Недостаточная масса тела как фактор геронтологического риска

И. Гундаров, С. Матвеева
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ

Предметом геронтологии, науки о старении, являются те процессы в организме, которые приближают человека к смерти. Поэтому геронтологию можно характеризовать еще и как науку об истощении жизненных резервов и увеличении риска смерти. Условия, способствующие сокращению продолжительности жизни, принято определять понятием “факторы риска”. Среди них выделяются внешние, в частности, плохая экологическая обстановка, и внутренние. К последним относятся морфологические, физиологические, психологические, поведенческие особенности организма, имеющие неблагоприятный прогноз. В их числе – неадекватное соотношение между массой тела и ростом. Эта проблема давно изучается в профилактической кардиологии для предупреждения ишемической болезни сердца. При этом основное внимание уделяется лицам с избыточным весом, являющимся результатом чрезмерного накопления жировой ткани в организме.

Для определения степени упитанности в научных исследованиях и на практике используются разнообразные показатели, из которых наибольшее распространение получил индекс Кетле (ИК). Предложенный Quetelet в 1869 г., он рассчитывается как частное от деления веса (кг) на квадрат роста (м2). Такая пропорция делает минимальной зависимость индекса массы тела от роста, сохранив максимальной его связь с весом.

Что касается способности индекса Кетле отражать именно упитанность, в том числе и при разных типах распределения жира (центральном и периферическом), то его хорошая валидность доказана многими исследованиями. Так, связь величины ИК с общим процентом жира в организме, измеренном с помощью взвешивания под водой или путем биоэлектрической импедансометрии, соответствовала коэффициенту корреляции 0,9 как у мужчин, так и у женщин. По данным исследований во Фрамингаме, коэффициент корреляции ИК с другими индикаторами упитанности составил у мужчин и женщин: для показателя относительного веса – 1,0; для толщины кожной складки под лопаткой – 0,7; для индекса талия/бедро – 0,8–0,9.

Интерес к проблеме коррекции избыточной массы тела с целью профилактики преждевременной смерти, а значит и для увеличения продолжительности жизни, уходит своими истоками в исследования американских страховых компаний. В проведенных ими многолетних наблюдениях отмечено ухудшение прогноза жизни среди более тучных пациентов. Также было выполнено большое количество научных исследований по изучению роли избыточной массы тела как фактора риска неинфекционных заболеваний и преждевременной смерти.

Наряду с этим, по мере накопления опыта эпидемиологических исследований, стало появляться все большее количество сообщений о нелинейных связях между ИК и смертностью. Они имеют вид U-образных траекторий с возможными модификациями в форме “L” или “J” связей. Во всех этих случаях смертность увеличивается вправо и влево от оптимального уровня упитанности. Продолжительность жизни, наоборот, уменьшается в обе стороны от зоны наибольшего жизненного резерва.

Однако этим фактам до сих пор не уделяется достаточного внимания со стороны профилактической медицины и практической геронтологии. Одной из причин такого игнорирования является мнение, будто рост смертности при низких значениях упитанности связан не с недостаточным весом, а обусловлен влиянием сопутствующих причин. К их числу относится курение, которое более распространено среди худых. Имеет значение и то, что среди худых чаще встречаются больные люди, в том числе имеющие скрытые онкологические заболевания. Некоторые ученые даже рассматривают U-образные связи как артефакт, следствие методологических заблуждений или статистических погрешностей.

В этой статье рассматриваются материалы основных эпидемиологических программ, в которых изучалась связь смертности с массой тела, с целью анализа характера этой связи. В какой мере недостаточная масса тела ассоциируется с низким резервом здоровья и более быстрым старением организма, являясь в данном отношении фактором геронтологического риска?

Самое крупное исследование по изучению связи между разными уровнями ИК и продолжительностью жизни было проведено в Норвегии. Два миллиона человек обоего пола в возрасте 20–64 лет стали объектами наблюдения, которое длилось 20 лет. Полученные результаты показали, что при переходе от высоких к средним значениям ИК наблюдается снижение смертности. Однако это происходит только до уровня индекса массы тела 22–23 кг/м2. При более низких значениях смертность начинает увеличиваться, особенно возрастая при ИК ниже 20 кг/м2. Рубеж смены вектора на противоположный обозначается как “точка минимальной смертности”, или минимального геронтологического риска. Влево и вправо от нее прогностическая ситуация ухудшается, что ассоциируется с более интенсивным старением. Эти зависимости воспроизводились во всем указанном диапазоне.

Если в качестве критерия низкого уровня индекса массы тела считать начало роста общей смертности, то им является величина индекса Кетле не ниже 22 кг/м2. Поэтому в дальнейшем изложении мы будем использовать термин “низкий уровень индекса массы тела” для данных значений. В ряде случаев рост смертности начинается при значениях индекса массы тела 26,27 и даже выше. Что касается большинства исследований, то минимальная смертность приходится на диапазон значений ИК 23–25 кг/м2.

Из этого становится понятным, почему в одних популяционных исследованиях связь индекса массы тела с общей смертностью была положительной, в других – отрицательной, а в третьих – не выявлялась. Причины такой вариабельности в литературе не обсуждались. Проведенный анализ приводит к выводу, что в тех популяциях, где средний ИК превышает 25 кг/м2, связь индекса массы тела со смертностью должна быть, как правило, положительной. Здесь, чем выше ИК, тем хуже прогноз. Напротив, в популяциях, где преобладают люди с низкими уровнями индекса массы тела (средний ИК ниже 22 кг/м2), связь должна быть отрицательной. Здесь более высокая упитанность обладает благоприятным прогностическим значением. В популяциях же со средними уровнями ИК (22–25 кг/м2) связь между индексом массы тела и смертностью чаще недостоверна.

Неблагоприятное значение низкой упитанности для продолжительности жизни можно признать лишь в том случае, если этот феномен не зависит от действия сопутствующих причин или скрытых болезней. Для изучения данного вопроса в ряде исследований оценивали связь ИК со смертностью на фоне стандартизации по другим факторам риска, прежде всего, наличию ряда заболеваний. Среди заболеваний в первую очередь учитывались злокачественные новообразования, смертность от которых у лиц с низкими уровнями индекса массы тела существенно выше. Известно, что недиагностированные злокачественные процессы ведут, с одной стороны, к похуданию, а с другой – к увеличению смертности. На основании этого утвердилось мнение, что истинной причиной более высокой смертности у худых является латентно текущий рак, а потеря массы тела – лишь один из его симптомов. Справедливость такого вывода вполне очевидна. Вопрос лишь в том, насколько он достаточен, чтобы полностью объяснить неблагоприятный прогноз жизни среди лиц с низкой упитанностью? Правомерно ли отказывать недостаточной массе тела в самостоятельном влиянии на процессы канцерогенеза? Сомнение тем более обосновано, что рост смертности от рака отмечается не только в нижнем квантиле индекса массы тела, но имеет с ним обратную связь на всем протяжении распределения ИК.

Ответы на поставленный вопрос вытекают из анализа следующих данных. При изучении связи упитанности с онкологической смертностью в ряде исследований исключали смертность за первые годы наблюдения. Связь рассматривалась спустя большой интервал времени, достигающий 15–20 лет. В течение такого буферного периода многие латентные заболевания, включая злокачественные новообразования, становились клинически выраженными, приводя к смерти больных. Тем не менее, в последующие годы наблюдения связь индекса Кетле с общей смертностью сохраняла U-образную форму.

В других работах изучалась связь упитанности со смертностью после предварительного клинического обследования и исключения лиц, уже имеющих заболевания. Оказалось, что и в условиях стандартизации по исходному состоянию здоровья U-образная зависимость полностью сохраняла свою силу.

К числу факторов риска, ухудшающих прогноз жизни при низкой упитанности, относится курение. Во многих исследованиях показано, что курящие имеют меньший индекс массы тела в сравнении с некурящими, а среди худых больше курящих. Чтобы исключить влияние курения на связь между упитанностью и смертностью, использовались специальные статистические приемы. В итоге была подтверждена самостоятельная связь низкой массы тела с ростом смертности.

В ряде исследований проводились проспективные наблюдения исключительно среди некурящего населения. И в этом случае обнаружено сокращение продолжительности жизни среди лиц с низкой упитанностью.

Имеются исследования, в которых наличие нелинейных связей проверялось на фоне стандартизации одновременно по комплексу параметров: холестерину крови, систолическому и диастолическому артериальному давлению, курению, уровню дохода. Оказалось, что и в таких условиях сохранялись U-образные взаимосвязи индекса Кетле со смертностью. Еще одно доказательство патогенного значения низкого ИК выявляется на примере сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что у лиц с ожирением отмечается высокая смертность от ишемической болезни сердца и мозгового инсульта. Ее уровень становится ниже при уменьшении ИК до средних значений. По законам эпидемиологии (принцип “доза-эффект”), дальнейшее снижение ИК от средних значений к низким должно сопровождаться таким же уменьшением смертности. Если этого не происходит, и вектор связи меняется на противоположный, значит в зоне низких значений ИК начинают действовать какие-то иные явления, которых не было при средней и высокой упитанности. Такими явлениям не могут быть ни курение, ни потребление алкоголя, ни скрытые заболевания, потому что они непрерывно нарастают при переходе от избыточного веса к недостаточному.

Для исследования этого вопроса были изучены уровни смертности от ишемической болезни сердца и мозгового инсульта в широком диапазоне значений индекса Кетле. Материалом послужили уже упоминавшиеся эпидемиологические программы. Анализ результатов исследований по этим программам приводит к выводу:

- в широком диапазоне значений индекса Кетле его связь со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний имеет U (или J)–образную форму;

- точка минимальной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на уровни индекса Кетле не ниже 22 кг/м2, а в ряде исследований – на 25–27 кг/м2;

- закономерности нелинейных связей общей смертности и от сердечно-сосудистых заболеваний совпадают.

Важно, что в данном случае у лиц с низкими уровнями индекса Кетле отмечалась более высокая смертность именно от сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь, инфаркта миокарда и мозгового инсульта. По этому поводу большой интерес представляет изучение морфологических проявлений атеросклероза в связи с различной степенью упитанности. Известно, что прогрессирование атеросклероза является спутником процессов старения. Были проанализированы результаты ряда патологоанатомических исследований. Одно из наиболее крупных наблюдений такого рода выполнено отечественными учеными на материале около 10 000 вскрытий лиц, умерших от несчастных случаев. В нем оценивалась распространенность атеросклеротических изменений: липоидоз, возвышающиеся поражения, стеноз коронарных артерий – в связи с различными факторами, в т. ч. и с уровнем упитанности. Степень упитанности определялась по толщине кожной складки на верхней части живота. Выделены две группы: полных, при толщине кожной складки более 20 мм у мужчин и 25 мм у женщин, и остальных (неполных). Анатомо-гистологические признаки атеросклероза изучались в грудной и брюшной аорте, а также основных ветвях правой и левой коронарных артерий сердца. Исследование проводилось в условиях стандартизации и контроля качества.

Полученные результаты показали, что частота атеросклеротических поражений между выделенными двумя группами существенно не различалась. Что касается их выраженности, то степень липоидоза в группах также была практически одинаковой, кроме изменений в брюшной аорте у женщин. Степень возвышающихся поражений при разной упитанности в аорте мужчин оказалась одинаковой, а в коронарных артериях – большей среди полных. Напротив, у женщин выраженность возвышающихся поражений в аорте и коронарных артериях была большей у неполных.

Площадь осложненных поражений в аорте и коронарных артериях между группами не различалась как у мужчин, так и женщин. В то же время степень обезыствления указанных сосудистых участков оказалась более выраженной у неполных.

Что касается значимых стенозов коронарных артерий (50% просвета артерии и более) как морфологического субстрата ИБС, то они встречались с одинаковой частотой в обеих группах.

В целом, при многофакторном анализе (с учетом возраста, наличия АГ, привычки курения, наследственной предрасположенности) вклад избыточной массы тела в выраженность проявлений атеросклероза оказался незначительным, в пределах 2% у мужчин и 0,1% у женщин.

Аналогичные результаты были получены и в других патологоанатомических исследованиях. Так, при анализе 3 174 вскрытий не было выявлено связи между толщиной подкожно-жировой клетчатки, измеренной в области живота, и выраженностью стеноза коронарных артерий сердца.

Для изучения морфологических особенностей коронарных сосудов in vivo широко используется метод коронароангиографии. В исследовании среди 2 058 лиц обоего пола в возрасте 25–75 лет (1 029 больных ИБС и 1 029 парных им практически здоровых лиц) были изучены связи между ангиографическими признаками коронаросклероза и рядом факторов риска ИБС касательно связи со степенью упитанности, которая оценивалась по относительному весу. Обнаружены следующие факты:

- при сравнении здоровых пациентов и больных коронарным атеросклерозом доля лиц с ожирением была большей среди здоровых;

- по мере нарастания степени коронарного атеросклероза распространенность ожирения снижалась.

Большой интерес в рамках рассматриваемой проблемы представляют исследования, в которых изучалась связь упитанности с летальностью больных инфарктом миокарда. В одной из наиболее крупных программ в течение 1 года проводилось наблюдение за 1 760 пациентами, госпитализированными с диагнозом “острый инфаркт миокарда” в течение 24 часов от начала приступа. По величине индекса Кетле все поступившие в стационар распределялись на три группы: низкой упитанности (среднее значение ИК – 21,1 кг/м2, средний возраст – 66 лет), умеренной (26,5 кг/м2, средний возраст – 62 года) и высокой (33,5 кг/м2, средний возраст – 59 лет). Оказалось, что госпитальная летальность была существенно выше среди худых и полных по сравнению с умеренно упитанными. В последующий год выживаемость также была самой высокой среди умеренно упитанных, уменьшаясь у худых и полных. Эти данные совпадают с результатами других наблюдений.

В приведенных исследованиях отсутствует информация об умерших в первые часы от начала приступа. Данный пробел восполняют результаты клинического наблюдения за 891 пациентом с острым инфарктом миокарда, включая умерших на догоспитальном этапе. Выявлено, что летальность в течение 24 часов от начала приступа была достоверно выше среди худых (ИК менее 23 кг/м2), чем среди остальных пациентов.

Подобные выводы следуют из анализа популяционных материалов по летальности среди лиц с хроническими формами ИБС. В одном из районов г. Москвы осуществлялось четырехлетнее наблюдение за мужчинами 40–59 лет, имевшими ИБС. Оказалось, что среди лиц с избыточной массой тела (ИК более 29 кг/м2) летальность была не выше, а даже ниже, хотя различие являлось статистически незначимым.

Связь упитанности с развитием повторного инфаркта миокарда изучалась в 32-летнем наблюдении во Фрамингаме. Обнаружено, что среди лиц с умеренно повышенной упитанностью, риск повторного инфаркта миокарда был наименьшим. Такая же тенденция отмечалась в исследовании, проведенном в Канаде.

К этой же серии закономерностей относятся те исследования, в которых обнаружены более высокие уровни смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности среди больных артериальной гипертонией, имеющих низкий индекс Кетле. Подобные результаты многократно воспроизводились учеными различных стран: Великобритании, США, Италии и др.

Наиболее убедительные доказательства роли низкой упитанности как фактора геронтологического риска дают наблюдения, в которых прослеживается весь жизненный путь пациентов: от молодых лет до смерти в пожилом возрасте. Одно из наиболее крупных исследований такого рода охватывает 32-летнее наблюдение за 7 862 мужчинами-датчанами, начиная с 18-летнего возраста (94% от всех юношей данной возрастной группы, проживавших в Дании в 1949 г.). В зависимости от величины индекса Кетле выделялись 4 его квантиля: менее 19, 19–20, 20–25 и более 25 кг/м2. В течение первых двух десятилетий смертность была наименьшей у тех, кто в возрасте 18 лет имел ИК 19–20 кг/м2. Статистический анализ показал, что рост смертности у худых в значительной мере был связан с низким уровнем образования и большей распространенностью различных заболеваний. В целом, среди причин смерти доминировали несчастные случаи. В дальнейшем, в течение третьего десятилетия, наименьшая смертность также пришлась на второй квартиль исходного ИК, увеличиваясь как среди худых, так и полных. Характерно, что в этом случае выживаемость не имела связи с исходным состоянием здоровья и уровнем образования. Основными причинами смерти здесь являлись сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.

В другом исследовании проводилось наблюдение за 115 534 женщинами, возраст которых на момент обследования составил 30–55 лет. В зависимости от величины индекса Кетле, который они имели в 18-летнем возрасте, были выделены квинтили со следующими диапазонами: менее 20, 20–21, 22–23, 24–25, более 25 кг/м2. В процессе дальнейшего 8-летнего наблюдения обнаружено, что по мере перехода от первого квинтиля ИК к пятому, отмечалось увеличение смертности вследствие рака молочной железы (в возрасте 30–35 лет). Разница уровней смертности между крайними квинтилями составила 40%. Связь сохраняла силу даже после стандартизации по возрасту, социальному статусу, году рождения первого ребенка, времени начала месячных, наличию других заболеваний молочной железы и онкологических заболеваний у родственников, наличию климакса и привычке курения.

Уникальные материалы получены в 70-летнем наблюдении от рождения до смерти за 5 654 лицами мужского пола. Показано, что среди новорожденных с низкой массой тела последующая во взрослом возрасте смертность от ССЗ была существенно выше, чем среди более полных. Аналогичная закономерность обнаружена для смертности от злокачественных новообразований, хронических заболеваний легких и в целом от всех причин. После исключения смертности детей первого года жизни также выявлялась выраженная прямая связь между массой тела при рождении и длительностью жизни. При сравнении двух групп годовалых детей, с весом менее 8,2 кг и более 12,3 кг, последующее наблюдение в течение всей жизни показало более высокую смертность у первых: от ишемической болезни сердца – на 164%, от хронических обструктивных заболеваний легких – на 344%, от рака легких на 40%, от всех причин – на 53%.

В практической медицине информация о неблагоприятном значении недостаточной массы тела совершенно не используется. Имеется разрыв между данными проспективных эпидемиологических исследований и сферой профилактической геронтологии. В доступной научной литературе, в материалах съездов и конференций, в практических руководствах и материалах по санитарному просвещению нет указаний на роль недостаточного веса как фактора риска преждевременной смерти. В арсенале мер по предупреждению раннего старения в мероприятиях по борьбе с ишемической болезнью сердца, мозговым инсультом, злокачественными новообразованиями, среди рекомендаций по увеличению продолжительности жизни и формированию здорового образа жизни отсутствуют необходимые сведения о рискогенном значении недостаточной массы тела, ее распространенности, путях и способах коррекции. Более того, согласно классификации ВОЗ от 1997 г., в качестве нормы у взрослых предлагается считать диапазон индекса Кетле 18,5 – 24,9 кг/м2. Соответственно, ориентиром безопасного снижения веса для населения указывается величина до 18,5 кг/м2. Хотя, как продемонстрировано выше, в диапазоне значений ИК меньше 25 кг/м2 продолжительность жизни по данным большинства исследований существенно сокращалась. Следовательно, предлагаемые ВОЗ нормативы далеки от оптимальных значений. Игнорирование негативной роли недостаточного веса при их выполнении может привести к ухудшению геронтологической ситуации.

Что касается современной ситуации в российском обществе, то по данным обследования национальной репрезентативной выборки, выполненного в начале 90-х годов, лица с очень низким индексом массы тела (по критерию ИК 21 кг/м2 и ниже) имеют значительно более неблагоприятный прогноз. Ожидаемая продолжительность жизни у них в сравнении с лицами, имеющими нормальную массу тела, короче на 12 лет (у мужчин) и на 14 лет (у женщин). В то же время ожидаемая продолжительность жизни у мужчин с избыточным весом всего на 3 года короче, а у женщин даже не отличается от таковой у лиц с нормальной массой тела.

На основании представленных фактов можно предложить расчет “идеального веса”, при котором продолжительность жизни в российской популяции оказывается наибольшей. Таковым для лиц 25–70 лет обоего пола при конкретном росте будет следующее значение:

ОПТИМАЛЬНЫЙ ВЕС = РОСТ2 х 25.

Все вышеизложенное позволяет прийти к следующим выводам:

- связь между уровнями индекса массы тела и продолжительностью жизни является нелинейной;

- зона наибольшей продолжительности жизни для большинства исследований располагается примерно в одном диапазоне значений индекса Кетле;

- этот диапазон соответствует не крайне низким уровням ИК, а вполне умеренным – 23–25 кг/м2, в любом случае не ниже 22 кг/м2;

- с позиций геронтологии рекомендуемые экспертами ВОЗ нормативы индекса массы тела не соответствуют оптимальным значениям и находятся значительно ниже нормы.

США

Можно начать бегать по утрам, можно заняться йогой или сесть на диету. Но если на душе у вас при этом будет пасмурно, то вряд ли вы станете долгожителем. Позитивное мироощущение – вот что реально продлевает жизнь и к тому же позволяет прожить ее в здравом уме. К такому выводу пришли американские медики. Это – один из опубликованных итогов 15-летнего исследования процесса старения и возникновения болезни Альцгеймера.

Проделанная работа – заслуга профессора Кентуккского университета Дэвида Сноудона и его коллег. Источником ценнейшего научного материала стала расположенная в штате Миннесота община монахинь – бывших учительниц. С согласия “школьных сестер”, как они себя называют, ученый-невролог регулярно исследует состояние их здоровья, истории болезни, личные биографии и, в конце концов, непосредственно мозг, когда кто-либо из пожилых женщин уходит в мир иной. Всего стать “подопытными” согласились 678 монахинь, сознавая это как миссию служения человечеству.

Проштудировав 180 автобиографий, которые женщины написали, когда им было чуть более 20 лет, профессор Сноудон установил, что наиболее жизнерадостные в среднем живут дольше, чем “сестры”, подверженные унынию. Преимущество это составляет до 10 лет. Как утверждает ученый, на основе анализа умственной деятельности и настроений совсем еще молодого человека можно на 85–90 процентов предсказать, поразит ли его через 60 лет недуг, подобный болезни Альцгеймера.

Ощущение счастья и надежды, подчеркивает Сноудон, – это как раз то состояние ума, которое содействует “благоденствию” тела. И наоборот, отмечает он, “патологические эмоции, такие, как депрессия или враждебность, могут стать причинами болезни”. Теория Сноудона заключается в том, что гнев, ненависть, чувство беспокойства оказывают “кумулятивное воздействие” на организм. Иными словами, на протяжении десятилетий они как бы накапливаются в человеке. Печальным итогом такого процесса могут стать сердечно-сосудистые заболевания, инсульт и та же болезнь Альцгеймера.

Болезнь эта, известная также как старческий атеросклероз, считается бичом стареющего американского общества.

Конечно, далеко не каждый ученый согласится со столь упрощенным подходом. Однако в целом научные круги США на “исследование о монахинях” прореагировали позитивно и без подчеркнутого пессимизма.

НОРВЕГИЯ

Согласно данным Центрального статистического бюро Норвегии, коммуна Гранвин, расположенная на западе страны, недалеко от Брегена, входит в число трех “самых здоровых коммун” страны. Раньше здесь были часты случаи сердечно-сосудистых заболеваний. Но вот уже в течение двух лет установлен своеобразный рекорд – среди населения этого района не было ни одного смертного случая, связанного с этим заболеванием.

Жители коммуны Гранвин, расположенной в исторической области Хардангер, считают, что заслуга в этом принадлежит их главному врачу Гуннару Хетланду. В течение 12 лет своей практики он постоянной задумывается над причинами “сбоя моторов” у своих подопечных. Врач стал проводить исследования: регулярно измерял артериальное давление, проверял содержание холестерина и сахара в крови, проводил другие анализы, которые позволили ему определить факторы риска у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

“За 12 лет были проведены обширные исследования среди населения нашей коммуны”, – сказал Гуннар Хетланд. По его словам, без этих данных ему было трудно или даже невозможно прийти к выводам, которые он сделал.

Прежде всего он сосредоточил свое внимание на профилактике. В его саквояже, с которым он не расстается во время постоянных поездок по коммуне, постоянно находятся оливковое масло, рыбий жир “Тран” и некоторые другие медикаментозные “друзья сердца”. Их он усиленно рекламирует среди своих пациентов.

“Ликвидируйте или сведите до минимума в своем рационе соль, масло (сливочное), мясо, молоко и молочные продукты, то есть животный и молочный жир”, – говорит врач. – Вместо этого используйте оливковое масло и продукты, содержащие жирные кислоты, в частности, “Омега-3”.

В Норвегии в любом магазине можно приобрести рыбий жир “Тран” и капсулы “Омега-3”. Но врачи также считают, что применять “Омега-3” не обязательно, если потреблять такие сорта рыбы, как макрель (скумбрия), лосось, сардины. Кстати, на консервах сардин сейчас часто можно встретить надпись, что это продукт, полезный для сердца. 16.12.2012