Непрофессионализм – источник наших бед и иллюзорности реформенных побед

Мы сегодня говорили о том, что медицина должна быть вне политики. И я понял еще один смысл этого лозунга, который заключается в том, что у нашего уважаемого вице-премьера и правительства в целом, конечно, есть своя социальная политика, но к здравоохранению она отношения не имеет.
Мы все заинтересованы, чтобы, в конце концов, как-то решился вопрос с 41-й статьей Конституции. Что-то надо делать, если предусмотренные в ней гарантии населению медицинской помощи государство фактически не способно обеспечивать.
Думаю, что у всех делегатов есть желание обсудить и наконец-то услышать мнение правительства в отношении итогов десятилетнего реформирования здравоохранения. Для того чтобы разобраться или хотя бы понять глубокую логику наших реформаторов. В том числе и логику ОМС. Ведь любой серьезный аналитик прекрасно понимает, что с точки зрения системы формирования и обеспечения государственных гарантий, да и самой схемы построения тоже, наша, с позволения сказать, модель ОМС также далека от системы, как и от самих гарантий. Или, например, что делать с приснопамятным постановлением правительства № 890 о льготном лекарственном обеспечении населения. По-прежнему не выполнять его, пропускать жалобщиков по известному бюрократическому кругу, или все же есть надежда на появление какого-то реального механизма по обеспечению лекарствами хотя бы самых нуждающихся в этом? Есть ли у правительства желание и возможности, в соответствии с законодательством, сформулировать для населения и врачей перечень реально обеспеченных государством гарантий бесплатной медицинской помощи? А то ведь никто толком не знает, что делать с существующей программой государственных гарантий, где найти “гаранта” этих обязательств. Людям кто-то и что-то гарантировал, а мы, врачи, не знаем, куда их посылать для выяснения вопросов.
Еще важнее, наконец, остановить саму практику узковедомственной разработки и принятия подобных непродуманных решений и документов, только дискредитирующих власть. Думаю, все останутся разочарованными, если опять не будет вразумительного ответа на вопрос – существует ли у правительства не только понимание, а сколь, нибудь серьезный и конкретный план законного привлечения лечебными учреждениями средств обнищавшего населения?
Что делать с катастрофическим ростом социально значимых заболеваний? Будем выбивать деньги из бюджета на лекарства для туберкулезных и онкологических больных или все-таки решим, как можно восстановить развалившуюся на глазах государственную систему профилактических мероприятий и диспансеризации населения?
Поэтому, наверное, впервые на таком съезде я не могу не поднять еще одну, негласно считающуюся как бы закрытой, тему. Это проблема уже надоевшего всем непрофессионализма наших реформаторов, проявляющаяся в несогласованности действий функционеров законодательной и исполнительной ветвей власти, в непонимании ими конечной цели и механизмов реформирования здравоохранения. Чехарда с министрами сделала нашу отрасль фактически беспризорной, а отсутствие единой позиции у всех, кто наделен соответствующими полномочиями, ведет к созданию законов и постановлений, исходящих из собственного понимания целесообразности. В реформаторском азарте все забыли, что здравоохранение является сложнейшей биосоциальной системой и при необходимости существенного ее переустройства или обновления требуется участие незаурядных специалистов, талантливых системных аналитиков, прошедших все ступени в организации и управлении здравоохранением.
Но хотелось бы посмотреть в глаза тем “великим специалистам”, которые спровоцировали переход российского здравоохранения на некую бюджетно-страховую модель. Что это такое, до сих пор не знает никто. Или тем, кто изобрел особый российский вариант фондов ОМС – просто автономной уникальной системы управления и ответственности. Или тем, кто запустил коммерческие страховые компании в государственную лечебную сеть.
Уважаемые коллеги, скажите, помнит ли кто-нибудь в последние годы случай, когда претендент на министерское кресло занимал этот пост благодаря предложенной им и понятной всем модели развития отрасли, четкой программе действий? Так чего же мы хотим, сетуя на частую смену лидера здравоохранения, если каждый раз вынуждены с тоской наблюдать, как очень достойные, уважаемые люди, большие специалисты в области гематологии, психиатрии или военного дела вместо быстрых и эффективных действий начинают в муках экстерном постигать азы организации и управления здравоохранением? А потом выясняют, что все равно ничего сделать нельзя из-за сложного экономического положения и катастрофической нехватки средств.
Берусь утверждать, что недофинансирование – не единственная и не главная причина потери эффективности и управляемости отрасли. Денег в здравоохранении крутится предостаточно. Кстати, главная проблема здравоохранения США – тоже хроническая нехватка средств. А в Китае, где на душу населения расходуется в несколько раз меньше, чем в России, ресурсов хватает, и постоянно снижается заболеваемость.
Вопрос в том, как у нас сегодня все организовано, как распределяются финансовые потоки. Весь парадокс состоит в том, что если ничего не менять, то когда население и работодатели станут платить больше, структурные диспропорции в отрасли от этого только усилятся. Богатые предприятия и отрасли не полезут в нашу ОМС, население тоже отдаст деньги непосредственно в лечебные учреждения, а не в государственную систему профилактики и централизованной закупки дешевых медикаментов. Рассмотрим ряд ключевых вопросов, которые не дают нашей системе нормально работать и которые при желании правительство могло бы решить уже много лет назад.
Первое – Конституция. Содержащаяся в ней фраза “медицинская помощь в государственных и муниципальных лечебных учреждениях оказывается бесплатно” уже много лет служит камнем преткновения для правительства, так как блокирует создание нормальной программы государственных гарантий, разработку механизма легальных платежей населения, коммерческого использования лечебной сети и т. д. Медики вынуждены искать обходные пути для привлечения средств. Но природа, как известно, не терпит пустоты, и деньги у населения все равно изымаются. Просто государство лишило себя само возможности использовать огромный коммерческий ресурс здравоохранения. Кстати, намного больший, чем бюджетные ассигнования, и сбросило эти финансовые потоки в полулегальный частный сектор.
Сколько возможностей дало бы нам появление в 41-й статье Конституции только одной фразы – “…в пределах государственных или муниципальных программ”. Все разводят руками – это же Конституция. А вы пытались? Хорошо, не получается. У правительства есть и другие возможности, было бы желание. Где-нибудь у нас дано официальное определение понятию “медицинская помощь”? А таким, как “медико-профилактическая”, “оздоровительная”, “реабилитационная”? Так воспользуйтесь этим. Давно можно было разработать и принять постановление правительства, где дать четкое определение, что такое медицин-ская помощь, медицинская услуга, сервисная услуга, коммунальное обслуживание. В зависимости от наличия средств включать медикаменты, питание, расходные материалы и прочее в тот или иной стандарт.
Можно и потребность в анализах и обследовании привязать к профильному и непрофильному заболеванию, а значит, в одних случаях включать в медицинскую, а в других – в оздоровительную или профилактическую помощь. Определитесь со всеми этими понятиями на амбулаторном, госпитальном, а также на этапах долечивания и реабилитации в стационаре и на дому. Определите категорию “остро нуждающихся в медицинской помощи”. Вместе с налоговыми органами определите уровень дохода, выше которого бесплатно предоставляется только положенная по Конституции медицинская помощь в новом ее понимании. А вместо никому не нужных полисов ОМС раздайте малоимущим пластиковые личные карточки на бесплатное питание и перечень дополнительных услуг в стационаре, и пусть они получают их от “щедрот” правительства. Подробно распишите, кому уход или патронаж положен бесплатно, а кому – нет. Чтобы у медиков и пациентов появилась ясность, что и куда входит. Кстати, именно так поступают на “диком” Западе.
Сделав все это, мы, не нарушая Конституции, получим резко ограниченный, но действительно бесплатный сектор, и уверяю вас, он будет шире, чем фактически существующий сегодня. Причем поддерживать бесплатный сектор можно будет на основе реального госзаказа, и всем будет ясно, за что легально можно брать деньги. Этим мы хотя бы восстановим доверие к власти. А 41 статья Конституции пусть станет предметом гордости будущих россиян.
Второе. Коммерческое использование государственной лечебной базы. Уважаемые делегаты, известно ли вам, что инвестиции в нашу отрасль при оценке не по бухгалтерскому учету, а по реальному хозяйственному обороту ЛПУ и всех посреднических структур, обслуживающих здравоохранение, увеличиваются ежегодно на 15 – 20%. С точки зрения экономического анализа, мы – наиболее динамично развивающаяся отрасль. А объем реальной медицинской деятельности даже сокращается. Что же происходит? Давайте последовательно пройдем по всей экономической цепочке. Много ли вы знаете мест, где ядерно-магнитно-резонансные томографы, эндохирургический инструментарий, ультразвуковая техника были куплены на чьи-то личные деньги? А почему тогда, если все это государственное, кто-то берет за каждый сеанс обследования и лечения почти по мировым тарифам и только в долларах, а кто-то “пашет” у операционного стола по 12 часов за копейки? Срок жизни паразита ограничен объемом потребляемого им субстрата. Не кажется ли вам, что при таком положении дел, когда мы инвестируем деньги в новые технологии, а потом из-за отсутствия средств на содержание за-крываем глаза на коммерческое использование оборудования и основных фондов, то тем самым за госсчет поддерживаем тот самый питательный субстрат, а инвестиции принимают безвозвратный характер. Откуда же будут деньги, если государство фактически уже давно кредитует частный медицинский бизнес и при этом не является получателем доходов от него?
Третье. Фонды ОМС и страховые компании. Кто-нибудь может ответить на вопрос – зачем нам наряду с органами управления и действующей государственной системой по сбору налогов понадобились еще и фонды ОМС, то есть структуры, которых нет ни в одной стране мира. Да, в некоторых странах с моделью обязательного медицинского страхования – Голландия, Япония – дополнительную устойчивость системы действительно обеспечивают резервные фонды ОМС, контролирующие реальные затраты лечебных учреждений. В случае объективного превышения расходов над доходами фонд покрывает дефицит из своего резерва. В российском исполнении фондам ОМС придали одну из ключевых функций страховых компаний по сбору средств от работодателей, и они работают как параллельные налоговые органы. Фонды берут деньги, но не заключают договоров с работодателями на страховые услуги и не отвечают перед застрахованными за качество медицинского обслуживания. Финансовые потоки от фондов не обеспечивают конечную цель страхования, а через дополнительные, якобы страховые структуры, лишь участвуют в обеспечении хозяйственной деятельности лечебных учреждений. Такая схема, по мнению многих западных экспертов, дезавуирует персональную ответственность участников системы страхования за ее конечный результат, отсекает органы управления от оперативного финансового контроля и создает почву для злоупотреблений. А мы в это время не можем понять, куда потерялась единая вертикаль управления…
Четвертое. Хочу обратить особое внимание на то, как “гениально” некорректно построена система управления фондами. Теоретически существует правление, состав которого можно охарактеризовать следующим образом: пять – непричастных, десять – некомпетентных и один, который вроде бы отвечает за все здравоохранение, но существенно влиять на работу даже одного из элементов, каким является фонд, не может. Поэтому сегодня фактически реальным единственным органом госконтроля за фондами остается только Счетная палата. Если я не прав и это нормальный государственный подход, пусть мне кто-нибудь объяснит, почему руководителю здравоохранения территории, если он, конечно, не сумел “посадить” на фонд своего человека, зачастую остается только бегать с жалобой к губернатору или рвать рубаху на Правлении. И почему никто не ставит вопрос о прямом контроле над деятельностью фондов Минздравом и территориальными органами управления здравоохранением? А также о ликвидации коммерческих страховых компаний в бесплатном секторе.
Пятое – профилактика. Россия превратилась в отсталое евроазиатское государство с низкими показателями качества жизни. Вы помните, что в 30-е и 50-е годы мы победили кишечные инфекции, туберкулез и сифилис почти на голом энтузиазме за счет принудительных всеобщих профилактических и противоэпидемических мероприятий. Много надо средств, чтобы, как в прежние времена, заставить всех раз в год плюнуть в пробирку, принести в поликлинику флакончик с калом и мочой, сделать флюорографию? Почему этого не делают? Да потому, что заставить может только государство. А у нас по идеологии ОМС разрушена государственная вертикаль управления, и реальные деньги “крутятся” вне сферы досягаемости органов государственного управления.
Кто может заставить сегодня фонды, коммерческие страховые компании, лечебную сеть и обслуживающую их армию посредников заниматься профилактикой? И что, если дать им больше денег, то что-то изменится? Так что проблема не в деньгах, а в непрофессиональной организации системы управления здравоохранением, в порочной идеологии реформ.
Н. Б. МЕЛЯНЧЕНКО – председатель отделения РМА, Кузбасс,
Кемеровская область
Выступление публикуется с сокращениями.