Гнойная хирургия: Современное состояние проблемы

А. М. Светухин, Ю. А. Амирасланов –
Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

Пострадавшие с обширными гнойными ранами и дефектами мягких тканей

Нозологическая форма Количество пациентов В процентах Обширные гнойные раны 728 40,4 Остеомиелит 518 28,7 Гнойный артрит 103 5,7 Диабетическая стопа 340 18,9 Трофическая язва 156 8,7 Из них: Анаэробная инфекция 192 10,7 Сепсис 516 28,7

В общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35 – 45% больных и протекает в виде острых и хронических болезней или нагноения посттравматических и послеоперационных ран.

Причины хирургической инфекции многообразны. Они включают в себя следующие факторы: рост травматизма, увеличение объема и сложности оперативных вмешательств, а также расширение методов инструментального инвазивного обследования и лечения, сопровождающихся инфицированием больного.

Несмотря на бурное внедрение высоких технологий в современной хирургии, проблемы хирургической инфекции остаются одними из приоритетных. Это связано как с высокой частотой заболеваемости, так и с существенными материальными затратами, что переводит эту проблему из разряда медицинских в разряд социально-экономических, т. е. государственных проблем.

Особую значимость эта проблема приобрела в связи с ростом числа техногенных и природных катастроф, военных конфликтов и террористических актов.

В числе приоритетных проблем вследствие большой социально-экономической значимости остается внутригоспитальная инфекция. Последняя существенно увеличивает летальность, сроки пребывания пациентов в стационаре и требует значительных дополнительных расходов на лечение. Сегодня внутригоспитальную инфекцию переносят от 12 до 22% пациентов, среди которых летальность превышает 25%.

Представленная статья основана на анализе обследования и лечения более 1800 больных и пострадавших с обширными гнойными ранами, дефектами мягких тканей и костей.

Понятие хирургической инфекции объединяет в себе частные вопросы инфекционной патологии по принципу потребности в хирургическом лечении. Разработка стратегии и тактики комплексного лечения обширных гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний является, на наш взгляд, одним из главных научно-практических направлений в решении проблемы хирургической инфекции.

Клиническое многообразие ситуаций в гнойной хирургии определило необходимость систематизации и уточнения алгоритма диагностического поиска. Используя опыт многолетней работы, нами разработаны схемы многоуровневого диагностического поиска с целью уточнения общего состояния пациента, характера и объема поражения мягких тканей, костей и внутренних органов, детализации микробного пейзажа раны и степени интоксикации организма, динамики течения раневого процесса.

Теоретические исследования показывают, что важнейшим фактором в развитии инфекции является структура и функциональное состояние тканей раны. Присутствие в ране закрытых полостей, инородных тел, омертвевших, лишенных кровоснабжения тканей способствует развитию раневой инфекции.

Развитие патогенной микрофлоры в ране и всасывание продуктов распада нежизнеспособных тканей способствуют стимуляции клеток крови и соединительной ткани и приводит к выделению цитокинов и других медиаторов воспаления с широким спектром биологического действия.

Они вызывают системные изменения метаболизма, иммунитета, состояния сосудистой стенки, гемопоэза, функции регуляторных систем.

При хирургическом лечении острых гнойных заболеваний и при гнойных осложнениях чистых операций нередко образуются обширные гнойные раны.

Нами отмечено отсутствие качественных различий в течение раневого процесса в зависимости от этиологических причин. Исходя из этого, разработана концепция единства патогенеза раневого процесса независимо от происхождения, размеров, локализации и характера раны. Это легло в основу признания единства принципов лечения гнойных ран и разработки универсального метода активного хирургического их лечения.

Основной смысл, вкладываемый в понятие “активное хирургическое лечение” включает комплекс мероприятий, направленный на максимальное сокращение сроков течения всех фаз раневого процесса с целью предельно приблизить его к неосложненному течению.

Разработанная нами тактика активного хирургического лечения включает:

1. Широкое рассечение и раскрытие гнойного очага. Уже на этом этапе лечения (гнойная хирургия и травматология) должны содержаться элементы пластической хирургии. При выполнении разрезов тканей и производстве доступа к гнойному очагу необходимо предвидеть возможность формирования будущих кровоснабжаемых лоскутов из соседних с раной участков тела.

2. Иссечение всех нежизнеспособных и сомнительных, пропитанных гноем, мягких тканей в пределах здоровых тканей (в один или несколько этапов). Удаление всех костных секвестров и некротизированных отломков кости. Выполнение краевой, концевой или сегментарной резекции пораженного участка кости также в пределах здоровых тканей.

3. Удаление погружных металлических фиксаторов, не выполняющих свое предназначение и сосудистых протезов.

4. Применение дополнительных физических методов обработки раны.

5. Использование во время хирургической обработки элементов пластических или реконструктивных операций с целью восстановления или закрытия важных анатомических образований.

6. Наружный остеосинтез длинных костей, предусматривающий возможность проведения динамических дистракционно-компрессионных манипуляций.

Хирургическая обработка при любом развившемся гнойном заболевании должна быть радикальной и по возможности выполняться в один этап. В некоторых ситуациях (таких, как: анаэробная неклостридиальная флегмона, синдром длительного раздавливания, критическая ишемия и др.) из-за тяжести состояния больного, характера и локализации поражения добиться радикальности хирургической обработки в ходе одной операции невозможно. В этих случаях требуется выполнение повторных хирургических обработок. При этом операция “хирургическая обработка” приобретает многоэтапный характер. На каждом этапе ее выполнения необходимо стремиться к радикальности обработки до полного очищения раны. Одновременно хирургическая обработка должна предусматривать не только радикальное иссечение пораженных тканей, но и возможность первичного или раннего восстановления пораженного сегмента тела.

Усовершенствование хирургической обработки гнойных ран дополнительными физическими методами позволило приблизить хирургическую обработку гнойного очага к первично-восстановительным операциям.

В последние десятилетия появляется все больше работ, посвященных воздействию на раневой процесс различных физических факторов. По сути, в основе любого лечения лежат те или иные физические механизмы, поэтому понятие “физические методы воздействия” (ФМВ) является в значительной мере условным. Практически этот термин употребляется для определения способов воздействия на рану в дополнение к хирургическим и медикаментозным методам. По физической природе сущности используемых явлений ФМВ можно разделить на следующие группы.

1. Методы, основанные на использовании механических колебаний:

– обработка пульсирующей струей жидкости,

– обработка низкочастотным ультразвуком.

2. Методы, основанные на изменении внешнего давления воздушной среды:

– вакуумная обработка и вакуумная терапия,

– управляемая абактериальная среда,

– гипербарическая оксигенация.

3. Методы, основанные на изменении температуры:

– криовоздействие.

4. Методы, основанные на использовании электрического тока:

– постоянные токи низкого напряжения (электрофорез, электростимуляция),

– модулированные токи (электростимуляция).

5. Методы, основанные на использовании магнитного поля:

– низкочастотная магнитотерапия,

– воздействие постоянного магнитного поля.

6. Использование электромагнитных колебаний оптического диапазона:

– лазерное излучение:

а) высокоэнергетическое;

б) низкой интенсивности;

– ультрафиолетовое излучение.

7. Комбинированные методы воздействия.

Применение дополнительных физических методов воздействия призвано повысить эффективность хирургической обработки. Их эффективность основана как на механическом удалении нежизнеспособных тканей, так и на прямом бактерицидном действии.

Обработка раны пульсирующей струей жидкости. Методика обработки ран пульсирующей струей (ПС) антисептиков или стерильного физраствора предложена и экспериментально обоснована S. Bhaskar et. El. в 1969 году. Эффект ПС обусловлен тем, что в фазе “давления” струя жидкости смывает слабо фиксированные участки нежизнеспособных тканей и микробные тела. В качестве раствора для обработки авторы применяли водопроводную воду, официнальный раствор фурациллина (1:5000) и растворы антибиотиков. При применении ПС растворов антибиотиков эффективность метода повышается за счет проникновения препарата в толщу тканей на различную глубину в зависимости от их плотности. В результате дополнительного применения ПС после хирургического удаления всех нежизнеспособных тканей количество микроорганизмов в тканях раны снижается до 101–102 (lg 0,91–1,82), что позволяет шире ставить показания к наложению первичных или первичных отсроченных швов после хирургической обработки гнойной раны, снижает частоту гнойных осложнений до 3,2 %.

Вакуумная обработка применяется в комплексе с хирургической обработкой раны. Доказано, что при этом повышается эффективность механической очистки раны от загрязнений, удаление слабо фиксированных нежизнеспособных тканей и микроорганизмов. Кроме того, наблюдается улучшение кровообращения и лимфотока в ране, некролитический, противоотечный и противовоспалительный эффекты.

Применение указанного комплекса позволяет снизить частоту гнойных осложнений при наложении первичных и первичных отсроченных швов.

Ультразвуковая обработка гнойной раны. Биологическое действие низкочастотного ультразвукового воздействия (НчУЗ) обусловлено рядом факторов, таких, как кавитация, переменные акустические потоки. Основой терапевтического действия общепризнанно считается механическое очищение раны за счет дезинтеграции некротизированных тканей и ускорения их отторжения.

Другим важным фактором воздействия НчУЗ считается активация антибиотиков, протеолотических ферментов и других лекарственных веществ. Повышение чувствительности к антибиотикам происходит, по-видимому, за счет увеличения возможности контакта антибактериального препарата с микробами, а также изменения физических свойств среды обитания микроорганизмов. Проникновение лекарств в ткани при обработке НчУЗ происходит на глубину от 2–3 мм (костная ткань) до 2,5–3 см (кожа, мышцы), при этом в тканях создается концентрация антибиотика, превышающая минимальную подавляющую концентрацию в 3–5 раз.

Применение лазерного излучения высокой интенсивности. Высокоэнергетическое лазерное излучение в нашей стране начали применять с 70-х годов ХХ века. Механизм действия мощного лазерного излучения на биологические ткани заключается главным образом в резком локальном повышении температуры. При использовании лазерного скальпеля для иссечения гнойного очага достигается надежный гемостаз и стерилизация тканей в зоне разреза, что позволяет шире ставить показания к наложению первичных швов.

При лечении гнойных ран обработка производится расфокусированным пучком лазера на перевязках. При этом происходит выпаривание поверхностных слоев раны с образованием тонкого стерильного струпа на ее поверхности. Это способствует снижению микробной обсемененности раны и сокращению первой фазы течения раневого процесса.

По нашим данным, толщина зоны коагуляционного некроза краев раны составляет от 50 до 400 мкм в зависимости от их плотности и режима воздействия. В примыкающих к зоне некроза тканях через 1-2 суток после операции выявляются признаки нарушения кровообращения, а тромбоз сосудов отмечается на значительном расстоянии от зоны воздействия.

Таким образом, вопрос о целесообразности применения высокоэнергетических СО2-лазеров в клинике гнойной хирургии до настоящего времени не решен. Высокая стоимость современной аппаратуры и жесткие санитарные нормы при ее эксплуатации также не способствуют широкому распространению метода гнойной хирургии.

Низкоинтенсивное лазерное излучение. При облучении раны ультрафиолетовым лазером отмечается резкое снижение митотической активности клеток. Это сопровождается концентрическим стягиванием краев раны и ростом глубоко лежащих фибробластов, то есть можно говорить о стимуляции УФ-лазером контракции раны.

Низкоинтенсивное лазерное излучение находит все большее применение для лечения трофических язв и гнойных ран различного генеза в фазе регенерации для ускорения их заживления или подготовки к закрытию.

Применение плазменных потоков. Воздействие высокотемпературных потоков плазмы на раневую поверхность позволяет бескровно и точно выполнить адекватную хирургическую обработку раны. Преимуществом метода, кроме этого, является асептичное и атравматичное рассечение тканей, что при хирургической инфекции имеет немаловажное значение. Применение плазменных потоков при лечении обширных гнойных ран и анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей уменьшает сроки подготовки раны к закрытию после хирургической обработки.

Криовоздействие в лечении гнойных ран. Наиболее часто упоминаемые эффекты холодового воздействия – обезболивание, уменьшение воспалительного отека, повышение капиллярного кровотока и ликвидация мышечного спазма. Местное холодовое воздействие приводит к локальному замедлению обменных процессов в тканях, снижению потребления кислорода. Сужение сосудов является первой защитной реакцией на охлаждение. В течение 1–3 часов после охлаждения наблюдается вторая защитная реакция – расширение сосудов, активизация кровообращения в тканях. Противоболевое действие объясняют блокированием болевых рецепторов кожи и аксон-рефлексов.

Аппликация жидкого азота и замораживание участков некроза позволяет выполнять бескровную и безболезненную некрэктомию, а развивающаяся после оттаивания тканей местная гиперемия и воспаление оказывают, по мнению ряда авторов, стимулирующее влияние на течение раневого процесса.

В то же время нельзя не принимать во внимание имеющиеся сведения о замедлении заживления ран при общей гипотермии, снижении реактивности организма при охлаждении тканей. Поэтому вопрос о месте криотерапии в лечении гнойных ран остается открытым и требует более серьезной разработки показаний и методики воздействия.

Воздействие магнитного поля на течение раневого процесса. Применение постоянного магнитного поля для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв основано на его взаимодействии с биологическими тканями и средами, обладающими свойствами диа - и парамагнетиков. Эффект магнитотерапии может быть обусловлен:

1) непосредственным, бактериостатическим воздействием на возбудителя;

2) стимуляцией отторжения некротических тканей, улучшением микроциркуляции в зоне перелома, оптимизацией процессов регенерации мягких и костной ткани;

3) повышением оксигенации тканей, благотворным влиянием на нейроэндокринные адаптивные процессы;

4) стимуляцией иммунобиологической активности организма;

5) повышением эффекта медикаментов на организм.

Управляемая абактериальная среда (УАС). Впервые в Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН разработан и внедрен принципиально новый метод безповязочного лечения обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде.

Этот метод создает условия для быстрого регресса воспалительной реакции и предпосылки для неосложненного течения раневого процесса. Методика применения УАС заключается в следующем: после соответствующей хирургической обработки рану изолируют от внешней среды в пластиковом прозрачном изоляторе и создают в нем поток стерильного воздуха с оптимальными физическими параметрами микроклимата.

УАС позволила надежно предупредить внутригоспитальную инфекцию. В короткие сроки подготовить рану к закрытию, значительно уменьшить чрезмерную воспалительную реакцию в обширной ране, улучшить микроциркуляцию в конечности, обеспечить неосложненное течение раневого процесса до и после закрытия раны.

Кроме физических методов воздействия на раневой процесс, в последние годы получили распространение методы биохимического воздействия на рану, учитывающие патологические сдвиги при возникновении раневого процесса.

Озонотерапия. В комплексном лечении больных обширными ранами мягких тканей с тяжелым клиническим течением применяют местную и системную озонотерапию. Местная озонотерапия при хирургической обработке ран в виде озонированных растворов с концентрацией озона 15 мкг/мл при хирургической обработке приводит к снижению микробной обсемененности гнойного очага, повышению чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, стимулирует репаративные процессы в ране. Системная озонотерапия обладает противоспалительным, детоксикационным, антигипоксантным действием и нормализует метаболические процессы в организме.

Использование оксида азота. Открытие эндогенного оксида азота (NO), который продуцируется клетками с помощью NO-синтез и выполняет функции универсального регулятора-мессенджера, явилось крупным событием биологии и медицины. В эксперименте установлена роль эндогенного NO в оксигенации тканей и его дефицит в гнойных ранах. В исследованиях в клинике было установлено, что сочетанное применение хирургического лечения гнойно-некротических поражений мягких тканей и комплекса факторов физического воздействия (УЗ, озона и NO-терапии) ведет к выраженному положительному эффекту в течение раневого процесса.

Применение оксида азота в сочетании с другими факторами физического воздействия способствует ускорению очищения раны от микрофлоры и некротических масс, ослаблению и исчезновению воспалительных проявлений и микроциркуляторых нарушений, активизации макрофагальной реакции и пролиферации фибробластов, росту грануляционной ткани и краевой эпителизации.

Местное медикаментозное лечение

В настоящее время для лечения гнойных ран предложено большое число медикаментозных препаратов. Их можно условно поделить на следующие группы.

Основные группы отечественных препаратов для лечения ран в 1 фазе раневого процесса.

Мази на водорастворимой основе – левомеколь, левосин, диоксиколь, диоксидиновая 5% мазь, мазь 10% мафенида ацетата, сульфамеколь, фурагель, мазь 0,5% хинифурила, йодопироновая 1% мазь, йодметрикселен, стрептонитол, нитацид, мазь мирамистина 0,5%, мазь лавендула, мазь липакантин, 5% пантестинмазь, метилурациловая мазь с мирамистином.

Сорбенты – гелевин, целосорб, иммосгент.

Ферменты – химопсин, коллагеназа краба, карипазим, террилитин (протеаза С), протогентин (сипралин, лизоамидаза), ферментсодержащие перевязочные средства (тералгим, иммосгент), дальцекс-трипсин, трипсин+мочевина, трипсин+хлоргексидин, профезим, сипралин, лизосорб 1, 2, 3, коллавин.

Растворы антисептиков – раствор йодопирона, 0,2% раствор фурагина калия, сульфайодопирон, 15% раствор димефосфон, раствор ПЭГ-400 30%, 0,01% раствор мирамистина.

Аэрозоли – нитазол, диоксизоль, гентазоль.

Основные группы препаратов для лечения ран во 2 фазе раневого процесса:

Мази на регулируемой осмотической основе – метилдиоксилин, сульфаргин, фузидина 2% гель, линкомициновая 2% мазь.

Полимерные покрытия – комбутек-2, дигиспон, альгипор, альгимаф, альгикол, альгико-(АКФ), колахит, колахит-Ф.

Гидроколлоиды – галагран, галактон.

Масла – просяное масло (мелиацил), масло облепихи, масло шиповника.

Аэрозоли – диоксипласт, диоксизоль.

Пластические операции
в гнойной хирургии

В течение всего периода развития хирургии гнойная инфекция являлась основным препятствием для проведения ранних восстановительных операций, особенно при обширных повреждениях и дефектах тканей. Как правило, лечение было многоэтапным. Создание условий для физиологического течения раневого процесса и быстрое снижение уровня микробной обсемененности тканей послужили основой для проведения ранних реконструктивных и пластических операций, что позволило уменьшить количество этапов лечения.

Пластические и реконструктивные операции преследуют следующие цели:

– закрытие обширных ран и замещение дефектов мягких тканей;

– восстановление полноценных кожных покровов над анатомически важными образованиями и в функционально активных областях;

– воссоздание мягкотканного массива над выступающими участками скелета у больных с пролежнями;

– закрытие обнаженной поверхности кости;

– ликвидация костной полости путем заполнения ее кровоснабжаемыми тканями;

– закрытие зоны компрессии костных фрагментов и обеспечение условий для их консолидации;

– замещение дефекта длинной кости и восстановление длины пораженной конечности;

– формирование опороспособной культи стопы после травматической ампутации и у больных с критической ишемией и сахарным диабетом.

Для первичного или раннего закрытия образовавшихся после хирургической обработки обширных раневых поверхностей и замещения дефектов мягких тканей и костей мы применили различные виды пластических операций с использованием:

– свободного расщепленного кожного лоскута;

– местных тканей;

– метода дозированного растяжения тканей;

– несвободного кровоснабжаемого тканевого комплекса;

– свободного кровоснабжаемого тканевого комплекса;

– комбинированного применения различных методов.

Для замещения больших дефектов костей (до 25 см) и восстановления длины пораженной конечности применяли метод несвободной пластики васкуляризованным костным трансплантатом, дозированно перемещаемым в дефект по Илизарову. Этот вид реконструкции длинных костей располагается на стыке методов дозированного растяжения тканей и пластики ран несвободными кровоснабжаемыми комплексами тканей.

Метод отличается от всех других тем, что не требует переноса сложных лоскутов при замещении дефектов мягких тканей и в рану извне не вводится какой-либо трансплантат или инородное тело при замещении дефекта длинных костей. Дефект мягких тканей постепенно замещается окружающими рану собственными тканями, рана закрывается родственной кожей, а дефект кости заполняется костным регенератом, образующимся в процессе дозированного перемещения остеотомированного фрагмента. При этом сохраняется хорошее кровоснабжение и иннервация тканей, что способствует их устойчивости в отношении гнойной инфекции.

Арсенал гнойной хирургии

После рассмотрения всех методов оперативного и медикаментозного воздействия на течение раневого процесса при лечении больных гнойными хирургическими заболеваниями необходимо кратко ознакомиться с конкретным их применением при различных нозологических формах заболеваний.

Анаэробная инфекция. По отношению к кислороду все микроорганизмы делятся на авробов, факультативных анаэробов и облигатных анаэробов. В определителе бактерий из 19 частей, 11 составляют облигатные анаэробы. Абсолютное большинство условно патогенных микробов, которыми являются анаэробы, являются представителями нормальной микрофлоры, человека. Анализ видового состава бактерий, выделенных из очагов воспаления с участием анаэробной микрофлоры показал, что среди неспорогенных анаэробов основную долю составляли Васtегоides fragilis (85,7%), анаэробные грамположительные кокки (71,4%), Fusobacterium nucleatum (42,6%). В ассоциативной аэробной микрофлоре чаще выявлялись представители грамотрицательных бактерий (семейство Enterobacteriaceae): Е. соli – 71,4%, Proteus spp – 42,8%, Enterobaster spp. 28,8 %.Одним из общих симптомов анаэробной инфекции является отсутствие микрофлоры в посевах при стандартных способах их выделения (без применения анаэростатов).

Для экспресс-диагностики производят нативные мазки или отпечатки с последующей окраской по Граму. По данным микроскопии, с достаточной долей вероятности можно предположить, что в воспалительном процессе ведущую роль играют анаэробные микроорганизмы. Ответ может быть получен через 30–40 минут.

Окончательный бактериологический ответ с полной идентификацией микроба может быть получен через 5–7 суток.

Газожидкостная хроматография (ГЖХ) позволяет получить достоверную информацию об участии анаэробов в воспалительном процессе также оперативно, как и при бактериоскопической экспресс-диагностике через 30–40 минут.

Летучие жирные кислоты (уксусная, пропионовая, масляная, изомасляная, валериановая, изовалериановая, капроновая, фенол и его дериваты) являются специфическими метаболитами жизнедеятельности анаэробных микробов. По данным ГЖХ и МС (масспектрометрия), можно идентифицировать не только аспорогенных анаэробоа, но и клостридиальную микрофлору (возбудителей газовой гангрены), характерным для которой является присутствие 10-оксикислот (10-оксистеариновой). В процессе диагностики анаэробной инфекции для уточнения местных патологических изменений применяют все виды инструментального обследования, в том числе рентгенографию, УЗИ, эндоскопию и компьютерную томографию, так как по данным клинического обследования больного судить о распространенности патологического процесса бывает достаточно трудно.

В половине случаев отек и другие патологические признаки выявляются только под фасцией Томпсона или в виде тотального целлюлита подкожной клетчатки.

Классический фасциит наиболее часто встречающийся вариант анаэробной неклостридиальной флегмоны мягких тканей. Если воспалительный процесс распространился на пучки мышц, то развивается миозит.

Оперативное лечение анаэробной инфекции основано на принципах активного хирургического лечения, основными из которых являются хирургическая обработка гнойного очага с удалением всех нежизнеспособных тканей, адекватное дренирование мазями на ПЭГ основе или дренажными трубками с промыванием, ранние восстановительные операции.

Неклостирдиальные анаэробы играют важную роль в развитии хирургической инфекции в мирное время. Установлено, что частота выделения неклостридиальных анаэробов при тяжелых гнойных заболеваниях колеблется от 40 до 96% в зависимости от характера и локализации патологического процесса. Летальность больных с анаэробной инфекции достигает 30–80%.

Сочетание метода активного хирургического лечения и многокомпонентной интенсивной терапии с целенаправленной антибактериальной терапией способствует скорейшему очищению гнойного очага и стабилизации общего состояния больного. Это, в свою очередь, делает возможным выполнение ранних пластических операций. Успешное применение таких хурургических подходов у 192 пациентов с тяжелыми формами АНИ позволило добиться снижения летальности с 30 до 15%.

Синдром длительного раздавливания (СДР), Crush синдром. Длительное сдавление тканей и нарушение кровообращения в области сдавления ведет к серьезным нарушениям в организме. В результате нарушений кровообращения возникают обширные некротические изменения мягких тканей, происходит нарушение сосудистой проницаемости и выход агрессивных продуктов деградации распавшихся тканей в кровяное русло, основным из которых является миоглобин. Выделение миоглобина через почки ведет к тяжелому их токсическому поражению с симптомами полной анурии. Ликвидация блокады почек (не всегда успешная) после интенсивных реанимационных мероприятий и в дальнейшем дает надежду на спасение жизни больного.

Отягощающим фактором при СДР является развитие анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ). Сочетание СДР и АНИ усугубляет тяжесть состояния пострадавшего, приводит к прогрессивному нарастанию интоксикации, полиорганной недостаточности и резкому ухудшению показателей гомеостаза. При этом дифференциальный диагноз СДР и анаэробной неклостридиальной флегмоны сложен, так как клиническая картина их весьма схожа. Выраженный отек конечности, обильная экссудация из ран, поражение мышц сходное с анаэробным миозитом, интоксикация и полиорганная недостаточность заставляют подозревать диагноз АНИ у значительного числа пострадавших с СДР. В то же время обширные участки глубоко лежащих некротизированных тканей служат прекрасной питательной средой для развития анаэробных микроорганизмов.

Следует отметить, что независимо от того обнаружены анаэробные микроорганизмы или нет, с первых дней лечение пострадавшего должно быть основано на принципах лечения и СДР, и АНИ, а в комплекс общей интенсивной терапии включаются антибактериальные препараты направленного действия, дезинтоксикационная и иммунотерапия, гипербарическая оксигенация.

Наложение жгута не только не улучшает прогноз заболевания, но и резко снижает эффективность попыток сохранения пораженного органа опорно-двигательного аппарата. Такая ситуация ставит хирурга перед тяжелым выбором: пытаться сохранить конечность с риском для жизни больного или выполнить первичную ампутацию выше жгута.

Применение жгута возможно и при СДР, но лишь тогда, когда налицо полное разрушение сдавленной конечности или развитие обширной гангрены, то есть при наличии абсолютных показаний к ампутации.

Операцией выбора при осложненном течении СДР на сегодняшний день можно считать широкую фасциотомию.

После широкой фасциотомии, раскрытия фасциальных футляров и иссечения всех, явно пораженных, мягких тканей рану необходимо оставить открытой и не накладывать каких-либо швов.

Местное лечение ран, образовавшихся после хирургической обработки, проводится двумя способами: 1 – под повязками с многокомпонентными мазями на полиэтиленгликолевой основе и 2 – в условиях управляемой абактериальной среды.

Хирургическую тактику при лечении пациентов с СДР, осложненного гнойной инфекцией, мы строили на принципах метода активного хирургического лечения гнойных ран.

Остеомиелит длинных костей. В настоящее время понятие “хронический остеомиелит” является комплексным и состоит из взаимосвязанных определений. Под “хроническим остеомиелитом” мы понимаем неспецифическое гнойно-воспалительное и гнойно-некротическое поражение костной ткани (остеит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей.

Длительность и тяжесть течения хронического остеомиелита длинных костей обуславливают высокую частоту инвалидности – до 38,9%. Его удельный вес в общей структуре инвалидности составляет 10,6%–11,1%.

Существенную помощь в определении объема поражения костной ткани обычным рентгенологическим методом оказывают специальные рентгенологические исследования (рентгенография с прямым увеличением изображения, фистулография), радионуклидные исследования и компьютерная томография. При радионуклидном исследовании определяется точная локализация остеомиелитического очага и его приблизительные размеры. По данным КТ-исследования можно определить протяженность поражения по длине и окружности трубчатой кости, расположение секвестров в костно-мозговом канале и в мягких тканях, а также характер и объем поражения мягких тканей.

Данные клинико-лабораторных и рентгено-радионуклидных исследований доказывают, что при любой форме хронического остеомиелита в кости и в мягких тканях развивается гнойно-некротический процесс, манифестирующий высоким содержанием микробов и образованием очагов острого и хронического гнойного воспаления. Эти данные свидетельствуют, во-первых, о невозможности самостоятельного перехода раневого процесса во вторую фазу; во-вторых, они определяют прямые показания к оперативному лечению, то есть к радикальному вмешательству, направленному на полную ликвидацию гнойного очага.

Все это послужило объективной основой для разработки метода комплексного лечения хронического остеомиелита. Разработанный метод базируется на принципах активного хирургического лечения гнойных ран и состоит из консервативных и хирургических мероприятий.

Хирургическое лечение остеомиелита длинных костей условно делится на два этапа. На первом этапе проводится санация гнойно-некротического очага, а на втором – восстановительные операции. Оба этапа хирургического лечения проводятся либо в ходе одной операции (в этом случае восстановительные операции носят первичный характер), либо второй этап откладывается на несколько дней (ранняя восстановительная операция).

Операции по хирургической обработке гнойно-некротического очага делятся на условно радикальные и радикальные.

К условно радикальным операциям относятся:

1. Секвестрэктомия – иссечение свищевых ходов вместе с расположенными в них и в мягких тканях костными секвестрами.

2. Некрсеквестрэктомия – удаления костного секвестра из секвестральной коробки, обработка остеомиелитической коробки по типу ладьевидного уплощения с резекцией пораженных участков.

3. Трепанация трубчатой кости с секвестрэктомией.

4. Костно-пластическая трепанация с некрсеквестрэктомией и восстановлением костно-мозгового канала.

К радикальным операциям относятся:

1. Краевая резекция пораженного участка кости.

2. Концевая резекция фрагментов длинной кости при осложненных переломах.

3. Сегментарная резекция пораженного участка длинной кости.

Показаниями к концевой и сегментарной резекции длинной кости являются поражение ее более чем на половину окружности кортикального слоя и/или отсутствие сращения костных фрагментов, сочетание остеомиелита с ложным суставом.

Разделение хирургического лечения остеомиелита костей на 2 этапа сугубо условно. Проводя ликвидацию остеомиелитического очага, хирург должен предвидеть будущие реконструктивные операции и предусмотреть их возможные варианты, так как после радикальной операции нередко образуются большие дефекты тканей. Иными словами, хирургическая обработка гнойно-некротического очага должна содержать элементы первично-восстановительных операций и создать оптимальные условия для их раннего и максимально выгодного применения.

Необходимо всегда помнить, что успешная регенерация костной ткани зависит от состояния окружающих мягких тканей.

Пломбировка костной полости:

а – различными препаратами (“Гентацикол”, “Робром”, “Остеовит” и др.);

б – васкуляризованными несвободными лоскутами;

в – васкуляризованными свободными лоскутами (включая и большой сальник) с применением микрососудистых анастомозов.

2. Костно-пластическая трепанация длинной кости.

3. Замещение сегментарного дефекта длинной кости и восстановление ее длины, функции опороспособности методом Илизарова.

4. Замещение дефекта длинной кости васкуляризованным костным аутотрансплантатом с применением микрососудистых анастомозов.

Нами систематизированы следующие варианты замещения сегментарных дефектов длинных костей:

– компрессионный остеосинтез,

– компрессионно-дистракционный остеосинтез с остеотомией 1 фрагмента,

– дистракционно-комрессионный остеосинтез с остеотомией 1 фрагмента,

– дистракционно-компрессионный остеосинтез с билокальной остеотомией 1 фрагмента,

– встречный дистракционно-компрессионный остеосинтез с остеотомией 2 фрагментов,

– чередующийся компрессионно-дистракционный остеосинтез промежуточным фрагментом.

Касаясь стратегии хирургического лечения хронического остеомиелита, можно сказать, что существует универсальный стандарт хирургического лечения остеомиелита – радикальная хирургическая обработка гнойного очага с удалением нежизнеспособных тканей, инородных тел и замещение образовавшегося дефекта костей и мягких тканей. В процессе хирургической обработки гнойно-некротического очага одновременно решаются задачи купирования гнойного процесса и устранения ортопедической патологии.

Нами обобщен опыт лечения более 500 больных остеомиелитом различной этиологии с большим объемом поражения тканей.

Активная хирургическая тактика с применением первичных, ранних реконструктивных и пластических операций на мягких тканях и костях у больных с различными видами остеомиелита позволяет внедрить в практику оригинальные методы по замещению обширных дефектов мягких тканей и длинных костей (до 25 см) методом дозированного растяжения.

Впервые изучен механизм и особенности регенерации мягких тканей и костей при их дозированном растяжении для замещения тканевых дефектов.

Модифицирован и внедрен в практику метод костно-пластической трепанации при лечении больных гематогенным остеомиелитом длинных костей. Данный метод обеспечивает широкий доступ к костно-мозговому каналу, позволяет выполнить полноценную секвестрнекрэктомию и восстановить анатомическую целостность кости. Положительные результаты лечения больных остеомиелитом с большим объемом поражения тканей достигнуты у 94% пациентов.

Гнойный артрит (ГА) крупных суставов, составляющий в структуре гнойных хирургических заболеваний 12 – 20%, может быть экзо - и эндогенного происхождения. При огнестрельных ранениях крупных суставов гнойные осложнения наблюдаются чаще (32–35%), чем при открытых переломах другого генеза (14–17%). После оперативных вмешательств они развиваются в 6–8% случаев.

До настоящего времени лечение ГА представляет значительные трудности, о чем свидетельствует высокая частота рецидивов (6,1–32,3 %) (гонит, артропатия).

Детальный анализ результатов проведенных исследований позволил разработать классификацию гнойных артритов в зависимости от характера поражения окружающих мягких тканей и эпифизов длинных костей.

В соответствии с этим разработаны методы хирургического лечения гнойно-деструктивных артритов (эпифизарный остеомиелит), что позволило получить удовлетворительные результаты в 93% наблюдений.

Гнойно-некротическая форма “диабетической стопы”. Проблема лечения хирургической инфекции у лиц, страдающих сахарным диабетом, приобретает все более важное значение, что связано с заметным увеличением, числа этих больных во всем мире. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете стоит на первом месте среди причин нетравматических ампутаций. В РФ ежегодно производится более 12 тысяч высоких ампутаций нижних конечностей. СДС является сложным комплексом анатомо-функциональных изменений, который встречается у 30–80% больных сахарным диабетом. В патогенезе развития ДС лежат полинейропатия, остеоартропатия и ангиопатия, на фоне которых развиваются различные гнойно-некротические процессы вплоть до анаэробной флегмоны и гангрены. Остеоартропатия и ангиопатия обычно протекают на фоне нейропатии. В связи с этим выделяют нейропатическую и нейроишемическую формы. В основе тактики хирургического лечения гнойно-некротических форм ДС лежит решение вопроса о возможности сохранения конечности и ее опорной функции. При выборе тактики хирургического лечения учитывается общее состояние пациента; объем, характер, локализацию гнойно-некротического очага; характер и степень ишемии пораженной конечности; опороспособность конечности, а также риск предполагаемой анестезии.

Основу хирургического лечения гнойно-некротических поражений у больных сахарным диабетом составляли принципы активной хирургической тактики. Адекватное комплексное консервативное лечение позволило добиться четкого отграничения некрозов. Завершающий этап хирургического лечения по возможности включал проведение реконструктивных и пластических операций на стопе, при условии купирования ишемии конечности и ликвидации инфекционного процесса. Такая стратегия позволила уменьшить частоту высоких ампутаций до 7,5% случаев, а летальность до 3,7%.

СЕПСИС

Хирургический сепсис – сложная и далеко не решенная проблема. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение сепсиса продолжают привлекать внимание ученых и практических врачей. В США сепсис диагностируется ежегодно у 750 000 пациентов, тогда как в России достоверная статистика этого заболевания отсутствует, о чем свидетельствуют явно заниженные показатели заболеваемости сепсисом.

Современные интенсивные исследования существенно изменили понимание патогенеза сепсиса.

В соответствии с современной терминологией и классификацией (R. Boun, 1991) сепсис рассматривается как системная реакция на очаг воспаления (ССВР), проявляющийся двумя или более представленными симптомами.

Однако, на наш взгляд не утратило своего значения выделение И. В. Давыдовским двух клинико-анатомических форм сепсиса:

1. Сепсис без метастазов (септицемия).

2. Сепсис с метастазами (септикопиемия).

Выделение этих клинико-анатомических форм сепсиса имеет существенное значение в его диагностике и тактике лечения.

Первый вариант – сепсис (без метастазов), как системная реакция на очаг воспаления, когда имеется прямая зависимость тяжести клинических проявлений от распространенности воспалительного процесса в очаге. И тогда в формулировке диагноза сепсис должен занимать соответствующее место: например, “панкреонекроз, забрюшинная флегмона, сепсис”.

Второй вариант – сепсис с метастазами, как редкое заболевание или осложнение, когда определяющим критерием является возникновение метастатических (пиемических) гнойных очагов на фоне системной воспалительной реакции. И тогда в формулировке диагноза после слова сепсис должно следовать обозначение первичного очага инфекции с последующим перечислением локализаций пиемических (вторичных) гнойных очагов: например, “очаг – фурункул щеки, очаги в мягких тканях предплечья и голени, двусторонняя пневмония”. При этом первичный септический очаг может быть не обнаруженным, или быть столь незначительным, что его существованием нельзя объяснить выраженные системные воспалительные реакции. Эта ситуация требует проведения настойчивого поиска первичного или вторичных гнойных очагов, а если это не удается, то необходимо проведение дифференциальной диагностики между сепсисом и другими заболеваниями сходными по симптоматике.

Установлено, что сепсис без гнойных очагов не существует. Нами разработаны критерии диагностики сепсиса.

Следует отметить, что если наличие первичного и вторичных очагов инфекции, высокой лихорадки и положительных посевов крови патогномонично для сепсиса, то все остальные симптомы не столько подтверждают сам факт его наличия, сколько характеризуют тяжесть течения процесса.

Трудности диагностики обусловлены не только многообразием атипичных форм заболеваний, но и особенностями различных методов исследования. Основанием для постановки диагноза “сепсис”, как правило, являются:

1. Наличие основных признаков сепсиса [очаг (первичный/вторичные) инфекции + ССВР + бактериемия].

2. Длительная необъяснимая лихорадка.

3. Бактериемия.

4. Многократное появление гнойных очагов или рецидивы заболевания

При этом в формулировке диагноза используются различные термины: сепсис, септическое состояние, септицемия, генерализованная инфекция, общая гнойная инфекция, хрониосепсис.

Следует подчеркнуть, что диагноз сепсиса поставить сравнительно легко при явном наличии гнойного очага (обширная рана, флегмона и т. п.) и соответствующей ему выраженности ССВР, т. е., когда сепсис является осложнением хирургической инфекции, либо при выявлении первичного и вторичных (пиемических) гнойных очагов – в случае септикопиемии. Напротив, если видимых гнойных очагов нет, а имеются явления ССВР, может возникнуть предположение о первичном сепсисе. Как показал наш опыт, диагнозом криптогенный или первичный сепсис в хирургической клинике удовлетворяться нельзя, необходимы упорные поиски гнойного очага или другой причины ССВР.

Заслуживает отдельного упоминания вопрос о хроническом сепсисе. За многие годы консультативной работы мы ни разу не видели перехода в хроническую стадию. Некоторые клиницисты в эту категорию относят различные хронические очаговые гнойные заболевания (фурункулез, пиодермию, тонзиллит и пр.). На наш взгляд, указанные болезни являются самостоятельными нозологическими единицами, которые по клинической картине и течению ничего общего с сепсисом не имеют и требуют других подходов к диагностике и лечению.

Среди больных, направленных к нам с диагнозом хрониосепсис, выявлена значительная группа пациентов (141), страдающих в действительности искусственными болезнями (синдром аутоагрессивных действий). Суть заболевания заключается в том, что больные периодически сами себе наносят мелкие повреждения мягких тканей и инфицируют их, что приводит к развитию абсцессов или длительно незаживающих ран и, следовательно, к необходимости повторных госпитализаций и оперативных вмешательств.

Для объективизации тяжести состояния больных, осуществления прогноза исхода заболевания, оценки эффективности проводимого лечения, апробации новых лекарственных препаратов необходима балльная оценка. В настоящее время разработан и применяется целый ряд объективных систем оценки тяжести состояния. Наиболее распространенными и используемыми являются APACHE, SAPS, МРМ, ТISS. Нами была произведена оценка эффективности шкалы SAPS, которая выявила низкую чувствительность метода – 46%. При этом клинические данные показали, что летальность в каждой градации баллов в системе SAPS в 1,5–2,5 раза превышает прогнозируемую, а при тяжести состояния более 13 баллов составляет практически 100% при прогнозируемой летальности по шкале SAPS 30 + 5%. Кроме того, оценка тяжести состояния с помощью данной системы осуществляется только на момент поступления.

Путем изменения градаций признаков, составляющих SAPS, удаления признаков, не коррелирующих с вероятностью летального исхода, а также введением в шкалу признаков, специфичных для хирургической инфекции, была образована новая система оценки тяжести состояния больных. Данная система позволяет осуществлять оценку тяжести состояния и прогноз исхода заболевания на момент поступления, в динамике, в процессе проведения комплексного лечения.

Учитывая сложность и многоплановость патофизиологических нарушений при сепсисе, все клиницисты подчеркивают необходимость комплексного лечения этого заболевания. Комплекс лечебных мероприятий состоит из общего лечения (антибактериальная, иммунотерапия и меры, направленные на поддержание системы гомеостаза) и хирургического воздействия на очаги инфекции.

Серия ретроспективных исследований обнаружила снижение летальности у больных септическим шоком с 74 до 57% если лечение осуществлялось в блоке интенсивной терапии специально обученными врачами. Таким образом, лечение больных сепсисом и септическим шоком должно осуществляться в условиях специализированных палат или блока интенсивной терапии с использованием современного мониторинга.

Проведение патогенетически обоснованной многокомпонентной интенсивной терапии у больных сепсисом, в том числе сеансы детоксикации, имуннокоррекция, восполнение белково-энергетических и водно-электролитных потерь возможно только в условиях отделения интенсивной терапии.

Впервые в стране (1976 г.) в Институте хирургии им. А. В. Вишневского было открыто специализированное отделение интенсивной терапии для лечения больных с тяжелой гнойной инфекцией. Определены необходимые компоненты интенсивной терапии и длительность ее проведения у больных с хирургическим сепсисом.

Правомерность такого комплексного лечения подтверждается результатами. При возможной радикальной хирургической санации гнойных очагов летальность составляет 7–13%, при невозможности – возрастает до 68%. Это подчеркивается сравнением летальности при септицемии и септикопиемии (гнойные очаги во внутренние органы недоступные для хирургической санации). Средняя летальность – 26,5%.

Перспективы развития гнойной хирургии нами связываются с внедрением в практику здравоохранения уже разработанных и оправдавших себя стандартов диагностики и лечения гнойных хирургических заболеваний; внедрением высоких технологий в клиническую практику с целью совершенствования уже созданных стандартов диагностики и лечения на основе принципов доказательной медицины; проведением фундаментальных исследований, как основой разработки новых технологий диагностики и лечения гнойной хирургической инфекции; организацией научно-практического центра с целью координации проведения научных работ и разработки новых медицинских технологий и стандартов.

16.12.2012