Серьезно, смешно

Ю. М. Комаров, профессор, засл. деятель науки РФ, вице-президент РМА

В последние десятилетия в России по ряду причин не проводились серьезные и глубокие комплексные исследования состояния здоровья населения. Изучение порой сводилось к анализу отдельных показателей здоровья (физическое развитие, заболеваемость, медико-демографические процессы) в отдельных регионах, которые не позволяли получить исчерпывающую картину состояния здоровья, да к тому же оно нередко базировалось на неверных методических приемах. Это в полной мере относится и к реализуемому в стране социально-гигиеническому мониторингу, который правильней было бы назвать санитарно-гигиеническим, поскольку в нем не предполагается глубокий анализ социальной обусловленности здоровья, да и само здоровье изучается путем анализа неполной обращаемости, что заранее ставит под сомнение любые результаты и выводы.

Дело в том, что специалисты санитарно-эпидемиологической службы, осуществляющие этот мониторинг, не могут в полной мере оценить такой сложный феномен, как здоровье населения, провести экспертизу качества диагностики (а, значит, и заболеваемости), методически верно организовать массовые медицинские обследования населения. Поэтому они оперируют регистрируемыми данными, которые не всегда адекватно отражают сложные глубинные процессы формирования здоровья населения.

Сейчас очень многим и нынешним, и бывшим руководителям органов и учреждений здравоохранения представляется, что они, пользуясь официальной статистикой, могут судить о здоровье населения, хотя оно является объектом и предметом социально-гигиенических исследований. Нужно изучать и понимать, что именно скрывается за каждым показателем здоровья, какие процессы, причины, факторы и условия.

Поверхностный взгляд на здоровье практически всегда приводит к ошибочным заключениям. Например, ныне много говорится и пишется о низком уровне рождаемости в стране, как главном факторе уменьшения численности населения, и о том, как её стимулировать. В действительности же отрицательный естественный прирост населения, т. е. его естественная убыль на 75% складывается из высокой смертности, 80% которой является преждевременной, в том числе почти в половине случаев – предотвратимой при условии своевременного и адекватного оказания медицинской помощи. Это обусловлено тем, что в нашей стране здравоохранение развернуто “спиной” к пациентам, и основные силы и средства сосредоточены в “тыловой” узкоспециализированной “штучной” медицине в ущерб первичному и массовому здравоохранению, от качества работы которого полностью зависит эффективность всех последующих уровней оказания медицинской помощи. Если на местах рак будет выявляться на 3-4 стадии, то вся самая высокотехнологичная, самая квалифицированная и дорогостоящая помощь будет бесполезна. Поэтому, отдавая должное массовой и индивидуальной профилактике, нельзя забывать о необходимости приоритетного развития первичной медицинской помощи, скринингов и восстановления системы периодических и целевых медицинских обследований, содействующих раннему выявлению болезней, за счет перераспределения ресурсов внутри отрасли.

В то же время необходимо отдавать себе отчет, что здоровье – это процесс сложный, многомерный и только усилиями здравоохранения его полностью улучшить нельзя. Здесь требуются усилия всего общества в виде системы охраны здоровья (здравоохранение – часть её), соответствующая национальная программа, координирующий орган при правительстве и соответствующая научная основа. Таким образом, сведения о том, что здоровье зависит от здравоохранения всего на 8–12%, для нашей страны являются мифом. Эти данные (в том числе от окружающей среды – на 20–22%, от генетики – на 18–20%, от образа жизни и поведения – на 50–52%) были мною получены и опубликованы в 1974 г. на основе обобщения значительного числа крупных мировых исследований здоровья, начиная со знаменитого Фремингхемского исследования в 1952 г., а, значит, они характерны только для развитых стран Запада. А в рождаемости главной проблемой является не низкий её уровень в целом, а чрезмерно высокая (до 80%) доля нездоровых новорожденных. Именно отмеченные проблемы и составляют главную угрозу и здоровью населения, и безопасности страны.

Для каждой цели изучения здоровья используются, модифицируются или разрабатываются адекватные методики сбора данных, включающие сочетания различных используемых методических приемов, обоснование которых проводится относительно цели и задач исследования. От этого же зависит и определение численности и представительности выборки (наблюдаемого явления). Если задача состоит в изучении интенсивности (распространенности) явления у жителей территории или среди отдельных групп населения, в том числе семей, то, как правило, используются методы больших выборок, основанные на законе больших чисел П. Л. Чебышева. Если же задача заключается в изучении влияния различных факторов и условий на здоровье, то можно использовать методы типологического отбора, копии-пары, случайные и малые выборки.

Классическим примером организации выборки первого типа является подход, предложенный в свое время в Эдинбургской школе статистики, когда проводится пробное исследование, а затем с учетом вариабильности полученных пробных результатов рассчитываются основные параметры вариационного ряда, с помощью которых при заданных значениях вероятностей и устойчивости показателей (t и P) определяется необходимый объем наблюдений.

Классическим примером второго типа является вероятностный подход Фишера, при котором задается “коридор” или интервал достоверности результатов исследования и оценивается вероятность попадания в него.

Естественно, в данном случае не представляется возможным показать здесь все многообразие методических приемов, используемых для получения устойчивых, достоверных и представительных (репрезентативных) результатов. Не будем касаться и адекватности выбора простых и сложных, в том числе многомерных методов обработки и анализа материалов, а остановимся лишь на особенностях изучения некоторых показателей здоровья. Различают общую, первичную, накопленную и исчерпанную заболеваемость, распространенность болезней или болезненность, заболеваемость с временной и стойкой (инвалидность) утратой трудоспособности, заболеваемость госпитализированных, заболеваемость диспансерных контингентов и т. д. Частично эти данные содержатся в статистических отчетных формах, которые в свое время создавались не столько для анализа здоровья, сколько, в основном, для анализа пропускной способности и деятельности учреждений здравоохранения. Поэтому для получения достоверных данных о заболеваемости и проводятся специальные, сплошные или выборочные исследования.

Под термином заболеваемость населения (incidence) обычно понимается первичная заболеваемость, т. е. все новые случаи болезней, выявленные в течение определенного временного промежутка, что дает весьма усеченную картину состояния здоровья. Болезненность (prevalence) – все регистрируемые случаи новых и не новых заболеваний – фактически отражает общую заболеваемость (серия технических докладов ВОЗ № 218). Однако и она не позволяет в полной мере судить о здоровье, т. к. имеется множество хронических заболеваний, по которым не обращаются в течение года. Под накопленной заболеваемостью понимаются такие случаи хронических болезней, которые в исследуемый период не регистрировались (т. е. по ним не было обращений), но и не были излечены. Для выявления накопленной заболеваемости необходимо изучение обращаемости за большой период времени и проведение выборочных обследований населения, которые, кстати, позволяют частично выявить и те случаи острых заболеваний, по которым не было обращений. Исчерпанная заболеваемость представляет собой сочетание общей и накопленной заболеваемости. Изучается также и распространенность (в других странах – эпидемиология) отдельных хронических болезней среди отдельных групп населения. Из приведенной терминологии становятся понятными и соответствующие способы исследования:

– изучение обращаемости населения (или отдельных групп) во все амбулаторные и стационарные учреждения за 3-5 лет путем выкопировки персонифицированных сведений из первичной медицинской документации с последующей алфавитизацией, т. е. подбором на одно лицо;

– изучение годичной обращаемости населения с обязательной коррекцией результатами выборочных медицинских обследований и специальных врачебных осмотров;

– изучение путем опроса населения, дающее весьма ориентировочные результаты.

При этом нужно учитывать, что при анализе годичной (т. е. первичной) заболеваемости из поля зрения выпадает большой объем хронической патологии, а при эпизодических массовых обследованиях населения (это же касается и нынешней кампании по диспансеризации детей, т. е. её первого этапа – выявления с последующим перманентным наблюдением и оздоровлением, кстати, в советское время эта система работала в лучшем виде, и не следовало её разрушать, чтобы потом частично восстанавливать) – значительная часть острых заболеваний. При анализе смертности необходимо учитывать сложность и неоднозначность шифровки причин смерти, особенно множественных причин, ошибки при разнесении причин между классами (15–20%) и внутри классов (25–30%) и т. д. Поэтому, анализируя смертность и манипулируя показателями смертности, необходимо отчетливо понимать, что за ними скрывается и как они формируются.

Вспоминается случай, когда один из министров здравоохранения объявил, что главным приоритетом должны стать сердечно-сосудистые заболевания, поскольку на них приходится 60–65% всех случаев смерти. В то же время средний возраст умерших от этих болезней превышал среднюю продолжительность жизни на 10 лет. Иначе говоря, если бы все в нашей стране умирали от этой причины, то продолжительность жизни выросла бы на 15 лет, т. к. многие люди не успевают дожить до вероятности умереть от этих болезней и значительно раньше умирали от рака (на 10 лет), от болезней органов пищеварения (на 12 лет), органов дыхания (на 16 лет), от травм и отравлений (на 30 лет), от инфекций (на 32 года). И если небольшое, относительно главной причины, число погибших от травм и отравлений, умножить на число лет, недожитых ими хотя бы до уровня средней продолжительности жизни в стране, то, как мы неоднократно отмечали ранее, получается огромное число потерь в человеко-годах жизни в трудоспособном возрасте – колоссальная потеря для государства. Поэтому приоритетными можно считать те проблемы здоровья, по которым общество несет наибольшие потери. Что же касается болезней системы кровообращения, то нужно средствами профилактики отодвинуть пик смертности от них на 10 лет, как это имеет место в развитых странах. Отсюда вытекают различные стратегические подходы к системе охраны здоровья, которые должны найти свое отражение в соответствующей национальной (лучше – Президентской) программе.

Имеются и другие сложности и тонкости в изучении здоровья населения и оценке его показателей.

Эти, в принципе азбучные для специалиста истины, мы вынуждены привести потому, что уровень и качество социально-гигиенических исследований продолжают снижаться, и об этом шла речь в опубликованной ранее во “Врачебной Газете” статье (ВГ № 9, июнь 2000 г.). Всё это происходит на фоне поистине парадоксальной ситуации: при общей деградации науки в стране отмечается прогрессивный рост числа кандидатов, докторов наук, членов академий, причем не из среды ученых, а из числа руководителей и политиков. Коммерциализация ученых степеней и званий, видимо, должна стать предметом разбирательства на уровне Государственной Думы и Правительства, т. к. этот бизнес еще больше дискредитирует и саму науку, и её положение на международном уровне. Вот и по социальной гигиене и организации здравоохранения ученых много, а толку мало, т. к. всё большее число диссертационных работ выполняется по второй её части (организации), не отдавая отчет в том, что основу всей организации здравоохранения составляет потребность населения, определяемая через изучение здоровья.

Кроме того, исследования здоровья носят и самостоятельный характер, поскольку уровень здоровья является одним из важнейших критериев благополучия общества, жизнеобеспечения, безопасности и перспектив развития страны. Не будет здоровья – не будет экономики и всего остального.

Видимо, для удобства бизнеса в этой сфере произошло переименование специальности в общественное здравоохранение, что в других странах не относится к медицинским специальностям и обозначает участие специалистов разного профиля в решении локальных проблем охраны здоровья. В новой специальности присутствует слово “здравоохранение”, но намеренно выпала часть, связанная с изучением и оценкой здоровья. Иначе говоря, новая специальность – это значительно зауженная часть прежней, к тому же неверно истолкованная. Примитивизация так называемых исследований в области организации здравоохранения сводится, как правило, к описанию организационного эксперимента и ситуации до него и после его проведения даже без оценки достоверности результатов и их различий. Такую работу можно рассматривать в качестве передового опыта, важного вклада в практику, но никак не в развитие науки. Поэтому, как отмечалось, ученых много, а с наукой – проблемы, и не только финансовые, как это сейчас преподносится. Часть этих, так сказать, ученых, стали администраторами от науки, причем они не только не могут научить других и объяснить им, как нужно организовать и провести исследование, но и сами порой не представляют, как это делается. В медицине это в меньшей степени относится к клиническим специальностям и связано, в основном, с общими вопросами здоровья, здравоохранения, гигиены.

Участвуя в проведении целого ряда исследований здоровья и выборочного изучения заболеваемости населения в разных регионах страны, естественно, приходилось работать с первичной медицинской документацией (истории болезни в стационарах и амбулаторные карты). Ниже приводимые находки взяты из этих документов, в том числе из анамнестических, диагностических и других данных:

– Лежал на земле, на территории клуба. Диагноз: состояние средней тяжести.

– Диагноз: инородное тело ягодицы левого глаза.

– Упал со стога сена на телеге. Диагноз: общее потрясение.

– Диагноз: хронический эндометрит обеих ног.

– Сидела в столовой, пила кофе. Облила грудь, живот и спину. Диагноз: ожог спины 2-й степени.

– Ударил топором по пальцу. Топор отскочил.

– Диагноз: клюнутая рана петухом.

– Жалобы на боли в области сердца. Предписано 6 назначений медикаментов. Диагноз: здорова.

Собрал проф. Ю. М. Комаров 16.12.2012