Проблемы и перспективы отрасли. Спасли себя и отрасль

В. К. Леонтьев, главный внештатный стоматолог Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент Стоматологической ассоциации России

Минувшие после последнего VI съезда стоматологов России (1996) годы ознаменовались новыми серьезными и глубокими изменениями в специальности.

ГЛАВА I

На фоне продолжавшегося кризиса в социальной сфере и здравоохранении страны довольно четко определилось положение и пути реформирования стоматологической службы. Стоматология явилась одним из немногих разделов здравоохранения, в котором за прошедшие годы сделаны реальные шаги по реформированию специальности, адаптации ее к условиям рынка. Найдены дополнительные источники финансирования, внедрены современные технологии профилактики и лечения, проведено интенсивное обучение и переобучение кадров, решено ряд проблем.

В принципе стали ясней основные пути развития стоматологии в рыночных условиях (рис.1). На наш взгляд, наиболее вероятный путь развития – постепенное укрепление и развитие двух основных секторов стоматологии – государственного и частного. При этом вероятная доля государственного сектора в будущем составит 50–60% (через 10–20 лет), а частного – 25–40%. При этом государственный сектор будет также постепенно укрепляться, развиваться, в том числе за счет платных услуг, оказываемых населению, составляя конкуренцию частному сектору.

Менее вероятный вариант состоит в стабилизации создавшегося на сегодня положения, когда развитие частного сектора остановится на достигнутом, и не будет меняться в связи с медленным ростом доходов населения, слабым бюджетным обеспечением стоматологии.

Еще менее вероятный вариант связан с возможным разрешением приватизации в стоматологии. В этом случае, скорее всего, в приватизируемом секторе останется серьезная доля государственных акций (25–40%), за счет которой будет осуществляться “бесплатный” прием социально незащищенных слоев населения.

Мы считаем, что в настоящее время наша специальность в принципе готова к восприятию всех указанных вариантов развития, хотя предпочтительным на наш взгляд, является первый постепенный вариант преобразования стоматологии.

На различных форумах, в том числе и заседаниях Коллегии Минздрава РФ, неоднократно отмечалось, что стоматология – один из самых успешно развивающихся разделов здравоохранения в условиях рыночной экономики.

Этому в немалой степени способствует высокая политическая, экономическая, социальная и профессиональная активность членов самой стоматологической корпорации. Наработанный ими капитал в виде приказов Минздрава № 50, 312, 259, 289 и др., организация и работа Стоматологической ассоциации России, развитие обучения и информатики, договор с Минздравом РФ, широкие контакты специалистов на всех уровнях – все это способствует развитию стоматологии в стране.

ГЛАВА II

Можно констатировать, что стоматология, как одна из наиболее социально значимых медицинских специальностей, не только успешно выжила, но и получает дальнейшее развитие.

Это проявляется в следующем:

1. Во всех стоматологических учреждениях страны в различных формах внедрены новые методы организации, управления, экономики, технологии, обучения.

2. За последние 5–7 лет по всем разделам специальности внедрены новые технологии лечения и профилактики, проведено обучение кадров. Проанализированы устаревшие методы работы.

3. Резко возросла эффективность использования и применения информатики в стоматологии. В стране издаются десятки журналов, газет, открыт сайт в Интернете. Ежегодно проходят два крупных Всероссийских мероприятия, 18 региональных конференций, 2 крупных выставки, чемпионаты профессионального мастерства, создана Национальная академия стоматологии.

4. Создана крупнейшая в стране добровольная общественная организация – Стоматологическая ассоциация России, успешно функционирующая и активно защищающая и отражающая интересы стоматологов.

5. Высокая социальная и профессиональная активность стоматологов, хорошие связи и взаимовыгодные отношения с администрацией, управлением регионами помогают успешному развитию специальности.

6. Производственный характер труда стоматологов, проявляющийся в выпуске реальных товаров (изделий) – пломб, протезов, аппаратов, позволяет объективно оценить работу специалистов.

ГЛАВА III

В стоматологии гораздо шире (в десятки раз), чем в любой другой медицинской специальности, развился негосударственный рынок стоматологических услуг в самых различных формах – платные услуги, частные кабинеты, лечебно-профилактические предприятия, индивидуальные частные предприятия, аренда рабочих мест и др. Сейчас этот рынок приобретает цивилизованные формы. Открыто много стоматологических клиник типа “Элит”, “Комфорт”, которые полностью удовлетворяют население в этом виде стоматологической помощи. Во многих городах страны есть прекрасные частные клиники, завоевавшие доверие и признание пациентов. В них оказывают помощь на самом высоком уровне.

Особо отмечу частные клиники: “Омдент” (Омск), “Мегастом”, “Профессорская”, “Клуб-32”, “Представительская”, “Стеллс-Стом” (Москва), “Биодент” (Екатеринбург), Стоматологический холдинг “Эра” (Воронеж), “Меди” (Санкт-Петербург), “Дента” (Новосибирск), “Улыбка” (Кемерово). Выросли прекрасные врачи и руководители таких клиник – В. П. Рогатнев, С. Т. Пырков, В. С. Новиков, С. М.Соболев, А. В. Захаров, Т. Ш. Мчедлидзе, С. П. Третьяков, Г. Л. Сорокоумов и др.

В 2001году при поддержке СтАР в Серпухове был проведен I съезд частных стоматологов России, а в мае 2002 в Обнинске – II съезд. Оба прошли успешно. На съездах была сделана серьезная попытка преодоления определенного недоверия между частными стоматологами и СтАР. Для ассоциации нет ни государственной, ни частной, ни ведомственной стоматологии. Есть лишь специалисты стоматологического профиля, члены нашей корпорации независимо от места, формы собственности и вида клиники, в которых они работают. Ассоциация призвана защищать и отражать интересы стоматологической профессии, нашего клана, нашей корпорации перед обществом, государством, страной. Мы делаем и будем продолжать это делать.

Негосударственный сектор бурно развивается. В Москве сейчас зарегистрировано более 1000 частных стоматологических клиник и кабинетов, сотни в крупных городах – Нижнем Новгороде, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Перми, Ростове. Они отвлекают на себя миллионы пациентов, снимая тем самым нагрузку с бюджета и улучшая условия работы государственных клиник. Положительную роль играет атмосфера конкуренции, создаваемая ими, что в значительной мере способствует улучшению качества лечения. Правда, нельзя не упомянуть и об отрицательных явлениях в этой среде. Нередко появляются сейчас “подпольные” дельцы от стоматологии, не лицензирующие деятельность, занимающиеся откровенной халтурой, обманом пациентов. Это наводит тень на всю нашу профессиональную корпорацию. Нередки еще стоматологи, которые открывают самостоятельные кабинеты, а работать в них качественно и эффективно не могут из-за недостатка опыта, знаний, обучения. Цель корпорации – вмешаться в такие ситуации, не давать или снимать лицензии с горе-специалистов, но делать все нужно на основе закона. Одна из наших важнейших целей – сохранять, поддерживать и развивать имидж специальности, а приведенные здесь случаи работают прямо против нас.

ГЛАВА IV

Устойчивый, надежный и удобный порядок установился в обеспечении стоматологии материалами, лекарствами, инструментами, оборудованием. В принципе, создана нормально действующая рыночная система для снабжения стоматологов всем необходимым. На рынке надежно функционирует ряд высокопрофессиональных фирм и компаний, уже завоевавших доверие врачей. К ним относятся “Стомадент”, “TBJ”, “Круг”, “Стоматорг”, “Проктер энд Гэмбл”, “Айдек”, “Амфодент”, “Экрадент”, “Мегастом”. Созданы и успешно работают заводы, выпускающие стоматологические изделия. Это “Стомадент”, “Радуга-Россия”, “Аверон”, “Владмива”, “Микрон”, “Стомэл”, “Бионт”, “Невская косметика”. Бурное развитие торговли и промышленности (создано 120 новых предприятий) позволило им объединиться в Ассоциацию “Стоматологическая индустрия”, которую возглавил И. С. Бочковский. Мы приветствуем создание этой близкой нам по целям и задачам ассоциации, готовы работать вместе. Желаем ей успехов.

Таким образом, в России произошло бурное развитие торговли и промышленности в области стоматологии, что позволило значительно сократить разрыв в технологиях, используемые сейчас на Западе и в России, полностью устранить потребность в “Медтехнике”, системе заявок и установить рыночные отношения в обеспечении стоматологии материалами и оборудованием. Это большая заслуга стоматологической общественности страны, СтАР и большой группы энтузиастов, среди которых В. И. Козлов, И. С. Бочковский, Ф. А. Ерусалимов, И. А. Рожков, Т. Ш. Мчедлидзе, Ю. П. Смирнов, С. П. Чуев, Н. В. Щукин, А. А. Холодняк, П. В. Добровольский, коллектив отдела материаловедения ЦНИИС, Н. Х. Шакиров и многие другие.

ГЛАВА V

За последние годы в определенной степени произошли положительные сдвиги в подготовке кадров, хотя в целом эта проблема наиболее трудная, консервативная и плохо адаптируемая к условиям рынка.

Перемены в системе образования связаны с разработкой и принятием концепции о стоматологическом образовании, представленной Московским государственным медико-стоматологическим университетом (МГМСУ). Суть ее в том, что обоснована и предложена подготовка стоматолога общей практики, как основной фигуры с высшим образованием, выпускаемой стоматологическими факультетами страны. Это означает, что все факультеты должны выпускать только стоматологов общей практики с прохождением соответствующей интернатуры. После чего они должны проработать 3 года по специальности, совмещая функции терапевта, хирурга, ортопеда, детского стоматолога. Освоить узкую специализацию можно только после обучения в клинической ординатуре. Получение сертификатов, их количество и вид будет целиком зависеть от способностей, желания, соответствующего обучения (сертификационный цикл) стоматологом, но при этом он (без ординатуры) не становится узким специалистом, а только получает право на соответствующий вид деятельности.

Согласно этой концепции, должен быть прекращен выпуск зубных врачей. Их нишу в среднем стоматологическом образовании по специальности “стоматология профилактическая” займет “гигиенист стоматологический”. Эта специальность и все, необходимые для этого, разрешительные документы получены от Минздрава, Минобразования, Минтруда.

Реализация концепции в жизнь потребует очень серьезных изменений как в системе образования, так и в номенклатуре кадров в структуре стоматологических поликлиник. Такая реформа необходима, так как отвечает интересам специальности, ставит ее на уровень, понятный и принятый в западном мире. Однако эти преобразования нельзя начинать немедленно. Их нужно готовить и вводить постепенно. В целом, такая реформа может занять до 20 лет, чтобы скороспелые решения не принесли вреда специальности и качеству стоматологической помощи населению.

Много трудностей вызовет обучение, подготовка рабочих мест, определение функциональных обязанностей и внедрение в практику должности “гигиенист стоматологический”. Даже перечень рабочих мест, где он может работать, достаточно велик, чтобы понять возможность и необходимость широкого использования этого специалиста. Он должен уметь работать самостоятельно (в пределах компетентности) в детских дошкольных и школьных учреждениях, в кабинетах профилактики и гигиены, в комнате здорового ребенка. Вместе со стоматологом может работать в лечебных кабинетах по системе нескольких кресел на одного стоматолога.

Какова же в таком случае судьба специальности “зубной врач”? Мнение профессионалов однозначно – эта специальность должна уйти из стоматологии. В принципе, поддержав концепцию развития образования МГМСУ, за это же высказался и Минздрав. Однако эта проблема корнями уходит в глубину истории российской стоматологии, она настолько трудна и запутанна, что просто и быстро ее не решишь. На наш взгляд, ее решение должно состоять из следующих этапов:

1. Немедленно запретить открытие зубоврачебных отделений в медицинских колледжах.

2. Запретить набор по специальности “зубной врач” в медицинские колледжи – в течение 1–2 лет.

3. Открыть очно–заочные отделения на нескольких стоматологических факультетах страны (как это было в 60-х годах) на 2–3 года, чтобы зубные врачи, желающие получить высшее образование, могли это сделать.

4. Стимулировать переобучение зубных врачей на гигиенистов стоматологических (положительный опыт уже имеется).

5. Дать спокойно работать на своих местах всем зубным врачам, имеющим соответствующие дипломы, до пенсионного возраста, согласно полученной специальности.

6. Перепрофилировать подготовку зубных врачей на гигиенистов стоматологических.

Однако ряд фактов, связанных, в основном, с децентрализацией и ослаблением власти в стране в целом не позволяют пока реализовать такой план.

Более того, сейчас в России зубных врачей выпускает 51 регион. Их суммарный выпуск ежегодно колеблется от 1200 до 1500 человек. Самое обидное и совершенно неправильное решение состоит в том, что в 22 территориях одновременно обучают стоматологов и зубных врачей. Почему такие решения принимают местные органы здравоохранения? Где мнение медицинских институтов, стоматологических факультетов, главных стоматологов, президентов Ассоциаций? Не менее неприятная ситуация сложилась с открытием новых стоматологических факультетов. Такие уже есть в Новгороде, Рязани, Орджоникидзе, Челябинске. С сожалением можно констатировать, что открываются новые факультеты без достаточных на то оснований. В этих городах нет подходящих клинических баз, преподавателей и профессоров. Для становления факультетов понадобятся десятки лет. Разве такие решения рациональны, грамотны, правильны? К сожалению, они принимаются без учета мнения Минздрава РФ и СтАР. Каково же будет качество выпускаемых специалистов? Вряд ли оно удовлетворительно. Недаром появляются объявления о приеме на работу стоматологов, где выпускников ряда факультетов (Курск, Саратов и др.) просят не обращаться.

Серьезные проблемы остались в постдипломном образовании. В первую очередь, они связаны с плохой материальной базой кафедр усовершенствования стоматологов, слабым финансированием, отсутствием собственных баз. Немалую роль играет отсутствие в регионах средств для командировки специалистов на учебу. Сейчас преимущественно используются местные базы постдипломного образования, которые часто не дают удовлетворительного обучения.

Тормозят развитие постдиплома в стоматологии застывшие нормативы часов, курсантов, планов, давно отставших от реальной жизни. Они опираются на приказы 70-80-х годов, когда не было рыночных отношений. Все документы требуют пересмотра, но реально к этому тяжело даже подступиться, поскольку система очень бюрократична и не поддается реформированию. Большую, не всегда позитивную роль, играет и сильнейшее лобби кафедр и вузов постдипломного образования, которые не хотят изменения ситуации и не работают над этим.

Поэтому широкое распространение получили различные курсы повышения квалификации, в том числе и частные. Они добиваются лицензии на преподавательскую деятельность и ведут ее, зачастую, на базе прекрасных частных клиник. Существенный недостаток таких курсов – отсутствие опытных педагогов.

Выход из создавшегося положения мы видим в коренном изменении постдиплома в стоматологии. С переводом его на самостоятельность и хозрасчет, с введением платных услуг, индивидуального обучения, открытием новых кафедр (бухгалтерского учета, менеджмента, экономики, узкой специализации и др.), накопительной системы часов усовершенствования и многое другое.

ГЛАВА VI

Приведенные данные позволяют с высокой степенью достоверности утверждать, что за последние 5–7 лет в российской стоматологии произошла качественная технологическая революция. Интенсивное освоение новых материалов, инструментов, оборудования, лекарственных средств, привело к развитию новых технологий в профилактике и лечении.

На сегодняшний день существуют две ситуации с внедрением новых технологий, которые знает, умеет использовать подавляющая часть специалистов. Однако, по реальным возможностям применения есть серьезные различия между клиниками, территориями, частным и государственным секторами стоматологии. Естественно, что использование новых технологий требует информации, обучения, условий, финансирования, высокого уровня подготовки по специальности. Реально все эти факторы есть только в частном секторе и незначительно в государственном. Поэтому налицо ситуация, когда многие учреждения, стоматологи, администрация клиник готовы к широкому применению новых технологий, но дефицит бюджетного и страхового финансирования не позволяет закупить и постоянно их использовать. Во многих случаях выходят из положения с помощью платных услуг на основании приказа Минздрава № 312 (1996 г.), а также поиска дополнительных источников финансирования. Если же реально смотреть на вещи, то большая часть населения, по-прежнему, получает стоматологическую помощь по устаревшим технологиям, материалам и оборудовании. Потому что люди не в состоянии пользоваться платными услугами. И все же, прогресс лечения столь явен и велик, что освоение и постепенное внедрение новых технологий во всех стоматологических учреждениях происходит в соответствии с логикой технического прогресса, и его остановить невозможно. Вероятно, постепенно, путем увеличения бюджетного финансирования, улучшения благосостояния населения, удешевления стоимости новых технологий, будет происходить все большее внедрение их в практику. В настоящее время стоматологи широко используют новые анестетики и виды анестезии, разовые инструменты, перчатки, маски. Им доступны композитные материалы для пломбирования, достижения эстетической стоматологии, металлокерамическое и металлопластмассовое протезирование. Шире стали применять замковые крепления, значительно улучшилось эндодонтическое лечение и многое другое.

Нельзя не упомянуть и о серьезном технологическом отставании по ряду проблем. Здесь, прежде всего, следует напомнить о забвении профилактики при лечении пациентов. На это указывают как низкие цифры санации по обращаемости, так и отсутствие профилактических процедур при обращении к стоматологам. Вместе с тем именно этот контингент является огромным резервом для профилактики в стоматологии (более 140 млн посещений в год).

В ортопедической стоматологии практически не используются артикуляторы, применение которых позволяет резко улучшить качество протезирования. Сейчас ОАО “Стоматология” совместно с рядом фирм пытается организовать обучение по работе с артикуляторами, наладить их промышленный выпуск. Мало знаний и много ошибок допускается в определении прикуса, в постановке зубов, недостаточно используются современные замковые крепления, очень медленно развивается имплантология.

В стране сложилось катастрофическое положение с пародонтологией. В основном, из-за нерешенных организационных проблем, недостаточно качественной и количественной подготовкой специалистов.

Слабо развивается амбулаторная хирургия. Здесь очень велики резервы оказания эффективной стоматологической помощи. Особенно важно расширять применение операций, сохраняющих зубы, лечение корней зубов, сохранение и повышение высоты альвеолярного отростка и др.

Недостаточно внимания уделяется заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава, особенно профилактике этих болезней.

По-прежнему значительно отстает отечественное стоматологическое материаловедение, хотя за последнее время сделано немало серьезных шагов. Сюда нужно привлечь высококвалифицированные научные кадры военно-промышленного комплекса, академическую науку.

ГЛАВА VII

Большое развитие в стоматологии за последние годы получила информатика. Свобода слова и печати, отсутствие цензуры, потребность в общении и новых знаниях, открытие ворот на Запад обеспечили возможность быстрого развития различных разделов информатики.

1. Журналы. Сейчас в России издается около 20 журналов по стоматологии. Это “Стоматология”, “Стоматология для всех”, “Новости стоматологии”, “Пародонтология”, “Клиническая имплантология и стоматология”, “Клиническая стоматология”, “Институт стоматологии”, “Маэстро”, “Экономика и менеджмент в стоматологии” и др.

2. Газеты. Среди них есть региональные издания (в Москве, Омске, Подмосковье, Санкт-Петербурге и другие) и общероссийские (“Вестник стоматологии”, “Стоматология сегодня”, “Дантист”).

3. Выставки. Всего ежегодно проводятся 4 выставки в Москве. Две из них, наиболее крупные – “Стоматологический Салон” и “Стоматология”, проводятся с участием СтАР. Они приобрели большую популярность у стоматологов, на них съезжаются экспоненты и врачи со всей России. Им присужден международный статус.

4. Съезды и конференции. Ежегодно проводится съезд СтАР (сентябрь) и Всероссийская конференция стоматологов (апрель, май). На них организуется до 14 симпозиумов, и посетители могут выбрать тематику по интересам. Кроме того, регулярно проводятся конференции СтАР в Санкт-Петербурге, Воронеже, Самаре, Перми, Екатеринбурге, Омске, Кемерово, Иркутске, Хабаровске, Уфе, Краснодаре, Калининграде и других городах.

5. Активно печатаются монографии, труды съездов и конференций, брошюры, календари по стоматологической тематике по всей стране.

6. Работают более 10 сайтов по стоматологии, активно используются различные виды рекламы, извещений. Мы вплотную подходим к проблемам обучения, консультаций и широкого общения через “Интернет”.

Бурное развитие информатики – качественно новый шаг в развитии нашей специальности, так как, по сути, это и есть внедрение высоких технологий, обеспечивающих групповое и индивидуальное общение специалистов, улучшающее обмен информацией, знаниями, обучение, контакты. Одновременно современная информатика позволяет резко ускорить и качественно улучшить переработку информации, придать ей новые функции, включить в трудовой процесс как генератора новых производств, имеющих, во многих случаях, важное значение для развития человечества.

Вместе с тем в проблеме информатизации есть вопросы, которые возникают каждый год, но решаются очень медленно. Поэтому целесообразно создать рабочую группу из членов СтАР, ЦНИИС и других для реализации Федеральной программы информатизации стоматологической службы страны.

ГЛАВА VIII

В последние годы восстановилась и начала активно развиваться стоматологическая наука. По полученным от заместителя председателя хирургической секции ВАК профессора В. М. Безрукова сведениям, число подготовленных докторов и кандидатов наук заметно выросло. Так, в 1995 г. было подготовлено 16 докторских и 56 кандидатских диссертаций.

В 1998 г. – 28 и 128, соответственно, в 1999 г. – 14 и 132. Основными центрами подготовки научных кадров и науки в стране являются Москва (ЦНИИС и МГМСУ), Санкт-Петербург, Омск, Екатеринбург, Самара. За последние годы возросло число научных исследований по организации и управлению стоматологической помощью, разработке и внедрению новых технологий профилактики и лечения, обобщению клинического опыта по различным разделам стоматологии.

И все-таки не все гладко и здесь. Значительно уменьшилось количество исследований по фундаментальным основам стоматологии – химии, биохимии, физиологии, фармации, патофизиологии, патанатомии, материаловедению. Отставание по этим разделам очень опасно для развития будущего нашей специальности. Так как в успехах фундаментальной науки закладывается будущее профилактики, лечения, изобретений, открытий, передовых технологий. Есть еще одна опасность. Нам грозит исчезновение отечественных школ в области фундаментальных основ стоматологии, материаловедения. Те немногие специалисты, которые еще живы, уже в пенсионном возрасте, их некем заменить, они получают мизерную зарплату, не имея поддержки ни от государства, ни от общества. Шаги для возрождения фундаментальной стоматологии в условиях, когда государство неспособно ее поддержать, должны сделать стоматологические факультеты, предприятия, вырабатывающие стоматологическую продукцию, и, в первую очередь, главные институты – МГМСУ, ЦНИИС. Если сейчас не ликвидировать отставание, то оно может стать непреодолимым.

ГЛАВА IX

О негативных проблемах и тенденциях в нашей специальности.

Во-первых, это нерешенные вопросы о развитии стоматологии в стране. Создание крупного негосударственного сектора, его интенсивное развитие, возникновение конкуренции между государственным и негосударственным секторами, малые размеры оплаты труда, сложности в детской стоматологии и многие другие проблемы требуют стратегическую цель. Какая стоматология нужна государству, каково будет развитие здравоохранения, разрешат ли приватизацию в здравоохранении, каков будет ее механизм? Как будет оказываться помощь детям и социально незащищенным слоям населения? Здравоохранение и стоматология, в частности, нуждаются в ответе на эти вопросы, без них невозможно долгосрочное планирование развития специальности, привлечение в нее дополнительных капиталов, создание интереса для специалистов в развитии стоматологических учреждений и предприятий. Эти и другие вопросы давно в повестке дня, задаются с различных трибун, волнуют население и работников здравоохранения, ставятся на Пироговских съездах и в Госдуме. Однако уже более десяти лет нет четкой политики и экономики в этом вопросе. Я думаю, Правительство России недооценивает всю серьезность отсутствия четкой стратегии в развитии здравоохранения. На наш взгляд, именно этот фактор является одним из главных политических, экономических, психологических, личных причин, сдерживающих развитие здравоохранения.

Посмотрите на чудовищно разбухший бюрократический аппарат управления здравоохранением. Даже при советской власти не было ничего подобного. А ведь он должен чем-то заниматься, зарабатывать деньги и немалые. Как это возможно? Только путем – “не пущать”, согласовывать, запрещать, монополизировать. Я убежден, что сколько-нибудь эффективное функционирование здравоохранения при таком чудовищном ненасытном бюрократическом аппарате управления невозможно. Любая стратегия развития здравоохранения неизбежно должна быть связана с усилением прав медицинских учреждений и предприятий, разнообразия их форм, разработки механизма эффективной защиты медицинских организаций от волевого руководства вышестоящих инстанций и резкого сокращения количества и прав аппарата управления. В этом отношении концепция самоуправления медицинских учреждений, прозвучавшая на последнем Пироговском съезде, имеет определенную привлекательность, но она должна приобрести законодательные права.

Во-вторых, важнейшей проблемой в здравоохранении остается значительный дефицит бюджетного финансирования. Он столь велик, что не позволяет эффективно работать системе здравоохранения в целом. Хотя в отдельных регионах (Москва, Кемерово, Пермь, Екатеринбург, Тюмень) денежная проблема решается вполне удовлетворительно и позволяет функционировать и развиваться здравоохранению и стоматологии. Как и раньше, финансирование здравоохранения вообще и стоматологии, в частности, во многом зависит от личности – личности регионального руководителя, руководителей здравоохранения, главного стоматолога, главных врачей. Во многих случаях их усилиями удается добиться приемлемого уровня финансирования стоматологии, однако такая картина не типична.

В большинстве регионов стоматологические учреждения успешно действуют при использовании различных источников финансирования – бюджетных средств, средств ФОМСа, платных услуг. При этом в большинстве случаев основная часть средств поступает за счет платных услуг – 40–80%, что позволяет им нормально работать. Эти деньги идут на повышение зарплаты сотрудникам, закупку высококачественных материалов и инструментов, оборудования, ремонт помещений. Таким образом, руководство учреждений, благодаря средствам, полученным от платных услуг, сумело:

1. Выжить в условиях огромного дефицита бюджетного финансирования.

2. Сохранить помещения и здания, принадлежащие государству, которое не выделило средств на поддержание своей собственности, в удовлетворительном состоянии.

3. Улучшить материальное обеспечение поликлиник, обновить оборудование, материалы.

4. Внедрить новые технологии профилактики и лечения, обучить специалистов.

5. Увеличить зарплату сотрудникам.

6. Часть средств была потрачена на бесплатный прием детей и других групп населения, которые нуждались в лечении с применением более высоких технологий.

Все выполнено за счет средств, заработанных коллективами поликлиник, которые согласно Гражданскому кодексу, они могли потратить их на совсем другие цели. Врачи же выполнили гражданский долг. Удержали стоматологию на свои сбережения от распада, когда государство не в силах было выполнить обязательства по сохранению принадлежащей ему собственности в виде стоматологических учреждений.

И вот, к сожалению, наступил второй этап этой эпопеи. Он заключается в том, что сейчас повсеместно появились попытки и факты изъятия у государственных стоматологических поликлиник заработанных ими по платным услугам средств в бюджет, согласно новому Бюджетному кодексу. Иногда эти же деньги выделяются поликлиникам вновь, но уже в виде бюджетных ассигнований. Бывают случаи, когда они возвращаются частями, с большими затруднениями, не полностью, а бывает, что деньги не возвращаются вообще. Во всех случаях это делается в соответствии с Бюджетным кодексом, согласно которому все средства, заработанные государственным учреждением, подлежат изъятию в бюджет.

Вместе с тем, согласно Гражданскому кодексу России, если в Уставе государственного учреждения есть положение о занятии коммерческой деятельностью, то все средства, заработанные за счет нее, должны оставаться в учреждении и использоваться им для развития.

Таким образом, налицо два толкования одного и того же процесса двумя официальными государственными документами. Как быть?

Консультации с юристами не дали однозначного ответа. Одни говорят, что Гражданский кодекс выше по своему положению, и его толкование имеет приоритет. Другие считают, что это не так. В любом случае ситуацию придется решать. Этот вопрос был поставлен СтАР в Комитете здравоохранения Государственной Думы, который вынес решение о создании специальной комиссии для решения проблемы. Может возникнуть необходимость обратиться в Арбитражный или Конституционный суд. Для этого одна или несколько территорий России должны будут через доверенность поручить СтАР представлять защиту их интересов в таком суде. Его решение будет иметь значение и автоматически может быть перенесено на все остальные территории.

Вместе с тем, последствия всего этого, если вопрос не удастся решить положительно, могут быть ужасны. Конечно, ни одна стоматологическая поликлиника не станет оказывать платные услуги, если деньги будут изыматься в бюджет. В этом случае платные услуги исчезнут, поликлиники перейдут на привычные методы работы, исчезнут средства для всех тех целей, благодаря которым идет развитие стоматологии, резко ухудшится качество стоматологической помощи, а стоматологи перейдут на хорошо известный механизм заработка – черный нал. Кто от этого выиграет? Я убежден – никто. Поэтому СтАР сделает все, чтобы решить вопрос в соответствии с Гражданским кодексом.

ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ

КАДРЫ

По официальным данным (табл.2) в России в 2000 г. было в государственной и ведомственной системах оказания стоматологической помощи населению 47.440 стоматолога (71.9%) и 18.558 зубных врача (28.1%). Всего за стоматологическими креслами стояло 65.998 специалистов.

Если проанализировать динамику с 1995 г., то видно, что количество стоматологов за 6 лет выросло на 4.5 тысячи, а число зубных врачей снижалось и к 2000 г. уменьшилось на 4 тысячи. Одновременно за это время количество стоматологов возросло с 65.6% до 71.9%, а число зубных врачей снизилось с 34.4% до 28.1%.

Примерно на одном уровне в государственной сети остается количество специалистов на 10 тысяч населения. Оно колеблется между 4.42 и 4.70 в эти годы (табл. 3).

Число зубных техников в государственной сети постепенно снижается с 22.264 в 1995 г. до 20.551 в 2001 г. (на 2.5 тыс. чел.). Думаю, что часть зубных техников, особенно слабо подготовленных, остались невостребованными, а часть перешла в частные структуры.

Определенные изменения произошли и в структуре специалистов (табл. 4). До 2000 г. количество специалистов разного профиля оставалось относительно стабильным. В 2000 г., в связи с введением в отчетность стоматолога широкого профиля и отдельно детского стоматолога, естественным образом данные статистики изменились. Одновременно я хотел бы ознакомить Вас с показателями сертификации специалистов. Согласно табл. 4, количество специалистов, имеющих сертификаты, за последних 4 года выросло с 17–20% до 58–73%. С одной стороны это, конечно, хорошо, но с другой, указывает на поспешность и конъюнктурность в решении этой проблемы.

Теперь вернусь к изменениям числа специалистов за последние 2 года. В связи с приведенными выше обстоятельствами, если терапевтов и детских стоматологов (рис. 1, 2) в 1999 г. было 69.8%, то в 2000 г. терапевтов 43.8%, а детских стоматологов 8.8%. В 2000 г. появилось 16.7% стоматологов общего профиля. Количество ортопедов-стоматологов осталось неизменным – около 18%, как и ортодонтов и хирургов-стоматологов.

Другим важным изменением в кадровом составе специалистов стоматологического профиля является снижение числа зубных врачей. Это хорошая и правильная тенденция, соответствующая разработанной Минздравом концепции.

В этом году, наконец, решена проблема с введением в номенклатуру специалистов “гигиениста стоматологического”. Мы добивались этого три года и надеемся, что серьезно улучшится профилактическое направление в стоматологии, так как впервые за всю историю страны у нас появятся врачи, основной специальностью которых будет профилактика. Вопросы нормативного обеспечения, нужды и потребности в таких кадрах, место их подготовки, централизованно решаться не будут. Эти вопросы, как и подготовка зубных техников, будут отданы на места, в регионы.

Обсуждая кадровые проблемы, коснусь и их подготовки. В 2002 году совместно с МГМСУ Стоматологическая ассоциация России провела специальный симпозиум по высшему и среднему образованию, где была принята прогрессивная резолюция по развитию подготовки кадров. Она передана сейчас в Минздрав РФ для изучения.

Один из пунктов резолюции гласит, что нельзя допускать открытия новых стоматологических факультетов без разрешения Минздрава и одобрения СтАР. Однако ничего не изменилось. Открытие без должной подготовки и клинических баз стоматологических факультетов в Новгороде, Курске, Саратове, где не могут выпускать специалистов должной квалификации, ошибка. У новых факультетов нет оснащенных баз, подготовленного профессорско-преподавательского состава и опыта подготовки. Разве допустим такой подход к выпуску стоматологов, когда мы имеем десятки факультетов с хорошими базами, кадрами, которые могут без серьезных затрат подготовить стоматологов для любых регионов страны, в то время как сейчас на них снижают набор абитуриентов и увольняют опытных преподавателей. Это не по-государственному.

Сейчас поднимается вопрос об открытии стоматологических факультетов во Владивостоке, Тюмени, Челябинске, Ростове. Зачем? Может быть вместо того, чтобы накапливать свой негативный опыт в этих городах, достаточно вспомнить, сколько лет и сил понадобилось для укрепления факультетов в Кемерово, Новосибирске, Омске, Екатеринбурге, Уфе и в других городах страны?

Считаю, что нельзя допускать открытия новых факультетов без серьезной, многолетней и трудной подготовки, которую уже прошли факультеты, готовые сейчас надежно обеспечить потребности всей России в стоматологических кадрах.

СЕТЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

За последние годы серьезных изменений в сети стоматологических учреждений не произошло (табл.5). Количество поликлиник для взрослых осталось на одном уровне. Незначительно уменьшилось количество детских. На 20% возросло количество поликлиник, принадлежащих вузам и стоматологическим факультетам. Такие поликлиники открылись в Екатеринбурге, Нижнем Новгороде. Это положительное явление, которое раз и навсегда решает проблему клинических баз для подготовки студентов.

Снижается количество хозрасчетных поликлиник (на 20%). Это свидетельствует о неполном соответствии их структуры и функции новым рыночным условиям, когда их имущество, оборудование, помещение принадлежат государству, которое ни рубля не выделяет из бюджета для их поддержания. Такое несоответствие не отвечает требованиям рыночных отношений.

За 1995–2000 годы наблюдалось постепенное снижение числа лечебных учреждений, имеющих стоматологические отделения и кабинеты (более чем на 10%). Также уменьшилось количество ортопедических отделений и кабинетов (более чем на 10%). Общее количество государственных стоматологических учреждений в стране снизилось с 1995 г. по 2000 г. с 12.100 до 11.143 (почти на 1000). Как в целом оценивать состояние стоматологической сети? Здесь идут два процесса – закрытие государственных учреждений, не выдерживающих требований рынка, и появление новых государственных учреждений. Отрадно, что сейчас почти повсеместно по всей стране открываются школьные стоматологические кабинеты. Вместе с тем, вызывает как удивление, так и недоумение другой факт – появление многих тысяч негосударственных стоматологических клиник практически не отражается на числе государственных стоматологических кабинетов.

Как это возможно?

Рассмотрение сети стационарной стоматологической помощи (табл. 6) показывает постепенное снижение количества стоматологических коек для взрослых (на 300) и детей (на 50). Это сопровождается увеличением числа госпитализированных детей.

Количество умерших от стоматологических заболеваний остается стабильным: от 187 до 273 человек ежегодно (взрослые), хотя есть тенденция к снижению. Детей каждый год погибает 1–6.

К сожалению, официальных сведений о числе негосударственных стоматологических учреждений нет. По неофициальным данным частных поликлиник, кабинетов в стране 4–8 тыс., из них в Москве более 600, более 100 частных учреждений открыты в Ростове, Краснодаре, Сочи, Воронеже, Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Волгограде, Владивостоке, Хабаровске.

Фактически сейчас нет ни одного, даже небольшого города, где бы ни функционировал один либо несколько частных стоматологических кабинетов. Согласно законодательству, они обязаны сдавать ежегодный отчет о деятельности в государственные органы. Однако фактически этого не происходит и не всегда понятно по чьей вине: либо сами частные учреждения не знают обязанностей, либо государственные органы (в том числе главные стоматологи) не требуют эти сведения.

Их наличие очень важно для статистического учета и планирования государственной стоматологической помощи в стране.

Довольно успешно нами проведена паспортизация стоматологических учреждений. Мы оказались практически единственной специальностью, где удачно прошло это важнейшее мероприятие. Особую благодарность выражаю главным стоматологам и Президентам Ассоциаций Бурятии, Ингушетии, Карелии, Красноярского края, Брянской, Калужской, Кемеровской, Свердловской, Псковской, Тюменской областей.

У нас сейчас нет данных по стоматологической помощи сельскому населению. Это связано с несколькими причинами. Закрытием многих здравпунктов и стоматологических кабинетов в сельской местности, исходом стоматологов из села, несовершенством отчетной документации. Фактически же положение стоматологической помощи на селе в большинстве регионов очень плохое. Селяне могут рассчитывать на помощь лишь в центрах и областных (краевых) больницах. Все это резко ухудшает доступность стоматологической помощи селу. Наверное, пришло время вернуться к возрождению передвижной стоматологической помощи. Где она сохранилась, там загружена и пользуется немалым успехом.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Как следует из таблицы 7, в 2000 г. впервые приостановилось падение числа посещений к стоматологам. Если с 1996 г. до 1999 г. оно неизменно каждый год снижалось (со 153.2 млн до 144.0 млн), то в 2000 г. вновь возросло до 150.9 млн Плохо, что по-прежнему уменьшается число посещений детей с 40.0 млн до 36.1 млн в год. Также неприятным фактом остается постоянное снижение числа первичных посещений. В целом, число посещений за период рыночных отношений в государственном секторе значительно снизилось и сейчас, в среднем, составляет 1 посещение в год на жителя страны. В лучшие времена оно достигало 1.40–1.45, тогда, как по норме необходимо 2.0 посещения в год на одного жителя.

К большому сожалению, продолжает снижаться и количество санированных лиц в порядке плановой санации и по обращаемости. У детей, что особенно плачевно, этот показатель с 1995 г. снизился на 1 млн (более 10%), у взрослых – около 3 млн (10%). Считаю, что низкая санация по обращаемости – прямая вина главных врачей и заведующих отделениями, а также самих стоматологов. Они обязаны любого приходящего на лечение санировать, это входит в функциональные обязанности врача-стоматолога и он должен приложить силы для санации каждого пациента.

Еще больше вопросов вызывает профилактическая работа. Как можно понять, что из числа осмотренных нуждалось в санации в среднем 40–65%? Это при заболеваемости до 98% у взрослых! Как же так? С одной стороны мы санируем около 50% от первично обратившихся, а с другой – в санации нуждается столько же людей при заболеваемости 98%! При этом санируется из них тоже в среднем 50%! Это все говорит о том, что плановая санация и по обращаемости очень запущены, поэтому и учет по ней далек от совершенства, а у руководителей статистических отделов даже не хватает хитрости скрыть это, давая несопоставимые сведения.

Анализируя данные табл.8, также можно прийти к весьма негативным выводам. С 1994 г. по 2000 г. количество сданных в государственных стоматологических учреждениях протезов уменьшилось с 3.33 до 2.60 млн. Количество же ортопедов-стоматологов осталось неизменным – 8250. То есть за эти годы производительность врача-стоматолога в государственных учреждениях упала с 404 единиц протезов в год до 315 – на 25%! Кто регулирует этот процесс и кто за ним следит? На селе пациенты получают все меньше и меньше объем ортопедической помощи. С 650 тыс. в 1994 г. до 450 тыс. в 2000 г.

Наряду со слабыми показателями работы стоматологической сети, есть и положительные. Так, ортодонтическую помощь в 2000 г. получило 418 тыс. человек, в том числе 365 тысяч детей. С 1995 г. постоянно увеличивается объем ортодонтической помощи населению (более, чем в 2 раза). Хорошо, что возрастает и объем ортодонтической помощи взрослым.

Еще одна проблема – количество работ, изготовленных зубными техниками. Если в 1995 г. 1 техник выполнил 140 протезов в год, то в 2000 г. только 126. Чем занимаются они, кто за этим следит? Может быть, не хватает пациентов? Тогда надо сокращать зубных техников и врачей-ортопедов. Или улучшить контроль! Где работа главных врачей, главных стоматологов, руководителей отделений?

Коснусь еще одной, непростой проблемы. Давайте посмотрим вместе на ряд фактов:

1. Количество посещений к стоматологу за последние годы упало с 1.40 до 1.00 в год.

2. Количество государственных стоматологических учреждений осталось практически неизменным.

3. Количество стоматологов в государственной сети постепенно увеличивается.

4. В стране образовалось дополнительно около 8 тыс. частных стоматологических кабинетов и поликлиник, которые не сидят без работы.

Какие выводы должны последовать? Не испытывают ли государственные стоматологические учреждения хроническую недозагрузку? Не следует ли приватизировать ряд поликлиник, убрав их из бюджетного финансирования?

Может быть, следует подумать о некоторых других мерах.

О перспективах развития нашей специальности, плохо используемых возможностей, резервов, профессиональной и общественной активности стоматологов.

В первую очередь коснусь проблем личной активности руководителей стоматологической службы и учреждений отрасли. Этот вопрос редко поднимается на обсуждение и еще реже обозначается значимость существующей проблемы. Вы все помните известный сталинский лозунг “Кадры решают все”. Не хочу касаться личности этого руководителя, но верность и правильность его слов доказана всей жизнью и тысячелетием человеческого опыта. Я призываю руководителей стоматологической службы всех рангов к повышению своей личной и общественной активности, так как от их позиции часто зависит не только возможность развития стоматологии регионов, но и их материальный достаток, имидж специальности, характер общения специалистов, их обучение, оснащение и обеспечение клиник, внедрение новых технологий и многое – многое другое.

В чем мы видим повышение активности руководителей службы всех рангов?

1. Установление хороших отношений с руководством региона, с местными руководителями здравоохранения и общественностью.

2. Создание авторитета среди стоматологов региона, вникание в их нужды, улучшение условий работы, повышение зарплаты, отдых.

3. Постоянное информирование обо всем новом в стоматологии, о решениях Минздрава РФ, СтАР, о передовом опыте работы, новых веяниях и тенденциях в специальности.

4. Умелый, не только на основе личных симпатий и отношений, подбор кадров в регионе, их воспитание.

5. Ведение курса на прогрессивные преобразования в специальности, внедрение новых организационных и стоматологических технологий в практику, обучение специалистов, приобретение оборудования, способствование профессиональному росту.

6. Деловая и общественная активность, проведение конференций, участие в съездах, симпозиумах, приглашение специалистов, привлечение стоматологов к участию в съездах, организация подписки на профессиональные издания.

Среди коллег немало руководителей, отвечающих современным требованиям. Это – Г. М. Зиборова, С. А. Злотников, В. И. Полуев, М. В. Дунаев, Л. М. Рабинович, Ю. И. Максимовский, Г. И. Лохмотко, Т. А. Гуляева, А. В. Цимбалистов, А. И. Богатов. Увы, но среди нас немало и таких, которые ставят личные интересы выше служебных, мало работают для развития специальности, ее имиджа. Стоматологи в их регионах не знают о работе СтАР, ее мероприятиях. Они не способствуют активной работе Ассоциации, не внимательно относятся к росту и подбору кадров.

По данным Андреевой И. В., в числе руководителей разного уровня удельный вес люмпенизированных достигает 25–30%. Как они характеризуются:

– отсутствием какой-либо активности, инициативы и негативным отношением к активности других;

– низкой ответственностью и стремлением уклониться от любого дела, требующего личной ответственности;

– стремлением постоянно минимизировать свои трудовые усилия, не способен работать без постоянного контроля;

– средним уровнем квалификации, отсутствием желания повышать квалификацию;

– предпочитает уравнительную систему оплаты труда: “лишь бы другие не получали больше”;

– ищет любые формы и способы подчеркивания своей лояльности руководителю, в обмен на особые блага и преимущества;

Не правда ли – знакомые и известные нам черты. Так и хочется сказать: “Мы с вами где-то встречались?”.

Вторая проблема, которую я бы хотел поставить, – это совершенствование подготовки руководящих стоматологических кадров. Значимость ее велика. Рыночные отношения настолько изменили сущность взаимоотношений в народном хозяйстве, в здравоохранении, в стоматологии. Если не знать сути нового законодательства, налогообложения, договорных отношений, основных положений гражданского, налогового, бюджетного кодекса, юридических норм взаимоотношений, сущности новых правовых отношений во всех видах деятельности, то можно оказаться некомпетентным, устаревшим, не понимающим ситуации, не пользующимся правами и возможностями руководителем, что недопустимо в принципе. К сожалению, такие руководители у нас есть и их не так мало. Вместе с тем, знание перечисленных вопросов, умение пользоваться помощью, советами юристов, экономистов, менеджеров могут позволить совсем по-иному, на современном уровне, в соответствии с правами и возможностями, построить работу стоматологического учреждения и службы в целом. Здесь роль личности руководителя, его подготовки, интеллекта, эрудиции, авторитета особенно велика. Его качества в значительной мере определяют успешность работы службы, клиники, учреждения.

Руководителям службы необходимо много читать, заниматься, посещать тематические семинары, изучать новые документы. Многие из руководителей находят возможность принимать на работу юриста, экономиста, менеджера или работать с ними по контракту. Некоторые в сложившейся обстановке стремятся получить второе, третье образование. Все эти меры в значительной степени позволяют лучше адаптировать службу, учреждение, персонал к новым административным, политическим, юридическим, экономическим условиям работы в стоматологии. Очень большое значение имеет правильное понимание проблем профессиональной ответственности и рисков, психологии работы с пациентами в новых условиях.

Руководители стоматологической службы не полностью используют возможности, которые дает им новое законодательство, гражданский и налоговый кодекс. Так, насколько нам известно, ни один регион России не воспользовался правом использовать налоговые льготы согласно ст. 5,6,7 “Основ законодательства об охране здоровья граждан” при оказании платных услуг.

Мы мало вносим новаторских предложений по разработке цен, ценообразования и тарифов, по пересмотру основ бюджетного финансирования, по урегулированию и оптимизации отношений с фондами обязательного медицинского страхования, совершенствованию системы оказания платной стоматологической помощи и ее взаимосвязи с бюджетной сферой. Нам всем нужны такие предложения и разработки, они, уверен, возникают и есть у Вас, их надо анализировать, обобщать и пробивать через законодательные и административные органы. Есть еще два предложения, касающихся частной стоматологии. Мне кажется, что очень важно сохранить у организаций частной стоматологии имиджа не столько коммерческого, сколько медицинского учреждения. Это важно как по существу проблемы, поскольку любая частная клиника остается, прежде всего, медицинской, но и по созданию у населения благоприятного отношения и воззрения на частные стоматологические клиники, прежде всего как на медицинские учреждения.

Таким образом, за прошедшие 5 лет в стоматологии России произошли серьезные изменения. Они показали наши возможности адаптации к рыночным условиям, тенденции и трудности в работе, что позволяет с оптимизмом смотреть в будущее развитие нашей специальности. Но, лишь при условии постоянной напряженной работы с учетом нового законодательства, изменений в юридических, административных и других положений в стране. 16.12.2012