Наркомания последствия употребления наркотических веществ во время беременности

Из многих направлений деятельности кафедры ЮНЕСКО (зав. кафедрой – доктор медицинских наук К. Г. Гуревич), открытой недавно в Московском государственном медико-стоматологическом университете, одной из приоритетных является проблема наркомании. В решении этой проблемы кафедра ЮНЕСКО «Здоровый образ жизни для устойчивого развития» активно сотрудничает с кафедрой инфекционных болезней с курсом эпидемиологии МГМСУ, которой руководит ректор МГМСУ, академик РАМН, профессор Н. Д. Ющук. В настоящем номере «Врачебной Газеты» мы публикуем первую статью по этой важнейшей проблеме.

В России 19% беременных потребляют алкоголь, 20% – курят сигареты и 5,5% – употребляют наркотические вещества. Выявление и лечение наркомании в этой группе населения крайне важно, так как помимо прямого воздействия на организм будущей матери, употребление наркотиков влияет на развитие плода и исход беременности. Во время каждого осмотра по физическому состоянию и поведению будущей матери акушеры должны определять, употребляют ли их пациентки наркотики, и предупреждать о последствиях злоупотребления ими во время беременности.

Этапы развития беременности

Употребление наркотиков в первый триместр беременности связано с тяжелыми пороками развития, врожденными дефектами и самопроизвольными абортами. После формирования в ходе первого триместра органные системы зародыша развиваются и растут в течение остального периода беременности. Поэтому воздействие наркотиков во время второго и третьего триместров вызывает уродства, функциональные дефекты, замедление внутриутробного роста, преждевременные роды и разрыв плодных оболочек. Чувствительность формирующихся органов и систем плода к трансплацентарному воздействию наркотических веществ зависит от периода органогенеза, специфического для каждой системы органов.

Беременность изменяет течение многих процессов в организме женщины и, в связи с этим, распределение наркотических веществ. В то время как определенные изменения в легочной и желудочно-кишечной абсорбции влияют на количество наркотического вещества, проникающего в кровообращение матери, ряд факторов влияет на распределение наркотика и его метаболитов в тканях. Полученные из кровообращения матери наркотические вещества неравномерно распределяются в кровообращении плода. Приблизительно 55 % пупочной венозной крови поступает через венозный проток, минуя печень и легкие плода.

Фетальный метаболизм наркотических веществ может привести к фетотоксическим эффектам. Хотя в период беременности у женщин возрастают скорости почечной и легочной экскреции наркотических веществ, у зародыша величина почечной экскреции низка. В результате для эмбриона характерны большие периоды полувыведения полярных, водорастворимых соединений и сильная зависимость от дезинтоксикации и выведения таких полярных соединений организмом матери. Наркотические вещества также скапливаются в амниотической жидкости из-за почечной экскреции и диффузии через некератинизированную кожу зародыша, хориоамнион или респираторный эпителий. Эти вещества могут быть реабсорбированы путем проглатывания плодом амниотической жидкости. По мере созревания плода развивается почечная и легочная экскреция наркотических веществ и их метаболизм в печении.

Специфические наркотические вещества

Алкоголь

Внутриутробное воздействие алкоголя приводит к появлению ряда проблем — от врожденных пороков до неврологических расстройств и нарушений развития. Характер воздействия алкоголя впервые был описан Лемонье во Франции в 1968 г. и назван Джонсом в 1973 г. «плодным алкогольным синдромом» (ПАС). Количество и длительность приема алкоголя матерью имеет прямое влияние на тяжесть и обширность физических и неврологических признаков, связанных с ПАС. Снижение уровня употребления алкоголя приводит к более «легкому» синдрому, названному «плодным алкогольным эффектом» (ПАЭ). Согласно подсчетам, дневное потребление будущей матерью 150 мл чистого спирта (4–6 раз по 150 мл виски) приводит к тому, что 1/3 детей будет иметь плодный алкогольный синдром, 1/3 — некоторые токсические пренатальные эффекты и 1/3 — будут нормальными детьми. Самая большая вероятность проявления ПАС у детей, рожденных от матерей, находящихся на поздней стадии хронического алкоголизма.

Хотя последствия воздействия алкоголя хорошо распознаются, механизмы их формирования под влиянием проникающего через плаценту алкоголя и (или) его метаболитов точно не известны.

l Этанол накапливается в амниотической жидкости и присутствует там даже тогда, когда он уже отсутствует в крови матери. Это значит, что однократно принятый алкоголь длительно действует на плод.

l Употребление алкоголя будущей матерью в первый триместр беременности может привести в дальнейшем к существенным и часто повторяющимся проблемам в обучении и поведении появившегося на свет ребенка.

l Постнатальные окружающие условия могут изменить проявления воздействия алкоголя на плод.

Осложнения беременности.

При употреблении будущей матерью алкоголя риск выкидыша увеличивается в 2–4 раза.

Последствия воздействия алкоголя на плод.

Плодный алкогольный синдром характеризуется триадой — задержкой роста, умственной отсталостью и специфическими чертами лица новорожденного. В действительности алкоголь — наиболее распознаваемая и предотвращаемая причина умственной отсталости, которая встречается с частотой 17/1000 живорождений (по сравнению с 1,3/1000 для синдрома Дауна).

ПАЭ и ПАС являются последствием воздействия на плод употребляемого матерью алкоголя. Выраженность их проявления зависит от чувствительности к алкоголю зародыша. Последствия ПАС не уменьшаются со временем, хотя специфические проявления изменяются по мере взросления ребенка. Нарушение внимания, гиперактивность, которые отмечаются у 75–80% пациентов с ПАС, плохие адаптивные и социальные навыки приводят к трудностям обучения в школе и проблемам с будущим трудоустройством.

Даже при отсутствии этих явных признаков пренатальное воздействие алкоголя может неблагоприятно влиять на развитие плода. Характеристики поведения ребенка при ПАЭ, включающие упрямство, агрессивность, гиперактивность и нарушения сна, могут отражать или меньшее воздействие алкоголя на плод, или меньшую чувствительность зародыша к воздействию алкоголя.

Курение сигарет/никотин

Вещества, входящие в состав вдыхаемого сигаретного дыма, влияют на развитие плода следующим образом:

l Никотин вызывает сужение кровеносных сосудов и тем самым уменьшает доставку кислорода и питательных веществ к плоду.

l Окись углерода снижает кислородную емкость крови матери и плода, связываясь с гемоглобином в месте присоединения кислорода.

l Полициклические ароматические углеводороды, содержащиеся в сигаретах, изменяют метаболизм экзогенных органических соединений плацентой и плодом.

Осложнения беременности.

Курение во время беременности увеличивает риск осложнений, особенно развитие преждевременных родов. 14% всех родов, происходящих до 37 недель беременности, вызваны курением будущих матерей во время беременности.

Последствия у плода.

Курение сигарет во время беременности вызывает характерные эмбриональные нарушения.

l Меньшая масса тела при рождении связана с более низким показателем выживаемости младенцев в течение первого года жизни.

l Никотин может вызвать атрофические и гиповаскулярные изменения в ворсинах плаценты, ухудшая маточно-плацентарное кровообращение, что ведет к замедлению роста плода.

l Никотин также накапливается в грудном молоке, период полувыведения из которого несколько превышает аналогичный показатель для сыворотки крови, поэтому он может воздействовать на организм ребенка и после его рождения.

l Повышенный уровень тиоцианата в организме будущей матери может способствовать замедлению роста плода. Цианид и его основной метаболит могут вызывать гипотензию, ингибировать цитохромы, препятствовать метаболизму витамина В12, вызывать дегенеративные повреждения нервов и изменять функцию щитовидной железы. Уровень тиоцианата в организме матери находится в прямой зависимости от количества сигарет, выкуренных ею за день, а период полувыведения тиоционата составляет 14 дней.

l Влияние пассивного курения матери (то есть воздействие на некурящих загрязненного сигаретным дымом воздуха) на плод полно­стью не изучено. Пассивное курение дома или на работе повысит внутриутробный уровень тиоцианата у некурящей матери. Однако эффект этого относительно небольшого повышения уровня тиоцианата не ясен.

l Воздействие дыма на младенцев может стать причиной их повышенной предрасположенности к респираторным инфекциям и к поражению легких в будущем.

Кокаин

В последнее десятилетие употребление кокаина и крэка беременными женщинами стало одной из важнейших проблем здравоохранения: 1,1% беременных женщин употребляют кокаин, при этом наиболее распространено вдыхание кокаина в форме крэка.

Употребление кокаина в первый триместр беременности сопряжено с повышенной частотой самопроизвольных абортов. В то время как у 8 % злоупотребляющих кокаином женщин беременность заканчивается прерыванием и мертворождением, 25 % – подвержены риску преждевременных родов. Кроме того, прием кокаина беременной женщиной может стать причиной развития судорог, аритмии, припадков и других состояний, потенциально опасных для жизни любого взрослого человека, способных также привести к травме или смерти плода.

Опиаты

К концу XIX века появились сообщения о внутриутробном воздействии опиума на плод. В постнатальном периоде младенцы проявляли чрезмерную нервозность, склонность к конвульсивным движениям и тахипноэ (неонатальный синдром отмены). В таких случаях часто наступала смерть младенца в течение первой недели жизни. В этом столетии выбор опиатов изменился от морфина в 1950 годы до героина в наши дни. Согласно последним исследованиям, ежегодно в России 7 000 новорожденных подвергаются внутриутробному воздействию опиатов.

Отсутствие медицинского обслуживания и плохое питание в период беременности усугубляют эффекты приема опиатов. Дети принимающих опиаты матерей подвергаются повышенному риску неонатальных припадков, неонатального синдрома отмены, недоношенности, синдрома мекониевой аспирации и замедления внутриутробного роста.

Следствием внутриутробного воздействия опиатов может быть инсульт, который случается постнатально в период отмены наркотических веществ или синдрома абстиненции. Воздействие опиатов может вызвать подъем систолического давления и увеличение кровотока к мозгу, сердцу и диафрагме плода, что ведет к длительным периодам возбуждения, повышенной респираторной активности и другим последствиям.

Каннабиноиды (марихуана, гашиш)

Курение марихуаны, как и курение табака, ведет к воздействию на плод окиси углерода и специфического наркотического вещества, вследствие чего ухудшается оксигенация и замедляется рост плода. По некоторым данным, употребление марихуаны во время беременности приводит к более сильной мекониевой окраске и более продолжительным родам. Другие источники указывают на связь дозы принятого каннабиноида с нарушениями нервной системы и органов зрения. Тетрагидроканнабинол, обнаруживаемый в грудном молоке в больших концентрациях, чем в плазме, может быть абсорбирован плодом.

Заключение

Многие женщины, злоупотребляющие наркотическими веществами, включая табак, продолжают их прием во время беременности. При рождении младенца, испытавшего внутриутробное воздействие наркотическими веществами, врач должен быть готов к появлению синдрома отмены и начать соответствующее лечение. Постнатальное наблюдение и врачебная помощь в преодолении медицин­ских и психологических проблем, возникающих между матерью и младенцем, необходимы для оптимального исхода. 16.12.2012