Заболеваемость и распознавание опухолей у детей

Клиническая онкология детского возраста за прошедшие десятилетия добилась бесспорных успехов и достижений в понимании некоторых аспектов происхождения, развития, особенностей клинического течения, диагностики и лечения многих заболеваний опухолевой природы у детей. Вместе с тем, по мере накопления коллективного опыта, клинических и научных факторов, происходит эволюция наших представлений в отношении целого ряда онкологических заболеваний. Возникают новые проблемы и вопросы, которые требуют пересмотра и переосмысления. Тем не менее, на каком бы этапе познания сущности опухолевого процесса мы не находились, основная проблема детской онкологии и педиатрии в целом – проблема ранней диагностики и изучения заболеваемости (общей и отдельных нозологических форм опухоли) остается всегда.

Изучение заболеваемости детей злокачественными новообразованиями представляет большой интерес для детских онкологов и специалистов других областей медицины, что позволяет наметить реальные пути совершенствования онкологической помощи детям. Четко налаженная система сбора первичной информации, ее учет и обработка позволяет проследить динамику заболеваемости детей злокачественными новообразованиями по годам. Такая информация дает возможность в различных регионах нашей страны решать вопрос о количестве необходимого специализированного коечного фонда, его укомплектованности высококвалифицированными медицинскими кадрами, оснащенности медикаментозными препаратами, диагностическим оборудованием и т. д. Такая информация необходима и всему нашему населению, поскольку нередко по непроверенным данным делаются необоснованные выводы о якобы неуклонном возрасте заболеваемости злокачественными новообразованиями у детей в нашей стране. Для обоснованности такого вывода необходимо иметь не только четкое представление о динамике и структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями по годам, но и проводить сравнительный анализ заболеваемости с аналогичными международными значениями. По имеющимся статистическим данным за 1996 г., см. табл., (официальные отчеты Минздрава России и данных канцеррегистров) общая заболеваемость злокачественными новообразованиями у детей России составляла от 3 100 до 4 450 случаев. В структуре заболеваемости гемобластозы (куда относятся лейкемия и злокачественные заболевания лимфоидной ткани – лимфогранулематоз и лимфосаркома) составляют 45 – 46% и прочие злокачественные опухоли любой локализации (костная система, почки, щитовидная железа, центральная нервная система и т. д.) составляют 54 – 55%. Таким образом, наибольший удельный вес в структуре общей заболеваемости у детей занимают гемобластозы, на чем мы и остановимся более подробно. Как показал анализ, ежегодно в России гемобластозами заболевают от 1 400 до 2 100 детей, из них лейкемией (злокачественное заболевание кроветворной ткани – 1 000 – 1 400 детей), лимфосаркомой – 240 – 350 и лимфогранулематозом – 200 – 300 детей. Такой разброс показателей заболеваемости по данным официальных отчетов и канцеррегистров связан с тем, что, к большому сожалению, практически во всех регионах России недоучет случаев впервые выявленных злокачественных новообразований у детей составляет от 30 до 50%. Такое положение ставит перед органами здравоохранения важную задачу по созданию единых регионарных статистических центров по учету заболеваемости детей злокачественными новообразованиями. В целом, можно сказать, что ежегодно в России острым лейкозом (лейкемией) заболевают около 1000 детей. Показатель заболеваемости лейкемией на 100 000 детского населения составляет в различных регионах России за последние 6 – 8 лет от 2,8 до 3,2, что свидетельствует о том, что за последние годы тенденции к росту заболеваемости лейкемией в нашей стране нет. Об этом свидетельствуют и данные научной литературы и заболеваемости лейкемией в странах Западной Европы и США. Учитывая трагический опыт Японии (атомная бомбардировка в 1945 году Хиросимы и Нагасаки), когда через 2 – 3 года после взрыва отмечался резкий рост заболеваемости лейкемией, очень большие волнения среди специалистов-медиков и общественности были после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 году. Эти волнения были оправданы и основывались на теоретических исследованиях и расчетах, суть которых заключается в следующем: Для установления точного диагноза лейкемии необходимо одно обязательное условие – наличие в костном мозге (орган плоских и трубчатых костей человека, который вырабатывает форменные элементы крови – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) более 10% опухолевых, то есть лейкоцитных клеток. Теоретические исследования, расчеты показали, что для того, чтобы из одной мутированной опухолевой клетки, которая постоянно, но с различными временными интервалами размножается, создалась опухолевая масса клеток, необходимая для правильной диагностики (а у взрослого человека она составляет около 1 кг) необходимо 3 – 3,5 года. Таким образом, если основываться только на лучевом факторе, как причинном в возникновении лейкемий, то в 1989 – 1990 годах можно было ожидать рост заболеваемости лейкемией в регионах, которые подверглись радиационному "загрязнению". К счастью, этого не произошло (на сегодняшний день нет методов профилактики данного злокачественного заболевания, как и других заболеваний опухолевой природы) и тому имеется ряд научнообоснованных теорий и предложений. Хорошо известно, что в основе эффективности лечения любого заболевания, а тем более опухолевого, лежит ранняя диагностика и своевременное начало лечения в специализированном учреждении. Своевременное распознание заболевания во многом зависит от раннего обращения родителей ребенка к врачу и от постоянной онкологической настороженности последнего. При этом сохраняется общепринятая установка, требующая при обследовании ребенка искать, а не исключать злокачественную опухоль во всех случаях затрудненной диагностики. Первая оценка клинических проявлений заболевания начинается самими родителями и определяется их медицинской осведомленностью и общей культурой семьи. Педиатрам-онкологам хорошо известно, что любое злокачественное опухолевое заболевание может протекать под "маской" различных болезней (респираторная вирусная инфекция, пневмония, непроходимость кишечника, аппендицит и т. д.). Длительное занятие самолечением, использование нетрадиционных средств и методов, поиски "травников", знахарей, гадалок, экстрасенсов и т. д. наносят непоправимый вред больному ребенку, способствуют бурному прогрессированию опухолевого процесса и потере драгоценного времени. В такой ситуации усматриваются дефекты просветительской работы нас, медиков, а также существенные пробелы средств массовой информации (реклама различных медикаментозных препаратов и методов лечения в печати, по радио, телевидению). Прочитав такую рекламу на стенах метрополитена, городского наземного транспорта у родителей складывается ложное впечатление, что они самостоятельно без врачебной помощи смогут вылечить заболевшего ребенка. С нашей точки зрения, большой ошибкой является продажа практически любого медикамента без рецепта врача. В этой связи нередки случаи передозировки лекарств, использование их не по назначению, применение несовместимых по своему механизму действия препаратов. К большому сожалению, до сих пор не прекращены массовые выступления в кинотеатрах, клубах экстрасенсов и других "целителей". Хорошо известно, что клиническое проявление и темп их нарастания варьируют в зависимости от характера опухолевого процесса. Раннее обращение родителей к врачу во многом определяется знаниями по проблемам здоровья ребенка в различные возрастные периоды. Большую ответственность за быстрое и точное установление диагноза несет врач-педиатр (первое звено квалифицированной медицинской помощи), к которому впервые обращаются родители, обеспокоенные состоянием здоровья их ребенка. С точки зрения развития опухолевого процесса и возможностей клинической диагностики условно можно выделить три периода: предбластоматозный (или предопухолевый), доклинический период болезни (когда отсутствуют выраженные клинические проявления и жалобы) и период клинических проявлений опухолевого роста. Как показывает клиническая практика, подавляющее большинство детей с опухолевыми заболеваниями поступает в специализированный стационар именно в третий период заболевания при наличии уже выраженных клинических проявлений болезни. Современное клиническое обследование – это процесс, начинающийся с детального расспроса родителей и самого ребенка (если это возможно), осмотра ребенка и применение ряда лабораторных (параклинических) методов исследования, которые разделяются на общие, частные и специальные. Общие методы имеют значение не только для установления правильного диагноза, но они необходимы для последующей оценки изменений функции отдельных органов и систем, развивающихся в результате проводимого противоопухолевого лечения. К частным методам относятся методы, которые применяются в обязательном порядке всем детям, больным данной формой злокачественной опухоли независимо от ее происхождения, распространенности и наличия осложнений. Специальные методы применяются у больных с определенной локализацией опухолевого процесса, т. е. при наличии к тому особых показаний. Общие методы обследования позволяют заподозрить наличие злокачественного заболевания у ребенка и дают основание врачу использовать частные и специальные методы обследования, необходимые для раннего распознавания опухоли, определения степени ее распространенности, а, следовательно, и раннего начала адекватного противоопухолевого лечения.

Любое злокачественное заболевание кроветворной и лимфоидной ткани у детей клинически манифестирует симптомами общего характера (температурная реакция, жалобы на слабость, быструю утомляемость, бледность кожных покровов, летучие боли в мышцах, костях, суставах, увеличение периферических лимфоузлов и т. д.). В связи с наличием общих жалоб при отсутствии локальных клинических изменений детям ставятся наиболее распространенные в педиатрической практике диагнозы, и начинается симптоматическое, антибактериальное, жаропонижающее, общеукрепляющее лечение, которое не оказывает положительного эффекта. Лишь при отсутствии эффекта ребенок направляется на консультацию в специализированное учреждение. Все это, к сожалению, занимает значительный промежуток времени (от нескольких недель до месяцев), способствуя прогрессированию опухолевого роста. Этим, например, можно объяснить тот факт, что примерно 2/3 детей с лимфосаркомой (крайне агрессивной злокачественной опухолью лимфоидной ткани) первично госпитализируются в специализированное учреждение уже в стадии крайне распространенного процесса. Кстати, за рубежом при данной опухоли картина такая же. Отсутствие у педиатра широкого профиля онкологической настороженности, что в большинстве случаев сопряжено с тактикой "выжидания" и симптоматического лечения приводит к позднему установлению правильного диагноза, что, в конечном счете, сказывается на эффективности последующего специфического противоопухолевого лечения. Реальная возможность исправить такое положение осуществима при соблюдении основных правил онкологической настороженности, а именно: 1. Тщательная оценка клинических проявлений заболевания в динамике, в зависимости от возраста ребенка и его общесоматического фона (общее состояние здоровья) до данного заболевания. 2. Целенаправленное использование всего арсенала современных диагностических методов исследования. 3. Обязательное подтверждение диагноза, если он был установлен в неспециализированном учреждении. 4. Максимально быстрое использование специальных методов исследования, направленных на четкое установление степени распространения опухолевого процесса. 5. Учет определенных клинических и лабораторных данных, определяющих возможный прогноз заболевания (как ближайший, так и отдаленный). 6. Оценка функционального состояния различных органов и систем как до начала противоопухолевой терапии, так и в процессе ее проведения. 7. Адекватность и полнота противоопухолевой и другой сопутствующей терапии, которая должна проводиться только в специализированных стационарах высококвалифицированными специалистами, владеющими в полном объеме технологией противоопухолевого лечения. В заключении хотелось бы сказать, что сегодняшний день в лечении опухолевых заболеваний у детей – это не день 15 – 20-летней давности. Каждый вновь поступивший больной с онкологической патологией в онкологическую клинику должен рассматриваться только с позиции возможного полного излечения. Это тяжелый и длительный путь даже при применении самых современных методов лечения, включающих применение комбинированной химиотерапии, при определенных опухолях хирургического и лучевого методов воздействия. Реальное достижение конечной цели – полное излечение ребенка со злокачественным процессом – во многом обусловлено прочностью и надежностью связей своеобразного треугольника, вершиной которого является больной ребенок, а по углам – высококвалифицированный врач-онколог, с одной стороны, и родители и родственники ребенка, с другой. Известный американский детский онколог Дональд Пинкель писал: "Если бы Вы заговорили об излечении лейкемии в 1962 году, когда мы открывали Детскую больницу, Вам бы сказали, что Ваше место в желтом доме (психиатрическая больница). Сегодня я могу заявить, что лейкемия у детей – это первое диффузное раковое заболевание, лечение которого дало высокий показатель выздоровлений". Эти слова сказаны 16 лет тому назад. За этот период многое в вопросах диагностики и лечения опухолевых заболеваний у детей изменилось в лучшую сторону, и есть все основания надеяться, что этот процесс положительных изменений будет неуклонно продолжаться.

Член-корр. РАМН проф. Л. А.Дурнов, проф. В. И.Курмашов НИИ детской онкологии и гематологии ОНЦ им. Н. Н.Блохина РАМН, г. Москва

Заболеваемость детей в России злокачественными новообразованиями в 1996 г.

Официальные отчеты (абсолютное число) % Данные канц. регестр. (абсолютное число) % Общая заболеваемость З/Н 3100 100 4450 100 ГЕМОБЛАСТОЗЫ из них ЛЕЙКОЗЫ 1390 44,8 2030 45,6 950 30,6 1370 30,7 ЛИМФОСАРКОМА 240 7,7 350 7,8 ЛГМ 200 6,5 310 6,9 ПРОЧИЕ 1710 55,2 2420 54,4 27.11.2012