Разрывы аневризм брюшной аорты особенности клинического течения и классификация

П. О. Казанчян, В. А. Попов, П. Г. Сотников

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Хирургическое лечение разрывов аневризмы брюшной аорты (АБА) актуальная проблема современной сосудистой хирургии. Своевременная и правильная диагностика могла бы улучшить результаты хирургического лечения этого тяжелого заболевания.

Настоящая работа посвящена изучению особенностей и причин атипичного клинического проявления и течения разрывов АБА и разработке доступной для практического применения классификации. В дальнейшем это позволило бы оптимизировать тактику лечения крайне тяжелого контингента больных и определить допустимый алгоритм исследований в дооперационном периоде, способствовало бы ранней диагностике заболевания.

Исследование основано на анализе клинического течения разрыва АБА у 53 больных, оперированных в отделении сосудистой хирургии МОНИКИ. Типичная клиническая картина наблюдалась в 46 (86,8%) случаях. Прогрессирующее течение разрыва АБА наблюдалось в 21(39,6%) случае, волнообразное – в 17 (32,1%), со стойкой стабилизацией состояния – в 15 (28.3%). В 39 случаях (73,6%) разрыв АБА произошел в забрюшинное пространство, в 8 (15,1%) – в свободную брюшную полость, в 2 (3,8%) случаях прорыв произошел в двенадцатиперстную, в 2 (3,8%) – сигмовидную кишку, в 2 (3,8%) – нижнюю полую вену. Разрыв задней стенки аневризмы аорты был выявлен в 29 случаях (54,7%), боковых стенок – в 12 (22,6%), передней стенки – в 8 (15,1%) случаях. В 4 случаях (7,5%) наблюдался разрыв аневризмы подвздошной артерии.

Клиническая картина разрыва АБА отличалась полиморфизмом и часто протекала под маской других заболеваний, затрудняя правильную и своевременную диагностику. Трудности диагностики разрывов АБА обусловили большое количество диагностических ошибок и запоздалую госпитализацию в специализированное отделение.

Разработка мероприятий по улучшению диагностики и результатов хирургического лечения разрывов аневризм брюшной аорты (АБА) – одна из актуальных проблем современной ангиохирургии. Несмотря на все усилия, приложенные в последние десятилетия, летальность при операциях по поводу разрывов АБА остается высокой и не имеет особой тенденции к снижению. И это при том, что только около 20% больных доживает до госпитализации в стационары, где им может быть оказана соответствующая помощь. Большинство же пациентов погибает либо на догоспитальном этапе, либо в неспециализированных отделениях, куда они доставляются с ошибочными диагнозами. Последнее обстоятельство обусловено тем, что разрыв АБА не всегда проявляется типичной клинической картиной, складывающейся из острых болей в животе, сопровождающихся резким падением артериального давления вплоть до развития картины геморрагического шока, пульсирующего опухолевидного образования в брюшной полости. Нередко клиника заболевания приобретает довольно мозаичный характер, протекает под “маской” часто встречающихся в повседневной практике различных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а порой и кардиологической патологии. Определенные диагностические трудности создает и отсутствие в анамнезе указаний на наличие аневризмы брюшной аорты вследствие асимптомного и малосимптомного ее течения вплоть до момента разрыва. В то же время очевиден рост количества больных с АБА в повседневной практике и это обстоятельство указывает на необходимость обязательного исключения разрыва АБА при возникновении трудностей в распознавании острой абдоминальной патологии.

Ранней диагностике заболевания способствовало бы изучение особенностей и причин атипичного клинического проявления и течения разрывов АБА и разработка доступной для практического применения классификации. В дальнейшем это позволило бы оптимизировать тактику лечения данного крайне тяжелого контингента больных и определить допустимый алгоритм исследований в дооперационном периоде. Этим вопросам посвящена настоящая работа, основанная на анализе клинического течения разрыва АБА у 53 больных, оперированных в отделении сосудистой хирургии МОНИКИ.

Клинические наблюдения

С января 1991 года по декабрь 2000 года было оперировано 227 больных с АБА, из них по поводу разрыва – 53 (23.4%) (I группа) и 174 (76.6%) больных (II группа) в плановом порядке.

Средний возраст больных в общей группе составил 69,2 + 8,7 лет. В группе пациентов оперированных в плановом порядке (II группа) средний возраст был достоверно ниже (p < 0,05), чем в группе больных с разрывами АБА (I группа): 66,3 + 8,9 лет в сравнении 71,5 + 6,5 лет.

Соотношение женщин и мужчин в общей группе больных было 1:8 (женщин – 26 (11,5%), мужчин – 201 (88,5%)). Сходное соотношение (1:8) было и во II группе (женщин – 19 (10,9%), мужчин – 155 (89,1%)). В первой же группе больных соотношение женщин и мужчин составило 1:7 (женщин – 7 (13,2%), мужчин – 46 (86,8%)).

Основным этиологическим фактором развития АБА был атеросклероз: в 49 (92,4%) случаях в I группе и в 156 (89,6%) во II. Кроме того, во II группе больных наблюдалось 4 больных с неспецифическим аорто-артериитом (2,3%). Так называемые “воспалительные” АБА наблюдались примерно одинаково в обеих группах больных: 7,6% (4) и 8% (14), соответственно (рис.1).

Средний диаметр аневризмы в группе больных, оперированных в плановом порядке, был существенно меньше (69 + 23 мм и 84 + 32 мм соответственно) (p<0.05). Вторая группа больных характеризовалась наличием заметного количества случаев АБА малого (менее 5 см) диаметра – в 39 (22,4%) случаях, столько же было больных с АБА диаметром более 8 см – 39 (22,4%). У большинства больных этой группы АБА были в диаметре от 5 до 8 см – 57,5% случаев (100 человек). В I группе у 29 (54,7%) больных аневризмы были более 8 см. Меньше в этой группе было пациентов с диаметром АБА от 5 до 8 см – 21 (39,6%) человек. И только у 3 (5,7%) наблюдался разрыв АБА диаметром менее 5 см (рис. 2).

Изучение частоты сочетания аневризмы брюшной аорты с аневризмой подвздошных артерий в обследуемых группах больных показало, что аневризмы подвздошных артерий чаще наблюдались в I группе (58,5%), чем во II (48,9%).

Среди сопутствующих заболеваний, наиболее распространенной была ИБС: 134 (59%) больных в общей группе имели клинические и электрокардиографические признаки заболевания (табл.1). Чаще ИБС встречалась в группе больных с разрывами АБА (62.3%), во II-й же группе ее частота была – 58%.

Почти столь же частым сопутствующим заболеванием была артериальная гипертензия – она наблюдалась у половины больных обеих групп. Менее частыми были сопутствующие окклюзирующие поражения артерий нижних конечностей (у 20,7% больных I группы и у 24,1% II), заболевания почек (у 20,7% больных I группы и у 24,1% II), хронические неспецифические заболевания легких (у 17 % больных I группы и у 14,9% II), сосудисто-мозговая недостаточность (у 13,2% больных I группы и у 14,9% II), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (у 9,4% больных I группы и у 9,7% II), сахарный диабет (у 5,7% больных I группы и у 7,5% II). Сочетание двух и более сопутствующих заболеваний отмечалось у 80 (46%) больных оперированных в плановом порядке и у 31 (58,5%) больного с разрывом АБА.

Характеристика клинического течения разрыва аневризмы брюшной аорты

При анализе клинической картины, обращала на себя внимание большая частота внезапного начала, на фоне, казалось бы, “полного благополучия”: разрыв АБА был первым проявлением заболевания в 36 (67,9%) случаях. Лишь четырем пациентам (7,5%) диагноз АБА был поставлен до разрыва. Однако, по тем или иным причинам, они отказывались от хирургического лечения. У 13 больных (24,5%) до разрыва наблюдался болевой синдром той или иной длительности, проявления которого не связывали с АБА и расценивали как проявление остеохондроза в 5 случаях, заболеваний органов мочеполовой системы – в 3, заболеваний органов пищеварения – в 5 (рис. 3)

В большинстве случаев (46 – 86,8%) разрыв АБА начинался типично: с интенсивного болевого синдрома в мезогастральной области и пояснице (табл. 2). Атипичное и “смазанное” течение заболевания, протекающее под маской других заболеваний (вертеброгенных, кардиолгических, гастроэнтерологических) наблюдалось у 7 (13,2%) человек.

Начало разрыва АБА чаще всего было связано с воздействием провоцирующих факторов. В более чем половине случаев он возникал после физической или эмоциональной нагрузки или повышения внутрибрюшного давления (дефекация или подъем тяжестей) у 31 – 58,5% или на фоне подъема АД у 15 – 28,3%. Только у 7 больных разрыв возник в состоянии покоя или во время сна. Другим постоянным симптомом разрыва (в 44 случаях – 83%) была продолжительная или преходящая гипотензия (снижение систолического АД до 80 мм рт. ст. и менее). В 37 случаях (69,8%) это сопровождалось коллаптоидным состоянием (потеря сознания, холодный пот, бледность кожных покровов). Клиническая картина разрыва АБА в полые органы сопровождалась соответствующими проявлениями: при разрыве АБА в двенадцатиперстную кишку – массивным гастродуоденальным кровотечением, в сигмовидную кишку – кровотечением из толстой кишки, в нижнюю полую вену – острой нарастающей правожелудочковой недостаточностью.

Изучая течение разрывов АБА, мы смогли выделить несколько вариантов. Самым частым было прогрессирующее течение, характеризующееся постоянным нарастанием клинической симптоматики – в 21 (39,6%) случае. Реже наблюдались случаи волнообразного течения заболевания, когда периоды стабилизации состояния и гемодинамики с обратным развитием болевого синдрома чередовались с эпизодами усиления болей, падения АД и нарастанием анемии – в 17 (32,1%) случаях. Также редко встречался тип клинического течения со стойкой стабилизацией состояния и некоторым обратным развитием симптоматики – в 15 (28.3%) случаях. Необходимо отметить, что врачами общей практики и хирургами, направляющими больных с разрывами АБА в наше отделение, неоднократно наблюдался и другой вариант клинического течения заболевания, характеризующийся мгновенным нарастанием симптоматики и геморрагического шока и гибелью больного в кратчайшие сроки. Как правило, на вскрытии у таких больных выявлялся разрыв АБА в свободную брюшную полость.

По прорыву в окружающие анатомические образования самым частым был разрыв в забрюшинное пространство – в 39 случаях (73,6%), и лишь в 8 (15,1%) случаях – свободную брюшную полость. В 2 (3,8%) случаях прорыв произошел в двенадцатиперстную кишку с образованием первичной аорто-дуоденальной фистулы, в 2 (3,8%) – сигмовидную кишку, в 2 (3,8%) – нижнюю полую вену (первичная аорто-кавальная фистула) (рис.4).

По расположению, наиболее частым был разрыв задней стенки аневризмы аорты – в 29 случаях (54,7%), реже боковых стенок – в 12 (22,6%), еще реже передней стенки – в 8 (15,1%) случаях. В 4 случаях (7,5%) наблюдался разрыв аневризм подвздошной артерии. Следует отметить, что все больные с разрывом передней стенки АБА имели прогрессивный тип течения заболевания.

Наибольшие трудности выявления разрыва АБА возникали на этапе догоспитальной диагностики. Диагноз был правильно установлен лишь в 8 случаях (15,1%), причем в трех из них это были пациенты с уже известным ранее диагнозом АБА. Чаще первоначальные диагнозы были: острый живот – в 14 (26,7%) случаях, абдоминальная форма острого инфаркта миокарда – в 8 (15,1%), прободная язва – в 7 (13,2%) случаях, острый панкреатит – в 6 (11,3%), почечная колика – в 6 (11,3%), гастродуоденальное кровотечение – в 4 (7,5%) случаях (рис. 5)

По нашим наблюдениям госпитализация больных первоначально происходила в непрофильные отделения: в 31 (60,6%) случае в общехирургические, в 8 (15,1%) – в терапевтические (5 из них затем переведены в отделения интенсивной терапии), в 8 (15,1%) – в отделения интенсивной терапии, а в 6 (11,3%) – в урологические.

Не малые трудности вызывала диагностика заболевания и в условиях непрофильных стационаров. Диагноз не был поставлен в течение первых суток в 9 случаях (17%) и заболевание вначале протекало под маской острого живота с последующей диагностической лапаротомией у 4 больных, в 2 случаях – поясничного остеохондроза с корешковым синдромом, в 1 – желчной колики, в 1 – почечной колики, в 1 – кровотечения из варикозных вен пищевода.

В специализированное отделение сосудистой хирургии МОНИКИ больные были госпитализированы в сроки от 6 часов до 14 суток от момента разрыва (рис. 6). Большинство госпитализированы в сроки до 3 суток от начала заболевания (36–69,9%). Однако значительную группу составили больные и с поздними сроками госпитализации от 4 до 8 суток (17–32,1%).

Обсуждение полученных результатов

Анализ клинической картины заболевания в наших наблюдениях свидетельствует о большой мозаичности клинического течения разрывов АБА, но в то же время позволяет выделить ряд характерных особенностей.

Отличительной особенностью группы больных с разрывами АБА в сравнении с больными, оперированными в плановом порядке был более старший средний возраст, больший удельный вес женщин, увеличение частоты АБА больших диаметров и тенденция к росту частоты сопутствующих заболеваний.

Характерным было внезапное начало заболевания, казалось бы, на фоне полного благополучия. По нашим данным оно встречалось в 67,9% случаев, что соответствовало данным других авторов – в 60–70% случаев (6). Это еще раз подтверждает мнение о том, что естественное течение АБА отличается непредсказуемостью, “коварством”, и указывает на необходимость внедрения скрининговых методик исследования в целях изучения состояния аорты и ранней диагностики АБА.

Клиническая картина разрыва АБА в большинстве случаев (86,8%) типичная, при этом характерно наличие провоцирующих факторов (физическая или эмоциональная нагрузка, повышение внтурибрюшного давления). По данным литературы, такая картина наблюдается в 76 – 93% случаев (7, 8, 9). Но не следует забывать о том, что заболевание нередко имеет атипичное и “смазанное” течение.

Чаще всего наблюдался прорыв в забрюшинное пространство (73,6%) с локализацией разрыва по задней (54,7%) и боковым (22,6%) стенкам аневризмы. Наши данные соответствуют данным литературы (10) и являются дополнительным подтверждением мнения о том, что большинство больных с внутрибрюшными и передними разрывами АБА не доживают до госпитализации. Частота прорыва АБА в свободную брюшную полость по данным литературы составляет 15–25% (11), по нашим данным – 15,1%. Частота случаев прорыва АБА в 12-перстную кишку, сигмовидную кишку, нижнюю полую вену в литературе варьирует в значительных пределах: от утверждения об их крайней редкости и казуистичности до 2–5% (3, 12).

Обращает на себя внимание большое количество диагностических ошибок как на догоспитальном этапе, так и после госпитализации в непрофильные стационары. У подавляющего большинства (84.9%) больных он не был поставлен до госпитализации и даже по месту первичной госпитализации диагноз не был установлен в течение первых суток в 17% случаев. Не лучшая ситуация описывается и в литературе: выявляемость разрыва АБА в первые сутки с момента обращения больного за помощью составляет от 79.2 до 84.6% (8, 9, 13).

Самым частым ошибочным диагнозом в наших наблюдениях (26,7%), как и по данным литературы (18,8% – 36,4%) был диагноз “острого живота”, менее частым – абдоминальной формой острого инфаркта миокарда (15,1% – 26.4%), реже острый панкреатит (5,7% – 20.4%) и почечная колика (11.3 – 20.1%). Некоторые авторы (14, 15) сообщают о возможности диагностических ошибок, связанных с наслоениями различной вертеброгенной патологии (табл. 3). В литературе приведены так же отдельные сообщения о трудностях дифференциальной диагностики разрыва АБА связанных со спонтанным разрывом селезенки, острым холециститом, ретроцекальным гангренозным аппендицитом, пионефрозом, диссеминированной карциномой, опухолью желудка, холецисто-дуоденальным свищом (9).

Таким образом, приведенные результаты анализа клинического течения разрывов АБА свидетельствуют о полиморфизме клинической картины и мозаичности клинической манифестации заболевания и объективности трудностей ее диагностики. Указанные моменты являются причиной поздней госпитализации больных в специализированные отделения сосудистой хирургии, где им может быть оказана адекватная квалифицированная помощь.

Классификация разрывов аневризм брюшной аорты

Ранее в литературе предпринимались попытки классификации АБА (Покровский А. В. и соавт., 1979 год), известна классификация разрывов АБА Леменева В. Л. с соавт. (2001 год), однако эти классификации лишь констатируют факты, не давая ориентира в дальнейшей диагностической и лечебной деятельности.

Анализ наших клинических наблюдений и данных литературы позволил предложить следующую рабочую классификацию разрывов АБА:

I. По характеру клинической картины:

типичная; атипичная.

II. По клиническому течению:

молниеносное; с нарастанием клинической картины; разрыв с дальнейшей стабилизацией клинической картины; “волнообразное” течение.

III. По локализации прорыва в другие анатомические области и образования:

внутрибрюшной; забрюшинный; в органы брюшной полости (12-перстную кишку, сигмовидную кишку, нижнюю полую вену);.

IV. По анатомической локализации разрыва:

передняя стенка; задняя стенка; боковые стенки.

Выводы:

Клиническая картина разрыва аневризмы брюшной аорты отличается полиморфизмом и часто протекает под маской других заболеваний, затрудняя своевременную и правильную диагностику.

Трудности диагностики разрывов аневризмы брюшной аорты обусловливают большое количество диагностических ошибок и запоздалую госпитализацию в специализированные отделения, ухудшая результаты хирургического лечения этой категории больных. 16.12.2012