От новой парадигмы здоровья к государственно-общественной системе здравоохранения

Профессор
Г. А. Комаров, вице-президент Российской медицинской ассоциации, главный редактор “Врачебной Газеты” На IV (XX) Всероссийском Пироговском съезде врачей мы выдвинули новую парадигму здоровья, которая получила поддержку крупнейших ученых страны, правления Российской медицинской ассоциации и Исполкома Всероссийского Пироговского съезда врачей. На протяжении десятков лет господствующей парадигмой в нашей стране являлось ошибочное, по сути, представление о зависимости здоровья от уровня развития общества. В соответствии с этим, здравоохранение как система было ориентировано на решение государственных задач и обеспечение благоприятной динамики популяционных показателей здоровья через осуществление комплекса массовых мероприятий (всеобщая диспансеризация, массовое санитарное просвещение, вакцинация всего населения и т. д.). Так, постепенно в сознании врачей размывались важнейшие положения об индивидуальном подходе к профилактике и лечению заболеваний, замещаясь технократическими стереотипами “схем”, “стандартов”, “нормативов”. Статистика стала применяться некорректно и в тех случаях, где средние величины приводили к ошибочному толкованию индивидуальных показателей, снижению эффективности медицинских мероприятий. В конечном результате это привело к снижению рейтинга здоровья в системе ценностных ориентиров населения, смещению здоровья в государственных приоритетах на более низкое место, к уменьшению доли расходов на здравоохранение в общих государственных расходах.

Предложенная нами новая парадигма здоровья основывается на его приоритете: “Здоровье – не результат успешного социального и экономического развития общества, а его непременное условие и цель”. Такой зеркально противоположный подход явился результатом анализа причин низкой эффективности государственных и медицинских мероприятий по обеспечению уровня здоровья населения. А также того бедственного положения, в котором оказалась система здравоохранения страны, того общественного отношения к здоровью, которое определило низчайшую потребность людей в здоровом образе жизни, низчайшую персональную ответственность за его сохранение, того недопустимого снижения авторитета врачей и медицинских сестер.

Больной человек по определению не может выполнять важнейшие биологические и социальные функции:

Физически и духовно развиваться.

Обучаться. Производить. Управлять. Защищаться. Размножаться. Воспитывать здоровую смену.

Образно говоря, больному человеку необходимы: горсть лекарств, больничная кровать и сострадание окружающих. Все общественные духовные и материальные ценности для больного человека теряют прежнее приоритетное значение. Все, что производит общество, все, чем живет государство, что потребляется и обменивается, предназначается человеку для удовлетворения его потребностей в состоянии здоровья. Для больных людей производится специфический общественный продукт.

Существовавшая несколько десятилетий парадигма здоровья нанесла колоссальный вред здоровью населения страны и обусловила низкий уровень экономического развития. Игнорирование принципа “от здорового индивида к здоровой популяции” привело к снижению репродуктивного здоровья нации, ее производительного потенциала. К широкому распространению социальных пороков: алкоголизма, табакокурения, наркомании, проституции, воровства, жестокости. Вследствие этого возникли предпосылки к распространению социально-обусловленных заболеваний: туберкулеза, СПИДа, болезней, передающихся преимущественно половым путем, травматизма. На фоне ослабленного здоровья и в результате потребительского отношения к медицине возникли предпосылки к формированию тяжелых вариантов течения и неблагоприятных исходов (смертность, хронификация, инвалидизация) при банальной патологии.

Врачи стали ориентированными не на обучение пациентов здоровому образу жизни и предупреждению заболеваний, а на лечение больных. По сути, исчезла даже та, изжившая себя по методам, система санитарного просвещения. Из должностных обязанностей и нормативов распределения рабочего времени врача исчезла работа по профилактике.

Образовался порочный круг, разрыв которого представляется наиболее эффективным не на любом звене, а только на концептуальном уровне, т. е. на уровне парадигмы здоровья. Если будет признана новая парадигма здоровья, то это потребует изменения существующей системы здравоохранения, и станет понятным стремление к ее структурной реорганизации с уменьшением “лечебного” и увеличением “профилактического” сегментов, к сокращению стационарных коек и развитию института семейного врача.

Новая система здравоохранения, учитывая вектор мирового развития систем здравоохранения, не может являться монопольно-государственной при многоукладном экономическом развитии страны, при расширяющихся международных контактах и кооперации. Как и не может быть централизованно управляемой, технократической и административно-регулируемой.

Важнейшим неделимым элементом любой системы здравоохранения является взаимодействие в микросистеме “врач–пациент”. При признании новой парадигмы здоровья деятельность всей системы здравоохранения должна быть подчинена обеспечению необходимых условий для наибольшей эффективности взаимодействия в этой микросистеме, а именно:

свободы пациента в выборе врача и оздоровительно-лечебных технологий;

профессиональной независимости врача;

ресурсной обеспеченности взаимодействия (правовой, экономической, информационной, технологической, организационной).

Опуская из рассуждений свободу пациента, необходимо остановиться более детально на определении профессиональной независимости врача. Как-то так сложилось, что это понятие рассматривается через призму права на оказание или неоказание медицинской помощи. В условиях отсутствия договора между врачами и обществом это действительно может иметь место. До настоящего времени деятельность врачей осуществлялась по законодательству, не предусматривающему двустороннего договора и обязательств государства и общества перед врачами.2

Нами впервые был разработан проект такого договора – Медико-социальная хартия Российской Федерации, который обсуждался на III (XIX) в 1999 году и IV (XX) в 2001 году Всероссийских Пироговских съездах врачей. В процессе широкой дискуссии по трижды публиковавшимся во “Врачебной Газете” двум вариантам проекта (проф. Д. Д. Венедиктова и проф. Г. А. Комарова) в документе учтены многочисленные замечания врачей и на IV ВПСВ был представлен вариант, являющийся продуктом коллективного творчества, принятие которого проходило довольно сложно. Сказалась неподготовленность многих делегатов для обсуждения такого рода концептуального документа, стереотипы старого мышления.

Среди важнейших положений Медико-социальной хартии Российской Федерации в контексте обсуждаемой темы следует остановиться на трех.

Первое: врач ответственен за своевременность, качество и полноту оказываемой медицинской помощи только в пределах созданных для этого государством и обществом условий.

Второе: государство и общество не осуществляют вмешательства в деятельность врача по оказанию медицинской помощи, но создают для этого все необходимые условия, справедливо оценивая и оплачивая труд медицинских работников.

И третье: общество и государство признают исключительное положение врача во время выполнения профессиональной деятельности по оказании медицинской помощи человеку, имея в виду суждения и действия исключительно в интересах нуждающегося в медицинской помощи человека и приоритетность их над всеми иными интересами, обстоятельствами и регламентациями.

Как следует из этих и других положений Медико-социальной хартии Российской Федерации, для успешного решения стоящих перед системой здравоохранения задач необходима мобилизация и раскрепощение интеллектуального и профессионального потенциала специалистов, который долгое время не был в полной мере востребованным, и потому весьма сложно устроенная и совершенная система здравоохранения не обеспечивала необходимых результатов. Но эта мобилизация возможна только при условии обеспечения профессиональной независимости врачей и соответствующем переустройстве системы управления здравоохранением. Так, мы подошли к формированию представления о государственно-общественном здравоохранении, основой которого является развитое врачебное самоуправление и его взаимодействие с государственными органами управления здравоохранением.

Общественное профессиональное самоуправление в здравоохранении может эффективно взаимодействовать с государственными органами управления на договорной основе и при консолидации всех профессиональных обществ и ассоциаций. Правительство, Министерство здравоохранения не могут взаимодействовать с многочисленными мелкими общественными организациями, к тому же имеющими разные приоритеты, разное отношение и разное видение реформ. Понимание этого привело к тому, что в последнем десятилетии прошлого века начался процесс создания единой национальной медицинской ассоциации, который предусматривает поэтапную интеграцию в нее различных профессиональных объединений без ограничений их прав и изменения задач. Мощная и влиятельная общественная медицинская ассоциация может являться гарантом профессиональной независимости врачей и одновременно защиты прав пациентов, поскольку своей деятельностью она стремится к соблюдению высоких стандартов оказания медицинской помощи, к высокому профессиональному уровню своих членов. Это убедительно доказано многолетней практикой развития врачебного самоуправления в тех странах, где национальные системы здравоохранения обеспечивают наибольшую эффективность: в Германии, США, Англии и других.

По мере самоорганизации медицинской общественности, развитии и структурировании общественного сегмента здравоохранения стала реальной новая стратегия развития системы здравоохранения с поэтапным сокращением вмешательства государства в процесс взаимодействия врачей и пациентов, в процесс непосредственного оказания медицинской помощи. В условиях, когда взаимоотношения государственных институтов управления и развивающегося врачебного самоуправления перестали быть антагонистическими, когда обе стороны поняли необходимость развития конструктивного сотрудничества, возникла возможность создания новой модели здравоохранения – государственно-общественной.

По-видимому, потребуется еще немало времени, пока идеи создания государственно-общественного здравоохранения будут восприниматься как наиболее перспективный путь дальнейшего развития в России. Однако уже сейчас нами создана схема (рисунок) взаимодействия государственного и общественного секторов.

Передача функций по регулированию профессиональной медицинской деятельности от структур государственного управления общественным организациям – процесс длительный и поэтапный. Сложность заключается в том, что в общественных организациях не должна предусматриваться бюрократическая штатная структура с оплатой труда, а объем предстоящей работы настолько велик, что одним энтузиазмом его не выполнить.

Другая сложность состоит в том, что условия для оказания медицинской помощи создаются множеством обеспечивающих отраслей и сервисных служб (транспорт, связь, энергетика, инженерные технологии, производство оборудования и лекарственных средств, информационные системы, финансовый и хозяйственный менеджмент и другие).

В сущности, на каждого врача приходится более десяти людей, участвующих в профилактическом или лечебно-диагностическом процессе, в создании тех самых условий, без которых невозможно обеспечение надлежащего оказания медицинской помощи. Но все эти специалисты, особенно не имеющие специального медицинского образования, не могут быть вовлечены, по определению, в сферу врачебного самоуправления.

Эту почти невыполнимую задачу успешно решает выдвинутая президентом Российской медицинской ассоциации, профессором А. Г. Саркисяном идея о создании Российского медицинского союза – объединения общественных организаций.

В светлый день крупнейшего христианского религиозного праздника Сретения 15 февраля 2002 года произошло учредительное собрание Российского медицинского союза. Если обратиться к приведенной схеме, то нетрудно заметить, что этим самым создан общественный партнер правительству, который по Конституции осуществляет весь комплекс мер по обеспечению охраны здоровья населения страны. Система дополнилась недостающим важнейшим элементом и приобрела сбалансированный, завершенный характер и вид.

Все изложенное выше показывает, что начавшийся в 1995 году процесс развития врачебного самоуправления не являлся стихийным и не был простой копией чужого опыта. Это была тщательно продуманная и научно обоснованная система последовательных шагов, которая осуществлялась Российской медицинской ассоциацией во взаимодействии с Министерством здравоохранения РФ на втором этапе конструктивного сотрудничества.

Задача “Врачебной Газеты” – информационное сопровождение и обеспечение дальнейшего развития врачебного самоуправления и создания государственно-общественного здравоохранения в России. При этом очень важным является обеспечение обратной связи, публикация суждений, замечаний врачей – непосредственных активных участников и главных действующих лиц в построении новой государственно-общественной системы здравоохранения.

1 Парадигма – понятие, означающее особый способ организации научного знания, задающий то или иное видение мира, проблемы, модели, постановки и решения задач. Смена парадигмы рассматривается как научная революция.

2 Здесь и в последующем имеются в виду не только врачи, но и фельдшера, акушерки, медицинские сестры.

16.12.2012