Медицинский технодром или техническая интервенция в медицину

Профессор Г. А. Комаров –заведующий кафедрой
общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ

Тревожным признаком деградации человека в начале нового тысячелетия, как это, возможно, не покажется на первый взгляд странным, является техническая интервенция в прежде исключительно гуманитарные и гуманистические сферы деятельности людей и жизни, в частности, в искусство, медицину и образование. С музыкой стиля “техно”, с живописными полотнами этого же направления, с заменой Интернетом чтения книг пусть разбираются специалисты, им видней. Коснусь того, что ближе, и в чем специальные познания позволяют разобраться более или менее профессионально.

На каком-то этапе развития медицины техническая интервенция воспринималась как величайшее благо, как новые многообещающие горизонты, как несомненный прогресс, как основа для оптимизма применительно к трудно или совсем неизлечимым болезням. И, как всегда случается, по прошествии определенного периода времени уже не так однозначно стали восприниматься многие проникновения технического прогресса в нашу сложнейшую профессию и в наше ремесло. Речь идет не о генной инженерии, не о клонировании, не о смене пола, не о пересадках органов даже. Речь пойдет о более прозаичном и будничном, о том, что уже сейчас неразрывно связано с практической работой почти каждого врача, – технизацией лечебно-диагностического процесса.

Никто не станет отрицать, что УЗИ, компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансные исследования, другие функциональные исследования позволили существенно повысить качество диагностики многих заболеваний на ранних стадиях развития. Никто не станет отрицать, что “лазерный скальпель” гораздо удобнее для хирурга и в сотни раз безопаснее для пациента, чем стальной. Компьютерный периметр и компьютерный рефрактометр удобнее для офтальмолога, чем оптические, а многочисленные и многообразные фиброэндоскопы – бронхоскопы, гастроскопы, колоноскопы и прочие “скопы” позволили в десятки, если не в сотни раз, лучше видеть то, о чем приходилось абстрактно представлять и гадать на многочисленных контрастных рентгенограммах, проведенных с изрядным облучением пациентов. И этот перечень можно продолжать бесконечно. Мы получили в руки мощнейшую технику, основанную на последних достижениях электроники, оптики и других физических технологий.

Врачи, доселе признающие свои весьма скромные познания в арифметике, стали пользоваться терминологией и формулами из высшей математики. Не способные объяснить фокусное расстояние линзы и хроматическую аберрацию с позиций теории оптики, стали запросто писать о них в своих историях болезни. Но это же колоссальный прогресс!

А кто говорит, что это плохо? Кто утверждает, что это не значительный шаг вперед? Но кто может сказать, что сейчас врачи уделяют пациенту столько же времени, сколько ему уделялось лет пятьдесят тому назад? Никто. И правильно. Если полсотни лет тому назад длительный сбор анамнеза, осмотр больного, пальпация, перкуссия и прочие объективные исследования преследовали цель установления клинического диагноза, то теперь они все больше становятся промежуточным этапом, за которым следует сложнейший технический процесс – электронно-инструментально-лучевых, биохимических, иммунологических, микробиологических исследований, по результатам которых исключительно или в очень значительной мере формулируется клинический диагноз. А, собственно, что в этом плохого, если диагноз при этом в десятки раз точнее, а путь к нему включил в себя качественно новый, технический этап? Больному от этого хуже не стало, а только лишь изменилось положение, роль врача. Из эмпирика, базирующегося на своих ощущениях, своем многолетнем опыте, своей интуиции он стал в изрядной степени физиком и химиком. Наверное, это естественная и предсказуемая эволюция, если исходить из концептуального предположения, что медицина стремится все больше и больше к точным наукам и все меньше остается “изящным” искусством и ремеслом.

Уже сейчас создано множество хороших диагностических компьютерных программ, которые позволяют путем ответа, вернее, щелчка по клавишам “yes” и “no”, ориентируясь по всплывающим на экране монитора скрининг-тестам, совершенно без участия врача за какие-то считанные минуты получить довольно объективный ответ на вопрос о происхождении заболевания, а зачастую и о диагнозе. И еще проще с помощью того же компьютера в обширнейших базах данных получить сведения о наиболее эффективных и самых современных препаратах для лечения.

Ничего особенного не происходит, все подчиняется не нами придуманным и установленным законам развития. И это нормально, когда наука о человеке приобретает все больше признаков точных наук. И в трех четвертях случаев, а то и больше, диагноз врача и назначенные им препараты совпадут с выведенными на компьютерном мониторе. Появились данные о том, что хирург из Англии “оперировал” больного в Америке (не помню, возможно, наоборот, да это и не важно), используя специальный робот, управляемый компьютером дистанционно через сеть Интернет. Кто может сказать, что такие операции завтра не станут рутинными? Убежден, что недалек тот день, когда “запущенный” в кишечник пациента дистанционно управляемый робот будет надежно резать и шить. Означает ли это, что существенно изменится число необходимых терапевтов и хирургов? Возможно, изменится. Означает ли это, что очень существенно изменится функциональная роль врача? Скорее всего, изменится. Означает ли это, что изменятся отношения врача и пациента? Да они уже изменились, разве это не видно? Но, хорошо это или плохо, вот в чем вопрос? А это, как посмотреть…

Пациенту, в конечном счете, безразлично, ручной или механический шов будет у него наложен на анастомозе после резекции части кишечника – лишь бы он был состоятельным. Больному абсолютно безразлично, каким способом будет определена аномалия рефракции, главное, чтобы очки давали хорошую коррекцию. По крупному счету, больному даже лучше, если риск неточного диагноза или некачественно выполненной медицинской услуги будет сводиться к вероятности сбоя компьютера, поскольку низкая квалификация врача в том или ином вопросе непредсказуема, и априори, увы, дальше будет тоже весьма частым явлением.

Мы, ностальгически вспоминая романтику прожитых лет, стараемся как-то сопротивляться глубокому проникновению технических средств диагностики и лечения в повседневную клиническую практику. Не всегда осознанно, чаще подсознательно. И в философских рассуждениях о существе медицинской профессии тоже пытаемся доказать и себе, и людям, что никакой механизм, никакое лекарственное средство не способны заменить врача. Нам хочется, чтобы так было. И это естественно. Но все очевиднее видится нам, что техническое проникновение в медицину, техническая экспансия становится реальностью, которая предопределяет изменение роли врача. Я не хочу этим самым сказать, что в ближайшем будущем врач превратится в своеобразного “водителя” хирургических роботов и в оператора компьютерных диагностических комплексов, но то, что в этом будет состоять значительная и все возрастающая часть его функциональных обязанностей в “ремесленной” части деятельности, абсолютно уверен.

Тем важнее, на мой взгляд, сохранять и развивать вторую часть – гуманистическую, которая некогда составляла основное содержание нашей профессии. Интеллект создает “умнейшие” машины и сложнейшие “думающие” электронные системы. Интеллект сопротивляется вытеснению ими из взаимоотношений врача и пациента интеллектуальной и духовной составляющих. В этом проявляется диалектическая суть происходящих сейчас и в ближайшем будущем процессов в медицинской профессии. Но как сохранять? Призывать врачей и убеждать пациентов? Что это даст, если объективные процессы будут неумолимо вести к еще большей технической экспансии? И, собственно, что сохранять? Действительно, много вопросов, на большую часть из которых пока нет однозначных ответов не только у автора этих полемических заметок, но и у признанных теоретиков и современных стратегов медицины. И, главное, насколько нужно сохранять, если признавать технический прогресс в медицине неотвратимым, необходимым, закономерным?

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в свое время сформулировала критерии качества медицинской помощи, совершенно обоснованно опирающиеся на оценку его пациентами. В этих критериях, как и следовало ожидать, все рационально. В них не отведено место эмоциональным элементам взаимодействия врачей и пациентов в диагностическом и лечебном процессах. Главным в них является степень удовлетворенности пациента конечными результатами этого взаимодействия. Право же, нас мало волнуют вопросы приготовления того или иного блюда – важно, чтобы оно было съедобным, а еще лучше, чтобы оно было вкусным. Кто из нас задумывался о технологии производства шампанского, получая удовольствие от искрящегося и веселящего вина? Означает ли это, что веками формировавшийся не способ, не метод, а, без преувеличения можно сказать, институт взаимодействия врача и пациента в настоящее время под натиском технической интервенции испытывается на прочность и на жизнеспособность? Наверное, это действительно так. И чем выше технологический уровень того или иного лечебно-профилактического учреждения, клиники или больницы, тем больше врачи согласятся с этим утверждением.

Вопрос, видимо, выходит за рамки нашего традиционного представления о медицине, и все больше смещается в область культуры, в область коммуникационную, в сферу духовную. Признавая атеистическое начало во врачебной профессии, как-то интуитивно, наверное, мы всегда стремились и стремимся, зачастую подсознательно, к сохранению ее связи с религией. В сущности, возможно, это и есть своеобразная религия. Человек верит в безграничные возможности собственного здоровья в лучшие времена своей жизни, непрерывно совершая “прегрешения” и периодически раскаиваясь в них. При возникновении заболеваний опять же человек верит во всесилие медицины, как верующие верят в божественное могущество, верит во врача, как верующие верят в священника, верит в чудодейственную силу лекарства, как верующие верят в исцеляющую силу обыкновенной воды после погружения в нее креста. Все сходится. Все, что касается этой второй части нашей медицинской профессии, ее гуманистических начал и существа.

Одновременно с “религиозным” содержанием в медицинской профессии есть театр. Как-то раньше в одной из своих статей я назвал его “театром одного актера для одного зрителя”. Это очень сложный и интимный театр. Хороший врач – это тот, кто умеет перевоплощаться лучше всякого иного актера обыкновенного театра, поскольку нет расстояния и нет грима, и каждый раз надо входить в образ настолько, что малейшая фальшь становится не просто заметной, а разрушительной. И эту роль приходится исполнять очень приближенно к реальной жизни. И ролей ровно столько, сколько людей – величайшее множество. Искусство врача во многом состоит в природном обаянии и игре. При этом специальность играет совсем ничтожную роль. На самом деле, настолько ли это отличается, по сути, уговорить, убедить больного с верой идти на операцию или этой самой верой в выздоровление стократно усилить действие миллиграммов лекарственного вещества? Нет разницы.

И еще, врач – это очень тонкий психолог, который в отличие от профессионального психолога анализирует и воздействует косвенными методами, не по стандартным комплексам или схемам, а по создаваемым в перманентной импровизации.

Вот этот комплекс “психология – вера – театр” составляет ту часть профессии, которая в принципе не может быть разрушенной в результате технической интервенции в медицине. Но, следует признать, что переоценка значимости медицинских технологий и недооценка гуманистической составляющей профессии в течение двадцатого столетия существенно ослабили авторитет врача, изменили отношение населения к медицине. Однако, новые технологии, и, прежде всего, компьютерные, отнимающие у врача все больше и больше в диагностическом и непосредственно лечебном взаимодействии с пациентом, в “ремесленнической” составляющей медицинской профессии, на самом деле объективно стимулируют, предопределяют совершенствование этой второй слагаемой – гуманистической. Но, как ни странно, пока это не нашло глубокого осознания ни самими врачами, ни теми, кто по роду своей деятельности должен осуществлять отбор и подготовку будущих врачей. В программы высшего медицинского образования уже включены экономика, менеджмент, маркетинг, но очень мало часов по психологии, эстетике и совсем нет учебных часов риторики. И потому на сцену “театра одного актера для одного зрителя” выходят по большей части самоучки и ученики все лучше и лучше оснащенные технически, многим из которых никогда не суждено стать профессионалами в той слагаемой нашей профессии, которая никогда не будет вытеснена технической интервенцией.

Что будет с врачебной профессией в недалеком будущем, нам трудно представить, но совершенно ясно, что грядут большие изменения и хорошо бы их предвидеть, чтобы противодействовать побочному разрушительному эффекту технического прогресса в медицине, как это ни странно на первый взгляд звучит в таком словосочетании. 16.12.2012