Истина где-то рядом

“…Главная функция государства – создать корыстный интерес для каждого гражданина и направить его в полезную для всего общества сторону”.
Адам СМИТ, (“Исследование о природе и причинах богатства народов”, 1776 г.)

Рассматривая проблемы здравоохранения, важно осознать, что в последнее время усугубляется кризис не только в системе медицинского обслуживания, но и во всей системе охраны здоровья населения России. Экономическая реформа поставила сложные проблемы перед устаревшей монопольно-государственной системой здравоохранения и потребовала поиска новых принципов взаимоотношений между отраслью, обществом и государством.
В этой связи примечательным и во многом поучительным был процесс разработки и внедрения новых принципов реформирования здравоохранения, который все мы наблюдали в последние годы.
Логичным было бы предположить следующую схему развития событий.
1. После широкой дискуссии, конкурсного обсуждения проектов, анализа исторического опыта других стран и прочих необходимых для принятия столь важного решения процедур утверждается перспективная модель здравоохранения, которую предполагается построить в результате реформ. Четкое определение базовых характеристик такой модели и ясность для всех ветвей и уровней власти конечной цели реформирования значительно упростило бы проведение единой долгосрочной политики, предотвратило бы возможную несогласованность законотворческой и нормотворческой деятельности в центре и в регионах, обеспечило бы преемственность при смене руководства в институтах власти и пр.
В любом случае при утверждении пакета основных законов о здравоохранении в них обязательно должны были быть заложены базовые характеристики перспективной модели.(Подробное обоснование проекта такой модели здравоохранения изложено в книге первой “Реформа здравоохранения России. Иллюзии и реальность”. М., 1999).
2. После принятия перспективной модели здравоохранения разрабатывается концепция развития отрасли, в которой конкретизируются основные принципы построения элементов системы и порядок их взаимодействия между собой. Концепция определяет этапность в развитии системы, критерии накопления положительных признаков, определяющих готовность перехода к новому качественному этапу и обосновывает логику последовательных изменений в законодательстве.
3. Для каждого последовательного этапа разрабатывается программа конкретных действий, практических шагов, норм, правил и механизмов построения, управления и контроля, необходимых для обеспечения единых подходов и синхронизации развития всех элементов в пределах единого нормативно-правового поля в центре и на местах.
В действительности наше здравоохранение пока так и не выработало собственной “национальной идеи” в отношении перспективной модели здравоохранения. Это послужило причиной появления большого разнообразия различных концепций развития отрасли практически без ответа на главный вопрос: куда? в сторону какой модели?
Отсутствие четких и понятных для всех характеристик перспективной модели, с которыми можно было бы сопоставлять реальные “достижения” реформаторов, привело к определенной путанице в понятиях и характеристиках существующей в настоящее время системы здравоохранения, которую обычно пытаются выдать за систему всеобщего обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако при сопоставлении базовых критериев нашей “реформированной” системы с классической европейской моделью ОМС по-прежнему выявляется больше различий, чем общих черт. А за общностью внешних признаков зачастую скрываются принципиальные противоречия. (Подробно см. в книге первой “Реформа здравоохранения в России. Иллюзии и реальность”. М., 1999).
При анализе принятой правительством в 1997 г. “Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ” также невозможно идентифицировать модель здравоохранения, которую государство планирует построить в процессе ее реализации.
В отсутствие единой позиции наделенные соответствующими полномочиями органы государственной власти в последние годы, как правило, разрабатывали проекты законов и постановлений, исходя из собственного понимания целесообразности.
(В настоящее время нормативно-правовая база здравоохранения представляет собой настолько запутанное и нелогичное сочетание принципов построения и функционирования отрасли, заимствованных из разных моделей и исторических систем, что до решения вопроса о перспективной модели здравоохранения целесообразно было бы ввести мораторий на дальнейшую законо - и нормотворческую деятельность).
Итог всем известен. Государство и общество получили практически невыполнимые конституционные обязательства перед гражданами, убыточный (при деятельности в строгом соответствии с буквой закона) общественный сектор здравоохранения, разбалансированную систему ответственности и управления, сепаратизм в построении различных территориальных моделей, неясные перспективы и механизмы выхода из кризиса. При этом конкретная программа первоочередных мер и перспективного развития по-прежнему фактически отсутствует.
Опасность подобной ситуации заключается еще и в том, что в этих условиях на дальнейшее развитие реформ могут оказать влияние любые крайние точки зрения (особенно, если они станут идеологией парламентского большинства) – от предложений скорейшей приватизации лечебной сети и перехода на всеобщее коммерческое страхование до возврата к советской системе здравоохранения.
Не вызывает сомнения, что для преодоления всего этого круга проблем необходимы концепция и программа реформ, целью которых явится создание системы охраны здоровья населения России, интегрированной в новые экономические условия и в наиболее рациональной форме соответствующей возможностям государства, интересам медицинских работников и потребностям большинства населения. Эта система должна представлять собой многоуровневый механизм обеспечения реализации принципов, провозглашенных в Основах законодательства Российской Федерации по здравоохранению.
Предлагаемый в данной книге проект новой стратегии развития здравоохранения вступает в определенные противоречия как с прежней государственной системой, так и со многими из тех изменений, на которых основывалась идеология реформ последних лет. Определенный “центризм” нашей модели требует предварительного обоснования, так как избыточный радикализм современных реформаторов может в итоге оказаться не менее опасным для отрасли, чем призывы консерваторов вернуться в прошлое.
* * *
Возвращаясь к исходной, советской, системе охраны здоровья населения, необходимо иметь в виду, что, как справедливо заметил на III Пироговском съезде врачей проф. Г. Г. Кривошеев, созданная в начале тридцатых годов отечественная модель государственного здравоохранения была построена на тех же принципах, что и сталинские программы индустриализации промышленности и коллективизации сельского хозяйства. Она носила выраженный мобилизационный характер, ориентированный на функционирование в особых условиях и в условиях войны.
Механизм функционирования этой модели: принудительно направляемый, требующий жесткой вертикали управления, централизованной системы ресурсного обеспечения, при которой министр здравоохранения в конечном итоге лично ответственен за положение дел в ЦРБ. Такой механизм не может быть основой модели медицинского обслуживания в демократическом, рыночном государстве, где вся система власти построена на диктатуре закона, а не на диктатуре органов государственного управления.
Сторонникам коммунистических идеалов необходимо наконец понять, что хозяйственный механизм модели государственного здравоохранения в условиях свободной рыночной экономики не может быть эффективно воспроизведен в принципе.
В новых условиях главным фактором обеспечения интеграции системы охраны здоровья в рыночную экономику, создания условий для многоукладности здравоохранения является безусловный отход от политики несбалансированной опеки (патернализма) государства в этой области, характерной для тоталитарного государства.
В то же время недопустим и отход государственной системы от активной роли в формировании политики здравоохранения, тем более в кризисный период, что особенно остро проявилось в ходе реформ последнего десятилетия и, видимо, было главной ошибкой реформаторов, допущенной в эти годы.
Сторонники реформ были правы в том, что интеграция системы охраны здоровья в рыночные отношения стала невозможной без отхода государства от прямого администрирования и бюджетного содержания лечебной сети. Требовалось создание собственного самодостаточного экономического механизма здравоохранения, позволяющего отрасли стать самовоспроизводящейся и самофинансирующейся системой.
И здесь крайне важным было подключить работодателей и самих граждан к финансированию медицинской помощи, обеспечить хозяйственную самостоятельность производителей медицинских услуг, заменить прямые распорядительные функции государства функциями контроля со стороны государственных органов за соблюдением законодательства, а государственную политику в области развития здравоохранения в нужном для общества направлении осуществлять путем использования системы стимулов и ограничений.
Эти задачи могли быть решены путем перехода на близкую по своей основе систему государственного медицинского (а в последующем – медико-социального) страхования. Однако развитие отрасли пошло по другому направлению.
Внедренный в начале 90-х годов “российский” вариант системы ОМС был примером некорректного заимствования принципов негосударственных западных моделей организации здравоохранения. Попытки симбиоза двух чужеродных систем в еще большей степени породили проблемы как для врачей и пациентов, так и для органов управления.
Поэтому при формировании новой стратегии реформирования и развития отрасли сегодня необходимо не только обеспечить окончательный отход от ряда давно изживших себя принципов организации и управления прежней тоталитарной системы, но и преодолеть ряд негативных последствий реформ последующего периода. Ведь мы все заинтересованы в конце концов решить, например:
n Что делать с 41-й статьей Конституции, если ее гарантии населению государство сегодня физически неспособно обеспечить? И какие есть возможности для этого?
n Что делать с приснопамятным Постановлением № 890 правительства РФ о льготном лекарственном обеспечении населения? По-прежнему не выполнять и пропускать жалобщиков по известному бюрократическому кругу или есть надежда на появление реального механизма обеспечения хотя бы самых нуждающихся?
n Есть ли у государства возможность, не нарушая законодательства, сформулировать наконец перечень реально обеспеченных гарантий населению и самим врачам? Ведь сегодня никто не знает, что делать с существующей программой госгарантий и где больному человеку найти хозяина этих обязательств? Еще важнее, наконец, остановить саму практику узковедомственной разработки и принятия подобных, только дискредитирующих власть, документов.
n Существует ли возможность законного привлечения лечебными учреждениями средств от населения? Или по-прежнему каждый должен будет выживать, как сможет, получив от государства “полную свободу выбирать”, что лучше: незаконно отказывать в лечении или незаконно брать деньги и лечить?
n Будет ли наведен порядок в системе управления и солидарной ответственности всех структур, призванных обеспечивать государственные гарантии населению, а именно: между законодательными и исполнительными органами власти, отраслевыми органами управления, местными администрациями, Фондами, страховыми компаниями и лечебными учреждениями, системами ОМС и ДМС и т. п.? И что планируется для этого сделать?
n Что делать с катастрофическим ростом социально значимых заболеваний? Будем выбивать деньги из бюджета на лекарства для туберкулезных и онкологических больных или все-таки решим, как можно восстановить развалившуюся на глазах государственную систему профилактических мероприятий и диспансеризации населения?
Эти и ряд других подобных вопросов носят системообразующий характер. Без их решения государство не сможет в принципе перейти на новую модель здравоохранения, не потеряв живую связь с врачами и населением и не став заложником собственных реформ.
В этой связи хотелось бы отметить, что такая популярная сегодня “первопричина всех бед”, как недофинансирование, с нашей точки зрения, не является определяющей проблемой в потере эффективности и управляемости отраслью. Специалисты, имеющие прямое отношение к этому вопросу, прекрасно понимают, что денег в здравоохранении “крутится” предостаточно! (Кстати, главная проблема здравоохранения США – катастрофическая нехватка средств. А, например, в Китае, где на одну душу населения расходуется в несколько раз меньше, чем в России, ресурсов хватает и заболеваемость постоянно снижается). Весь вопрос в том, как у нас сегодня всё организовано и как распределяются финансовые потоки.
Парадокс заключается в том, что если ничего не менять, то даже при наступлении долгожданного экономического подъема, когда население или работодатели смогут и станут платить больше, возникшие в результате реформ структурные диспропорции в отрасли от этого только усилятся! Богатые предприятия не будут финансировать существующую “систему ОМС”, население тоже отдаст деньги в лечебное учреждение, а не в государственную систему профилактики или централизованной закупки дешевых медикаментов.
Проблема недофинансирования на самом деле является проблемой нерационального распределения и управления финансовыми потоками. Просто в результате непродуманного “реформирования” уровень обобществления финансовых ресурсов здравоохранения России понизился на такую ступень, что, если не изменить систему в принципе, он уже никогда не поднимется до бюджетного уровня. И независимо от объема инвестиций у государства никогда не будет ни достаточных рычагов управления, ни денег.
Это особенно отчетливо видно при анализе воспроизводства финансовых потоков здравоохранения на уровне лечебных учреждений. Размеры финансирования лечебной сети из всех источников, включая доходы, получаемые непосредственно от населения, сегодня значительно превышают бюджетные отчисления, имевшие место в советский период. С точки зрения экономического анализа здравоохранение – наиболее динамично развивающаяся отрасль! А на деле объем реальной медицинской деятельности даже сокращается. Утрачена способность отрасли к воспроизводству средств производства. Причем, например, механизма зарабатывания средств на производство профилактических услуг у нас пока просто не существует.
Кто может сегодня обязать или экономически заинтересовать предприятия, Фонды ОМС, коммерческие страховые компании, лечебную сеть и обслуживающую их армию посредников заниматься профилактикой? Есть ли структуры, способные обеспечить эффективное использование бюджетных ассигнований? Кто из участников нашей “системы ОМС” несет прямые убытки от роста заболеваемости и экономически заинтересован в этой работе? Разве, если дать им больше денег, что-то изменится?
Необходимость реформ и их логика как раз в том и состояли, чтобы в новых экономических условиях сохранить баланс государственных обязательств перед населением и возможностей для их выполнения. И решаться эта задача должна была путем рационального изменения системы организации и финансирования отрасли и построения новой, адекватной, системы управления.
Попробуем оценить результаты наших “преобразований”, приняв во внимание то, что единственная цель любого реформирования – сбалансировать систему и сделать её адекватной изменившимся условиям внешней среды.
(Иными словами: только когда система становится неадекватной, появляется необходимость её реформировать, причем истинной реформой могут считаться лишь те преобразования, следствием которых является восстановление утраченного баланса интересов и возможностей государства, а не наоборот. При этом главным критерием полезности реформ должен стать обеспеченный ими уровень защищенности наиболее уязвимой части населения, а не объем затраченных средств или показатели собственной деятельности структур здравоохранения.
С этой точки зрения, например, явная недостаточность бюджетных ресурсов и давно назревшая необходимость привлечения дополнительных средств от работодателей и населения ещё не доказывают, что старая государственная система здравоохранения по своим внутренним базовым параметрам стала неадекватной. А её кажущаяся внешняя неэффективность при экономическом анализе прироста показателей здоровья на единицу затрат доказывает лишь очень низкую роль этой деятельности в системе приоритетов тоталитарного государства, но проявляется несопоставимо высокой, по сравнению с любыми западными моделями, внутренней эффективностью.
Точно так же осуществляемая в настоящее время сторонниками жесткого рыночного подхода попытка решить проблему недофинансирования отрасли через обязательный страховой платеж (а не путем введения прямого целевого налога на здравоохранение) сама по себе ещё не может служить обоснованием подмены функций органов госуправления деятельностью Фондов ОМС и негосударственных страховых компаний и т. д.
В цивилизованном государстве при принятии решения о радикальной смене модели здравоохранения реформаторам необходимо было бы представить убедительные доказательства того, что подобная форма обеспечения конституционных прав граждан наиболее удобна в первую очередь самому населению.
В России на риторический вопрос: “зачем и кому понадобились Фонды ОМС и страховые компании в бесплатном секторе здравоохранения?” представители этих структур обязательно предъявят свои отчетные данные, обосновывающие их роль в объеме финансирования отрасли. Однако до сих пор нет реальных доказательств того, что с привлечением в систему общественного здравоохранения новых финансовых и “страховых” структур, в ней действительно был создан наиболее эффективный канал использования ресурсов и защиты населения. Ведь задачу собрать и направить средства от работодателей и населения в лечебные учреждения можно было и более простыми и хорошо известными на том же Западе способами).
При всей ограниченности ресурсов и низком технологическом уровне обслуживания прежней монопольной государственной системы здравоохранения, необходимо признать, что она тем не менее обеспечивала баланс обязательств и возможностей государства. (Другой вопрос, что этот баланс становился все более неприемлемым для общества из-за низкой эффективности и скудного ресурсного обеспечения). По крайней мере, объем медицинского обслуживания тогда строго определялся (ограничивался) бюджетными возможностями государства, а органы управления здравоохранением полностью отвечали за содержание лечебной базы, обеспечивали профилактические мероприятия и контролировали качество обслуживания населения.
Функционирование современной негосударственной модели ОМС в европейских странах также основано на четкой и логичной системе воспроизводства ресурсов, распределения функций и ответственности перед населением.
Взаимодействуя с частной лечебной сетью, органы государственной власти там вынуждены поддерживать такие размеры обязательного страхового платежа, которые бы гарантировали исполнителям рентабельность обслуживания населения в рамках ОМС. (В противном случае страховщики просто не нашли бы подрядчиков на обеспечение государственных обязательств). Страховые компании, заключив договора на обслуживание населения и собрав необходимые для этого средства от работодателей и самих застрахованных, полностью отвечают как перед ними, так и перед медучреждениями за выполнение своих (а значит, и государственных) обязательств.
На Западе дополнительную устойчивость системы обеспечивают резервные фонды ОМС, покрывающие непредвиденные расходы, а также органы государственного управления, контролирующие “правила игры” и “бюджет развития”. Система ДМС на собственной лечебной базе обслуживает в основном богатую часть населения, лишенную государством права на бесплатную медицинскую страховку.
Еще логичнее и проще там построены системы государственного медицинского страхования, где существуют прямой целевой налог на здравоохранение, государственные органы управления и некоммерческие территориальные страховые сообщества финансируют государственные и муниципальные ЛПУ на основе государственного (муниципального) заказа. При этом страховые организации несут полную ответственность перед населением и государством за обеспечение текущей медицинской деятельности, а органы управления здравоохранением выполняют контролирующие функции и занимаются перспективным планированием развития сети.
В Российской же Федерации сегодня очень сложно понять, в чем заключается суть медицинского страхования и найти ответ, от чего и кем граждане реально застрахованы. Не поддается идентификации и наличие каких-либо государственных механизмов, которые бы работали на обеспечение баланса обязательств и возможностей для их осуществления.
Государство, сформулировав права своих граждан, на самом деле не гарантирует им даже наличия в стране системы здравоохранения, способной воспроизводить эти услуги в нужном объеме. Фонды ОМС собирают взносы на “страхование”, но сами никого не страхуют и не отвечают за обслуживание населения. Страховые компании (СК), заключив с предприятиями договора “страхования”, на деле отвечают лишь за перераспределение полученных (от Фонда!) средств в лечебные учреждения, но не гарантируют их адекватность реальным потребностям “застрахованного” и затратам лечебных учреждений.
Государственные органы управления причастны лишь к незначительной доли бюджетных ассигнований, но продолжают выполнять несвойственные системе ОМС функции и так же не имеют прямого отношения к механизму обеспечения государственных гарантий. В итоге собственник лечебной сети (государство) уже по сути не контролирует осуществляемую на его базе медицинскую деятельность, которая “заказывается” у лечебных учреждений и финансируется через запутанную схему: Фонд ОМС–СК ОМС + СК ДМС + соплатежи населения (причем ни один из участников неспособен действовать самостоятельно, и все вынуждены взаимно “достраховывать” друг друга).
Естественные попытки медицинского персонала государственных и муниципальных учреждений приспособиться к данной ситуации делают риторический вопрос “на кого вы работаете?” не совсем корректным с точки зрения интересов самого формального собственника и нанимателя (т. е. государства).
Таким образом, реформа здравоохранения России, осуществляемая (очень хотелось бы надеяться) с целью сбалансировать интересы и возможности государства в новых экономических условиях и повысить уровень социальной защищенности населения, пока достигла лишь следующих “промежуточных результатов”.

Это:
n - неадекватность и независимость конституционных обязательств от реальных источников их ресурсного обеспечения;
n - независимость государства от управления;
n - независимость управления от финансирования;
n - независимость финансирования от ответственности перед населением;
n - убыточность общественного сектора;
n - паразитический характер развития частной медицинской деятельности не вне, а внутри общественного сектора здравоохранения;
n - недоступность для населения основного объема бесплатной медицинской помощи.
При дальнейшем развитии реформ в этом направлении есть реальная опасность их завершения построением в России примитивной и затратной негосударственной модели здравоохранения, главным “достижением” которой будет независимость здравоохранения от государства, а государства – от населения.
Поэтому все чаще на страницах научных изданий и трибунах крупнейших форумов организаторов здравоохранения можно услышать мнение о том, что необходимо срочно пересмотреть стратегию реформирования отрасли и что у российского здравоохранения есть более разумный путь развития, чем бездумное, а порою и бездарное копирование негосударственной немецко-голландской модели ОМС. Это более современная и близкая нам по духу система государственного медицинского страхования, получившая развитие в ряде европейских стран (Италия, Великобритания, Испания) и в Канаде. Она, по сути, становится моделью здравоохранения ближайшей перспективы и для таких государств, как Швеция, Австралия, Япония, Израиль и др.

Н. МЕЛЯНЧЕНКО
(Отдельные страницы из книги “Реформа здравоохранения РФ. Новая стратегия развития”)

Предложения экспертной комиссии ярославского регионального отделения российской медицинской ассоциации по проекту федерального закона “о системе здравоохранения российской федерации”

Основным предложенем экспер тной комиссии Ярославского Регионального отделения Российской медицинской ассоциации по проекту Федерального закона “О системе здравоохранения Российской Федерации” является введение понятия “бесплатная для граждан медицинская помощь”, финансируемая за счет… (Указывается источник, орган или организация, ответственные за финансирование). Изменения по термину “бесплатная медицинская помощь” позволит не противоречить Конституции.
Указать источник и ответственного за финансирование по любой статье закона, предусматривающей для граждан бесплатную медицинскую помощь.
Страница 4 строка 3… оплата непосредственно пациента или лиц, представляющих его интересы, а также организаций, давших согласие на оплату.
Статья 4.2 стр. 5. Реорганизации государственного сектора, в том числе путем ликвидации ведомственных организаций и т. д. Считаем, что это временная мера не должна включаться в длительно существующий закон.
Статья 5. Обеспечение бесплатной для граждан медицинской помощи (просто бесплатной помощи не бывает) предлагаем внести пункт 3, организациям здравоохранения гарантируется финансирование “бесплатной для граждан медицинской помощи”.
Статья 6.3. окончание: “для жителей отдаленных районов обеспечивается проезд и оказание специализированной помощи в ближайших организациях соответствующего профиля”.
Статья 8.1. Государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения (предлагаем заменить на секторы).
Статья 8.3. Управление (и координация) между секторами системы здравоохранения.
Статья 12.8. Предусматривают льготы (и их финансирование) отдельным группам граждан.
Виды и нормы доплат (и их финансирования) для медицинских и фармацевтических работников государственного сектора.
Глава 3. Необходимо введение статьи об обязательной независимой экспертизе решений по финансированию целевых проектов, поставок оборудования, строительству организаций здравоохранения, их созданию и ликвидации, а также вопросов распределения крупных финансовых и материальных ресурсов.
Независимая экспертиза может осуществляться под эгидой Российской медицинской ассоциации с привлечением экспертов из органов управления медицинских НИИ, академий и институтов, практических врачей. Решения могут приниматься и не взирая на экспертные заключения, однако обязательность самого проведения экспертизы не позволит сослаться на некомпетентность и объективные причины.
Статья 14. Органы управления (и контроля) здравоохранения РФ (т. к. частный сектор не управляется).
Статья 14.7. стр. 17. Оказание экстренной медицинской помощи (пассажирам и лицам, находящимся на территории ведомственных объектов), а также при ликвидации…
Статья 15. стр. 17. Юридических и (физических) лиц… входящих в его компетенцию в соответствии с видом деятельности, ставит вопросы (дает заключение, вносит протест с предложением) о приостановлении действия…
Статья 15. стр. 18… права собственника имущества федеральных организаций здравоохранения в рамках предоставленных выборным органам полномочий. Необходима независимая экспертиза по профессиональным вопросам с участием представителей субъектов Федерации МА и т. д.
Статья 16. Ставит вопрос (заключение и протест с предложением) о приостановлении действия, контролируя действия юридических (и физических) лиц. Заслушивает отчеты (затребует обязательные для исполнения отчеты)… юридических (и физических) лиц.
Статья 16. стр. 20… находящегося в собственности субъекта РФ в рамках предоставленных ГД полномочий. Необходима независимая профессиональная экспертиза.
Статья 17. стр. 21. Юридических (и физических) лиц заслушивает отчеты (затребует обязательные для исполнения отчеты) других юридических (и физических) лиц, права собственника в рамках, предоставленных выборным органом полномочий. Обязательна независимая и профессиональная экспертиза.
Статья 22.4. Федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения и органы управления здравоохранения субъектов РФ включают в состав комиссий и действующих на постоянной основе и созданных для проведения экспертизы по отдельным вопросам представителей МА, объединившей на демократической основе общественные организации врачей, а при необходимости общества “Красного Креста” и другие непрофессиональные общественные организации.
Глава 4. Статья 23.3 (и приказы прошедшие соответствующую регистрацию).
Статья 24.1. бесплатных (для граждан)… стационарную помощь, медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение по нормам, утвержденным видом и объемом для определенных законом групп населения, финансируемых за счет средств бюджетов всех уровней и финансовых средств фондов ОМС в объеме сверх взымаемых с граждан средств или в полном объеме.
Статья 24.2. Помощи, оказываемой гражданам без взымания платы. Бесплатное питание и гостиничные услуги финансируются в полном объеме или частично сверх оплаченных гражданами по нормативам и для тех групп населения, которые устанавливаются в особом порядке.
Статья 25. Стандарты ресурсного обеспечения (и финансирования) системы здравоохранения РФ.
Статья 26.1. При обязательном полном финансировании.
Статья 26.2. При соответствующем финансировании.
Статья 26.4. Если в конкретном случае оказания медицинской помощи для выполнения федерального стандарта из-за неполного финансирования граждане использовали собственные средства, в том числе и кредиты, они подлежат безусловному возмещению в установленном законом порядке, если стандарт не превышает установленного минимума медицинской помощи.
Статья 27. Вызывает возражение.
Статья 27.7. Поскольку государственные, муниципальные организации здравоохранения являются собственностью соответственно государства или муниципалитетов любые источники финансирования, в том числе и на целевые программы, выставляются на конкурс только при недостатке ресурсов и мощностей для выполнения программ в полном объеме. Тем более, что в статье 30 предусмотрены льготы по налогу, льготные кредиты, валютные средства для выполнения данной программы (хороший хозяин кормит и использует труд свой собственный и членов своей семьи и во вторую очередь думает о наемных работниках). Опыт Испании показал, что использование государственных ресурсов на конкурсной основе приводит к ликвидации государственной системы здравоохранения (и как следствие замены дешевой медицины на дорогую), исключение составляют области платной медицины, добровольного медицинского страхования и т. д., кроме того государственное медицинское учреждение может работать на неполном финансировании, частный же медик по арбитражу и суду взыщет полную стоимость, не забыв об упущенной выгоде.
Статья 28. Ввести пункт 6 о независимой экспертизе государственных целевых программ.
Статья 29 должна осторожно трактовать возмещение убытков по государственному (муниципальному) контракту т. к. лечебные учреждения любой формы собственности по объемам работы зависят от заболеваемости граждан, привлекательности по уровню квалификации и другим причинам и других профессиональных особенностей сферы здравоохранения. Заранее ясно, что взыскать убытки государственное (муниципальное) учреждение со своего хозяина не сможет, таким образом в выигрыше окажутся частные организации. Необходимо шире применять трастовое управление медицинскими учреждениями, сужая поле “оперативного управления имуществом”. Абсурдность оплаты из одного кармана собственника в другой карман собственника государственного или муниципального учреждения с потерей налогов не требует разъяснений.
Статья 30 не должна быть “черной дырой”, она требует четкости и контроля.
Статья 31. стр. 37. пункт 2 совокупное финансирование проводится в полном объеме для достижения федеральных стандартов.
Статья 31.3. Если при недостатке средств медицинской организации гражданин для достижения необходимого результата затратил собственные средства, они подлежат возмещению в рамках установленного минимального уровня бесплатной медпомощи.
Статья 32.1. (все) виды деятельности в области здравоохранения могут осуществляться только при наличии лицензии или зарегистрированного разрешения по установленным видам. Необходимо указать на обязательное включение в состав комиссий представителей МА, вузов, НИИ и т. д. Для целителей или видов помощи, где не требуется обязательного медицинского образования, необходимо давать зарегистрированное разрешение с обязательством приема граждан в установленном порядке, например: регистрация, обязательный предварительный осмотр врача с тем, чтобы гражданин имел представление о состоянии своего здоровья и возможностях лечения обычными средствами и способами.

Российская медицинская ассоциация - ярославское региональное отделение