Номенклатура врачебных специальностей:место рефлексотерапии – приглашение к дискуссии

Одним из важнейших условий прогресса медицинской, как и любой другой науки, является оптимальное соотношение аналитического и синтетического методов познания. Стефану Цвейгу принадлежат следующие слова: “Чувствуется в среде умнейших и гуманнейших врачей тоска по прежнему универсализму, стремление найти пути от замкнутой, локализованной патологии к конституциональной терапии… Исследовав вплоть до молекулы тело, творческая любознательность вновь обращает свой взор в сторону целостности болезни различной в каждом случае”. Специализация врачей является закономерным следствием успехов аналитического подхода в медицине. По мере углубления знаний об этиопатогенезе, разнообразии форм клинических проявлений какой-либо патологии и совершенствования лечебно-профилактических методов борьбы с ней возникают новые врачебные специальности. Этот закономерный процесс находит соответствующее отражение в номенклатуре медицинских работников.

Вместе с очевидными преимуществами врачебная специализация может вступать в противоречие с интересами больного. Узкопрофессиональное клиническое мышление порой мешает врачу увидеть больного во всём многообразии его внутренних и внешних взаимосвязей. Принцип “лечить не болезнь, а больного” на практике часто не удается реализовать. Поэтому внимание передовой общественности всегда привлекали направления, основанные на целостном подходе к человеку и его болезням не только в неразрывном единстве всех его внутренних взаимосвязей, но и всего разнообразия его взаимодействия с окружающей средой.

Обратимся к действующей номенклатуре врачебных специальностей. Какие принципы лежат в основе ее формирования – обозначения той или иной врачебной деятельности как специальности? Одни специальности формируются по критерию пораженной системы (дерматология, неврология...). В других случаях используются критерии преимущественного метода лечения (хирургия, физиотерапия...); основного патогенного фактора (травматология, инфекционные болезни...); этапа или наиболее актуальной цели медицинской помощи (реаниматология, реабилитация...). Одни виды медицинской деятельности входят в номенклатуру в статусе основной специальности, другие относят к “требующим дополнительной специализации”. Многие виды врачебной деятельности не входят в номенклатуру, оставаясь в ранге лечебно-профилактических методов. До недавнего времени к числу последних относилась и рефлексотерапия (РТ).

Приказом Минздрава РФ № 364 от 10.12.1997 г. РТ была введена в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей, утверждены положения о враче – рефлексотерапевте, его квалификационная характеристика и порядок аттестации. В 1999 г. – приказом Минздрава РФ № 38 от 3 февраля “О мерах по дальнейшему развитию рефлексотерапии в Российской Федерации” определены положения о кабинете и отделении РТ и штатные нормативы их персонала. Однако в августе того же года в соответствии с приказом Минздрава РФ № 337 от 27.08.99 РТ была отнесена к числу специальностей, требующих дополнительной подготовки врачей-неврологов.

Следуя формальной логике этого приказа, сертифицированную рефлексотерапевтическую помощь во всех областях клинической медицины, где имеется широкий спектр показаний к ней, юридически могут оказывать лишь неврологи. Где найти столько неврологов, да еще имеющих специализацию по РТ, чтобы лечить множество заболеваний внутренних органов, гинекологические заболевания и оказывать родовспоможение методами РТ, использовать их в качестве анестезиологического пособия и десятках других областей далеких от неврологии? Уважающий себя невролог никогда и не возьмется за эти задачи. Учитывая относительно малую долю неврологов в общей врачебной когорте, доступность РТ оказывается резко ограниченной. В то же время, тысячи врачей, не являющихся неврологами и посвятивших себя РТ, оказались формально отстраненными от своей специальности. Номенклатура должна способствовать прогрессу отрасли в целом и отдельных ее составляющих. Отвечает ли приказ № 337 этой миссии?

Рациональность любой классификации определяется четкостью и универсальностью принципов, на которой она строится. Действующая номенклатура основана преимущественно на медицинской – “болезнецентристской” парадигме, ориентированной на устранение актуального патологического процесса. Здравоохранению в прямом значении этого слова соответствует “здравоцентристская” парадигма, основу которой составляет сохранение и приумножение здоровья, профилактическая и реабилитационная направленность. Врачебные специальности, представляющие здравоцентристскую парадигму, в современной номенклатуре представлены значительно скромнее. Преобладание специальностей, основанных на болезнецентристской парадигме, отражает аналитический подход к наукам о человеке. Здравоцентристская парадигма больше основана на интегративном – целостном подходе к изучению человека во всем многообразии и неразделимости его биологических и социальных сущностей и их проявлений.

Не призывая к отказу от ранее сложившихся принципов формирования номенклатуры, в порядке обсуждения предлагается следующая формулировка критерия врачебной специальности: область врачебной деятельности, основанная на определенной парадигме, характеризующаяся относительно специфичной целостной системой диагностики и лечения, эффективной на различных этапах оказания медицинской помощи. Большинство входящих в существующую номенклатуру врачебных специальностей отвечают приведенному критерию, отвечает ли ему РТ?

Изначально под РТ понимали любые лечебные воздействия, вызывающие включение нервных рефлекторных механизмов. Это нашло отражение в первом отечественном энциклопедическом определении РТ: “лечебная система, использующая для воздействия на патологический процесс рефлекторные соотношения, создавшиеся в организме человека в течение его многовековой эволюции” (А. Р. Киричинский. БМЭ. 1962, Т. 28, с. 564). Впоследствии понимание РТ сузилось до границ соматосенсорного анализатора: “лечебная система, основанная на рефлекторных соотношениях, сформировавшихся в процессе фило - и онтогенеза, реализуемая через центральную нервную систему посредством раздражения рецепторного аппарата кожи, слизистых оболочек и подлежащих тканей для воздействия на функциональные системы организма” (В. С. Гойденко. БМЭ. 1984, Т. 22. с. 244), а затем ограничилось лишь воздействием, на точки акупунктуры: “комплекс лечебных приемов, основанных на воздействии различных, главным образом физических, факторов на определенные точечные участки поверхности тела – точки акупунктуры” (Д. М. Табеева. КМЭ. 1989, Т. 2. с. 603).

Таким образом, изначально более широкое смысловое значение РТ существенно сузилось. В соответствии с процитированными определениями, РТ выглядит скорее как лечебный метод, нежели врачебная специальность. Это противоречит, как изначальной сущности классической акупунктуры, неотъемлемой частью которой является собственная система диагностики, так и более широкому современному пониманию РТ.

Ограничение понимания РТ связано, по-видимому, с доминированием с начала 19 века концепции нервизма, что привело к тому, что термин “рефлекс” приобрел в основном нейрофизиологическое значение. Уместно, однако, вспомнить, что в более широком биологическом и философском смысле категория отражения (рефлекса) приложима не только к любой форме взаимоотношений организма со средой, но и вообще ко всем формам существования материи, ибо являются ее базовым свойством. Понимание рефлекторной деятельности, а, следовательно, и РТ не должно ограничиваться лишь нервными механизмами регуляции.

Сегодняшние представления о сущности РТ базируются на теории функциональных систем, современная интерпретация которой немыслима без биофизических и информационных подходов. Неотъемлемой частью РТ являются разнообразные методы специфической рефлекторной диагностики. Указанные обстоятельства побуждают обратиться к исходно более широкому пониманию РТ и определить как лечебно-профилактическую систему, основанную на оценке параметров периферических рефлексогенных зон и воздействии на них с целью регуляции функциональных систем организма. В отличие от предыдущих, данное определение вводит в понимание РТ наличие относительно специфичной целостной системы диагностики и лечения. Оно не ограничивает понимание РТ нейрофизиологическими рамками, каким-либо типом рецепторов, конкретной анализаторной системой или модальностью лечебного воздействия. В арсенал методов РТ вновь возвращаются музыко-, цвето - и ароматерапия. Наиболее полно изученная и популярная область традиционной китайской медицины – акупунктура представляется хотя и самым обширным, но все же частным методом РТ. При этом классические механические и термические способы стимуляции акупунктурных точек все больше уступают место факторам малой и сверхмалой интенсивности, которые заключают в себе не столько энергетические, сколько информационные воздействия на организм.

Многочисленные разносторонние исследования позволили найти адекватную современную интерпретацию основных методологических положений традиционной акупунктуры. Так концепция о “жизненной энергии ци”, каноническая топография акупунктурных каналов и точек находят объяснения с позиций классической и квантовой механики, современных представлений об электронно-ионно-квантовом уровне биохимических реакций, обеспечивающих биоэлектромагнитный гомеостаз. Рассмотрение феноменологии акупунктурных каналов и точек на электронно-ионно-квантовом уровне отнюдь не входит в противоречие с рефлекторной теорией, если не ограничиваться ее упрощенной нейрофизиологической трактовкой.

Обобщение результатов исследований, проведенных на различных экспериментальных моделях и в клинике, позволяет заключить, что лечебно-профилактические эффекты РТ развиваются вследствие вовлечения адаптационных реакций различного уровня. Адаптационные реакции, инициируемые воздействиями на точки акупунктуры, проявляются в оптимизации функций едва ли не всех систем организма, однако, центральную координирующую роль играет система контроля болевой чувствительности. Это обусловливает высокую эффективность использования РТ при разнообразных болевых синдромах.

Система контроля болевой чувствительности является эволюционно древнейшим гомеостатическим механизмом, занимающим лидирующее место в иерархии позже сформировавшихся механизмов сохранения постоянства внутренней среды организма и его адаптационных реакций. Изменения функционального состояния этой системы обусловливают изменения реагирования прочих систем, обеспечивающих адаптацию организма не только при действии непосредственно повреждающих (ноцицептивных) физических факторов, но и других стрессогенных, потенциально патогенных нагрузках.

Методы рефлекторной диагностики позволяют выявлять функционально недостаточные адаптационные системы. Собственно же терапевтические методы, восполняя дефицит этих систем, позволяют ограничивать патогенное действие стресса, способствуют ликвидации уже имеющихся патогенетических механизмов и формированию саногенетических функциональных систем. Стресс-лимитирующее и адаптогенное действие РТ обеспечивает обширнейшую область показаний к ее использованию в лечебно-профилактических целях практически во всех областях клинической медицины и на всех этапах оказания медицинской помощи. Это находит, в частности, отражение и в содержании издаваемого с 2002 года ежеквартального научно-практического журнала “Рефлексотерапия”, спектр публикаций которого выходит далеко за пределы неврологии. Нынешняя РТ представляет собой научно обоснованную, динамично развивающуюся систему, включающую несколько десятков диагностических и лечебно-профилактических методов, совокупность которых отвечает требованиям, предъявляемым к врачебной специальности.

Ни современная теоретическая основа, ни сложившаяся практика, ни перспектива дальнейшего развития не дают оснований считать РТ исключительной прерогативой неврологии. Этого надуманного ограничения нет ни в одной стране, где в том или ином регламенте используются методы РТ. Возможность получать специализацию по РТ должны иметь представители всех областей здравоохранения, где имеются показания к ее применению. Тем более что действующая унифицированная программа специализации по РТ включает солидный объем сведений, как по общим основам неврологии, так и по особенностям использования РТ в клинике нервных болезней.

Следует обсудить и возможность соответствующей специализации для средних медицинских работников. Ряд методов рефлекторной диагностики и терапии, хотя и требуют определенной подготовки, но нисколько не сложнее, чем, например, регистрация ЭКГ, внутривенные инъекции или некоторые физиотерапевтические процедуры. Законодательство ряда западноевропейских стран и американских штатов допускает к практике акупунктуры и некоторых аналогичных ей видов медицинской деятельности лиц, не имеющих высшего медицинского образования, но прошедших соответствующую (обычно двухгодичную) подготовку.

В заключение, хотелось бы надеяться, что Минздрав России продолжит традицию бережного и внимательного отношения к нынешнему состоянию и перспективе развития службы РТ, начало которой восходит к 1956 году. Необходимо обеспечить возможность специализации врачам, работающим в тех областях клинической медицины, где РТ давно зарекомендовала себя как эффективный, безопасный и экономически привлекательный целостный подход, способствующий необходимой интеграции болезне - и здравоцентристкой парадигм в сегодняшней медицине и здравоохранении будущего.

Заведующий кафедрой рефлекторной и мануальной терапии МГМСУ
д-р мед. наук, проф. А. М. Василенко

Редакция “ВГ” при подготовке материала к публикации попросила ряд специалистов высказать свою точку зрения по вопросам, затрагиваемым автором. Мнения специалистов будут опубликованы в следующем номере газеты.

16.12.2012