В поборах с пациентов виновато не ОМС, а его отсутствие

В последние месяцы в редакцию "МВ" все чаще начали поступать жалобы от жителей разных районов Ленинградской области. В письмах и звонках читатели выражают недоумение, почему в некоторых медицинских учреждениях с них берут деньги за лечебные или исследовательские процедуры, которые всегда были бесплатными, требуют разобраться, навести порядок. Звучат и нелицеприятные выпады в адрес системы обязательного медицинского страхования – мол, все из-за нее, раньше было лучше. Особое недовольство выражают жители Киришского района. Желая разобраться в этой ситуации, мы обратились за разъяснениями в Ленинградский областной фонд ОМС, страховые компании, к экспертам. И вот что удалось выяснить "МВ"

Больница, в которой с жителя области несправедливо потребовали заплатить деньги, явно не права. Но только ли в ней дело, только ли администрация стационара выходит за рамки своих полномочий, нарушая п. 1 сорок первой статьи Конституции РФ, в которой говорится, что "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета страховых взносов, других поступлений. Кто вообще в этом виноват? Все не так уж однозначно. Начнем с того, что обязанности всех субъектов оказания медицинской помощи достаточно четко разграничены федеральным законодательством. Определены на общероссийском и областном уровнях и перечни тех услуг, которые должны оказываться бесплатно. При составлении этих перечней специалисты исходили из трех вещей: во-первых, что (по медицинским статистическим исследованиям) действительно необходимо жителям конкретной территории, во-вторых, на что у государства хватит денег при рассчитанных объемах доходов, и в-третьих, какие услуги требует включить в перечень заказчик.
На последнем нужно остановиться особо. Заказчиков медицинских услуг в области два. Один из них – до недавнего времени муниципальные власти, а с нынешнего года Правительство Ленинградской области, поскольку именно оно выделяет деньги на страхование неработающего населения. Второй заказчик – это те, кто страхует работающее население, то есть предприятия, фирмы, учреждения. Заказчик заключает договор со страховой компанией, которая несет полную ответственность за оказание застрахованному медицинских услуг в том качестве и количестве, в котором это предусмотрено договором.
И, если администрация области как никак старается следить, чтобы взятый ею под свое "страховое крыло" народ не обижали, то предприятия проявляют удивительное безразличие к тому, как лечат их работников. Особенно наглядно видно это на примере все тех же Киришей, где местный "Нефтеоргсинтез" фактически в одиночку способен решить судьбу города, но до недавнего времени не предпринимал никаких усилий к тому, чтобы в отношении его работников выполнялся закон об обязательном медицинском страховании.
Дело в том, что в Киришском районе нет страховой организации (точнее, страховые организации просто не подпустили к местному здравоохранению). Иными словами, есть заказчики медицинских услуг, есть их исполнители, но нет гаранта качества и бесплатности. Права жителей района никто не защищает. Правда, существует некое Временное положение, которое возлагает функции страховщика на местное отделение областного Фонда ОМС, но функции эти фонд взял на себя с легко объяснимой неохотой: по закону, это государственное учреждение не имеет права работать как частная страховая компания, а по уму – не располагает для этого ни силами, ни средствами. И, хотя фонд все же не бросил киришан на произвол судьбы (точнее, местной ЦРБ, которая фактически никому не подчиняется), действовать ему приходится с постоянной оглядкой. Попробуй только отделение ЛОФОМС обратиться в суд, чтобы отстоять права застрахованного человека, в лучшем случае заявление не примут (у фонда нет страховой лицензии, а значит, права подавать такие иски), а в худшем – поставят перед прокуратурой вопрос об отмене Временного положения. Единственное, что в такой ситуации предлагается возмущенным горожанам – самим обращаться в суды. Но это – длинная канитель, на которую из-за 50 – 100 рублей пойдет не каждый. К тому же суды в районе финансируются на грани выживания.
Кто может разорвать этот порочный круг? Видимо, только "Киришинефтеоргсинтез". Предприятию, на котором работает большинство горожан, давно пора заключить договор на обязательное медицинское страхование своих работников. В противном случае их права так и останутся на уровне прав бомжей –ведь по областному закону люди, которые никем не застрахованы, берет под свое крыло так называемая "ответственная страховая организация", в ведении которой находятся приезжие и лица без определенного места жительства. Хорошенькое соседство! К счастью, руководство предприятия, кажется, поняло, что на одно добровольное медицинское страхование, которым охвачены его сотрудники, надеяться не стоит. Поэтому в ближайшие недели положение может резко измениться.
Рассказываем об этом так подробно потому, что пример Киришей характерен для многих других городов и районов области, в которых закон об ОМС или соблюдается не полностью, или не соблюдается вообще. Но в других районах действуют страховые компании, заметит читатель. Действуют, но недостаточно решительно. С момента введения в области системы ОМС случаи судебной защиты прав пациентов на бесплатное и качественное медицинское обслуживание можно сосчитать по пальцам, хотя повсеместно бесплатные медицинские услуги превращены в платные. В то же время в других регионах такая практика широко распространена и существует много судебных прецедентов по компенсации личных средств граждан, потраченных на лечение и вреда, нанесенного здоровью недоброкачественным оказанием медицинской помощи.
На более активные действия страховые компании стремится подвигнуть ЛОФОМС. "К рассмотрению каждого случая нарушений, – говорит заместитель исполнительного директора Фонда Дмитрий Васильев, – привлекаются специалисты отдела организации ОМС, юридические службы. Но самый мощный рычаг воздействия находится все же в руках страховых компаний. Без их усилий бороться с нарушениями закона со стороны монополистов – территориальных медицинских объединений – невозможно, и в этом отличие ситуации в области от положения дел в Санкт-Петербурге. Наряду со страховыми компаниями защиту прав пациентов в ближайшее время, по-видимому, будут осуществлять адвокаты, специализирующиеся в области медицины, социальной сферы. Это касается, прежде всего, необходимости судебного взимания средств за лечение травм и заболеваний, возникающих в результате противоправных действий. Дело это нелегкое, требующее кропотливой работы, но которое может помочь возвратить значительные денежные средства в систему здравоохранения.

 ГОРОДСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПРОГРАММА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА "Развитие экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе населению Санкт-Петербурга на период до 2001 года" (Проект)

(Публикуется с сокращениями)
1. Цель Программы и обоснование ее необходимости.
Цель Программы – повышение оперативности и качества оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе, снижение смертности и инвалидности населения Санкт-Петербурга в результате несчастных случаев, острых заболеваний и обострения хронических заболеваний.
В 1998 году в Санкт-Петербурге произошло разделение служб скорой и неотложной помощи. С этого времени экстренную медицинскую помощь на догоспитальном этапе оказывают государственное учреждение здравоохранения Городская станция скорой медицинской помощи (далее ГССМП) и отделения неотложной медицинской помощи при территориальных медицинских объединениях и поликлиниках, при этом неотложная помощь для детского и взрослого населения разделены (далее – отделения неотложной медицинской помощи взрослому населению и отделения неотложной медицинской помощи детскому населению).
Количество случаев смерти больных (пострадавших), наступившей до прибытия бригад скорой помощи, имеет тенденцию к росту: 1994 год – 4567 случаев; 1995 год – 4755 случаев; 1996 год – 6094 случая.
Рост числа случаев за 3 года составил 33,4%, что свидетельствует о снижении доступности и своевременности оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Основными причинами этого являются:
а) ухудшение технического состояния средств радиотелефонной связи:
– учрежденческая телефонная станция ГССМП выпуска 1957 года требует немедленной замены;
– система магнитозаписи разговоров практически вышла из строя;
– радиостанциями обеспечено около 50% автомашин ГССМП (по состоянию на начало 1998 года более половины имеющихся радиостанций находятся в аварийном состоянии);
б) отсутствие материальных условий для создания автоматизированной системы управления;
в) неполная замена парка санитарных автомашин;
г) несоответствие нормативам транспортной доступности для выездных бригад ГССМП в районах оз. Долгое, Купчино и Рыбацкое из-за отсутствия подстанций ГССМП;
д) низкая дисциплина участников дорожного движения и значительная загруженность основных транспортных магистралей города.
Рост количества смертей, наступивших до прибытия бригад ГССМП и рост количества смертей в стационарах в первые сутки после поступления (далее – досуточная летальность), свидетельствует об утяжелении исходного состояния больных и пострадавших. Отмечается рост криминогенного и техногенного травматизма.
За последние 3 года число задержек при направлении бригад ГССМП на вызовы составляет около 3–4%. Сложившаяся ситуация с состоянием материально-технической базы ГССМП и нарастающая сложность транспортной доступности для выездных бригад уже в ближайшее время приведут к увеличению задержек в направлении бригад ГССМП на вызовы, дальнейшему росту смертности и инвалидности при тяжелых травмах и внезапных заболеваниях.
Сотрудники скорой помощи социально не защищены, имеют низкую заработную плату, работают с устаревшим медицинским оборудованием, изношенным на 75%, нет сезонной формы одежды и обуви, нет надежных средств связи. С 1992 года прекращено планирование и строительство подстанций скорой помощи. По типовым проектам построены всего 4 подстанции из 24, остальные подстанции располагаются в приспособленных или перестроенных помещениях.
На организационном уровне отсутствуют современные алгоритмы диагностики и оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Неотложная медицинская помощь взрослому населению Санкт-Петербурга представлена 48 отделениями. На линии ежедневно в совокупности работает более 200 бригад в их числе бригады интенсивной терапии, линейные врачебные бригады санитарного транспорта по перевозке больных.
Количество вызовов бригад неотложной медицинской помощи взрослому населению возросло с 675 тыс. в 1995 году до 691 тыс. вызовов в 1996 году. В 1996 году обслужено 10769 больных с острым инфарктом миокарда. В 793 случаях врачам неотложной помощи взрослому населению осуществлялись реанимационные мероприятия, в результате которых 304 пациента были спасены.
Отделения неотложной медицинской помощи детскому населению оказывают круглосуточную бесплатную экстренную медицинскую помощь детскому населению в местах проживания на ограниченной территории зоны обслуживания во всех случаях возникновения острых и обострения хронических заболеваний.
В связи с изменившейся экономической ситуацией, ограниченным финансированием материально-техническая база отделений неотложной медицинской помощи детскому населению укрепляется недостаточно и не соответствует современным требованиям.
Отделения недостаточно оснащены медицинским оборудованием и инструментарием, санитарный транспорт не всегда пригоден для госпитализации и оказания медицинской помощи детям. Нуждаются в модернизации средства радиотелефонной связи, требуется дальнейшее совершенствование системы повышения квалификации персонала. Необходим капитальный ремонт ряда помещений отделений неотложной помощи детскому населению или перевод их в другие помещения.
По статическим данным за 1996 год детскому населению численностью 799 203 человека оказывают неотложную помощь 26 отделений неотложной медицинской помощи с числом бригад – 65 и обслуженных вызовов – 157151.
В последние годы социально значимые службы – ГССМП и отделения неотложной медицинской помощи – испытывают при выполнении своих задач значительные трудности, связанные с ухудшением материально-технической базы (вследствие недофинансирования) и необходимостью в этих условиях оказания экстренной помощи возрастающему числу больных и пострадавших в исходно тяжелом состоянии.
На качество оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе оказывает большое внимание скорость прибытия бригады к больному (пострадавшему) и возможность оказания помощи на месте и во время транспортировки. Во многом качество помощи больному (пострадавшему) зависит так - же от состояния санитарного автотранспорта.
На 1 января 1998 года в автотранспортных предприятиях, подведомственных Комитету по здравоохранению (ГУЗ "Автобаза скорой и неотложной помощи" и ГУ "ОСАТ"), числится всего 1137 единиц транспортного средства, из них 542 (47%) по техническому состоянию подлежит списанию. Из общего количества автомашин на ГССМП и отделениях неотложной медицинской помощи числится 535 единиц, из которых подлежит списанию 272 (50,8%).
В период с 1995 по 1997 год списано 608 единиц автотранспорта, а приобретено всего 238. Создавшаяся ситуация может привести к серьезным проблемам в оказании экстренной медицинской помощи населению Санкт-Петербурга. Ежегодное обновление автопарка должно составлять не менее 150–160 единиц.
Отсутствуют современное информационное обеспечение, необходимое для оптимизации управленческих решений в обычных и чрезвычайных ситуациях.
Нет надежных средств телефонной и радиосвязи.
Процесс приема вызовов и направления бригад на вызовы не обеспечен компьютерными средствами. Не хватает современного медицинского оборудования, практически отсутствует оборудование для лабораторной экспресс-диагностики при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Не полностью разработаны стандарты помощи больным при неотложных состояниях.
Необходимость повышения качества оказания скорой и неотложной медицинской помощи в целях снижения смертности и инвалидности больных явилась основанием для разработки данной Программы.

2. Содержание Программы.
Программа предусматривает конкретные мероприятия по решению вышеизложенных задач в указанные сроки и состоит из трех частей:
I часть. Развитие Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга на период до 2001 года.
II часть. Развитие неотложной медицинской помощи взрослому населению Санкт-Петербурга на период до 2001 года.
III часть. Развитие отделений неотложной медицинской помощи детскому населению Санкт-Петербурга на период до 2001 года.
3. Ожидаемые конечные результаты реализации Программы.
Реализация Программы позволит обеспечить надежность функционирования служб, что приведет к значительному сокращению времени прибытия бригад и повышению качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.
При реализации Программы:
1. В сфере оказания скорой медицинской помощи ожидается:
а) сокращение сроков прибытия бригад к месту вызова, что будет способствовать повышению доступности и эффективности оказываемой медицинской помощи;
б) более ранняя дифференцированная диагностика и, как следствие, современное оказание специализированной медицинской помощи на догоспитальном этапе;
в) регулирование и учет всех потоков экстренной госпитализации в Санкт-Петербурге;
г) резервирование сил и средств медицины катастроф на случай чрезвычайных ситуаций без больших финансовых затрат.
2. В сфере оказания неотложной медицинской помощи взрослому населению:
а) сокращение сроков прибытия бригад к месту вызова.
3. В сфере оказания неотложной медицинской помощи детскому населению:
а) увеличение количества случаев прибытия бригад детской неотложной медицинской помощи по вызовам в течение первых 15 минут.
4. Общий необходимый объем
финансирования.
Общие затраты для реализации Программы составят около 135 172,875 тыс. руб., из них:
на первом этапе (1998 г.) – без финансирования;
на втором этапе (1999 г.) – 66 004,255 тыс. руб.;
на третьем этапе (2000 г.) – 29 855,496 тыс. руб.;
на четвертом этапе (2001 г.) – 39 313,124 тыс. руб.;

27.11.2012