Биоэтика с позиций клинициста

Так сложилось, что на пороге ХХI века Россия заняла одно из первых мест среди восточноевропейских стран по уровню заболеваемости и смертности населения. К сожалению, трудности врачебной миссии сегодня удесятеряются из-за глубокого экономического кризиса. И все же, в столь драматической для общества ситуации, врачи должны помочь россиянам выжить. И здесь на помощь приходит наука выживания – КЛИНИЧЕСКАЯ БИОЭТИКА. Книга с таким названием недавно вышла из печати. Ее автор – известный врач, профессор А. Н. Орлов – рассматривает материалы по общим острым вопросам, проблемам биомедицинской этики с позиций клинициста.

C БОЛЬНЫМ, КОЛЛЕГОЮ НА “ВЫ”

С больным на “вы”. Я глубоко убежден, что обращение к больному врача или студента на “ты” есть фамильярное, панибратствующее заигрывание, а в итоге – демонстративное унижение человеческих достоинств больного. Вы заметили, что “тыкающие” врачи и студенты “тыкают” лишь людей более ранимых, деликатных, беззащитных, рассчитывающих на милосердие. Любопытно, что не “тыкают” того, кто сможет нахамить агрессивно, беспардонно отпарировать унизительным “ты”, излиться откровенной злобой, неприязнью.

Моральный кодекс врача и студента диктует не только обязательное “вы” в обращении с больными, но и рекомендует забыть, изъять из употребления слова-обращения “больной” или “пациент”, предлагает запомнить его имя, отчество и широко ими пользоваться в общении. Это суждение должно стать аксиомой общения с больными. Напоминание больному о том, что он болен, не может вызвать положительных эмоций, ибо лишний раз акцентирует его внимание на драме, беде, а то и трагедии. Да и с психологической позиции обращение человека к человеку по имени и отчеству во всех житейских ситуациях звучит более доброжелательно, уважительно, доверительно.

Обращение “товарищ” к больному мне представляется неуместным, так как оно анонимно и не выражает достаточного уважения. К обращению “господин”, “госпожа” мы, на мой взгляд, не адаптированы.

Нельзя признать удачной распространенную форму обращения врачей и студентов “мамаша”, “папаша”, так как она содержит в себе элемент фамильярности. К числу неэтичных обращений я отношу псевдоласкательное: “голубушка”, “бабулечка”, “золотце”, “милочка”, “голубчик”, “бабуся”, “дедуся” и прочие.

С коллегой на “вы”. Право обращения к коллеге на “ты” врач и студент приобретают как исключение из правил. Очевидно, для перехода на “ты” нужны особые, близкие, сердечные взаимоотношения хороших знакомых, товарищей, друзей, значительные преимущества возраста и неофициальная обстановка.

В больнице ни один из медицинских работников любого ранга, возраста и звания не имеет права обращаться на “ты” к коллегам. Слух больных неприятно “режет” всякая фамильярность, банальность, неуважительность в речи врача и студента, так что при выполнении любых профессиональных функций медикам следует обращаться к своим коллегам только по имени, отчеству и на “вы”.

Таким образом, форма обращения врача и студента с больными и коллегами зависит от нравственных позиций медика, его культуры. Наиболее приемлемой следует признать почтительную, уважительную форму “вы”. Помните мудрые мысли великих: “Истинная вежливость заключается в благожелательном отношении к людям” (Ж. Ж. Руссо); “Вежливость ничего не стоит, но приносит много” (М. Монтегю).

ЛИЦО ВРАЧА И СТУДЕНТА В БИОМЕДЭТИЧЕСКОМ ЗЕРКАЛЕ

Нельзя не согласиться с психологом В. Леви, утверждающим, что слово “личность” имеет корень “лицо”. Начав с лица, мы сразу очутились на пересечении индивидуальности и механизмов общения. Лицо было и всегда остается самой открытой и загадочной психологической книгой – зеркалом ума, чести, чувств, воли человека, духовных качеств.

Печать ума и доброты на лицах наших. Врач и писатель Угетти писал около века назад, что главное отличие врача-шарлатана, врача-неуча, в постоянной презрительной улыбке, которая только во время сна сходит с его уст. В особенно благодушном настроении, в наиболее счастливые минуты, эта улыбка выражает оттенок сострадания, впрочем, она проходит целую хроматическую гамму изменений – глупого высокомерия, гордости, смешного самодовольства, и эта вечная улыбка вызывает смех даже у серьезных и скромных врачей.

Совершенно определенную информацию дают лица возвышенные и умные. К. С. Станиславский призывает вглядеться в лица великих творцов, артистов, которым должны владеть и врачи: “Их лица всегда вдохновенны, спокойны, радостно энергичны… Вы непременно увидите в них энергию радостного напряжения, а не энергию унылой воли, тупо сосредоточенной на себе”.

Так, например, лицо моего учителя, профессора А. М. Дыхно было тонким инструментом общения и замечательным зеркалом души, ума, чувства и воли его. Оно было всегда выразительно и информативно. Когда он улыбался больным и коллегам, я вспоминал мудрые слова из Корана, священной книги мусульман. В ней сказано: “Улыбнуться, глядя в лицо ближнего, – милосердие”.

Глаза Александра Михайловича обладали магическим свойством. Они были источником милосердия, “а значит и целебного тепла”. Они в рабочей и в не рабочей обстановке артистично менялись в связи с ситуацией. Глаза его были чаще теплыми и сияющими, веселыми и озорными, восхищенными и умными, сострадательными и радостно энергичными, одухотворенными и пытливыми… Я никогда не видел, чтобы свет глаз А. М. Дыхно был холодным, потухшим, равнодушным, злым, липким, высокомерным, брезгливым, тупым, сонным…

Конечно, лицо может быть одухотворенным, но для этого человеку нужно быть умным, духовно красивым. Однажды мне довелось услышать от коллеги, что при “нечеловеческих” нагрузках врача, медсестры, санитарки, главное – делать свое дело честно, добросовестно, а управлять своим лицом, выражением глаз – дело кокеток и артистов. Так ли это? Конечно, нет. Более того, это представление не просто нейтральное, а весьма вредное.

О возможной демонстративной “токсичности” взгляда врача с болью, горечью, гневом пишет А. Райкин в статье “Я верю в человека”: “Когда к больному приходит врач и холодным взглядом на тебя смотрит, безразлично абсолютно, не проникается тобой и твоей болезнью – разве можно обмануться в этом?”. И далее он размышляет: “Когда я вхожу в какой-то кабинет и вижу улыбающегося человека, добрые глаза, я могу доверительно поговорить с ним на любые темы. И, наоборот, молчу, когда вижу сурово смотрящего на меня, не доверяющего мне. Я это вижу с первою взгляда”. Можно ли возразить замечательному артисту и психологу? Увы!

О том, что пьянство – страшнейший и вреднейший порок, известно всем с давних времен. Особенно несовместим он со званием врача и студента-медика. Об этом невольно задумываешься, читая гневные, негодующие слова больной в адрес любителя “зеленого змия”: “Что может быть омерзительнее опухшего лица врача, лица хроника-алкоголика, его глаз – стеклянных, равнодушных, тупых?”. Другая больная, будучи крайне тяжелой, отказалась от помощи врача только потому, что у него были “темные, синеватые круги около глаз, тоскливый, затравленный взгляд пьяницы в состоянии тяжелого похмелья”.

Клинический опыт показывает, что у больных вызывают глубокую неприязнь медики с “заспанными” глазами, как и те, которые при беседе с больным не смотрят ему в лицо, либо смотрят исподлобья или не поднимая глаз. Эта манера общения врача даст повод к умозаключениям самого неожиданного характера, так как активно противоречит установке Гиппократа – во всем показывать внимание к больному.

Лицо, глаза могут быть каналом разглашения врачебной тайны. Как по глазам больные читают свой “приговор”, показывают их реплики, мною услышанные и прочитанные в различных ситуациях: “в глазах врача погасла надежда”; “у студента было торжественно-панихидное выражение глаз”; “студент смотрел по-детски растерянно, когда ему задавали тяжелые, а то и безнадежные больные традиционный вопрос “буду ли я жить”?

Врачам, медсестрам, студентам при общении с больными всегда следует помнить, что лицо, глаза – немая, но высшая речь, и эта речь должна оказывать только эффект “дивного обаяния”. Небольшой фрагмент рассказа Л. Алешиной “Профессиональные приметы” подтверждает эту мысль: “С трудом открыв глаза, я увидела склоненное надо мною женское лицо. – Ну, вот теперь все будет хорошо… Еще не было ясного сознания, что опасность миновала, операция окончена… Не было сил говорить. Беспомощная и слабая, я в эту минуту больше всего боялась, что вдруг исчезнет это лицо, эта улыбка. Казалось, именно в ней, в улыбке врача, мое спасение, силы, будущее здоровье…” (1975, с. 22).

В нашу обязанность вменяется еще одна милосердная миссия – окружить больного родными и близкими, на лицах которых написана забота, доброта, любовь, нежность, оптимизм. Замечательный русский поэт К. Ф. Рылеев удивительно точно подметил, что в борьбе с “болезнью роковой” “взор” любимой оказывает исцеляющий эффект:

Твой милый взор, твой взор волшебный

Хотел страдальца оживить.

Хотела ты покой целебный

В взволнованную душу влить.

Твое отрадное участье,

Твое вниманье, милый друг,

Мне снова возвращает счастье

И исцеляет мой недуг…

Позвольте резюмировать размышления о лечебном эффекте лица, глаз врача и студента наставлениями Гиппократа:

1. “Что касается до внешнего вида врача, пусть он будет с лицом, исполненным размышления, но не суровым, потому что это показывает гордость и мизантропию”.

2. “Все это должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях, приказывая с веселым и ясным взором”.

Эти заветы великого врача и мыслителя древней Эллады сохранили свою злободневность до наших дней.

БИОМЕДЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЖЕСТА И ПОЗЫ ВРАЧА

Я думаю, что жесты, позы каждого нашего коллеги должны быть интеллектуальными, этичными, красивыми, эстетически выразительными. Это тем более важно, что изящные манеры, грация, мягкость и утонченность сами по себе свидетельствуют о стремлении быть приятным людям и, следовательно, об уважении к ним.

Примечательно то, что неэстетические жесты и позы в связи с низкой физической и моральной культурой еще в древние времена относились к унизительным, порицаемым порокам и жестоко критиковались, в отличие от врожденных пороков. На всех этапах развития человека разумного (homo sapiens) существенно отражается на культуре жеста и позы не только уровень воспитания, но и волевой фактор, поскольку заключительным этапом всякого волевого процесса является мышечное движение.

Платон в “Законах” говорил, как при одних и тех же “тяжелых обстоятельствах” телодвижения мужественной души и души трусливой будут несхожи: “У мужественных людей они прекрасны, у трусливых – безобразны”. И с этим нельзя не согласиться. Но вполне очевидно и то, что у двух мужественных людей различного воспитания и образа жизни телодвижения тоже будут различны. Тот, кто хорошо воспитан, обладает тонким художественным вкусом, достаточно развит физически, произведет благоприятное впечатление, будет красив в движении и привлекателен в неподвижности. Напротив, не получивший хорошего воспитания человек, эстетическое чувство которого “спит”, а физическое развитие ограничено лишь работой на производстве и заботами по хозяйству, проиграет рядом с первым: его движения будут угловаты, неловки, а жесты грубы и неотточены.

Логично, что жест врача и студента должен быть тщательно продуманным, отрепетированным, согретым внутренним теплом, ясным, недвусмысленным. Такие жесты, движения могут достойно конкурировать по своему действию с самыми лучшими седативными препаратами. Во всех оттенках поведения врача, медсестры, студента в каждой позе должны выражаться корректность, естественная непринужденность и соответствие обстановке. В манере держаться должна чувствоваться внутренняя дисциплина. Приятно выглядит человек, чья походка и движения плавны и в то же время уверенно энергичны. А. Райкин утверждает: “Хорошего медика я узнаю издалека потому, как к тебе идет”.

В памяти моей сохранились жесты, походка, все нюансы жестикуляции, телодвижения профессора А. М. Дыхно. Жесты его были свободные, энергичные, выразительные, красноречивые, одухотворенные. Он напоминал скульптуру “Моисея” Микеланджело, когда даже в покое его чувствовалась энергия и напряженная работа мысли. Его жесты гармонично уточняли и раскрывали его духовность и мудрость Хирурга, Ученого, Педагога, его моральную и физическую красоту. Я помню, как он шел по клинике: всегда быстро, по лестнице – через ступеньку, простыми, крупными шагами. По этим крупным и энергичным движениям мы и больные сознавали, что идет главнокомандующий хирургической клиники. Конечно, в культуру жеста, любого нюанса телодвижения Александра Михайловича вносили коррективу его нравственная культура, высокий уровень образования и состояние морального, физического и эмоционального напряжения. Но всегда ни об одном жесте неупотребимы были эпитеты: скупые, ленивые, грубые, неловкие, неуклюжие, угодливые, манерные, робкие, развязные, вульгарные…

Негативные жесты и позы врача и студента. Л. Г. Шанутров с соавт. замечают, что неаккуратные повороты и движения их при осмотре уха, носа, глотки, гортани и грубые манипуляции в них соответствующими инструментами причиняют больному не только неудобства и физическую боль, но и психологические страдания, действуют на него, как на личность, оскорбительно. Не вызовут уважения врач и студент, которые при обследовании больного непринужденно усаживаются на постель больного, вертят в руках фонендоскоп или ручку, покачивают ногами, причесываются. Необходимо всегда помнить, что рабочее место свято, оно находится у постели больного, а не на ней (1977).

Некрасивые жесты, позы врача и студента несут в себе еще и негативную информацию, относящуюся к врачебной тайне. Так, В. А. Ташлыков утверждает, что мимика, жесты обостренно воспринимаются мнительными, тревожными, недоверчивыми больными. “Эти пациенты, в частности, во время осмотра их врачом внимательно и настороженно стараются “прочесть” что-либо по мимике и движениям врача” (1984, с. 60).

Не следует также забывать, что больной, оставшись наедине со своим недомоганием, вспоминает каждое неудачное слово, каждый негативный жест, и настроение его отравлено надолго.

Вульгарные позы и жесты во врачебной и студенческой среде, к сожалению, не редкость. Приглядитесь к студентам на обходе. Один пребывает в картинной позе, беспорядочно жестикулирует руками; другой – периодически похлопывает больного по плечу, теребит его за пижамные пуговицы; третий держится за свой нос; четвертый – почесывает рукой у себя в затылке; пятый – стоит театрально в стороне и взглядом блуждает по лицам больных, по стенам палаты. Иной, навалившись всей своей массой на спинку кровати, демонстрирует усталость, пренебрежение к окружающим или отвлекает пустыми разговорами, хаотично жестикулируя, ухмыляясь…

Итак, жесты, позы, осанка врача и студента должны быть выразительны, точны, логичны, этичны, эстетичны; движения головы, рук, ног, всего корпуса – понятны и естественны. 16.12.2012