Дореактивный период глубоких отморожений прогноз и лечение

Х. А. Мусалатов, профессор, член-корр. РАМН,

профессора Л. Л. Силин, Р. З. Алексеев, С. В. Бровкин

Московская медицинская академия
им. И. М. Сеченова, Якутский медицинский институт при Якутском государственном университете им. М. К. Амосова

При холодовой травме различают общие и местные изменения. Общие изменения называются охлаждением, а местные – отморожением. По глубине поражения выделяют IV степени отморожения. При I степени поражены верхние слои кожи без некроза. Для II характерен частичный некроз кожи до росткового слоя эпидермиса с образованием пузырей, заполненных прозрачным экссудатом. III степень характеризуется некрозом кожи на всю глубину, пузыри имеют геморрагическое содержимое. Для IV характерен некроз всех тканей, толстостенные пузыри.

Поверхностные отморожения (I-II) заживают, как правило, без рубцов. Длительное время сохраняется повышенная чувствительность к холоду. Раны после глубоких отморожений (III-IV) заживают, но образуется рубец. Неизбежный исход отморожений IV степени – утрата дисталных отделов конечности, поэтому показаны ампутации и экзартикуляции.

Развернутая клиническая картина глубины поражения появляется только после согревания конечности, в так называемый, реактивный период. В скрытом, дореактивном периоде, динамика глубины поражения по мнению большинства авторов, невозможна. Вместе с тем, определение тяжести отморожения в дореактивном периоде имеет огромное значение для протезирования и раннего адекватного лечения.

За последние 25 лет под нашим наблюдением находились более 3 000 больных с отморожениями в дореактивном периоде, которые получили травму в Москве и районах Крайнего Севера. При глубоком отморожении мы наблюдали следующие симптомы в дореактивном периоде:

l побеление кожи (98 ± 2 %);

l деревянистая кожа (100%);

l отсутствие активных движений в межфаланговых суставах (100%);

l невозможность пассивных движений (100%);

l «щипкообразная боль»;

l полная потеря чувствительности (91 ± 4%);

l ощущение «как будто не мои руки (ноги)» – (89 ± 3%);

l пуркуторно-тупой, «деревянистый» звук (80 ± 6%);

l ощущение похолодания конечностей (78 ±8%);

l жжение, или покалывание в пораженных участках (57 ± 4%);

l ощущение ползания мурашек (31 ± 5%);

l тяжести проксимального сегмента (25 ± 6%);

l мраморный оттенок кожи (26 ± 7 %).

У 97% больных с глубокими отморожениями отмечено сочетание следующих симптомов: побеление кожи на пораженном участке, полная анестезия, окоченение, деревянистая плотность периферических сегментов конечностей, невозможность активных и пассивных движений в межфаланговых суставах кисти или стопы, тупой деревянистый звук при поколачивании. Все эти признаки позволяют заподозрить у человека глубокое отморожение.

Однако по клиническим признакам дореактивного периода крайне трудно прогнозировать исход отморожений. Эта особенность диктует необходимость применения более достоверных и объективных методов диагностики тяжести холодовой травмы. С этой целью использовали параклинические методы. При капилляроскопии у 96% больных отмечено, что в дореактивном периоде капилляры не определяются, а на реовазограммах отмечается резкое снижение основного зубца (А) и реовазографического индекса. Наш опыт показал, что капилляроскопия и реовазография как метод контроля восстановления жизнеспособности тканей недостаточно убедительны.

Ангиография позволила выявить резкое сужение основных сосудов предплечья и голени, а также отсутствие наполнения пальцевых артерий. Термография позволяет отслеживать динамику изменения площади жизнеспособных и некротизированных тканей в области поражения. Однако она значительно уступает визуальной оценке течения раневого процесса. Полагая, что глубина поражения находится в зависимости от снижения температуры тканей, мы использовали термопарный термометр для измерения кожной и внутритканевой температуры. Иглу термометра вводили на глубину 4– 5 мм. При увеличении плотности тканей в случаях оледенения тоннель для введения датчика термометра формировали инъекционной иглой.

Ретроспективный анализ зависимости глубины отморожения от снижения температуры тканей позволил выявить следующую закономерность.

В случаях снижения температуры тканей не ниже +14 °С развиваются отморожения I–II стадии (достоверность прогноза 100%). При снижении температуры тканей до +8 + 14° C (достоверность 73 ± 6%) глубина отморожений соответствует II-III степени. При более низкой температуре развиваются только глубокие поражения. Так, при снижении температуры до +7 + 1 °С (достоверность 70 ± 5%) глубина поражения соответствовала III-IV степени. А при оледенении тканей, что соответствовало температуре -1 °С и ниже (достоверность 97 + 3%) констатировали отморожение IV степени.

Таким образом, метод термометрии позволил с наибольшей достоверностью прогнозировать тяжесть отморожения уже в дореактивном периоде. Именно этим критерием мы руководствовались при оценке тяжести поражения и эффективности лечения отморожений в дореактивном периоде.

Наша тактика лечения глубоких поражений в дореактивном периоде изменялась на протяжении времени.

На первом этапе мы применяли наружное согревание в ваннах, где температура воды достигала + 37°, затем повышали ее в течение часа до плюс +41–42 °С. Внутривенно вводили литические смеси. После ванны назначали УВЧ, выполняли периневральную блокаду. Инфузионную терапию проводили для нормализации свертывающей системы крови и купирования ангиоспазма.

Анализ результатов показал, что при снижении тканевой температуры до +7 + 1 °С вероятность некрозов и последующих ампутаций после такого согревания была равна 82,1 ± 3%, а у больных с оледенением тканей достигала 97%. Дополнение описанной терапии пролонгированной (до 7 дней) внутриартериальной инфузией, основу которой составили глюкозо-новокаиновая смесь и реополиглюкин, оказало более благоприятный эффект при отморожении без оледенения. У этой группы больных некроз был ограничен только дистальными фалангами пальцев. У больных с оледенением тканей эффект терапии был недостаточным, хотя и у них удалось снизить уровень ампутации.

У группы больных с прогнозируемыми глубокими отморожениями нижних конечностей согревание в ванне сочетали с пролонгированной (до 6 дней) эпидуральной анестезией. Предположение о положительном эффекте эпидуральной блокады не подтвердилось. При снижении тканевой температуры ниже +8 °С повышалась частота глубоких некрозов.

Мы разделяем точку зрения тех авторов, которые считали, что согревание отморожений снаружи приводит к выходу из анабиоза поверхностных тканей, тогда как глублежащие структуры не в состоянии обеспечить их адекватное кровоснабжение. Это является одной из причин, способствующих некрозообразованию. Поэтому наиболее перспективным является согревание отмороженных тканей в направлении изнутри – кнаружи.

Наш опыт показал, что попытка активных или пассивных движений в сегментах с глубоким поражением приводит к повреждению мелких сосудов и усугублению некротических изменений. Поэтому движения в отмороженных кистях, стопах в дореактивном периоде противопоказаны. Напротив – необходима иммобилизация.

Для задержки согревания тканей снаружи мы использовали несколько вариантов термоизолирующих повязок. Лучшими оказались комбинированные, многослойные (с включением фольги) бахилы или бахилы из оленьей шкуры мехом внутрь. Бахилы из оленей шкуры использовались только в районах Крайнего Севера. Комбинированные многослойные бахилы имеют преимущество в том, что легко поддаются санитарной обработке и могут использоваться многократно.

Методика лечения с использованием термоизолирующих повязок заключается в следующем. После измерения температуры в концевых фалангах выполняют туалет кожных покровов и проводниковую анестезию. Без коррекции положения ригидных пальцев кистей, стоп накладывают гипсовую лонгету. На пораженный сегмент надевают термоизолирующий бахил. Параллельно начинают инфузионную терапию. Оптимальный состав инфузата для внутривенной терапии:

l реополиглюкин – 400 мл;

l глюкоза 10% – 200 мл;

l новокаин 0,1% – 200 мл;

l папаверин 2% – 4 мл;

l никотиновая кислота 1% – 2 мл;

l витамин С 5% – 10 мл;

l гепарин – 10 000 ЕД;

l бикарбонат натрия 4% – 300 мл.

Инфузат вводится внутривенно, каждый день в течение 4 суток с последующей коррекцией по состоянию больного. В последующем, через каждые 4 часа под кожу живота вводят 2 500 ЕД гепарина. Продолжительность согревания конечностей в теплоизолирующей повязке 10–14 часов. Повязку снимают при достижении температуры в концевых фалангах до +21–24 °С и выполняют первичную обработку раневой поверхности и вновь иммобилизируют пораженные сегменты конечностей.

При поражении кисти иммобилизацию проводят в положении возможного разгибания пальцев для профилактики развития сгибательной контрактуры в реактивном периоде. Данная методика лечения отморожений в дореактивном периоде оказалась действенной только применительно к больным со II, II-III и III степенью поражения тканей холодом, т. е. при снижении температуры тканей до +5 +9°С. Относительно благоприятно сказывается медленное согревание тканей в теплоизолирующей повязке на течении реактивного периода при отморожениях III-IV и IV степени без оледенения тканей, так как в достоверном и существенном количестве наблюдений снижен риск вероятности образования глубоких некрозов.

Оледенение тканей с понижением температуры ниже –5 °С в достоверном количестве наблюдений заканчивается их мумификацией. Снижение глубокой температуры в пределах от – 1,5°С до –3°С сопровождается некрозом в области дистальных фаланг пальцев. Промежуточные показатели температуры в пределах до – 5°С не исключают развития глубоких некрозов, но границей их являются пальцы кисти или стопы.

Таким образом, при лечении с использованием термоизолирующих повязок нам впервые удалось значительно ограничить зону развития некроза, а также избежать его развития при прогнозируемом поражении III–IV степени без оледенения. В то же время в случаях оледенения кистей и стоп сохраняется статистическая достоверность их гангрены. В связи с этим, мы считали предложенную методику лечения отморожений в дореактивном периоде недостаточно эффективной в случаях оледенения тканей.

Вместе с тем, было отмечено, что у некоторых больных с оледенением тканей и общим охлаждением исход лечения в термоизолирующих повязках был значительно лучше. Всем этим больным по поводу общего охлаждения проводился лечебный наркоз. Поэтому был разработан метод лечения дореактивного периода отморожений с оледенением в модифицированных термоизолирующих повязках с использованием лечебного интратрахеального наркоза с релаксантами. Премедикация, ввод в наркоз и его проведение, осуществляли по стандартной методике. Наркоз продолжали давать до повышения температуры концевых фаланг пальцев до + 21 + 24 °С. Местно лечили по описанной методике без проводниковой анестезии.

При лечении по этой методике получены следующие результаты. У 70 ± 7% больных (оледенение с температурой от –1 до – 14 °С) некрозов не было или они ограничивались поверхностными тканями. При температуре оледенения ниже – 14 °С развивались глубокие некрозы тканей (30 ± 7%), но их протяженность не превышала фаланг пальцев. Ни в одном случае оледенения не было гангрены кистей или стоп.

Подводя итоги многолетней работы по лечению отморожений, следует еще раз обратить внимание на то, что широко используемые клинические и параклинические методы не позволяют достаточно убедительно прогнозировать глубину поражения в дореактивном периоде. Только метод локальной термометрии тканей позволяет сделать это с высокой достоверностью. Вместе с тем, снижение температуры тканей не является фатальным и в значительной степени зависит от проводимого лечения. Особенно наглядно это подтверждается на примере лечения оледенений. Так, при согревании снаружи (в ванне) сухая гангрена кистей, стоп и пальцев почти неизбежна и составляет 90 ± 5%. Длительная внутриартериальная инфузия снижает частоту таких исходов до 84 ± 9%. Наиболее эффективно применение модифицированных термоизолирующих повязок в сочетании с лечебным интратрахеальным наркозом с релаксантами. При этом вероятность некроза кистей и стоп равна 0, а частота сухой гангрены пальцев снижается до 30 ± 7%.

При прогнозируемом глубоком поражении без оледенения тканей наиболее перспективен метод лечения, включающий согревание изнутри с наложением модифицированных термоизолирующих повязок, проводниковую анестезию, иммобилизацию и инфузионную терапию.

16.12.2012