Трансплантация печени. Проблемы и реалии

Благодаря великому множеству разнообразных проблем, терзающих отечественное здравоохранение, трансплантация органов в России вот уже 40 с лишним лет практически сведена к трансплантации почки. В то же время пересадка других органов, таких, как сердце, легкие, печень, поджелудочная железа, представляется большинству чем-то слишком сложным и чересчур дорогостоящим, чтобы реально осуществляться в нашей стране. Определенная доля справедливости в этом есть, поскольку органная трансплантация базируется на последних, самых передовых достижениях многих фундаментальных наук, современном оснащении и высоком уровне сознательности населения и медицинской общественности, не говоря уже о высочайшем профессиональном уровне специалистов. Инфраструктура органной трансплантации предусматривает безотказную функцию средств связи и транспортировки, а также взаимодействие и взаимопонимание различных гражданских, а иногда и государственных и силовых структур на этапе быстрого обеспечения доставки необходимого органа в Центр трансплантации или пополнения запасов донорской крови для проведения конкретной операции.
С учетом сказанного наиболее трудным разделом органной трансплантации во всем мире признана пересадка печени. Это объясняется тремя основными факторами:
1. Основной контингент больных – пациенты с терминальной стадией цирроза печени.
2. Чрезвычайная сложность и продолжительность хирургического вмешательства по пересадке печени.
3. Длительный период реабилитации реципиента донорской печени, часто связанной с рядом осложнений исходного заболевания.
В клиническую практику операция ортотопической трансплантации печени (далее – ОТП) вошла в 60-х годах благодаря работам выдающегося американского хирурга чешского происхождения Томаса Старцла.
С начала 80-х годов, после изобретения и успешного клинического использования иммунодепрессанта – циклоспорина А, эта операция стала вполне обычной – “серийной”, обеспечивая хорошие ближайшие и отдаленные результаты. С тех пор пересадка печени стала бурно развиваться, продолжает развиваться и совершенствоваться сейчас. Благодаря чему уже спасена не одна сотня тысяч человеческих жизней. Опыт ОТП в мире превышает 300 000 операций, а число трансплантационных центров, где она выполняется, насчитывает более 250 (США, Западная Европа, Юго-Восточная Азия, Япония, Австралия и др.) и продолжает расти. В зависимости от мощности центра выполняется в среднем от 50 до 100 трансплантаций печени в год. При этом считается нормальным выживание 80-90% реципиентов в течение 1 года, а средняя продолжительность их жизни превышает 10 лет. Наибольшие сроки жизни к настоящему времени зарегистрированы у пациентов, оперированных еще в 60-х и 70-х годах, то есть они превышают уже 30 лет, причем при хорошем качестве жизни и минимальной медикаментозной иммуносупрессии или даже полной ее отмене.
Развивая трансплантацию органов, в частности, печени, цивилизованный мир совершил огромный скачок в медицине. Что касается России, то к реализации программы трансплантации печени мы приступили с опозданием на 30 лет. Единственной пользой от такой задержки явилось то, что мы избежали множества ошибок, совершенных и уже исправленных нашими зарубежными коллегами на пути к современному состоянию вопроса. Итак, 14 февраля 1990 года в РНЦХ РАМН была произведена первая в России ортотопическая трансплантация печени.
Хирургическое вмешательство по ОТП заключается в полном удалении собственной больной печени реципиента и замене ее на здоровый донорский орган, помещаемый на место удаленного, то есть в ортотопическую позицию. После этого полностью восстанавливается кровоснабжение и желчеотведение. В зависимости от избранного варианта реконструкции накладывается в общей сложности 5 или 6 сосудистых и билиарных или билиодигестивных анастомозов. В то время как печень больного удалена, а донорская печень еще не включена в кровоток, кровь из нижних отделов тела транспортируется к сердцу с помощью специального насоса.
Операция часто бывает связана с различными нестандартными, а иногда и драматическими ситуациями. Например, гемодинамическими нарушениями, когда исход зависит только от правильных и слаженных действий участников операции. Известный немецкий трансплантолог Б. Ринге писал: “Трансплантация печени всегда представляла величайший интерес для хирургов не только потому, что ее считают одной из наиболее опасных хирургических операций, но и, особенно, в связи с необходимостью принятия часто непредсказуемых решений, с гибкостью, обеспечивающей контроль над ситуацией...”. Продолжительность такой операции в зависимости от конкретной ситуации может быть от 6 до 16 и более часов, что требует немалых усилий от хирургической и анестезиологической бригад по обеспечению надежного положительного результата.
Нетрудно представить, что организация и выполнение этого сложного, многоэтапного и травматичного вмешательства с условием последующего выживания и выздоровления пациента посильны лишь клиникам, которые владеют высокими технологиями и специалистами в области трансплантологии, общей хирургии, хирургии печени, сосудистой хирургии, методов вспомогательного кровообращения и экстракорпоральной детоксикации и т. д. Именно поэтому РНЦХ РАМН стал пионером трансплантации печени в России и остается пока единственной отечественной клиникой, где трансплантации печени выполняются из года в год вот уже 10 лет, несмотря на трудности, речь о которых пойдет ниже.
Кому же призвана помогать ортотопическая трансплантация печени? В качестве ответа на этот вопрос приведу слова Т. Старцла, написанные еще в 80-х годах: “Мысль о трансплантации печени настолько привлекательна, что приходит на ум всегда, когда речь идет о фатальном заболевании печени, как последняя возможность помочь пациенту”. Казалось бы, все ясно. Однако весь мировой опыт и 10-летний опыт трансплантации печени Российского научного центра хирургии свидетельствует о том, что далеко не каждому пациенту с фатальным поражением печени можно, а главное, нужно делать пересадку. Выполнение ОТП на современном этапе предусматривает возможность радикального излечения, полной реабилитации и последующей продолжительной жизни, как правило, с восстановлением работоспособности и репродуктивной функции. Достижению такого результата во многом способствуют правильный выбор будущего реципиента донорской печени и своевременность постановки показаний к трансплантации еще до развития необратимых изменений других органов и систем.
Наиболее обоснованными и надежными показаниями к пересадке печени являются такие диффузные заболевания, как первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, цирроз печени в исходе вирусного гепатита (при отсутствии репликации вируса) или в исходе болезни Вильсона-Коновалова, пороки развития билиарной системы, врожденные нарушения метаболизма, связанные с дефектами гепатоцита (дефицит альфа 1-антитрипсина, галактоземия, эритропоэтическая протопорфирия, семейная гиперхолестеринемия и др.). Говоря о диффузных поражениях печени как о показаниях к трансплантации, следует уточнить, что в одних случаях показанием становится стадия развития и осложнения заболевания, а в других – сам факт выявления болезни. Например, цирроз печени – как первичный билирный, так и вирусного генеза – при благоприятном течении может так никогда и не привести пациента к трансплантологам. К сожалению, чаще мы наблюдаем прогрессирование портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности, присоединении кровотечений, асцита и энцефалопатии или трансформацию в рак, что становится императивными показаниями к ОТП. Аналогична ситуация с болезнью Вильсона-Коновалова, своевременное выявление которой до развития цирроза печени позволяет начать патогенетическое медикаментозное лечение и избежать трансплантации, тогда как формирование цирроза делает ОТП единственным методом лечения.
С другой стороны, при выявлении заболеваний билиарной системы, таких, как первичный склерозирующий холангит, болезнь Кароли, болезнь Байлера, билиарная гипоплазия, которые всегда являются онкологически опасными, вопрос о трансплантации печени должен ставиться немедленно. Кроме того, пороки развития билиарной системы, приводящие к формированию цирроза печени еще в детстве, а также врожденные нарушения метаболизма способствуют задержке физического и ментального развития ребенка и обуславливают неотложность показаний к пересадке печени. Существует ряд заболеваний, которые по статистике трансплантационных центров занимают лишь незначительное место среди показателей к ОТП. Например, весьма сомнительными в плане посттрансплантационного прогноза признаны цирроз печени при наличии репликации вируса гепатита и злокачественные онкологические поражения печени. Это связано с тем, что в условиях неизбежной медикаментозной иммуносупрессии, назначаемой после трансплантации, происходит быстрое вирусное поражение трансплантата, неподвластное противовирусной терапии, а при онкологических поражениях – стремительная генерализация основного заболевания и гибель реципиента в обоих случаях. Кстати, следует отметить, что большинству пациентов, направленных к нам для пересадки печени в связи с “нерезектабельностью” опухоли, мы выполнили обширные радикальные анатомические резекции печени с хорошими отдаленными результатами.
Отношение трансплантологов к токсическим поражениям печени как показаниям к пересадке, в частности, к алкогольному циррозу, неоднозначно и скорее отрицательное, чем положительное. Это объясняется тем, что токсическое воздействие у алкоголиков чаще всего приводит не только к поражению печени, но и к тяжелым заболеваниям сердечно-сосудистой системы, ожирению и изменению личности, которые являются общепринятыми противопоказаниями к операции.
Теперь о проблемах. Как показал опыт, камнем преткновения органной трансплантации является вовсе не тканевая несовместимость, с которой в большинстве случаев удается справиться медикаментозно, а дефицит донорских органов. Он существовал и существует всегда и проявляется в развитых странах и системах здравоохранения по-разному. Чем выше культура нации и уровнь развития медицинской науки, тем меньше дефицит донорских органов, тем короче для больных срок ожидания трансплантации. Так, в некторых странах Западной Европы летальность потенциальных реципиентов в процессе ожидания донорской печени составляет в среднем 10 %. Феноменальным при этом является пример Испании, где дефицит донорских органов сведен к минимуму и летальность в период ожидания практически отсутствует. Это достигается высоким уровнем организации и оснащенности службы скорой медицинской помощи и других подразделений здравоохранения, скоординированные усилия которых направлены на максимально грамотное и эффективное лечение пациентов с тяжелой, несовместимой с жизнью черепно-мозговой травмой для поддержания адекватной перфузии внутренних органов как до, так и после констатации смерти мозга. При этом популяризация посмертного донорства органов среди населения и медицинской общественности приобретает определяющее значение для торжества принципа: “Не забирайте свои органы на небеса. Они нужны нам здесь!”.
В странах с высокоразвитой экономикой и медициной, но с глубокими, специфическими религиозными традициями (ислам, буддизм и др.), препятствующими развитию посмертного донорства органов, развитие трансплантологии, в частности, пересадки печени, ограничивается использованием живых родственных доноров (Япония, страны Юго-Восточной Азии, Турция и др.). Кстати, использование живых родственных доноров печени отнюдь не игнорируется в Европе и США как один из путей преодоления дефицита донорских органов. В настоящее время в мире насчитывается уже около 500 случаев трансплантации частей печени от близких родственников.
К сожалению, необходимо констатировать, что посмертное донорство органов в России весьма ограничено. Несмотря на принятые еще в 1992 году законодательные акты, регламентирующие констатацию смерти мозга и получение трупных органов для трансплантации, изъятие этих органов реально возможно только после биологической смерти. Это исключает возможность использовать сердце, печень, поджелудочную железу, легкие и позволяет рассчитывать только на почки, качество которых при биологической смерти донора оставляет желать лучшего. В основе такой ситуации наряду с организационными и финансовыми трудностями заложены традиционные наши разгильдяйство, равнодушие и отсутствие профессионализма. Хотя полный анализ причин не является целью данной публикации, но именно они обусловили 30-летний провал отечественной медицины в области органной трансплантации. Именно поэтому суммарный отечественный опыт трансплантаций сердца за последние 10 лет ограничен сотней наблюдений, а чисто трансплантаций печени едва превышает 50.
Мудрец сказал: “Кто хочет что-то сделать – ищет возможность, кто не хочет – ищет причины”. Причин для отказа от продолжения программы трансплантации печени за эти 10 лет у нас в РНЦХ РАМН, было более чем достаточно. Это и отсутствие донорских органов, и недостаточность финансирования, и уникальная исходная запущенность наших российских пациентов, и недопонимание некоторых коллег, и многое другое. Но на другой чаше весов были и остаются наши пациенты, которые нуждаются в операции, долго и терпеливо ждут донорского органа и умирают, так и не дождавшись, а также те, кому трансплантация была сделана и кто уже живет нормальной жизнью, полностью излечившись от смертельного недуга. С 1995 года мы уже не имеем послеоперационной летальности, а сроки наблюдения за многими нашими реципиентами уже превысили 5 лет. Наибольший срок наблюдения – 9,5 лет: реципиент жив, работает. Учится в университете в Йошкар-Оле, имеет семью. Две молодые женщины после трансплантации печени родили здоровых детей, многие учатся, работают, а оперированные дети нормально развиваются.
Понимая, что в ближайшее десятилетие невозможно будет рассчитывать на хотя бы минимальное удовлетворение потребности в ОТП путем посмертного донорства органов, мы пошли по пути параллельного развития родственной трансплантации печени. Решение не было простым, поскольку оно предполагало выполнение больших операций на печени у здоровых людей с целью получения фрагмента органа в качестве трансплантата. Однако многолетний успешный опыт РНЦХ РАМН в области обширных и предельно больших резекций печени с незначительной кровопотерей минимизировал риск операций у родственных доноров. Возможность выполнения анатомических резекций печени у живых родственных доноров было обсуждена на заседании Этического комитета РНЦХ РАМН под председательством академика Б. В.Петровского (кстати, именно он еще в 1965 году впервые в нашей стране произвел пересадку почки от родственника). С учетом всех необходимых условий, которыми располагала и располагает клиника, вопрос о родственной трансплантации печени был решен положительно.
Работая по программе родственной трансплантации печени, мы прежде всего получили мощную поддержку самих родственников пациентов, что выразилось в их решительной инициативе становиться донорами, чтобы спасти своих близких. В наших наблюдениях донорами части печени были матери, отцы, братья (в том числе двоюродный), сестры, сыновья и дочери, совпадавшие по группе крови с реципиентом.
Зарубежный опыт родственной трансплантации в основном представлен операциями у детей с массой тела до 15–20 кг, которым пересаживают только часть левой доли печени родственного донора – так называемый левый латеральный сектор, составляющий примерно одну четвертую часть массы органа. Операция удаления левого латерального сегмента распространена и отработана в общей хирургии, представляя собой не что иное, как кавальную лобэктомию слева. Потребность в большей массе трансплантата возникает при большой массе тела реципиента и в некоторых странах (например, в Японии) удовлетворяется путем использования всей левой доли печени донора. Однако и это часто не обеспечивает достаточной массы трансплантата, особенно для взрослого реципиента. Не касаясь деталей расчета необходимой массы трансплантата для крупных подростков и взрослых, следует отметить, что мы пошли дальше наших зарубежных коллег, разработав безопасную методику получения правой доли печени от родственного донора. Эта операция, выполняемая по нашей методике, гарантирует меньшую травматизацию и полную реабилитацию для донора и одновременно большую массу трансплантата для реципиента. Она позволяет считать решенным вопрос возможности родственной пересадки печени взрослым больным, что раньше представлялось проблематичным. Мы выполнили серию таких вмешательств без осложнений у доноров и с полным выздоровлением всех реципиентов. Теперь эта операция выполняется в Германии, Франции и США.
Безусловно, использование живых доноров печени – это огромная ответственность перед обществом не только за жизнь, но и за возможность полной реабилитации человека, который идет на такую жертву. Донору предстоит не только сложная многочасовая операция, но и весьма непростой послеоперационный период. Компенсацией является выздоровление ранее обреченного на смерть близкого человека на глазах у выздоравливающего донора.
Нужно признать, что в настоящее время возможности большинства наших хирургических стационаров не могут обеспечить развитие столь сложной программы, как родственная трансплантация печени. Мало того, ни в коем случае нельзя допустить “демократизации” этой области хирургии. Учреждение, берущее на себя ответственность за осуществление родственной трансплантации печени, должно быть очень серьезно подготовлено.
В заключении, отставляя в сторону эмоции, порождаемые описанной сложнейшей общественной и профессиональной медицинской проблемой, все же следует констатировать, что именно путь родственной трансплантации является пока единственно реальным для нашей страны в области трансплантации печени.
НЕМНОГО О ТЕХ, КОМУ УЖЕ СДЕЛАНА ОПЕРАЦИЯ
Андрей П. страдал первичным склерозирующим холангитом. В 18 лет был госпитализирован в РНЦХ РАМН с явлениями печеночной недостаточности, холестаза (уровень билирубина превышал норму в 30 раз), выраженной кахексией, кожным зудом и трофическим поражением кожи. Ортотопическая трансплантация печени (от трупного донора) произведена в марте 1991 года. С тех пор Андрей окончил школу, работал, создал семью, в 1995 году у него родилась дочь. Сейчас он совмещает работу с учебой на экономическом факультете университета в Йошкар-Оле. Медикаментозная иммуносупрессия проводится тремя препаратами – циклоспорином А, кортикостероидами и азатиоприном, – в минимальных дозах. Практически здоров. Дочь растет и развивается нормально.
У Наташи Ф. из Кемерово в 21 год был выявлен альвеококкоз с тотальным поражением печени. Ортотопическая трансплантация печени (от трупного донора) выполнена в апреле 1994 года. Через 1,5 года после операции у Наташи родился сын. Она окончила педагогический институт, работает учителем географии в Новокузнецке, сын растет и хорошо развивается. Нормально протекавшая беременность позволила ограничить медикаментозную иммуносупрессию одним препаратом – циклоспорином А в минимальной дозе, которая сохраняется до настоящего времени.
Трехлетняя Юлия К. приехала из Уфы с клинической картиной тяжелого холангита, портальной гипертензии и печеночной недостаточностью на фоне болезни Кароли (врожденной кистозной трансформации внутрипеченочных желчных протоков). Масса ее тела составляла 12 кг. В марте 1997 года ей была произведена ортотопическая трансплантация левого латерального сектора печени матери – 25-летней медсестры отделения интенсивной терапии новорожденных. В настоящее время Юле 6 лет, растет и развивается нормально, ее антропометрические параметры соответствуют возрастным нормам. Мать здорова, работает на прежнем месте.
Москвичка Люба И., 29 лет, длительное время страдала циррозом печени. В феврале 1998 года на фоне терминальных проявлений цирроза: печеночно-клеточной недостаточности, варикозного расширения вен пищевода 4 степени, асцита, цитопении (число тромбоцитов 15 000–20 000), – ей была сделана ортотопическая трансплантация печени (от трупного донора). Через 2 года на фоне гладкого течения посттрансплантационного периода у Любы родилась дочь. Обе здоровы.
14-летняя Катя Б. большую часть своей жизни провела в педиатрических стационарах Белоруссии в связи с циррозом печени на фоне болезни Вильсона-Коновалова. Состояние ее прогрессивно ухудшалось и к концу 1998 года продолжительность ее жизни оценивалась в несколько месяцев. В декабре 1998 года девочке была выполнена ортотопическая трансплантация правой доли печени от 37-летнего отца. После операции наступило полное выздоровление с нормализацией обмена меди, закончилось запоздавшее половое созревание, Катя учится в школе, катается на велосипеде, самостоятельно приезжает в Москву для контрольного обследования. Отец через месяц после операции вернулся к работе в леспромхозе недалеко от Минска.

Директор Российкого научного
центра хирургии РАМН,
академик Б. Константинов,
руководитель отдела
трансплантации органов С. Готье