Реформа здравоохранения в РФ

Стратегия развития системы охраны здоровья в Российской Федерации на 2000 – 2009 гг.

Доклад, подготовленный для проекта Тасис “Поддержка управления системой здравоохранения РФ”

Как известно, в разные исторические периоды, особенно характеризующиеся резкой сменой условий жизни, переходом от одной системы жизнедеятельности к другой, накоплением знаний в разных сферах человеческого бытия, появлением новых общественных возможностей, происходили и значительные изменения в стратегии развития здравоохранения и медицины. Не вдаваясь в далекое прошлое, отметим, что на рубеже XIX и XX веков стратегия здравоохранения была ориентирована на борьбу с наиболее массовыми инфекционными заболеваниями, этот период вошел в историю как период первого эпидемиологического перехода. Затем практически во всех странах наступил период экстенсивного развития здравоохранения, постепенного и постоянного наращивания его мощностей, т. к. считалось, что чем больше врачей, больничных коек и медицинских учреждений, тем лучше для населения. К концу 60-х годов, когда, несмотря на такие масштабы здравоохранения, появились переломные тенденции в динамике здоровья населения (большей частью негативные), стало очевидным, что экстенсивный период фактически завершился, и нужны новые идеи и стратегии развития здравоохранения.
Этот период вошел в историю под названием второй эпидемиологической революции, так как характеризовал переход от преобладания инфекционных болезней к хроническим неинфекционным. Начали развиваться две новые стратегии, которые существенно изменили целевые установки здравоохранения. Первая основана на концепции факторов риска, которая определяла, что здоровье населения зависит не только и не столько от степени развития служб и учреждений здравоохранения, а также в не меньшей мере от окружающей природной и социальной среды и поведенческих особенностей каждого человека. Именно в это время стала реализовываться идея, что болезни легче предупредить, чем лечить. Правда, следует отметить, что основы профилактической направленности здравоохранения и диспансеризации были заложены в нашей стране еще в конце 20-х годов Н. А. Семашко. Однако лишь спустя много лет профилактика неинфекционных болезней получила достаточное обоснование в виде упомянутой концепции факторов риска. Эта концепция стала основой стратегии охраны здоровья населения на многие годы, трансформируясь в программу “Здоровье для всех” и в новую стратегию ВОЗ, устремленную в XXI век. Еще раз подчеркнем, что ключевыми элементами этой стратегии стали профилактика индивидуальная и массовая, первичная, вторичная и третичная, пропаганда здорового образа жизни, а также первичная медицинская помощь, ориентированная на небольшие группы людей – общины (коммуны).
Вторая стратегия характеризовала переход от наращивания объемов медицинской помощи к повышению ее эффективности и обеспечению ее качества и в полной мере пока еще не реализована ни в одной стране мира. В последнее десятилетие эта стратегия получила ускоренное развитие вследствие лимитирования ресурсов, выделяемых на здравоохранение, и появления новых идей и возможностей. Например, накопление знаний и результатов исследований в области клинической эпидемиологии (так и не получившей достаточного развития в нашей стране) привело к появлению доказательной медицины, в том числе к выбору оптимальных технологий, используемых в медицинской практике, которые опирались не на эмпирику пусть даже самых опытных и квалифицированных экспертов, а на факты и доказательства.
В нашей стране обе эти стратегии не получили в те годы должного развития, и здравоохранение продолжало развиваться экстенсивным путем. В 70-х годах были существенно укреплены “тыловые” учреждения здравоохранения, создана сеть крупных многопрофильных больниц практически в каждой территории, стали появляться клинические центры по кардиологии, онкологии и другим дисциплинам. Этот подход мог бы принести гораздо более хорошие результаты, если бы наряду с ним развивалась бы и “линия фронта” здравоохранения – профилактическая медицина, ибо именно от нее, от предупреждения и раннего выявления заболеваний, зависит эффективность функционирования всех остальных уровней здравоохранения.
По нашему мнению, в последние годы, особенно в связи с резким изменением условий жизни, в России наступил период третьего эпидемиологического перехода из более благополучной ситуации к менее благополучной. Нарастание негативных явлений в здоровье населения, характеризующихся не только количественно (например, нас должно беспокоить не только количественное снижение рождаемости, но и существенное изменение числа здоровых новорожденных), ставит охрану здоровья в ряд систем, определяющих безопасность страны. Система собственно здравоохранения, входящая в состав системы охраны здоровья и являющаяся в ней ведущей, может быть охарактеризована как одна из важнейших систем жизнеобеспечения нашего общества. Отсюда возникают две разные и в то же время дополняющие друг друга стратегии. Первая – это развитие системы охраны здоровья, предполагающей межсекторальный подход и возведение критерия здоровья в ранг важнейших общественных критериев. Вторая – это развитие самой системы здравоохранения в традиционном ее понимании. Эти стратегии ни в коем случае не являются взаимоисключающими, напротив, они дополняют друг друга, выводя проблемы охраны здоровья на уровень государственной политики.
В данной работе мы все же в большей степени постараемся сделать акцент на более широкой и глобальной стратегии, т. е. на развитии системы охраны здоровья.

ЭТАП ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Лозунг: “За здоровую Россию!” может стать общенациональной идеей.
Выдвинув его, государство наконец осознает и примет к руководству утверждение о том, что не может быть экономической и политической устойчивости без устойчивого здоровья нации. Или еще проще: не будет здоровья – не будет и экономики. Для разработки стратегии в области охраны здоровья необходима согласованность усилий всех органов власти на федеральном, региональном и местном уровнях, всех заинтересованных министерств и ведомств, и, в первую очередь, тех, которые оказывают на здоровье существенное влияние. Под стратегией в данном случае понимаются упорядоченные и согласованные действия, ориентированные на достижение намеченных целей с учетом установленных приоритетов. В этом процессе ведущая роль должна принадлежать той отрасли, которая ответственна за здоровье, а именно МЗ, которое по поручению правительства должно осуществлять координирующую роль по критерию здоровья и содействовать тесному взаимодействию с другими ведомствами для реализации стратегии. Поскольку система охраны здоровья значительно превышает пределы собственно системы здравоохранения, включая в себя требования к функционированию других подсистем общественной инфраструктуры по критерию здоровья, то все это требует уже не ведомственного, а межсекторального, системного подхода. Поэтому, как представляется, министр здравоохранения должен иметь полномочия вице-премьера правительства.
В общем виде функцию государства можно свести к следующему: собрать налоги с экономики и вернуть их в социальную сферу, так как известно, что социальный сектор (наука, культура, образование, социальное обеспечение и здравоохранение) не может быть самообеспечивающимся.
Поэтому предполагается усиление государственного влияния на здравоохранение, как это имеет место во многих странах Западной Европы.
Таким образом, на перспективу будет развиваться не такая модель медицинского страхования, которая использует в полной мере принципы рыночных отношений (конкуренция больниц, покупатель и продавец медицинских услуг, полное фондодержание и т. д.), а скорее модель государственного медицинского страхования, которая в большей мере отражает демократические принципы уравнивания возможностей для всех граждан в получении медицинской помощи независимо от их имущественного положения. И это правильно, так как здоровье человека не может быть товаром, выставленным на рынок, даже цивилизованный.
Отсюда следует, что и функции (а соответственно и структура) МЗ будут меняться. Структура нынешнего МЗ практически полностью сохранилась со времен централизованного управления, а это не соответствует требованиям сегодняшнего дня. Она должна предусматривать разработку и реализацию стратегии и политики в области охраны здоровья населения и собственно системы здравоохранения, создание системы мониторинга за здоровьем населения и ходом реформ, разработку развитой системы законодательства, установление федеральных стандартов качества с учетом новых медицинских технологий, развитие информационных и компьютерных технологий здравоохранения, обеспечение поддержки развития служб здравоохранения по важнейшим направлениям реформ (профилактика, первичная медицинская помощь и т. д.). А это означает, что структура МЗ должна быть не административной и вертикально ориентированной, а технологичной и горизонтальной, т. е. проблемно ориентированной.
Для эффективной реализации государственной политики в области охраны здоровья и выработанной стратегии необходимо более тесное взаимодействие МЗ РФ с территориальными органами здравоохранения, что возможно даже в рамках действующего Закона о самоуправлении. С этой целью при каждой региональной Ассоциации здравоохранения, объединяющей по нескольку территорий, целесообразно иметь полномочного представителя МЗ РФ, содержание которого может взять на себя региональная ассоциация. Это позволит не только скоординировать действия и осуществлять оперативный обмен информацией, но и проводить единую политику, что особенно важно сейчас, в период многоукладности и разнообразия систем здравоохранения, медицинского страхования и т. д. Опыт создания подобных представительств Департамента здравоохранения и социальных служб США показывает целесообразность такого подхода.
Необходимы создание в стране Национального института здоровья и здравоохранения, разработка Национальной программы “Здоровье для всех россиян”, дальнейшее совершенствование “Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в России”, государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи, научно обоснованное определение приоритетов здоровья и здравоохранения, а на их основе – разработка соответствующих программ всех уровней и т. д. В случае, если будет принята и реализована программа “Здоровье для всех россиян”, соответствующая общей стратегии ВОЗ, а также если реформы в здравоохранении пойдут по намеченному пути, уже в течение ближайших пяти лет можно ожидать преломления тенденций здоровья в позитивную сторону. Общая программа всех усилий и действий в этом направлении должна быть ориентирована на существенное улучшение уровня здоровья населения России во всех возрастно-половых, профессиональных, этнических и территориальных группах. При этом можно выдвинуть конкретные и реально достижимые комплексы задач. К их числу относятся на ближайшие пять лет следующие:
1. Увеличить среднюю продолжительность ожидаемой жизни населения*: при рождении – на 3 года, доведя ее до уровня 70,2 лет (1997 г. – 66,6; 1998 г. – 67,2), в том числе активной жизни; в возрасте 1 5 лет – на 4,9 года, доведя ее до уровня 58,1 лет (в 1997 г. – 53,2); в возрасте 45 лет – на 3,1 года, доведя ее до уровня 30,0 лет (в 1997 г.- 26,9); в возрасте 60 лет – на 3,5 года, доведя ее до уровня 19,7 лет (в 1997 г. – 16,2). Уменьшить различия в средней продолжительности жизни и мужчин, и женщин до 8,5 лет (в 1997 г. – 11,0).
2. Снизить младенческую смертность (до 1 года жизни) не менее чем на 29%, доведя ее до уровня 12 на 1000 родившихся живыми (в 1997 г. – 17,25; в 1998 г. – 16,9) со среднегодовым темпом снижения 4,5%.
3. Повысить уровень здоровья детей (1–4 лет), содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 30%, т. е. до уровня 0,7 на 1000 детей (в 1997 г. – 1,0).
4. Повысить уровень здоровья детей в возрасте 5–14 лет, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 22%, т. е. до уровня менее 0,35 на 1000 детей (в 1997 г. – 0,45).
5. Улучшить здоровье подростков и молодежи в возрасте 15–24 лет и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 14%, т. е. до уровня менее 16,0 на 1000 населения (в 1997 г. – 18,6).
6. Улучшить здоровье взрослого населения (25 – 64 г.) и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 17%, т. е. до уровня менее 8,8 на 1000 населения (в 1997г. – 9,42).
7. Улучшить здоровье пожилых людей (65 лет и старше) и уменьшить число дней ограничения их активности из-за острых или хронических состояний до уровня менее 30 дней в году.
8. Улучшить здоровье женщин (особенно фертильного возраста), снизив частоту абортов и нежелательных беременностей, а также осложнений у беременных женщин и родильниц, и снизить материнскую смертность не менее чем на 20,3%, доведя ее до уровня менее 40,0 на 100 000 живорожденных (в 1997 г. – 50,2).

ЭТАП КОНЦЕПТУАЛЬНОЙ МОДЕЛИ УЛУЧШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Эта модель должна предшествовать выделению приоритетов и включать в себя все те факторы и условия, которые оказывают влияние на здоровье населения позитивно или негативно. Практически можно выделить три группы факторов и условий, имеющих отношение к окружающей природной и социальной средам и к поведенческим особенностям. В модель должны быть включены не только различные возрастно-половые группы населения, в том числе выделенные в виде целевых установок стратегии развития системы охраны здоровья, но и разные социально-профессиональные (в первую очередь социально уязвимые) группы населения, учитываться территориальные, этнические и другие различия и особенности. Следует отметить, что исследований влияния отдельных, нередко изолированных факторов (шум, загрязнения воздуха и воды некоторыми ингредиентами, употребление алкоголя, курение и т. д.) на здоровье в нашей стране выполнено предостаточно, а вот комплексных исследований сочетанного воздействия многих факторов и условий проведено крайне мало, что делает предлагаемую стратегию более общей, без возможностей для детальной проработки и оформления ее в виде общенациональной программы.

ЭТАП ВЫДЕЛЕНИЯ ПРОБЛЕМНЫХ СИТУАЦИЙ

По каждой из перечисленных целей необходимо выделить приоритетные проблемы на основе анализа заболеваемости и преждевременной смертности и причин, их определяющих, с расчетом потерь в человеко-годах активной жизни или путем расчетов индексов DALY (годы жизни с поправкой на нетрудоспособность) или QALY (годы жизни с поправкой на качество жизни), а также имеющиеся факторы риска и условия, не способствующие здоровому образу жизни и долголетию. В целом необходимо отметить, что приоритеты в здравоохранении не назначаются или, как у нас повсеместно делается, определяются экспертным путем. Методология выбора приоритетов более сложна, что вполне обоснованно, т. к. цена ошибки при этом весьма значительна.
В общем виде приоритетными можно считать те проблемы здоровья, по которым общество несет наибольшие потери, и те службы здравоохранения, которые ответственны за эти потери. Например, наибольшие показатели смертности связаны с болезнями системы кровообращения (БСК), которые в 4,1 раза превышают соответствующие показатели от новообразований, в 4,5 раза – от травм и отравлений, в 12,2 раза – от болезней органов дыхания, в 20,7 раза – от болезней органов пищеварения, в 33,9 раза – от инфекций. Вместе с тем средний возраст умерших от БСК намного превышает среднюю продолжительность жизни, а средний возраст умерших от других причин, особенно от травм и инфекций, значительно (на 30–35 лет) ниже. Поэтому, если число умерших от травм умножить на общее число недожитых до средней продолжительности жизни лет, выявляется значительная проблема для общества, связанная с недопроизведенной продукцией в трудоспособный период. Или другой пример, с младенческой смертностью. На две причины – состояние перинатального периода и врожденные аномалии – приходится 67% всех случаев смерти новорожденных. Казалось бы, это и есть приоритетные проблемы в снижении младенческой смертности в стране. Но сравнительный анализ с другими (прежде всего развитыми) странами показывает, что по указанным причинам различия составляют всего 2-3 раза, в то время как по другим причинам они гораздо выше: по травмам и отравлениям – в 7,5 раза, по инфекциям – 8,9 раза, по болезням органов дыхания – в 16,3 раза, в том числе по пневмониям – в 19,4 раза. Это говорит о том, что развитые страны вначале резко уменьшили устранимые причины, а затем уже занялись остальными.
Сейчас в России озабочены туберкулезом: создаются федеральные и региональные программы (не подкрепленные финансированием), законодательные акты, привлекаются зарубежные инвесторы, хотя в других странах туберкулез, правда, в меньших масштабах, до сих пор непобедим. Чем нередко оперируют наши специалисты? Фактически рядом цифр по числу заболевших и по заболеваемости на 100 000 населения, начиная с 1992 года, после которого отмечается рост этих данных. Такая логика ущербна и вредна. На самом деле в 1980 году у нас и число заболевших, и заболеваемость были выше. Значит, во-первых, эта проблема не нова, а во-вторых, не все аспекты в ней являются значимыми. Анализ показывает, что, с одной стороны, растут частота выявленных запущенных случаев и, соответственно, летальность от туберкулеза, что напрямую связано с разрушенной системой профилактики и раннего его выявления (в том числе с помощью массовой флюорографии), а с другой – растет частота активных форм туберкулеза, на 70% локализованная в местах заключения, что представляет серьезную опасность для окружающих. По уровню туберкулеза в стране можно выделить только два ключевых аспекта: профилактика с ранним обнаружением и эффективное лечение в четко локализованных условиях. В случае массовой амнистии сведения о больных туберкулезом должны передаваться в общую сеть, и все они должны пройти лечение в соответствующих противотуберкулезных учреждениях. Интересно также отметить, что при весьма сходной с западными странами частоте церебро-васкулярных нарушений смертность от них в России намного выше, что свидетельствует о выраженных недостатках в оказании медицинской помощи этой категории пациентов. Аналогичных примеров можно привести множество, и все они нацелены на выбор приоритетов.
Применительно к выделенным целям приоритеты должны определяться путем подробного анализа состояния здоровья в каждой группе населения с оценкой имеющихся потерь в здоровье. Затем должна проводиться оценка потенциальной предотвратимости этих потерь, что уже позволяет разработать соответствующие национальную и региональные программы. При этой оценке необходимо определить роль общества и собственно системы здравоохранения, что может лечь в основу составления как программ охраны здоровья населения, так и программ развития здравоохранения с учетом приоритетных проблем.

ЭТАПЫ И УРОВНИ ПОСТРОЕНИЯ СИСТЕМЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Следует подчеркнуть, что собственно система здравоохранения входит составной частью в систему охраны здоровья, и потому в целом можно представить следующие уровни оказания профилактической и лечебно-оздоровительной помощи:
1. Первичная профилактика болезней, имеющая целью создание и развитие условий, способствующих здоровью, с одной стороны, и предупреждение негативного действия факторов окружающей природной и социальной среды на здоровье, с другой. Отсюда следует, что первичная профилактика является не индивидуальной, а массовой и поэтому может быть реализована в масштабах любой территории, первичной ячейкой которой является коммуна (или община).
Первичная профилактика включает в себя широкий спектр мероприятий, в том числе оздоровление окружающей среды, контроль за качеством воды, воздуха, почвы, продуктов питания, жилища и т. д., предупредительный и текущий санитарный надзор, профилактику массового стресса, профилактическую и санитарно-просветительную работу с детьми и подростками (в школах), с молодежью и другими группами населения, прежде всего социально уязвимыми, здоровый образ жизни, борьбу с абортами, улучшение репродуктивного здоровья и т. д.
Из содержания первичной профилактики следует, что именно в ней и реализуется межсекторальный подход и за ее осуществление на федеральном и региональном уровне несут ответственность властные структуры совместно с различными отраслями и ведомствами.
Организационной формой реализации первичной профилактики на уровне общины является первичная медицинская помощь.
2. Вторичная профилактика болезней, целью которой является предупреждение возникновения заболеваний и возможно раннее их обнаружение. Этот вид профилактики также является массовым, реализуется на уровне общины и обеспечивается возможностями первичной медицинской помощи.
Среди мероприятий вторичной профилактики болезней можно выделить такие: массовые вакцинации и иммунизации (вся прививочная работа); патронажная работа медсестер и акушерок во взаимодействии с социальной службой; проведение целевых и периодических медицинских осмотров, осмотров подлежащих контингентов и скринингов; обучение населения простым методам самообследования и самопомощи и т. д.
От того, как функционирует первичная и вторичная профилактика, зависит эффективность всех последующих уровней, ибо известно, что болезни легче и дешевле предупредить, чем лечить, и что чем раньше выявлено заболевание, тем легче и с меньшими осложнениями оно поддается лечению.
3. Оказание медицинской помощи на уровне общеврачебной практики. Общеврачебная практика (лучше групповая) должна, как отмечалось ранее, функционировать в своем большинстве не в виде изолированных офисов (что приемлемо только в отдаленных микрорайонах), а быть включенной в состав существующих амбулаторно-поликлинических учреждений. Общеврачебная практика должна стать системообразующим фактором в организации первичной медицинской помощи на уровне общины и потому помимо решения задач по первичной и вторичной профилактике оказывать качественную медицинскую помощь (в т. ч. на дому), диагностику, лечение и реабилитацию; направлять по показаниям на консультацию к врачам-специалистам и на дополнительное обследование, на госпитализацию; организовывать непрерывное наблюдение за больными, осуществляя третичную профилактику болезней (снижение частоты обострений, уменьшение вероятности перехода болезни в более тяжелую стадию или в более тяжелое заболевание и т. д.); развивать коммуникации и внедрять новые информационные технологии; организовывать работу всей команды, включающей врачей, медсестер, акушерок, парамедиков, санитарных фельдшеров, социологов, психологов, социальных и церковных работников, волонтеров и других общественников.
Именно таким образом может и должна быть организована первичная медицинская помощь, на уровне которой можно решать до 80% всех проблем здоровья и от результатов функционирования которой полностью зависит эффективность функционирования других уровней системы здравоохранения. Именно в таком виде первичная медицинская помощь будет полностью соответствовать определению, данному в Алма-Атинской Декларации 1978 года: “Первичная медицинская помощь – зона первого контакта отдельных лиц, семьи и общины с системой охраны здоровья – максимально приближает медико-санитарную (и медико-социальную) помощь к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа. Она нацелена на решение основных медико-санитарных (и медико-социальных) проблем в общине и обеспечивает соответственно службы оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации”.
Именно первичная медицинская помощь отражает прогрессивную направленность и ориентацию всей системы охраны здоровья. Если вначале зародился подход, акцентированный на болезнях, затем – на детерминантах (т. е. факторах) болезней, далее этот акцент был перенесен на пациента, который встал в центре внимания всей системы здравоохранения (типичный пример – модель здравоохранения Стокгольмского округа), то после Алма-Атинской конференции акцент был сделан на общине (коммьюнити). Все эти четыре составляющие могут и должны существовать вместе.
4. Специализированная амбулаторная помощь.
При достаточном развитии трех предыдущих и наиболее важных уровней роль специализированной амбулаторной помощи будет сведена к оказанию консультативной помощи врачами общей практики, к участию в проведении комплексных осмотров, к более уточненным и специализированным методам диагностики, лечения, реабилитации. При этом, как правило, врачи узких специальностей самостоятельный прием пациентов вести не будут.
5. Стационарная медицинская помощь, включая помощь общего типа и специализированную. В любом случае процесс госпитализации, лечения в стационаре и выписки не может быть решен без участия лечащего врача ОП (семейного врача), так как пациент после выписки должен опять поступить под его наблюдение. Больницы должны перейти на круглосуточную работу, круглосуточно должны использоваться аппаратура, операционные и пр., что снизит потребность и в койках, и в медицинской технике, и в других ресурсах больниц. В результате существенно уменьшится число больничных коек при гораздо более интенсивном их использовании. Будет обеспечена определенная этапность в оказании стационарной помощи населению.
Если в больницы будут госпитализироваться только те пациенты, которые нуждаются в круглосуточном лечении, уходе или наблюдении, то для пациентов, не требующих постоянного ухода, но нуждающихся в более длительном лечении, чем во время амбулаторного визита, организуются дневные стационары. Они могут быть созданы как при больничных, так и при амбулаторных учреждениях, в виде стационаров на дому, дневной хирургии и т. д.
6. Заключительный уровень, который включает в себя долечивание (в т. ч. в дневных стационарах), реабилитацию, пребывание в домах сестринского ухода, хосписах и т. д.
Более подробно каждый уровень может быть обозначен при дальнейшей разработке этой темы.
Для оптимизации оказания медицинской помощи необходимо более широко использовать опыт военно-медицинской доктрины, реализованный в годы Великой Отечественной войны. Этот опыт касается в том числе этапной сортировки больных, раненых и пораженных и разработки для них таких маршрутов, чтобы им была оказана адекватная помощь в нужном месте и в возможно более короткие сроки. Иначе говоря, на современном этапе развития здравоохранения его эффективность будет зависеть в том числе и от регламентации (т. е. оптимальных маршрутов) оказания тем или иным категориям больных тех или иных видов помощи.
(Продолжение следует)

Проф. Ю. КОМАРОВ, доктор медицинских наук,
заслуженный деятель науки РФ 16.12.2012