Фотодинамическая терапия при хроническом гнойном гайморите

З. М. Ашуров, д-р мед. наук, главный научный сотрудник
В. М. Исаев, канд. мед. наук, доцент курса ЛОР ФУВ
(Московский областной научно-исследовательский клинический институт)

В лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух (синуситы) удалось достичь определенных достижений. И все же эти болезни остаются частыми. По данным некоторых авторов, они составляют 29–30% от всех заболеваний ЛОР-органов среди стационарных больных.

Хронический синусит является следствием часто повторяющихся острых воспалений пазух носа. Переходу воспаления в хроническую форму способствуют неблагоприятные условия для оттока патологического содержимого из пазухи, повышенная вилурентность микробов и снижение сопротивляемости организма. Нередко встречаются и одонтогенные гаймориты, так как у большого количества людей есть кариозные зубы. Чаще всего кариез поражает коренные зубы, которые потом и становятся причиной возникновения одонтогенного гайморита.

Многие работы по изучению причин возникновения и механизма развития воспалительного процесса в околоносовых пазухах в основном посвящены воспалению верхнечелюстной и лобной пазух. Хотя следует обращать внимание на этмоидит (воспаление клеток решетчатого лабиринта), особенно острый, который никогда не снижался в детской практике. Острый этмоидит может возникать в самом раннем возрасте, так как решетчатый лабиринт у детей сформирован лучше остальных околоносовых пазух.

В работе по проблеме синуситов (В. Т. Пальчун с соавторами), хроническому воспалению в пазухах решетчатой кости отводится особое место, как основному звену в возникновении и развитии параназальных синуситов у взрослых. Располагают к возникновению синуситов хронические заболевания полости носа и носоглотки. Существенную роль играет переохлаждение, злоупотребление местными сосудосуживающими средствами, профессиональный вред, особенно воздействие на слизистую оболочку различной пыли.

Микрофлора, как причина возникновения острого и хронического синусита, не представлена каким-то одним видом микроорганизма. Проведено множество исследований на выявление бактериальной флоры при остром и хроническом синусите, получены разнообразные результаты. Исследователи обнаруживали аэробную и анаэробную микрофлору, явно патогенную и непатогенную. Нередко попадались и различного рода грибы.

Общепризнанным является факт, что при остром синусите обнаруживаются S. pneumonie, H. influense, Streptococcus spp., M. catarrhalis, S. aureus. При хроническом синусите те же микроорганизмы, но выявляется еще и анаэробная флора. Грибковая флора при хроническом синусите чаще всего бывает представлена: Aspergillus, Fusarium solani, Dematioceaous. Вирусы обнаруживаются при хронических процессах, как персистирующая вирусная инфекция.

Знать бактериальную или грибковую причину воспаления важно для проведения правильной антибактериальной терапии. Вышеперечисленные представители микромира могут быть только ориентиром при проведении эмпирической антибактериальной терапии. Этиологическим моментом в развитии синусита не может быть один фактор, как правило, их несколько, добавляющих и усиливающих друг друга. Также многообразен и сложен патогенез. Несомненна и значительная роль аллергии, состояние местного и общего иммунитета, как в возникновении синусита, так и в его развитии и формировании хронических форм.

В разных нозологических формах хронических синуситов есть много общих проявлений. И только последующая детализация жалоб больного, анализ результатов осмотра и обследования, дают возможность установить диагноз конкретного синусита.

Наиболее частой причиной хронического синусита является острый синусит, возникший после перенесенной острой вирусной инфекции. Значение таких инфекционных заболеваний, как корь и скарлатина, в настоящее время значительно снизилось. Недостаточно еще оценена одонтогенная причина гайморита. При лечении зубов небольшое количество пломбировочного материала может попасть в пазуху и быть причиной его развития.

Степень выраженности тех или иных жалоб находится в прямой зависимости от продолжительности болезни, распространения процесса на число околоносовых пазух. Наибольшие страдания испытывают больные полисинуситом.

При обследовании больного с хроническим синуситом мы придерживаемся алгоритма, который предложили Г. З. Пискунов и С. З. Пискунов. Беседа с больным, выяснение жалоб и всего анамнеза, риноскопия, эндоскопия, ультразвуковая диагностика, рентгенография или компьютерная томография, зондирование и пункция пазух.

Проблема лечения гнойного гайморита остается актуальной, несмотря на широкое применение современных антибактериальных средств с учетом флоры, чувствительности к антибиотикам, противогрибковых препаратов и всевозможных новейших способов (мало инвазивной) хирургии. Также предложено много способов лечения с применением различных физических методов (УВЧ, СВЧ, низкоэнергетическое лазерное излучение, ультразвук и т. д.).

Т. П. Сухнева разработала метод лечения экссудативных форм гайморита низкочастотным ультразвуком с помощью аппарата “ЛОРА”. Во время процедуры к нему присоединяется волновод из титанового сплава ВТ-14 или ВТ-16, который, кроме винтообразной нарезки на конце, имеет канал, открывающийся одним отверстием на конце зонда, другим – на боковой поверхности. После анестезии нижнего носового хода, как для пункции гайморовой пазухи, зонд во включенном состоянии вводится в пазуху через ее медиальную стенку. Пазуха промывается через канал в волноводе, затем заполняется жидкостью или раствором антибиотика и в течение 3 минут обрабатывается. Благодаря сильному бактерицидному действию ультразвука наступает санация пазухи.

Необходимо добавить, что сегодня все известные способы лечения гнойного воспаления верхнечелюстной пазухи (гайморит) проводят с обязательным использованием антибиотиков, которые действуют локально не только в очаге воспаления. Воздействуя на весь организм в целом, они нередко приводят к развитию аллергических реакций. Если же антибиотики применяют без учета чувствительности к ним микрофлоры очага воспаления, то это приводит к привыканию и повышению резистентности со стороны патогенных микробов, что, в свою очередь, способствуют хронизации воспалительного процесса.

Недостаточная эффективность всех известных способов лечения гнойного гайморита привели к необходимости поиска эффективного, безопасного и быстрого терапевтического воздействия на измененную слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи.

Сотрудниками сектора клинико-экспериментальных исследований в оториноларингологии НИЦ ММА им. И. М. Сеченова и ЛОР-клиники МОНИКИ разработан принципиально новый способ лечения хронического гнойного гайморита. В его основе лежит эффект антибактериального воздействия на гнойный процесс фотодинамической терапии (ФДТ), известной и широко применяемой для лечения онкологических заболеваний. В качестве лекарственного средства использовали фотосенсибилизатор (ФС) “Радохлорин” или “Фотохлорин” в форме водного раствора.

Предлагаемый нами метод лечения гнойного гайморита принципиально отличается от всех известных как по способу воздействия на очаг воспаления, так и по конечному результату проводимого лечения. В основе предлагаемого способа лежит принцип действия бинарного заряда, когда эффект наступает от взаимодействия двух компонентов, которые по отдельности малоэффективны или неэффективны вообще. Эффект от лечения наступает в результате фотохимической реакции, возникающей от воздействия ФС, введенного в очаг воспаления, лазерного излучения с длиной волны совпадающей с длиной волны пика поглощения ФС. Данный метод успешно применяют для лечения опухолевых заболеваний, где он известен, как фотодинамическая терапия. Однако в последнее время появились работы, указывающие на возможность успешного применения ФДТ при лечении гнойных ран.

Для активации введенного в пазуху фотосенсибилизатора, используется отечественный лазерный диодный модуль для ФДТ ML500-SP. Мощность у него 2,5 Вт в волокне 250 мкм с апертурой 0,22 и максимум длины волны излучения 662+ нм. Также можно использовать диодный модуль для ФДТ “Санни 662/810”, который имеет до трех каналов (мощностью 1,2 или 2,5 Вт каждый в волокне 250 мкм и максимум длин волн излучения 656 нм, 662 нм, 808 нм.) и “Кристалл М”. Его мощность до 2 Вт на конце световода и максимум длины волны излучения 660 нм.

В целом, для активации ФС могут использоваться любые лазеры мощностью не менее 0,1 Вт с максимумом длины волны излучения 654–670 нм и оснащенные разъемом для подключения оптоволоконного световода, который может иметь на конце как прямой торец, так и цилиндрический диффузорий.

На практике способ применяется так. При гнойном процессе в верхнечелюстной пазухе ее освобождают от содержимого (слизь или гной), проводя пункции стандартной методикой с последующим промыванием пазухи стерильным физиологическим раствором. После того, как промывная жидкость становится чистой, пазуху с помощью шприца продувают воздухом, освобождая от жидкости, и вводят в нее 10 мл раствора ФС (рис. 1). Затем пункционную иглу извлекают из пунктируемой пазухи и ватно-мазевым (левомиколь, левосин) тампоном туго тампонируют средний носовой ход для того, чтобы не вытек раствор ФС, после чего больного укладывают на одноименный бок в кровать. Больной находится в горизонтальном положении 2 часа, попеременно меняя позу (на боку на спине), но, не вставая и не поворачиваясь на другой бок. Через два часа, когда ФС максимально прокрашивает поверхностные слои эпителия и оставшиеся в пазухе микробы, больного вновь пунктируют, но при этом в пазуху на игле Куликовского вводят дренаж, через который ее еще раз тщательно промывают физиологическим раствором и продувают. На завершающем этапе процедуры через иглу Куликовского в пазуху вводят кварцполимерное волокно (световод), по нему транслируют лазерное излучение и облучают слизистую оболочку пазухи в течение того времени, которое требуется для достижения необходимой дозы, когда начинается и идет фотодинамическая реакция (10–1000 Дж/см2) (рис. 2). Набор дозы облучения по времени может проходить поэтапно с небольшими (20–30 сек.) перерывами, во время которых пазуху продувают, освобождая от скапливающейся слизи. После окончания лазерного облучения световод вместе с иглой извлекают, оставляя в пазухе дренажную трубку. Через нее в последующие 3–5 дней ежедневно промывают облученную пазуху стерильным физиологическим раствором, т. к. в эти сроки (дни) обычно наблюдается ответная на ФДТ реакция в виде обильного слезовыделения. Если же пазуху оставлять без дренажа и не пунктировать в указанные дни, у больного может развиться асептическое воспаление с выраженным гипертензионным синдромом (отек и боль в области пазухи). При последнем промывании пазухи делается бактериологический контроль промывной жидкости. Для уменьшения гиперергических реакций слизистой пазухи на ФДТ обычно рекомендуется в первые дни принимать антигистаминные препараты в обычной возрастной дозе, сочетая с сосудосуживающими средствами в нос в виде спрея.

В ЛОР-клинике МОНИКИ новый способ использовали для лечения гнойного гайморита у 13 пациентов (8 мужчин, 5 женщин) трудоспособного возраста. У всех больных гнойное воспаление верхнечелюстной пазухи было односторонним, давность заболевания составляла от 1 года до 8 лет. Все больные до сеанса ФДТ тщательно обследовались, включая бактериологический контроль промывной жидкости, компьютерное исследование околоносовых пазух, консультацию челюстно-лицевого хирурга с рентгенологическим обследованием зубочелюстной системы для исключения одонтогенной природы гайморита.

Анализ результатов лечения хронического рецидивирующего гнойного гайморита ФДТ показал, что у 12 больных наступило полное излечение (отсутствие жалоб, клинических признаков и отрицательных результатов двукратного бактериологического контроля). Неэффективной ФДТ оказалась у мужчин с одонтогенным гайморитом. В первые дни после сеанса отмечалось значительное улучшение самочувствия, но результаты бактериологического контроля продолжали давать рост исходно выявленного возбудителя гнойного процесса в пазухе.

Отдаленные результаты лечения были положительными. В течение года рецидив гнойного гайморита не зафиксирован ни у одного из больных. 16.12.2012