Оптимизация управления здравоохранением на территориальном уровне

(Размышления участников третьего Пироговского съезда врачей России)

Состоявшийся 27 – 29 10. 1999 г. третий (XIX) Пироговский съезд врачей России продемонстрировал желание медицинской общественности страны консолидировать свои усилия на пути развития отечественного здравоохранения. Едины в своих действиях были Минздрав России, Российская медицинская ассоциация и Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования. Академия медицинских наук, ЦК профсоюзов медицинских работников, Комитет по охране здоровья Государственной Думы и ЦК Красного креста. Многолетний опыт совместной работы на территориальном уровне побудил к дискуссии на страницах нашей “Врачебной Газеты”.
Мы убеждены в том, что система здравоохранения России является тем становым хребтом, который удерживает нашу страну от распада. Нам близка и понятна точка зрения министра здравоохранения РФ, профессора, члена-корр. РАМН Ю. Л. Шевченко о том, что здравоохранение – это система жизнеобеспечения, один из важнейших инструментов безопасности нации.
Тревога и забота о здоровье народа – вот главный вектор работы съезда. Это нашло отражение в резолюции съезда и документе огромной созидательной силы “Медико-социальной хартии Российской Федерации”.
Красноярская делегация была одной из самых представительных на съезде. В ее состав входили ученые, практические врачи, организаторы здравоохранения, страховщики, представители территориального фонда ОМС. Совместными усилиями мы стремимся создать адекватную времени устойчивую модель работы отрасли в крае. Съезд, завершивший свою работу на пороге нового тысячелетия, обратил внимание всех ветвей власти на точки роста, которые следует развивать в отечественном здравоохранении и на проблемы, которые следует решать безотлагательно.
Участникам съезда была предложена брошюра профессора Н. Б. Мелянченко, одного из идеологов первого этапа реформ “Реформа здравоохранения в России: иллюзии и реальность”. Работа интересна. Не все высказанные автором мысли бесспорны. Благополучие России зависит от благополучия ее 89 субъектов. Красноярский край – один из них. Наша статья представляет взгляд на реформу здравоохранения в Красноярском крае.

К концу 80-х годов Российское общество оказалось перед фактом перехода к рыночной экономике. Характер ее введения в отечественное здравоохранение выразился, главным образом, в коммерциализации системы охраны здоровья, в увеличении объема платных медицинских услуг. Медицинские учреждения приобрели черты самостоятельно хозяйствующего субъекта. Изменился характер их экономических связей в формировании многообразной конкурентной среды в здравоохранении, в изменении экономического положения работника здравоохранения и, прежде всего, практического врача. Окончательно сформировался механизм финансирования здравоохранения по остаточному принципу. Это способствовало нравственной деформации медицинских работников, снижению престижа отрасли среди населения. В конце 80-х на смену быстро устранимым болезням пришли заболевания и состояния, причиной которых в основном являются наследственные факторы, вредные привычки, несбалансированное питание, неблагоприятные психологические, социальные и экологические условия, оказывающие возрастающее влияние на заболеваемость, смертность и, следовательно, продолжительность предстоящей жизни.
Сложившаяся ситуация приблизилась к критической и вопрос о коренной перестройке системы охраны здоровья встал со всей остротой (О. П. Щепин, Р. В. Коротких, 1991, Ю. П. Лисицын, 1993 и др.).
Несоответствие между потребностями населения в медицинской помощи и возможностью их удовлетворения привело к острой необходимости реформы здравоохранения. Стратегические направления реформы здравоохранения затрагивают правовую базу, управление и финансирование здравоохранения. Важнейшими стали проблемы, связанные с более интенсивной перестройкой самой отрасли, повышением ее ответственности при решении задач охраны и укрепления здоровья населения.
В течение нескольких лет в России предпринимаются попытки разработать научно-обоснованные подходы к управлению здравоохранением на территориальном уровне (Н. Ф. Герасименко, 1998, В. З. Кучеренко, 1997, 1998, О. П. Щепин, 1997, Ю. П. Лисицын, 1995, 1997, В. В. Гришин, 1998 и др.). Начали разрабатываться пути отхода от жесткой централизации управления здравоохранением на основе регионально-экономической обособленности развития отрасли на каждой конкретной территории, была введена в действие система временных показателей для оценки работы медицинских учреждений, в основу которых положены результаты их лицензирования и аккредитации.
Дифференциация здравоохранения на государственное, муниципальное и частное отразилось на управляемости отраслью и привело к ликвидации жесткой управленческой вертикали. Попытки воссоздать ее терпят неудачу, так как управление здравоохранением в тот период времени было представлено преимущественно командно-технократическими технологиями.
Ключевой вопрос реформирования системы управления – соотношение планового начала и рыночных регуляторов развития здравоохранения. По мнению И. М. Шеймана (1998), в основе реформы управления здравоохранением должна стать модель регулируемого рынка, в которой необходимость перехода от принципа содержания медицинского учреждения к принципу договорных отношений между покупателем и поставщиком медицинских услуг осуществляется на основе государственного регулирования спроса и предложения ресурсов здравоохранения и планирования объемов медицинской помощи. Эта точка зрения основана не только на изучении зарубежного опыта, но и учитывает опыт работы отечественного здравоохранения в условиях нового хозяйственного механизма и медицинского страхования.
На наш взгляд, в основу преобразований здравоохранения территории должен быть положен постоянный анализ показателей, характеризующих состояние здоровья населения (дифференцированно у детского населения, подростков, лиц трудоспособного возраста и пожилого населения).
Показатели здравоохранения характеризуются (в немалой степени зависят) от концепции, которой руководствуется орган управления. Особенности управления здравоохранением края в течение последних лет определялись концепцией выживания, которая была ориентирована на сохранение сети медицинских учреждений, сложившихся объемов медицинской деятельности и экстенсивные показатели.
В то же время другие участники рынка медицинских услуг – территориальный фонд ОМС, страховые медицинские организации руководствовались стратегией развития. Концепция развития отражает установку на экономические методы управления и ресурсосберегающие технологии. Это привело к тому, что в ряде субъектов Российской Федерации складывается вторая управленческая структура системы здравоохранения (В. О. Щепин, 1997) – территориальные фонды, которые пытаются подменять органы здравоохранения и страховые медицинские организации, беря на себя их функции, при этом вся ответственность за охрану здоровья населения остается за органами здравоохранения как основных гарантов реализации государственной политики в области охраны здоровья граждан.
Конфликт между ними во многом предопределяют даже отдельные нормативные документы. За годы реформы сформировались рыночные механизмы, которые сглаживают конфликтную ситуацию среди субъектов, работающих на рынке медицинских услуг. К ним относятся лицензирование и аккредитация медицинской деятельности, создание службы экспертов по качеству, согласительная комиссия по тарифам в системе ОМС, профессиональные медицинские ассоциации и т. д.
В условиях рыночной экономики нам представляется маловероятным и неперспективным восстановление управленческой вертикали в отрасли здравоохранения в ее привычном варианте. Поэтому различные территории России создают свои собственные модели управления здравоохранением. Они отражают особенности развития здравоохранения региона, техническую оснащенность отрасли, кадровый потенциал, климатические и географические особенности и т. д.
На наш взгляд, конструктивным подходом должен стать вывод всех вопросов управления охраной здоровья населения территории на межведомственный уровень с созданием соответствующих структур управления на краевом уровне (департамент или комитет по охране здоровья населения) и экспертных советов.
Это позволит усилить роль государственного регулирования, что не вызывает сомнений, так как целесообразность государственного вмешательства будет направлена на обеспечение общества коллективными благами в области охраны общественного здоровья. Для этого существует определенная законодательная и нормативная база. Ее основу составляют “Закон о медицинском страховании граждан РФ” (1991) и “Основы законодательства об охране здоровья граждан в РФ “(1993).
Анализ возможностей управления здравоохранением на краевом уровне свидетельствует о том, что на протяжении нескольких лет отсутствует связь между ресурсами отрасли и результатами ее деятельности (Н. Б. Мелянченко, 1999). Неиспользованные возможности на уровне управления заключаются в следующем:
– работа с властными структурами носит ограниченный характер;
– слабо используются возможности имеющейся законодательной базы для организации устойчивой работы здравоохранения территории;
– внимание организаторов преимущественно занято решением проблем по сохранению материально-технической базы, кадров медицинских работников и финансированию, а не использованием имеющихся территориальных возможностей для достижения результатов;
– не сформирована информационная база для принятия управленческих решений и контроля за их исполнением;
– не определены приоритеты в последовательности принятия управленческих решений;
– недостаточно используются ресурсы специалистов самого управления здравоохранением (в частности, институт главных специалистов);
– материалы лицензирования и аккредитации медицинской деятельности учреждений зачастую не используются для принятия управленческих решений;
– не используются возможности межведомственной интеграции.
В основу управления отраслью может быть заложено два подхода.
Первый подход. Попытаться воссоздать управление учреждениями здравоохранения (так называемая управленческая вертикаль) и в новых вариантах использовать распределительный принцип.
Второй подход ориентирован на управление здоровьем населения. Приоритеты управления отражают экономическую или социально-экономическую направленность с технократическими элементами (целевые программы территориального уровня, тендеры при приобретении лекарств, оборудования, гранты на внедрение инновации и т. п.).
Мы – сторонники второго подхода, так как он учитывает влияние формирующегося рынка медицинских услуг: маркетинг, целевое управление, децентрализацию и делегирование полномочий.
В течение последних лет получила распространение идея П. Друкера (1995) согласно которой менеджеры (в нашем случае главные врачи) должны контролироваться не столько боссом (управлением здравоохранения территории), сколько актуальными задачами, стоящими перед учреждениями. Подобный тип менеджмента получил название “управление по конечной цели”. Здесь есть возможность учесть процесс диверсификации традиционных для отечественного здравоохранения ценностей и более точно определить приоритеты отрасли и каждого медицинского учреждения в условиях резкого снижения общественного здоровья и добиться главной цели здравоохранения – снизить заболеваемость, смертность населения и первичный выход на инвалидность при имеющихся ресурсах. Такой подход поможет более эффективно решать задачи совершенствования больничными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями, направленные на повышение их медицинской и экономической эффективности.
Накопленный национальный и международный опыт показывает, что хозяйственно-экономический механизм управления больницами на современном этапе должен включать:
– создание новых организационных структур и оптимизацию пропорций в развитии функциональных служб, обеспечивающих углубление специализации и интеграции отдельных видов внебольничной и стационарной помощи;
– интенсификацию использования коечного фонда, трудовых и финансовых ресурсов, достижений медицинской науки и новейших технологий в организации лечебно-диагностического процесса;
– изменение управления больничной помощью на базе внедрения новых классификационных подходов и принципов (классификатор хирургических вмешательств, процедур и т. д.), новой системы группировки больных для клинической оценки структуры госпитализированных больных в зависимости от конкретной патологии.
Основной тенденцией здравоохранения становится развитие и совершенствование первичной медико-санитарной помощи, включающей всю систему участковой службы, сеть здравпунктов, службы скорой и неотложной помощи, а также санитарно-эпидемиологическую службу. Особое значение должно быть придано балансу объемов стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи, который должен меняться в сторону последней.
В этом случае деятельность органа управления здравоохранением территории возможно направить на обеспечение потребности населения в качественных медицин-ских услугах, гарантированных государством в учреждениях здравоохранения, соответствующих лицензионным требованиям с использованием управленческой технологии вертикальной интеграции.
Впервые подробно эту технологию описал Б. Карлоф (1991). В его интерпретации “вертикальная интеграция” дословно означает то, что “рыночные сделки заменяются внутрифирменными поставками”. Применительно к здравоохранению это находит отражение как в деятельности муниципальных и ведомственных учреждений, отделений, работающих на одной территории, так и в децентрализованной системе жизнеобеспечения медицинских учреждений. Одна из причин популярности вертикальной интеграции состоит в том, что экономию, обусловленную ростом масштаба производства можно ощутить и подсчитать, в то время как преимущества меньших масштабов, таких как дух предпринимательства, стимулы к конкуренции, нельзя прямо выразить в цифрах.
Вертикальная интеграция дает положительный эффект, особенно в ситуациях, когда контроль над ключевым видом ресурсов усиливает конкурентоспособность. В отрасли здравоохранения традиционными ключевыми видами ресурсов являются финансовое обеспечение, материально-техническая база и кадры. Однако, наиболее вероятна централизация и вертикальная интеграция в таком виде ресурсов, как информационные технологии. Увеличивающийся поток информации даст возможность управленцам расширить свой контроль над процессом принятия решений, который в условиях децентрализации находится в руках подчиненных. С учетом указанного вида ресурсов вертикальная интеграция создает ряд преимуществ, среди которых:
– сочетание лучшей координации действий с большими возможностями контроля;
– более тесный контакт с конечными потребителями, достигаемый путем интеграции, осуществляемой “вверх” по технологической цепочке;
– стабильность хозяйственных связей;
– доступ к высоким технологиям и дорогостоящим видам медицинских услуг, имеющих первостепенное значение для развития отрасли;
– гарантия качественного выполнения медицинских услуг;
– информационные технологии, позволяющие систематизировать и управлять большим перечнем проблем.
Реформирование здравоохранения связывается с реструктуризацией медицинских учреждений и организацией межрайонных отделений. Первая часть этого подхода не вызывает сомнений. Организационная сторона создания межрайонных отделений, как структурных подразделений крупных ЦРБ, до настоящего времени носит дискуссионный характер. На наш взгляд, более жизнеспособным является следующий подход. Межрайонное отделение соматического профиля становится отделением клинического многопрофильного медицинского учреждения, выигравшего это право на основе гранта или целевой программы. Например, по терапевтическому или хирургическому профилю. Для лечения больных социально-значимыми болезнями межрайонные отделения открываются в рамках краевых специализированных учреждений (диспансеров), как их структурные отделения. Отношения между учреждениями “базами” и администрацией территорий строятся на основе действующего законодательства (аренда помещений, оборудования, интеграция услуг и т. п.). Кстати, межрайонные отделения могут быть отделениями долечивания больных с хронической патологией, медико-социальной реабилитации или сестринского ухода. На платной или частично платной основе могут функционировать межрайонные отделения санаторного типа. Находим подтверждение данной точки зрения у П. Друкера (1995) – одного из главных проповедников идеи, согласно которой подразделения должны формироваться вокруг производимой продукции, а не вокруг профессиональных групп и отдельных производственных процессов. Это возможно при нашем варианте организации работы межрайонных отделений. У ряда организаторов здравоохранения отношение к данному проекту неоднозначное. Оно вызвано обеспокоенностью за управляемость таких отделений. Предложенная нами схема дает возможность управления с использованием административно-экономической и организационно-методической технологий.
Представляется нежизнеспособным предложение вернуться к организационно-методической работе краевых лечебных учреждений (в частности, краевой клинической больницы) в центральных районных больницах. Проблема потеряла остроту с введением механизма лицензирования и аккредитации медицинской деятельности, созданием внутриведомственной и вневедомственной системы контроля качества (эксперты страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования) и, на наш взгляд, должна строиться на договорных отношениях.
На основании вышеизложенного предлагается территориальная модель управления отраслью, которая включает следующие составные части: организационную, технологическую, инновационную, информационную, научного обеспечения, мотивационную.
Организационная часть касается тактических и стратегических задач. Обращаем внимание на то, что в последние годы в здравоохранении центр тяжести смещается от доступности к рентабельности оказания медицинских услуг. Государственное регулирование потеряло свое былое влияние. Следовательно, многое в жизнеобеспечении медицинского учреждения зависит от его собственника. И уже сама возможность смены собственника в ряде случаев станет одним из факторов более стабильной деятельности медицинского учреждения.
Важным фактором является включение амбулаторно-поликлинических учреждений в систему ОМС. Вопрос требует не только экономического, но и политического решения, так как деньги (как это доказывает опыт ряда территорий России) за неработающее население необходимо перечислять в ТФОМС не через администрацию муниципальных образований, а напрямую: управление финансов администрации края – территориальный фонд ОМС.
Механизм лицензирования и аккредитации медицин-ской деятельности должен быть ориентирован не только на механическое устранение сделанных замечаний, но и стать источником принятия управленческих решений. Здесь есть 3 пути. Первый – вывести бюро по лицензированию из-под контроля органа управления здравоохранением. Второй – организационно объединить в одну структуры, лицензирующие медицинскую и фармацевтическую деятельность. Третий – оставить все как есть, но изменить лицензионные требования.
Отношения медицинского учреждения с системой ОМС целесообразно регулировать с помощью муниципального заказа. В 1998 году появилась нормативная база и методика его формирования. Определенное значение здесь может иметь уровень медицинского учреждения, полученный им в ходе лицензирования: чем уровень выше, тем объем муниципального заказа больше.
Сюда же мы относим менеджмент здравоохранения. Стиль последнего должен разрабатываться специально для отрасли, работающей в условиях ограничения ресурсов. Здесь уместно поставить вопрос о консолидации бюджета по статьям 3, 12, 14, 16. Особо следует сказать о бюджетных ассигнованиях, расходуемых по статьям 9 и 10. Медикаменты, входящие в территориальный лекарственный формуляр нужно закупать централизованно. На основе тендера возможно закупать медикаменты и продукты питания для больниц. Здесь можно использовать межрайонный или зональный принципы снабжения.
Технологическая часть включает реструктуризацию коечного фонда, интеграцию муниципального и ведомственного здравоохранения, ресурсосберегающие технологии. Интеграция возможна, если в ее основу закладывается механизм лицензирования и аккредитации медицинской деятельности. При внедрении высоких технологий наибольшие трудности связаны с организационными, а не технологическими аспектами деятельности. Здесь же возникает проблема, связанная с методологией оплаты высоких (дорогостоящих) технологий и страхованием профессиональной ответственности врачей, занятых в этих технологиях.
Инновационная часть в условиях дефицита финансирования отрасли требует особого внимания. В крае трудно решается вопрос о создании кабинетов общей врачебной практики. Представляется, что в связке: орган управления, ТФОМС, медицинская академия нет еще одной заинтересованной стороны. Это инвестор-структура, которая готова вложить деньги в организацию таких кабинетов на договорной основе. Сегодня у органа управления здравоохранением края есть такие проекты от нескольких инвесторов. Фирмы готовы вложить первоначальный капитал на создание таких кабинетов на начальном этапе по одному в каждом районе города Красноярска. Инновационная составляющая модели более успешно будет функционировать при организации лизинга медицинского оборудования. Кстати, инвесторы готовы организовать лизинг оборудования.
К инновационному разделу мы относим и создание цивилизованного рынка платных медицинских услуг.
Наибольшие перемены в менеджменте 90-х будут связаны с развитием информационных технологий. Информационная часть модели включает как традиционные формы информационного обеспечения медицинских работников, так и компьютеры, которые делают доступ к информации более быстрым и надежным способом. Революция в информационных технологиях сделает централизацию более легкой, позволив собирать и обрабатывать информацию значительно быстрее, чем раньше. На третьем Пироговском съезде врачей России этому направлению было уделено особое внимание. Много надежд врачебное сообщество региона возлагает и на создание “Врачебной Газеты”.
К мотивационной составляющей относится активное привлечение 3000 заведующих отделениями, работающих в медицинских учреждениях края к процессам принятия решения. Реформа здравоохранения пройдет наиболее эффективно, если вневедомственный и внутриведомственный контроль будет восприниматься медицинским персоналом, как возможность участвовать в управлении на рабочем месте.
Описанная нами территориальная модель управления ориентирована на управление здоровьем населения, более устойчива к кризисным явлениям, с которыми столкнулось здравоохранение. Она может эффективно функционировать на уже имеющейся нормативно-законодательной базе, однако требует структурирования целей, научного обоснования методологии их разработки и создание менеджмента, ориентированного на управление по главным целям.
Модель способствует интеграции деятельности медицинских учреждений различных форм собственности за счет их участия в реализации Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью населению. Вневедомственный контроль качества медицинских услуг в модели уступает место внутриучрежденческой системе контроля, ориентированной на квалифицированные кадры специалистов и развитие эффективных ресурсосберегающих технологий.
Модель управления здравоохранением позволяет перейти от вечной изменчивости спонтанных решений к точному осознанию целей и концентрации усилий для их достижения.
А. А. Модестов, И. А. Шнайдер

Сведения об авторах

Модестов Арсений Арсеньевич, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН. С 1993 года заведует кафедрой медицинского страхования, менеджмента и маркетинга Красноярской медицинской академии. Автор 112 научных работ, в том числе 4-х монографий. Хорошо известен, как ученый – организатор здравоохранения, и общественный деятель. Член Исполкома Пироговского съезда врачей России, член президиума правления РМА, президент Красноярского регионального отделения Российской медицинской ассоциации.

Шнайдер Иван Андреевич, кандидат медицинских наук, начальник управления здравоохранением администрации Красноярского края. Автор работ по управлению здравоохранением, миграционным процессам, безработице и медицинскому страхованию. Имеет высшие аттестационные категории по анестезиологии, социальной гигиене и организации здравоохранения. Делегат 2 (18) и 3 (19) Пироговских съездов врачей России.