Размышления о демографической ситуации без конъюнктурной спекуляции

Ю. Л. Шевченко
Министр здравоохранения Российской Федерации

В последнее время довольно часто звучат упреки в адрес Минздрава о том, будто бы мы стремимся, как теперь говорят, “перевести стрелку”, т. е. дистанцировать ведомство от ряда проблем, которые ранее традиционно связывались с медициной, здравоохранением. И это действительно так. Вопрос только в том, с какой целью мы это делаем. Попробуем разобраться на примере демографической ситуации, которая стала предметом примитивных спекуляций и возбуждения общественного мнения в средствах массовой информации. При этом мне меньше всего хочется поучать, а тем более упрекать и журналистов, и политиков-популистов. По двум причинам. Первая – это бесполезно. Вторая – это несвоевременно.

В сознании людей за много десятилетий, на протяжении которых рождение детей происходило в стенах лечебно-профилактических учреждений и смерть людей, завершающих свой земной путь, в них же, укоренилась убежденность в том, что рождаемость и смертность являются медицинскими показателями. И коль скоро рождение и смерть происходят в присутствии врачей, то они и “виноваты” в ставших низкими показателях рождаемости и высокими показателях смертности, и, следовательно, в возникшем демографическом кризисе.

Никто не станет отрицать, что современная медицина не всесильна. Существуют заболевания, лечение которых неэффективно. Существуют болезни, происхождение которых либо совсем неизвестно, либо наши познания в этом чрезвычайно ограничены. Высокая смертность от таких заболеваний, безусловно, сказывается на средней продолжительности жизни, как одном из важнейших демографических показателей. Некачественная медицинская помощь также увеличивает на определенную часть показатели смертности населения. Мы очень четко знаем “вклад” здравоохранения как в позитивные, так и в негативные изменения демографических показателей, а потому изучаем их, анализируем, сопоставляем и стремимся в меру своих возможностей оказать на них воздействие профилактическими и лечебно-диагностическими методами. Но это вовсе не означает, что демографические процессы детерминированы медицинскими факторами.

По мнению не только отечественных, но и зарубежных специалистов, “вклад” здравоохранения в формирование важнейших демографических показателей, главным образом, смертности составляет от 5 до 15 процентов. Чем выше рождаемость, тем этот показатель ниже. Чем ниже рождаемость, тем больше проявляется роль медицинских факторов. Но сама рождаемость, как известно, от здравоохранения совершенно не зависит, и ее уровень обусловлен комплексом социальных, биологических, экологических и других условий.

Безусловно, от здравоохранения, от врачей зависит продление жизни той части населения, которая умирает по причине заболеваний. Это тоже только часть общей смертности. И если отбросить смертность по старости, от несчастных случаев, травм, отравлений, самоубийств и убийств, от стихийных бедствий, от неблагоприятного воздействия производства и среды обитания, то – не самая значительная, кстати.

К тому же смертность от заболеваний во многом зависит не от недостаточно энергичных и квалифицированных действий врачей, а от неадекватного поведения населения. Рассмотрим это на конкретном примере. Самой существенной причиной смерти от заболеваний является сердечно-сосудистая патология. Врачи предупреждают население, используя все каналы информации, о том, что активный образ жизни, занятие физической культурой и спортом, ограничение употребления жирной пищи богатой холестерином, отказ от курения и ограничение употребления алкоголя позволяют в 2–3 и более раз уменьшить вероятность преждевременной смерти от инфарктов и инсультов. Но, как показывают результаты специальных исследований, поведение населения не только остается неадекватным, но еще и ухудшается. Вместо ограничений люди стали значительно больше курить, потребление алкоголя повысилось, число людей с повышенным весом увеличилось, артериальное давление контролирует ничтожная часть лиц старше 40 лет, физической культурой и спортом на системной основе занимается менее 10 процентов городского населения.

Подобным образом выглядит ситуация по профилактике онкологических заболеваний. Недостатка в разъяснительной работе нет, на каждой пачке сигарет: “Минздрав предупреждает”, но от этого курить меньше не стали, поведение людей не изменилось, к онкологу, как правило, обращаются уже в той стадии заболевания, когда одного хирургического вмешательства уже мало, требуется химиотерапия, облучение, а то и вовсе все усилия врачей не способны уже повлиять на течение болезни.

Возникает естественный вопрос: можно ли рассматривать эту часть смертности как результат недоработки, “греха” здравоохранения? Если да, то в чем этот “грех”? Предупреждали же, настойчиво предупреждали. А принудительная профилактика по существующему законодательству страны может осуществляться только в исключительных случаях применительно к особо опасным инфекционным заболеваниям – холере, натуральной оспе, чуме. Даже при фактически смертельной ВИЧ-инфекции таковая не предусмотрена.

И если с этих позиций рассматривать “вклад” медицины, здравоохранения в сложившуюся неблагоприятную демографическую ситуацию в России, то он, действительно, не настолько велик, как это стремятся представить. И во многом сложившаяся демографическая ситуация как раз и есть результат “перевода стрелки” на здравоохранение. Для того, чтобы управлять каким-либо процессом, нужно очень четко представлять от каких факторов на самом деле зависит этот процесс. Ошибочное определение влияющих факторов всегда ведет к неэффективным действиям.

Каждый врач является биологом. И, как биолог, имею основания утверждать, что в причинах демографической ситуации в России, сложившейся в последней четверти двадцатого века и в первый год настоящего столетия, лежит сложнейшая композиция социальных, биологических, экологических и экономических причин. В мире в целом происходят очень сложные демографические процессы, которые никак не связаны с уровнем развития здравоохранения. Даже в таких довольно благополучных и стабильно развивающихся странах, как Франция или Англия, если исключить влияние миграции, можно отметить демографический дисбаланс. По прогнозам ВОЗ численность населения этих стран к 2015 году увеличится лишь на 2–3 миллиона человек, что как раз и соответствует числу иммигрантов.

Тем, кто склонен по упрощенной схеме сопоставлять демографические показатели в России с европейскими странами, Америкой, а тем более с Китаем, следовало бы учитывать и тот несомненный факт, что значительная часть территории России расположена в природно-климатических условиях, не предполагающих и не благоприятствующих расширенному воспроизводству населения. По мере того, как уменьшилось влияние искусственно созданных факторов стимулирования рождаемости и миграции, в этих зонах стала резко убывать численность населения, стремясь к биологически и экологически оправданному уровню. Сработал механизм, заложенный Природой и Богом, влиять на который человек может, но управлять которым – бессилен.

И сколько угодно можно упрекать здравоохранение, врачей в том, что довольно высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний влияет на демографическую ситуацию; все же рано или поздно, но придется признать, что это только часть правды, причем не самая значительная.

Кроме биологических факторов, оспаривать которые весьма сложно, колоссальное значение имеют экологические причины повышенной смертности населения. Существовавший много десятилетий жупел права человека властвовать над Природой, с насилием брать у нее все, что она сама милостиво не отдает человеку, должен быть переосмыслен. Человек – это часть Природы. К тому же не самая значительная. Да, он – наделенная разумом часть биоты, но прав у него ровно столько, какую он составляет часть. Попытка взять больше вносит в тысячелетиями формировавшееся равновесие дисбаланс, и он по биологическим законам самым значительным образом отражается на человеке, который в силу своего сложнейшего “устройства” является самым уязвимым, самым трудно и долго адаптирующимся. Трудно измерить, насколько загрязнение воздуха, воды, почвы сокращает человеческую жизнь, но это факт. Онкологические заболевания, бронхиальная астма, в целом нарушения иммунитета – это плата человека за насилие над Природой. Чем раньше придет новое мышление, о котором много и прекрасно говорил наш гениальный соотечественник, академик Вернадский, тем лучше. Мы должны осознать, признать и в своей деятельности руководствоваться формулой “человек – часть Природы, а не хозяин, и ему принадлежит ее пропорциональная часть”. Пока мы потребительски и хищнически относимся к Природе, нам надлежит мириться и с повышенной смертностью за счет экологических воздействий, и с сокращенной на какую-то долю средней продолжительностью жизни.

Человек – существо не только биологическое, но и социальное. Социальная сущность человека проявляется во всем, в том числе и в воспроизводстве. Можно отдельно взятую женщину заставить рожать детей гораздо больше, чем это необходимо для воспроизводства. Можно заставить или убедить целый народ на какое-то время усиленно размножаться. Не важно как: запрещением абортов, через религию, через политическую пропаганду, через деньги, наконец. Но рано или поздно, влияние этих искусственных стимулов будет ослабевать, что, собственно, происходит сейчас в России.

Не убежден, что удалось достаточно аргументированно показать, насколько сложны и многофакторны демографические процессы. К тому же приведенное – это только ничтожно малая часть из всех влияющих причин, которые следует учитывать при анализе соотношений рождаемости и смертности. Однофакторный анализ порождает химеры. Одной из таких химер как раз и является широко используемое в блудливой политической риторике определение уменьшающейся численности населения в Российской Федерации, как “геноцид”.

Опять же, как врач и как биолог, смею заверить, что с генами у нас все в порядке. И нет никакого “цида”.

Известный английский специалист в области статистики, которого мы знаем в большей степени как замечательного писателя, Дизраэли, в шутливой форме предупреждал об опасности вольного толкования результатов статистических исследований, написав ставшую хрестоматийной фразу: “Есть три вида лжи: просто ложь, наглая ложь и статистика”. Лучше, пожалуй, сказать сложно. Применяя корреляционный анализ, действительно, можно доказать с величайшей математической точностью, как на это указывал известный специалист в этой области Кимпбэлл, что толщина сала у австралийских свиней зависит от размеров бюста у “мисс Америка” или количества забитых мячей местной командой в матчах – от количества гудков причаливающих пароходов. Все зависит от корректности проведения исследований с применением теории вероятности. Недобросовестные или плохо осведомленные журналисты с подачи недобросовестных ученых весьма часто в естественной для профессии погоне за сенсацией именно так формируют кочующие из издания в издание мифы, периодически будоражащие общество. Все зависит от того, какую простую и понятную обывателю “цель” поставить, чтобы уйти от сложной истины. Увы, очень часто мы именно так поступаем, напоминая при этом человека, пытающегося разобраться с устройством электронной микросхемы, вооружившись отверткой, плоскогубцами и молотком…

Согласен со всеми, кто с обеспокоенностью рассматривает возникший в России в последней четверти прошлого столетия демографический дисбаланс. Он, действительно, заслуживает глубокого изучения. Более глубокого, чем проводимое в настоящее время. Естественно, ученые медики в нем непременно должны принимать участие. Безусловно, следует учитывать все многообразие медицинских факторов. В том числе несовершенство медицинских технологий ранней диагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью. Причины невыхаживания новорожденных с очень низкой массой тела, так называемых “пятисотграммовых”.

Но при этом очень важно иметь в виду, что успехи медицины на этом направлении тоже таят в себе немало “сюрпризов”. Общество должно быть готовым принять более высокий процент умственно отсталых, инвалидов с детства, больных с генетическими дефектами, страдающих тяжелыми заболеваниями (диабетом, бронхиальной астмой, муковисцидозом и другими заболеваниями), т. е. людей зависимых от медицины, от лекарственных средств, нуждающихся в опеке и не способных эффективно трудиться. Если общество готово к этому, то оно должно создавать для таких больных надлежащие условия, а не бросать их на произвол судьбы, не обрекать на нищенское существование в убогих, плохо оснащенных домах для инвалидов. Если не готово, то не следует упрекать здравоохранение в недостаточном проценте выхаживания глубоко незрелых, недоношенных новорожденных. Возможно, это звучит из уст врача кощунственно, но это правда. Та правда, о которой не принято было говорить раньше. Об этом мы предпочитали не думать, да и в средствах массовой информации как бы не замечали существование миллионов калек и настоящих рек материнских слез. Называя себя Homo sapiens, не с позиций евгеники, не с позиций фашистской селекции, а с позиций высочайшей ответственности за интеллектуальное и физическое “качество” новых поколений, мы должны просвещать население, регулировать деторождение, а от медицины, здравоохранения требовать только то, что могут и должны они дать обществу. И ни на йоту больше.

На самом деле мы достаточно хорошо представляем себе, в какой мере современная медицина может оказать влияние на демографические показатели. Знаем и уровень потерь, возникающих в результате несовершенства медицинских технологий, недостаточной профессиональной подготовленности врачей и медицинских сестер, нехватки или недоступности для населения современных лекарственных средств. Но именно это знание позволяет мне со всей профессиональной ответственностью утверждать, что причина наблюдаемого сокращения численности населения России не медицинская, а сложнейшая биологическая, экологическая и социальная.

Но мы знаем и другое. До тех пор, пока средства массовой информации будут упрощенно рассматривать проблемы демографии, полагая, что, если человек рождается и умирает в стенах лечебно-профилактических учреждений, значит, медики во всем “виноваты”, ситуация не изменится.

Несколько лет тому назад, в бытность свою главным редактором “Медицинской газеты”, журналист и врач, профессор Г. А. Комаров предложил и начал создавать Гильдию медицинской журналистики. К сожалению, последующие события складывались неблагоприятно, и это замечательное начинание осталось неосуществленным. А, жаль. Хорошая была идея. Будь такая гильдия, может быть, и не было бы у меня необходимости писать эту статью, которая не всеми будет воспринята должным образом. Какое время, такое и восприятие. “Переводя стрелку”, мне хочется единственного – чтобы проблема демографической ситуации в России рассматривалась с глубоких научных позиций и без спекуляций. Это на самом деле очень сложный вопрос…