразованиях менинго-сосудистого ряда, располагавшихся на конвекситальной поверхности мозга, то в отношении глубинных опухолей и базально расположенных менингеом оперативные вмешательства ограничивались частичным удалением опухолей или только декомпрессией головного мозга. Начиная с 1960 года, с развитием анестезиологии, появлением микрохирургического инструментария и увеличительной оптики, появилась возможность удалять узловые и кистозные опухоли, расположенные в боковых и третьем желудочках, в задней черепной ямке, аденом гипофиза и менингеом основания черепа.
Исследования по диагностике и хирургическому лечению различных аневризм головного мозга и каротидно-кавернозных соустий начаты в 1959 году Б. А. Самотокиным и В. А. Хилько. В 1959 году Б. А. Самотокиным была перевязана шейка артериальной аневризмы. В 1960 году была выполнена первая операция Брукса – эмболизация каротидно-кавернозного соустья мышечным эмболом (В. А. Хилько).
С 1959 года специальным предметом изучения стал метод стереотаксических операций на головном мозге, который позволил оказывать положительный эффект при таких трудноподдающихся лечению заболеваниях, как паркинсонизм (Н. П. Булгаков). В это же время началось изучение проблемы хирургического лечения поясничных остеохондрозов (В. А. Шустин), выработаны показания к операциям, разработаны оригинальные методики оперативных вмешательств, щадящие операционные доступы.
Особая проблема – хирургическое лечение повреждений периферических нервов, фантомно-болевого синдрома, каузалгии, невралгии тройничного нерва. При повреждениях лицевого нерва была разработана новая операция – сшивание лицевого нерва с диафрагмальным (В. И. Гребенюк, Ю. Н. Чуприна – кафедра челюстно-лицевой хирургии Академии). Был разработан новый инструмент, получивший название “мобилизатор Гребенюка”, позволивший атравматично пересекать и извлекать диафрагмальный нерв из грудной полости, используя его в качестве трансплантата.
Обширная лечебная деятельность подготовила базу для развития научных исследований. Сотрудники кафедры выступали с программными докладами на конференциях, заседаниях Ленинградского Научного общества нейрохирургов, публиковались в научных журналах. В 1959 году выходит монография “Хирургия повреждений нервной системы” под редакцией В. Н. Шамова, ставшая настольной книгой нейрохирургов. Авторами крупных разделов были сотрудники кафедры нейрохирургии. В. А. Шустин обобщил результаты большого практического направления кафедры в докторской диссертации “Дискогенные поясничные радикулиты”. Работа кафедры по диагностике и хирургическому лечению дискогенных поясничных радикулитов создала клинике большой авторитет в этой области нейрохирургии, который держится и по сей день.
Научная деятельность кафедры охватывала наиболее актуальные вопросы современной нейрохирургии. Новым направлением в тот период было изучение сосудистой патологии головного мозга. Начальник кафедры Б. А. Самотокин и его ученик В. А. Хилько начали основательно изучать эту проблему. Внедрение в практику церебральной ангиографии и усовершенствование оперативной техники наряду с современными анестезиологическими методами позволили делать операции при ряде поражений головного мозга, которые раньше лечились консервативно. Клиника нейрохирургии по праву становится одним из центров ангионейрохирургии в стране.
Особую роль кафедра нейрохирургии выполняла в оказании помощи военным округам и флотам. Ежегодно до 30 раз ее специалисты выезжали в военные госпитали, где проводили консультации, делали операции наиболее сложным, нетранспортабельным больным, читали лекции по актуальным вопросам нейрохирургии, решали вопросы, связанные с улучшением специализированной нейрохирургической помощи в войсках.
В июле 1962 года директивой ЦВМУ № 161/3/14538 были созданы штатные нейрохирургические отделения во всех окружных госпиталях, что способствовало улучшению лечебной помощи больным и развитию нейрохирургической службы в войсках. В этом была большая заслуга начальника кафедры нейрохирургии Б. А. Самотокина.
Многочасовые, трудоемкие стереотаксические операции при различных формах гиперкинезов, вернувшие к нормальной жизни сотни больных, стали основой для защиты кандидатской диссертации Н. П. Бугаковым “К вопросу о хирургическом лечении паркинсонизма и некоторых других гиперкинезов”. Большая клинико-экспериментальная работа по изучению проблемы поражений центральной нервной системы современными антибиотиками, применяемыми непосредственно на рану мозга или вводимыми в ликворную систему, была проведена адъюнктом кафедры Ю. Н. Подколзиным. Применяемые до этого антибиотики вызывали тяжелые токсические реакции и эпилептические припадки, нередко приводящие к смертельным исходам. Изучение более 20 антибактериальных препаратов, оптимизация дозы при различных путях введения позволили практически полностью исключить негативные последствия при проведении массивной антибактериальной терапии у нейрохирургических больных. Были выработаны профилактические и лечебные дозы антибиотиков, создана схема их использования в военно-полевых условиях.
Кафедра, как и в предыдущие годы, осуществляла руководство нейрохирургической службой военных округов и флотов. Систематически проводились заседания нейрохирургической подсекции ученого медицинского совета ЦВМУ, на которых обсуждались организационные и лечебно-диагностические проблемы, актуальные для военных нейрохирургов. Заседания всегда были в одном из окружных военных госпиталей с присутствием всех начальников нейрохирургических отделений госпиталей, являвшихся главными специалистами округов. Это создавало условия для широкого обмена опытом работы, принятия единой доктрины по обследованию и лечению нейрохирургических больных в мирное время, изменениям в существующей системе мероприятий по оказанию специализированной нейрохирургической помощи в период боевых действий.
Ежегодно в клинике оперировалось 220–260 больных с опухолями головного и спинного мозга, различными аневризмами мозговых сосудов, успешно разрабатывались новые операции – внутрисосудистая эмболизация артериовенозных аневризм и каротидно-кавернозных соустий, вправление и фиксация вывихов шейного отдела позвоночника путем переднего корпородеза.
С октября 1970 года и поныне клиника работает в помещении, современном для того времени. Имеет 100 коек, три лечебных и послеоперационное отделения реанимации и интенсивной терапии, рентгеновский, электрофизиологический кабинеты и рентгеноперационную, лаборатории. В операционной была установлена телевизионная система наблюдения за ходом операций, позднее аналогичная система была создана в отделении реанимации.
С 1971 г. в клинику поступало от 900 до 1000 больных ежегодно, производилось свыше 400 операций. В этом же году впервые в Ленинграде были начаты микронейрохирургические операции при помощи операционного микроскопа, который делали на заводе “Красногвардеец”. В 1972 году В. А. Хилько первым в Ленинграде выполнил операцию выключения каротидно-кавернозного соустья баллон-катетером. Со следующего года начали проводить искусственное тромбирование артериальных аневризм и их эмболизацию в магнитном поле, позволявшие избегать больших и сложных операций. С 1979 года в практику вошла селективная ангиография, широкое распространение получили внутрисосудистые операции – эмболизация и окклюзия баллон-катетером артерио-венозных мальформаций. В решении проблем этой патологии особенно проявился талант ученого и хирурга В. А. Хилько. В 1973 году вышла монография Б. А. Самотокина и В. А. Хилько “Аневризмы и артерио-синусные соустья”, за которую авторы были удостоены премии имени академика Н. Н. Бурденко.
В 1985 году за выдающиеся заслуги в развитии сосудистой нейрохирургии Б. А. Самотокин и В. А. Хилько были удостоены Государственной премии СССР. В 1988 году В. А. Хилько избрали член-корреспондентом АМН СССР, а в 2000 году – академиком РАМН.
Авторитет кафедры нейрохирургии постепенно возрастал среди нейрохирургических учреждений страны. Начальник кафедры Б. А. Самотокин в 1975 году был удостоен почетного звания заслуженного деятеля науки РСФСР, а в 1979 году – звания Героя Социалистического Труда, в том же году ему было присвоено воинское звание генерал-майора медицинской службы.
В 1980 году за внедрение новых методов лечения заместитель начальника кафедры В. А. Хилько был награжден орденом “За службу Родине”, а помощник начальника клиники В. Н. Руденко удостоен почетного звания “Заслуженный врач РСФСР”.
В 1982 году начальником кафедры был профессор, полковник медицинской службы Виталий Александрович Хилько. Вопросы сосудистой патологии оставались основными в работе кафедры. Совершенствовались методы хирургического лечения и диагностики различных аневризм сосудов мозга. Научные исследования в этой области оказали большую роль в лечебных мероприятиях при различных видах патологии мозга.
Преподаватели кафедры не раз выезжали в различные дружественные страны, оказывая специализированную нейрохирургическую помощь пострадавшим в Сирии, Республике Куба, Перу, Эфиопии. Они были награждены орденами и медалями этих государств. Особенно сложной была работа врачей во время войны в Афганистане, где они возглавляли нейрохирургическое отделение Кабульского военного госпиталя.
В 1992 году начальником кафедры нейрохирургии – главным нейрохирургом Министерства обороны РФ стал ученик В. А. Хилько, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАЕН и Российской Военно-медицинской академии, профессор Гайдар Борис Всеволодович. Крупный ученый, опытный педагог и нейрохирург, он филигранно оперирует на всех отделах нервной системы.
Окончив Алма-Атинский государственный медицинский институт, Б. В. Гайдар врачебную деятельность начал нейрохирургом в Алма-Атинской городской клинической больнице. В 1972 году был призван в Вооруженные Силы, работал хирургом медсанбата, старшим ординатором нейрохирургического отделения окружного военного госпиталя Среднеазиатского военного округа. В 1983 году окончил адъюнктуру при кафедре нейрохирургии ВМедА, защитив кандидатскую диссертацию, посвященную оптимизации церебральной гемодинамики. Борис Всеволодович продолжал глубоко изучать нарушения церебральной гемодинамики при заболеваниях и травме головного мозга, защитив докторскую диссертацию внес большой вклад в теорию и практику решения этой проблемы. Разработал и внедрил в клинику “коэффициент реактивности”, определил прогностические критерии тяжести черепно-мозговой травмы. Это вдумчивый клиницист, разносторонний исследователь, внесший крупный вклад в развитие отечественной медицинской науки, военно-полевой нейрохирургии. Б. В. Гайдар – один из первых начал организовывать в России систему специализированных формирований для оказания нейрохирургической помощи пострадавшим при массовых катастрофах и стихийных бедствиях. Он участвовал в организации и оказании специализированной помощи пострадавшим с черепно-мозговыми и спинальными травмами после землетрясения в Армении в 1988 г. Как главный нейрохирург МО РФ совершенствовал нейрохирургическую службу ВС в соответствии с современной военной доктриной, непосредственно участвуя в организации нейрохирургической помощи в локальном военном конфликте в Чечне.
Б. В. Гайдар – президент Ассоциации нейрохирургов РФ с 1998 года, член секции нейрохирургии ученого медицинского совета Министерства здравоохранения, главный редактор электронного журнала “Российская нейрохирургия”, член редакционной коллегии журнала “Нейрохирургия”. Автор 220 научных работ, он подготовил 12 кандидатов и 10 докторов медицинских наук. Имеет правительственные награды. С декабря 2000 года Б. В. Гайдар – начальник Военно-медицинской академии, генерал-майор медицинской службы. Его многочисленные ученики возглавляют сейчас нейрохирургические отделения центральных и окружных военных госпиталей, продолжают педагогическую, учебную и лечебную деятельность на кафедре нейрохирургии ВМедА.
Основные направления научной и лечебной деятельности кафедры и клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии в настоящее время:
l диагностика и лечение тяжелой черепно-мозговой травмы;
l изучение повреждений позвоночника и спинного мозга в мирное и военное время;
l нейроонкология – хирургическое и комплексное лечение опухолей головного и спинного мозга;
l сосудистые заболевания головного мозга (интракраниальные и эндовазальные оперативные вмешательства);
l изучение нарушений церебральной гемодинамики при спонтанных внутричерепных кровоизлияниях и в раннем послеоперационном периоде;
l реконструктивные оперативные вмешательства при окклюзионных и стенозирующих процессах в сонных артериях;
l хирургическое лечение шейных и поясничных остеохондрозов с применением минимально-инвазивной хирургии, эндовидеоскопической техники и биодеградирующих имплантатов;
l транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза с использованием криодеструкции, эндоскопии и эндовидеотехники;
l стереотаксическая нейрохирургия.
Клиника занимает лидирующие позиции в России по ультразвуковым методам диагностики заболеваний головного мозга, интраоперационному мониторингу состояния церебральной гемодинамики, эндовазальным оперативным вмешательствам при артерио-венозных мальформациях и аневризматической болезни головного мозга, облитерирующих заболеваниях каротидных артерий, транссфеноидальной хирургии новообразований хиазмально-селлярной области, нейроортопедической коррекции позвоночника как в остром периоде травмы, так и в позднем посттравматическом периоде, комплексной терапии опухолей головного мозга.
Большинство нейрохирургов имеют опыт военно-полевой нейрохирургии, полученный в период боевых действий в Афганистане, Абхазии, Чечне, при ликвидации последствий землетрясения в Армении, железнодорожной катастрофы под Уфой, при оказании нейрохирургической помощи пострадавшим при стихийных бедствиях и катастрофах.
Кафедра и клиника нейрохирургии Военно-медицинской академии – это ведущий лечебно-диагностический, учебно-методический и организационный нейрохирургический центр в Российских Вооруженных Силах и в Санкт - Петербурге.

В конце XIX века (1897 г.) по инициативе В. М. Бехтерева в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии была открыта первая в мире специальная операционная для “мозговой хирургии” с помещением для оперируемых. Позже появилось отделение на 22 койки, заведовать которым поручили Л. М. Пуусеппу. Так скромно начало развиваться новое направление в российской медицине – хирургическая невропатология, с которой связано становление нейрохирургии как специальности и с именами С. П. Федорова, А. Г. Молоткова, А. Л. Поленова, В. Н. Шамова, Н. Н. Бурденко.
В развитии хирургической невропатологии, или мозговой хирургии, Россия в то время намного опередила другие страны, т. к. нигде в мире не было ни специальных клиник, ни кафедр хирургии нервной системы. Кроме организации и дальнейшего расширения специализированной нейрохирургической помощи, в Петербурге впервые начато систематическое преподавание хирургической невропатологии сначала как факультативного курса, а затем и на специальной кафедре нейрохирургии.
Кроме того, будучи военными врачами, Л. М. Пуусепп и А. Л. Поленов многое сделали и на поприще военной медицины. В 1904–1905 гг. Л. М. Пуусепп участвовал в русско-японской войне, работая во фронтовых госпиталях хирургом. Там Л. М. Пуусепп приобрел богатый опыт хирургического лечения повреждений нервной системы. В 1914–1918 гг. проф. А. Л. Поленов работал в различных госпиталях для раненых, где столкнулся с неорганизованностью и бесплановостью в деле эвакуации и лечении пострадавших, с непониманием жизненных нужд фронта, отсутствием координации в деятельности многочисленных общественных организаций и государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь. Чтобы улучшить помощь раненым с последствиями травм и дефектами лечения, а также протезирование и трудоустройство инвалидов, А. Л. Поленов создает Физиохирургический институт (1917 г.).
В СССР и в Российской Федерации нейрохирургия как самостоятельная наука начала развиваться с начала 20-х годов. В 1921 г. в Физиохирургическом институте было открыто отделение хирургической невропатологии, а в 1926 г. по инициативе проф. А. Г. Молоткова и при поддержке одного из корифеев русской хирургии – проф. С. П. Федорова в Ленинграде был открыт первый Научно-практический институт хирургической невропатологии. Важным этапом в становлении отечественной нейрохирургии и дополнительным мощным импульсом дальнейшего ее развития послужили объединение в 1928 г. по инициативе проф. А. Л. Поленова Института хирургической невропатологии с нейрохирургической клиникой Травматологического института и реорганизация их в Научно-исследовательский нейрохирургический институт. Конец 30-х годов можно рассматривать как время окончательного становления петербургско-ленинградской школы нейрохирургов.
Связь и общее направление научных и практических разработок между хирургическими клиниками Военно-медицинской академии и Нейрохирургическим институтом была постоянной. В разные годы РНХИ возглавляли сотрудники ВМА – проф. С. П. Федоров и его ученик проф. В. Н. Шамов. С институтом связаны имена и таких выдающихся отечественных ученых, как А. В. Триумфов, В. С. Галкин, М. И. Аствацатуров, Л. В. Блуменау, Н. Н. Аничков, И. Я. Раздольский и др.
В 1921 г. А. Л. Поленов открыл в Ленинграде нейрохирургическую клинику на базе бывшего Физиохирургического института, а в 1926 г. в Ленинграде появился специальный Институт хирургической невропатологии, которым руководили А. Г. Молотков и С. П. Федоров. В 1938 г. оба эти учреждения объединились в Нейрохирургический институт под руководством А. Л. Поленова. Это было единственное в те годы в Европе самостоятельное учреждение такого профиля. Вслед за Ленинградским рос и укреплялся другой центр нейрохирургии, организованный в Москве Н. Н. Бурденко. Научные, клинические и организационные труды акад. Н. Н. Бурденко имели огромное значение для развития советской нейрохирургии. Позднее создаются нейрохирургические институты в Киеве и Минске, нейрохирургические отделения в больницах крупных областных центров. Министром здравоохранения СССР ставится задача создания нейрохирургических отделений во всех городах, где имеются медицинские институты. В течение 1949–1950 гг. организуются межобластные нейрохирургические центры в Свердловске, Ростове-на-Дону, Омске, Куйбышеве и других городах. В них работали крупные нейрохирурги – Н. Н. Бурденко, Б. Г. Егоров, А. И. Арутюнов, И. С. Бабчин, В. М. Угрюмов, В. Л. Лесницкая, К. И. Харитонова, А. П. Ромоданов, К. А. Григорович и многие другие. В годы Великой Отечественной войны ведется изучение основных проблем, связанных с ранением головного и спинного мозга.
После смерти А. Л. Поленова (1947 г.) директором Ленинградского нейрохирургического института был назначен проф. В. Н. Шамов. В качестве главного нейрохирурга МЗ РСФСР ему удалось добиться соответствующих приказов министров здравоохранения СССР и РСФСР о построении сети нейрохирургических учреждений по России и обеспечении их соответствующими кадрами.
Одним из важных событий в череде крупных свершений, становлении, организации и развитии нейрохирургии явилось создание в 1948 г. по инициативе одного из ближайших учеников А. Л. Поленова проф. И. С. Бабчина Научного общества нейрохирургов Ленинграда. Эта идея нашла широкую поддержку ведущих ученых города и страны.
Обширная сеть нейрохирургических учреждений, высокая квалификация нейрохирургов и система их подготовки создали высокие перспективы для организации нейрохирургической помощи в России, не уступающей лучшим клиникам высокоразвитых стран.
История организации кафедры нейрохирургии Военно-медицинской академии как учебного, научного и лечебного центра военной нейрохирургии отражает путь развития военной медицины в России. Еще в годы первой мировой войны Н. Н. Бурденко в Жирардове (1916 г.) организовал первый специализированный нейрохирургический госпиталь для раненых с повреждением нервов конечностей. Боевые действия в районе реки Халхин-Гол (1939 г.) и в советско-финской войне (1939–1940 г.) выявили несовершенство военно-полевой медицины, не имеющей специализированной помощи для раненых в голову и позвоночник. Уже в первый год Великой Отечественной войны необходимость организации такой помощи стала очевидной, и вскоре была создана и внедрена стройная доктрина этапного лечения раненых. Отсутствие кадров и научных разработок в области военной нейрохирургии диктовало необходимость организационных мер для обеспечения нейрохирургической помощью в мирное и военное время. Ведущие ученые Военно-медицинской академии делают первые шаги в решении этой проблемы.
В клинике факультетской хирургии академии по инициативе академика, профессора, генерал-лейтенанта медицинской службы В. Н. Шамова в 1948 году создается нейрохирургическое отделение на 30 коек, которое возглавил доцент этой кафедры Б. А. Самотокин. Организуется двухгодичный цикл по программе подготовки нейрохирургов для военных госпиталей. В этот же период (1949 г.) издаются два тома (4-й и 5-й) “Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне” под редакцией В. Н. Шамова, удостоенного за этот труд Сталинской премии, где были обобщены итоги специализированной нейрохирургической помощи периода войны, даны указания по организации и лечебным мероприятиям, на многие годы ставшие основой для повседневной работы военных нейрохирургов.
В 1945 году в Военно-морской медицинской академии крупный патофизиолог и известный нейрохирург, начальник кафедры патологической физиологии профессор В. С. Галкин, который во время второй мировой войны был главным нейрохирургом Военно-Морского Флота, создает курс нейрохирургии. При клинике нервных болезней Академии были развернуты операционная и отделение на 25 коек. Таким образом, профессора В. Н. Шамов и В. С. Галкин явились пионерами создания будущей кафедры нейрохирургии Военно-медицинской академии.
Объединение в 1956 году Военно-медицинской и Военно-морской медицинских академий создало условия для организации самостоятельной кафедры нейрохирургии с клиникой на 65 коек. Слияние коллективов двух школ – практической и имеющей глубокую теоретическую патофизиологическую направленность – оказалось весьма перспективным для дальнейшего развития такой сложной отрасли медицины, как нейрохирургия. (До 1956 года было подготовлено всего 20 нейрохирургов, прошедших одно-, полутора - и двухгодичный курсы специализации).
1956 год – год создания кафедры и клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии. Первым ее начальником стал профессор, полковник медицинской службы В. С. Галкин, который руководил кафедрой в течение года. С 1957 года кафедру возглавил кандидат медицинских наук, доцент, полковник медицинской службы Б. А. Самотокин, успешно руководивший кафедрой на протяжении 25 лет.
Колоссальная энергия сотрудников кафедры и клиники позволила после разрушительной войны создать специализированную клинику, оснащенную современной для того времени операционной, лабораториями, палатами для больных. В клинике работали преподаватели, врачи и медицинские сестры, прошедшие войну, перенесшие блокаду Ленинграда, имеющие практический опыт и полные энтузиазма. На открывшейся кафедре началась подготовка нейрохирургов для Вооруженных Сил. С первых шагов ее работы велась подготовка военных нейрохирургов для госпиталей, осуществляемая на факультете усовершенствования врачей. На самостоятельной кафедре нейрохирургии преподавание этого предмета развивалось по четырем направлениям:
1. Самостоятельный курс нейрохирургии на факультете усовершенствования врачей.
2. Курс нейрохирургии на курсах усовершенствования медицинского состава.
3. Курс нейротравматологии для военных врачей запаса.
4. Курс базисных основ нейрохирургии для различных смежных специальностей.
Педагогический процесс, программы, сроки обучения претерпевали различные изменения. Самостоятельный курс нейрохирургии на факультете усовершенствования врачей вначале читался 2 года, с включением смежных дисциплин. В результате выпускались квалифицированные специалисты, способные занять должности начальников и старших ординаторов нейрохирургических отделений.
Большое внимание уделялось ознакомлению врачей смежных специальностей с узловыми вопросами нейрохирургии. Учитывая, что во многих гарнизонных госпиталях не было нейрохирургов, и неотложную помощь при нейротравме приходилось оказывать хирургам общего профиля, кафедра нейрохирургии особое внимание во время учебы уделяла травмам черепа, позвоночника и периферических нервов, полученных в мирное и военное время. Хирурги также знакомились с типичными операциями при повреждениях и заболеваниях нервной системы (трепанация черепа при травме, ламинэктомия, пластика дефекта черепа, удаление выпавшего межпозвонкового диска). Они изучали также основы нейрорентгенологии, специальные методы диагностики.
Постепенно кафедра превратилась в Головной нейрохирургический центр Вооруженных Сил, что потребовало от коллектива овладения всеми видами современных лечебно-диагностических методов нейрохирургии. В клинику поступали сложные больные с различными видами патологии нервной системы. Среди них было много пострадавших в период войны с последствиями огнестрельных ранений черепа и головного мозга, осложненных арахноидитами, гидроцефалиями, эпилепсией, кистами мозга, поздними абсцессами. Это обусловило необходимость разработки новых диагностических и лечебных мероприятий, применения электроэнцефалографии и электрокортикографии, пневмоэнцефалографии и каротидной ангиографии. Церебральная ангиография впервые в Ленинграде была выполнена на кафедре нейрохирургии Академии (1959 г.) вручную, на созданной в клинике приставке к рентгеновскому аппарату.
Одним из важных направлений, которым занимался коллектив кафедры, была разработка сложных, актуальных вопросов нейроонкологии. Если раньше радикальное удаление опухолей было возможно главным образом при новообразованиях менинго-сосудистого ряда, располагавшихся на конвекситальной поверхности мозга, то в отношении глубинных опухолей и базально расположенных менингеом оперативные вмешательства ограничивались частичным удалением опухолей или только декомпрессией головного мозга. Начиная с 1960 года, с развитием анестезиологии, появлением микрохирургического инструментария и увеличительной оптики, появилась возможность удалять узловые и кистозные опухоли, расположенные в боковых и третьем желудочках, в задней черепной ямке, аденом гипофиза и менингеом основания черепа.
Исследования по диагностике и хирургическому лечению различных аневризм головного мозга и каротидно-кавернозных соустий начаты в 1959 году Б. А. Самотокиным и В. А. Хилько. В 1959 году Б. А. Самотокиным была перевязана шейка артериальной аневризмы. В 1960 году была выполнена первая операция Брукса – эмболизация каротидно-кавернозного соустья мышечным эмболом (В. А. Хилько).
С 1959 года специальным предметом изучения стал метод стереотаксических операций на головном мозге, который позволил оказывать положительный эффект при таких трудноподдающихся лечению заболеваниях, как паркинсонизм (Н. П. Булгаков). В это же время началось изучение проблемы хирургического лечения поясничных остеохондрозов (В. А. Шустин), выработаны показания к операциям, разработаны оригинальные методики оперативных вмешательств, щадящие операционные доступы.
Особая проблема – хирургическое лечение повреждений периферических нервов, фантомно-болевого синдрома, каузалгии, невралгии тройничного нерва. При повреждениях лицевого нерва была разработана новая операция – сшивание лицевого нерва с диафрагмальным (В. И. Гребенюк, Ю. Н. Чуприна – кафедра челюстно-лицевой хирургии Академии). Был разработан новый инструмент, получивший название “мобилизатор Гребенюка”, позволивший атравматично пересекать и извлекать диафрагмальный нерв из грудной полости, используя его в качестве трансплантата.
Обширная лечебная деятельность подготовила базу для развития научных исследований. Сотрудники кафедры выступали с программными докладами на конференциях, заседаниях Ленинградского Научного общества нейрохирургов, публиковались в научных журналах. В 1959 году выходит монография “Хирургия повреждений нервной системы” под редакцией В. Н. Шамова, ставшая настольной книгой нейрохирургов. Авторами крупных разделов были сотрудники кафедры нейрохирургии. В. А. Шустин обобщил результаты большого практического направления кафедры в докторской диссертации “Дискогенные поясничные радикулиты”. Работа кафедры по диагностике и хирургическому лечению дискогенных поясничных радикулитов создала клинике большой авторитет в этой области нейрохирургии, который держится и по сей день.
Научная деятельность кафедры охватывала наиболее актуальные вопросы современной нейрохирургии. Новым направлением в тот период было изучение сосудистой патологии головного мозга. Начальник кафедры Б. А. Самотокин и его ученик В. А. Хилько начали основательно изучать эту проблему. Внедрение в практику церебральной ангиографии и усовершенствование оперативной техники наряду с современными анестезиологическими методами позволили делать операции при ряде поражений головного мозга, которые раньше лечились консервативно. Клиника нейрохирургии по праву становится одним из центров ангионейрохирургии в стране.
Особую роль кафедра нейрохирургии выполняла в оказании помощи военным округам и флотам. Ежегодно до 30 раз ее специалисты выезжали в военные госпитали, где проводили консультации, делали операции наиболее сложным, нетранспортабельным больным, читали лекции по актуальным вопросам нейрохирургии, решали вопросы, связанные с улучшением специализированной нейрохирургической помощи в войсках.
В июле 1962 года директивой ЦВМУ № 161/3/14538 были созданы штатные нейрохирургические отделения во всех окружных госпиталях, что способствовало улучшению лечебной помощи больным и развитию нейрохирургической службы в войсках. В этом была большая заслуга начальника кафедры нейрохирургии Б. А. Самотокина.
Многочасовые, трудоемкие стереотаксические операции при различных формах гиперкинезов, вернувшие к нормальной жизни сотни больных, стали основой для защиты кандидатской диссертации Н. П. Бугаковым “К вопросу о хирургическом лечении паркинсонизма и некоторых других гиперкинезов”. Большая клинико-экспериментальная работа по изучению проблемы поражений центральной нервной системы современными антибиотиками, применяемыми непосредственно на рану мозга или вводимыми в ликворную систему, была проведена адъюнктом кафедры Ю. Н. Подколзиным. Применяемые до этого антибиотики вызывали тяжелые токсические реакции и эпилептические припадки, нередко приводящие к смертельным исходам. Изучение более 20 антибактериальных препаратов, оптимизация дозы при различных путях введения позволили практически полностью исключить негативные последствия при проведении массивной антибактериальной терапии у нейрохирургических больных. Были выработаны профилактические и лечебные дозы антибиотиков, создана схема их использования в военно-полевых условиях.
Кафедра, как и в предыдущие годы, осуществляла руководство нейрохирургической службой военных округов и флотов. Систематически проводились заседания нейрохирургической подсекции ученого медицинского совета ЦВМУ, на которых обсуждались организационные и лечебно-диагностические проблемы, актуальные для военных нейрохирургов. Заседания всегда были в одном из окружных военных госпиталей с присутствием всех начальников нейрохирургических отделений госпиталей, являвшихся главными специалистами округов. Это создавало условия для широкого обмена опытом работы, принятия единой доктрины по обследованию и лечению нейрохирургических больных в мирное время, изменениям в существующей системе мероприятий по оказанию специализированной нейрохирургической помощи в период боевых действий.
Ежегодно в клинике оперировалось 220–260 больных с опухолями головного и спинного мозга, различными аневризмами мозговых сосудов, успешно разрабатывались новые операции – внутрисосудистая эмболизация артериовенозных аневризм и каротидно-кавернозных соустий, вправление и фиксация вывихов шейного отдела позвоночника путем переднего корпородеза.
С октября 1970 года и поныне клиника работает в помещении, современном для того времени. Имеет 100 коек, три лечебных и послеоперационное отделения реанимации и интенсивной терапии, рентгеновский, электрофизиологический кабинеты и рентгеноперационную, лаборатории. В операционной была установлена телевизионная система наблюдения за ходом операций, позднее аналогичная система была создана в отделении реанимации.
С 1971 г. в клинику поступало от 900 до 1000 больных ежегодно, производилось свыше 400 операций. В этом же году впервые в Ленинграде были начаты микронейрохирургические операции при помощи операционного микроскопа, который делали на заводе “Красногвардеец”. В 1972 году В. А. Хилько первым в Ленинграде выполнил операцию выключения каротидно-кавернозного соустья баллон-катетером. Со следующего года начали проводить искусственное тромбирование артериальных аневризм и их эмболизацию в магнитном поле, позволявшие избегать больших и сложных операций. С 1979 года в практику вошла селективная ангиография, широкое распространение получили внутрисосудистые операции – эмболизация и окклюзия баллон-катетером артерио-венозных мальформаций. В решении проблем этой патологии особенно проявился талант ученого и хирурга В. А. Хилько. В 1973 году вышла монография Б. А. Самотокина и В. А. Хилько “Аневризмы и артерио-синусные соустья”, за которую авторы были удостоены премии имени академика Н. Н. Бурденко.
В 1985 году за выдающиеся заслуги в развитии сосудистой нейрохирургии Б. А. Самотокин и В. А. Хилько были удостоены Государственной премии СССР. В 1988 году В. А. Хилько избрали член-корреспондентом АМН СССР, а в 2000 году – академиком РАМН.
Авторитет кафедры нейрохирургии постепенно возрастал среди нейрохирургических учреждений страны. Начальник кафедры Б. А. Самотокин в 1975 году был удостоен почетного звания заслуженного деятеля науки РСФСР, а в 1979 году – звания Героя Социалистического Труда, в том же году ему было присвоено воинское звание генерал-майора медицинской службы.
В 1980 году за внедрение новых методов лечения заместитель начальника кафедры В. А. Хилько был награжден орденом “За службу Родине”, а помощник начальника клиники В. Н. Руденко удостоен почетного звания “Заслуженный врач РСФСР”.
В 1982 году начальником кафедры был профессор, полковник медицинской службы Виталий Александрович Хилько. Вопросы сосудистой патологии оставались основными в работе кафедры. Совершенствовались методы хирургического лечения и диагностики различных аневризм сосудов мозга. Научные исследования в этой области оказали большую роль в лечебных мероприятиях при различных видах патологии мозга.
Преподаватели кафедры не раз выезжали в различные дружественные страны, оказывая специализированную нейрохирургическую помощь пострадавшим в Сирии, Республике Куба, Перу, Эфиопии. Они были награждены орденами и медалями этих государств. Особенно сложной была работа врачей во время войны в Афганистане, где они возглавляли нейрохирургическое отделение Кабульского военного госпиталя.
В 1992 году начальником кафедры нейрохирургии – главным нейрохирургом Министерства обороны РФ стал ученик В. А. Хилько, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАЕН и Российской Военно-медицинской академии, профессор Гайдар Борис Всеволодович. Крупный ученый, опытный педагог и нейрохирург, он филигранно оперирует на всех отделах нервной системы.
Окончив Алма-Атинский государственный медицинский институт, Б. В. Гайдар врачебную деятельность начал нейрохирургом в Алма-Атинской городской клинической больнице. В 1972 году был призван в Вооруженные Силы, работал хирургом медсанбата, старшим ординатором нейрохирургического отделения окружного военного госпиталя Среднеазиатского военного округа. В 1983 году окончил адъюнктуру при кафедре нейрохирургии ВМедА, защитив кандидатскую диссертацию, посвященную оптимизации церебральной гемодинамики. Борис Всеволодович продолжал глубоко изучать нарушения церебральной гемодинамики при заболеваниях и травме головного мозга, защитив докторскую диссертацию внес большой вклад в теорию и практику решения этой проблемы. Разработал и внедрил в клинику “коэффициент реактивности”, определил прогностические критерии тяжести черепно-мозговой травмы. Это вдумчивый клиницист, разносторонний исследователь, внесший крупный вклад в развитие отечественной медицинской науки, военно-полевой нейрохирургии. Б. В. Гайдар – один из первых начал организовывать в России систему специализированных формирований для оказания нейрохирургической помощи пострадавшим при массовых катастрофах и стихийных бедствиях. Он участвовал в организации и оказании специализированной помощи пострадавшим с черепно-мозговыми и спинальными травмами после землетрясения в Армении в 1988 г. Как главный нейрохирург МО РФ совершенствовал нейрохирургическую службу ВС в соответствии с современной военной доктриной, непосредственно участвуя в организации нейрохирургической помощи в локальном военном конфликте в Чечне.
Б. В. Гайдар – президент Ассоциации нейрохирургов РФ с 1998 года, член секции нейрохирургии ученого медицинского совета Министерства здравоохранения, главный редактор электронного журнала “Российская нейрохирургия”, член редакционной коллегии журнала “Нейрохирургия”. Автор 220 научных работ, он подготовил 12 кандидатов и 10 докторов медицинских наук. Имеет правительственные награды. С декабря 2000 года Б. В. Гайдар – начальник Военно-медицинской академии, генерал-майор медицинской службы. Его многочисленные ученики возглавляют сейчас нейрохирургические отделения центральных и окружных военных госпиталей, продолжают педагогическую, учебную и лечебную деятельность на кафедре нейрохирургии ВМедА.
Основные направления научной и лечебной деятельности кафедры и клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии в настоящее время:
l диагностика и лечение тяжелой черепно-мозговой травмы;
l изучение повреждений позвоночника и спинного мозга в мирное и военное время;
l нейроонкология – хирургическое и комплексное лечение опухолей головного и спинного мозга;
l сосудистые заболевания головного мозга (интракраниальные и эндовазальные оперативные вмешательства);
l изучение нарушений церебральной гемодинамики при спонтанных внутричерепных кровоизлияниях и в раннем послеоперационном периоде;
l реконструктивные оперативные вмешательства при окклюзионных и стенозирующих процессах в сонных артериях;
l хирургическое лечение шейных и поясничных остеохондрозов с применением минимально-инвазивной хирургии, эндовидеоскопической техники и биодеградирующих имплантатов;
l транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза с использованием криодеструкции, эндоскопии и эндовидеотехники;
l стереотаксическая нейрохирургия.
Клиника занимает лидирующие позиции в России по ультразвуковым методам диагностики заболеваний головного мозга, интраоперационному мониторингу состояния церебральной гемодинамики, эндовазальным оперативным вмешательствам при артерио-венозных мальформациях и аневризматической болезни головного мозга, облитерирующих заболеваниях каротидных артерий, транссфеноидальной хирургии новообразований хиазмально-селлярной области, нейроортопедической коррекции позвоночника как в остром периоде травмы, так и в позднем посттравматическом периоде, комплексной терапии опухолей головного мозга.
Большинство нейрохирургов имеют опыт военно-полевой нейрохирургии, полученный в период боевых действий в Афганистане, Абхазии, Чечне, при ликвидации последствий землетрясения в Армении, железнодорожной катастрофы под Уфой, при оказании нейрохирургической помощи пострадавшим при стихийных бедствиях и катастрофах.
Кафедра и клиника нейрохирургии Военно-медицинской академии – это ведущий лечебно-диагностический, учебно-методический и организационный нейрохирургический центр в Российских Вооруженных Силах и в Санкт - Петербурге.

Б. В. Гайдар