О системности кризиса в здравоохранении и несистемности реформ

Возникший кризис продолжается и углубляется

С начала 1990-х годов в стране продолжается и углубляется кризис социальной сферы, общественного здоровья и здравоохранения. Суть кризиса – в беспрецедентном в мирное время уменьшении количества (депопуляция) и ухудшении «качества» населения (здоровье и развитие), в деградации среды его обитания и жизнедеятельности, в растущей неспособности здравоохранения и других социальных систем защитить жизнь и здоровье человека, обеспечить медико-санитарные нужды населения даже на прежнем, уже привычном уровне.

О безжалостной объективной реальности кризиса здоровья и здравоохранения в России свидетельствуют статистика, государственные доклады о здоровье населения за последние годы, материалы пяти Всероссийских Пироговских съездов врачей, сборники¹ и доклады Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Не будем повторять цифры, свидетельствующие о том, что общая смертность населения превышает рождаемость в 1,6 раза. Третью часть умерших составляют лица трудоспособных возрастов, причем смертность мужчин среди них в 4 раза превышает смертность женщин. Ускоренно «выгорают» ветераны войны и труда, пенсионеры и инвалиды, разрывается физическая и духовная связь поколений. Показатели средней продолжительности жизни резко снизились. Рождаемость намного ниже необходимой для простого воспроизводства населения.

Заболеваемость населения растет практически по всем нозологическим категориям и во всех возрастных группах. Нынешнее поколение детей – самое больное за последние 20 лет,² только 10% детей и подростков являются абсолютно здоровыми. Комплектовать армию из призывников становится все труднее. Отмечается рост ряда социально обусловленных заболеваний, ранее находившихся под контролем (туберкулез, сифилис, гепатиты), а также ВИЧ-инфекции, психических нарушений, алкоголизма и наркоманий, самоубийств и убийств. Растет инвалидизация населения, в том числе в молодом возрасте.

Комплексное профилактическое направление в охране здоровья населения практически разрушено. Санитарно-эпидемиологическая обстановка в стране неудовлетворительна. Многие территории России превратились в зоны длительного экологического и социального бедствия. Половина жителей России потребляют воду, не соответствующую санитарно-гигиеническим требованиям, более ста миллионов россиян проживают в неблагоприятных экологических условиях. Ухудшились условия жизни и труда. Уровень и качество питания подавляющего большинства населения неудовлетворительны, в большинстве регионов России снизилось потребление полноценных продуктов. Ухудшилось вскармливание и питание детей.

Свыше 70% населения России живет в состоянии затяжного социального и психо-эмоционального стресса, который истощает приспособительные и компенсаторные механизмы, поддерживающие здоровье, вызывает рост психозов и неврозов, повышает проявления агрессивности и гнева (индекс – убийства) или страха и подавленности (индекс – самоубийства).

Но главное в том, что демографические процессы и здоровье населения (общественное здоровье) зависят от глубинных социально-биологических основ жизни общества. Они вырабатывались тысячелетиями эволюции, обладают большой устойчивостью и компенсаторными резервами, которые включаются эшелон за эшелоном вплоть до полного истощения последнего из них.

Продолжаются разговоры
о реформах

Кризис здоровья и здравоохранения развивался все последние годы под сопровождение многократных правительственных заявлений и утверждений в печати о реформах, которые или уже осуществлены, или вот-вот начнут осуществляться под знаменем благодетельных рыночных отношений в продвижении к «процветающей» и «цивилизованной» западной медицине. И на фоне безудержной рекламы частных медицинских «услуг» и чудодейственных импортных лекарств (и, одновременно, знахарских средств), а также советов и поучений, хлынувших в Россию иностранных экспертов, специалистов и «мудрецов».

А фактически «реформы» здравоохранения свелись к сокращению государственных обязательств с перекладыванием ответственности за здоровье населения с федерального центра на регионы, сокращению и без того низких государственных расходов на здравоохранение, к финансовой ишемии здравоохранения, которая не могла не перейти в инфаркт, к разрушению единства системы и управления, к развалу отечественной фармацевтической промышленности и к широко распахнутым дверям для импорта лекарств по недоступным для населения ценам, к попыткам добровольного и обязательного медицинского страхования, к всяческому поощрению платной медицины, к сокращению госпитальной и замене сложившейся системы поликлинической помощи «семейной» или «общеврачебной» практикой.

И хотя ни ясности в понимании проблемности ситуации, ни шагов по ее преодолению от этого не прибавилось, разговоры о новых и новых административных и прочих реформах усиленно продолжаются, как будто их инициаторы боятся остановиться и замолчать, чтобы их банкротство не стало совсем уж очевидным.

Врачей и Пироговские съезды слышать не хотят

Но кто-то должен был увидеть кризис здоровья и развал здравоохранения. Этими «кто-то» стали врачи, «кинутые» властью, которые уже в начале 1990-х гг. стали стихийно (да и сознательно) объединяться в профессиональные ассоциации, благо был к этому прошлый отечественный и зарубежный опыт.

Причины были простыми: врачи первыми увидели ухудшение состояния здоровья населения и растущую невозможность защитить своих пациентов и оказывать людям квалифицированную помощь. Во-вторых, будучи уже много лет работниками единой государственной системы здравоохранения, они видели ее деградацию и, не получая ни от кого разъяснений о том, что со здравоохранением происходит, все настойчивее задавались этим вопросом и требовали ответа от властей и Минздрава (которому привыкли верить). И, наконец, врачи, долго мирившиеся с низкой оплатой труда (тем более что им все время, к месту или нет, напоминали о «клятве Гиппократа», налагавшей на врача дополнительную моральную и этическую ответственность без каких-либо преимуществ), столкнулись с тем, что даже нищенскую зарплату им задерживают или не выплачивают. А просто переключиться на частную «продажу медицинских услуг» им не позволяло то же воспитанное в духе Гиппократа бескорыстие, да и оказалось, что обнищавшее население России не имеет средств, чтобы платить за эти «услуги» и лекарства.

Именно поэтому, поначалу без всякой поддержки сверху (и даже при прямом противодействии Минздрава РФ), были проведены Всероссийские «врачебные консилиумы» – Пироговские съезды врачей в 1995, 1997, 1999, 2001 и 2004 гг. – пять набатных ударов, остро поставившие вопросы о здоровье и будущем нации, принимавшие обращения к Президенту и Парламенту, к Правительству и средствам массовой информации, ко всему населению. Но призывы остались безответными, услышать их не захотели…

Системность кризиса

Научный анализ (и здравый смысл) свидетельствуют, что кризис здравоохранения в стране имеет системный характер и глубок. Это совсем не идеологический или структурно-функциональный кризис социалистического здравоохранения, оказавшегося неспособным решать сложные задачи современной жизни.

Это финансовый и организационный кризис эффективной, но длительно ограниченной в средствах общегосударственной системы защиты жизни и здоровья населения, оказавшейся «ненужной», когда общество форсированно переориентировали на «рыночные» отношения и извлечение прибыли в качестве главной движущей силы не только экономического, но и социального развития. Это результат насильственного слома политической и социально-экономической системы, развала мощного государства, удушения (прежде всего, финансового) всей социальной сферы, потянувшей за собой и развал системы здравоохранения (которое «никто не хотел разрушать», а обещали только улучшить).³

Кризис здоровья системен потому, что здоровье населения как равновесие количества и качества народонаселения (популяции) с окружающей природной и социальной средой нарушилось в результате выхода из строя поддерживающих устойчивость популяции мощных биологических и социальных механизмов, которые вырабатывались тысячелетиями эволюции, обладают большой устойчивостью и компенсаторными резервами. Поэтому «сорвать» демографические и здравоохранные процессы трудно, но восстанавливать их труднее и дольше во много раз.

Кризис здравоохранения также системен и по многим причинам. Во-первых, потому, что была нарушена (утрачена, забыта, снята) главная цель, являющаяся и системообразующим фактором, и главным критерием эффективности здравоохранения – защита и постоянное улучшение здоровья каждого человека и всего населения в целом. Потеряв эту цель, система утратила смысл и необходимость ее добиваться.

Во-вторых, разрушены единство и управляемость здравоохранения (а системы управления сложными системами сами должны быть системами с не меньшей сложностью). Разрушение началось с центра – с Минздрава⁴ и АМН, с последовательного переноса ответственности государства и общества за здоровье населения на региональный и местный уровни без соответствующего ресурсного обеспечения.

В-третьих, просто сократились ресурсы («в машину перестало поступать топливо, источник энергии»). Постепенно всю систему все больше охватывает мерзость запустения. Более того, в отлаженный ранее механизм взаимодействия частей системы извне подсыпают «песок» разные развратители – соблазны коррупции, «откаты» от фармацевтических, медико-технических и иных фирм. Эффективная работа звеньев системы не замечается и не поощряется, стремление к хорошей работе теряет смысл.

В-четвертых, развращается главная системообразующая профессия (врачи) и все вспомогательные профессии, которые в глазах населения становятся (или сознательно выставляются таковыми) главными виновниками ухудшения, сделаны заложниками и кинуты властью, уходящей от своей роли и ответственности в системе охраны здоровья народа (СОЗН), а население (в значительной мере под влиянием разлагающего воздействия средств массовой информации) не понимает необходимо­сти изменить отношение даже к собственному здоровью, научиться беречь его и отвечать за него.

«Реформы» несистемны, а потому успешными быть не могут

Но если кризис здоровья и здравоохранения системен, то все попытки «реформировать» здравоохранение были стихийными, хаотичными и несистемными. Поэтому они успеха не дали и не могли дать. Казалось, что реформаторы стремились лишь к тому, «чтобы было не похоже» на то, что было раньше в советской системе здравоохранения, чтобы все стало «как в западном цивилизованном мире».

Пироговские съезды врачей отмечали, что реальных реформ системы здравоохранения, если понимать под реформами целенаправленные действия по совершенствованию системы и улучшению основных функций здравоохранения – науки, профилактики и лечения, а также его общесоциальных функций – кадров, ресурсов и управления) просто не было и нет. А были антиреформы – снятие государством (обществом, правительством) с себя ответственности за обеспечение права человека на здоровье, разрушение социальной сферы, переходящая в «инфаркт» финансовая «ишемия» здравоохранения, разрушение его системного единства и целенаправленности. И было раздувание нескольких «реформаторских мифов» – о благотворности рыночных взаимоотношений и децентрализации «бюрократического» советского здравоохранения, о решении всех финансовых проблем через системы добровольного и обязательного медицинского страхования, о замене «семейными» и «общепрактическими» врачами «ужасной» поликлинической и участковой медико-санитарной помощи и т. п.

Все радовались разрушению «административно-командной системы» и не заметили, что с водой выплеснули ребенка. Ныне системная вертикаль здравоохранения сломана. Минздрав РФ стал беспомощным, даже бесправным, и никак не является ни лидером, ни защитником работников здравоохранения. Регионы спасаются «кто как может». Аппарат управления деморализован, условия и уровень организационной работы ухудшились, ресурсы исчезают, уходят как вода в сухой песок.

Система обязательного медицинского страхования не стала ответом ни на вопрос о финансировании здравоохранения, ни на вопрос об управлении системой. За счет средств ОМС финансируется не более трети расходов на здравоохранение, зато по всей стране создана новая организационно-бюрократическая страховая сеть.

«Семейная медицина» и общая медицинская практика во всю разрекламированные иностранными экспертами и собственными «реформаторами» ничего не изменили. За 10 лет в разных учреждениях и по разным программам было подготовлено около 6 тысяч врачей общей (семейной) практики, а работают по этой специальности (или назывались такими специалистами) не более полутора тысяч врачей (0,2% от общего числа). Материально-техническое оснащение созданных общих врачебных практик чаще всего не соответствует требованиям и нормативам, вопросы финансирования не разрешены. Поэтому появляется все больше оснований считать фигуру общепрактикующего врача -одиночки лишь одним (и далеко не лучшим) вариантом решения проблемы ПМСП. Тем более, что западные страны, столь широко рекомендующие ВОЗ, настоящего опыта поликлинической медицины ранее не имели и не имеют, но быстро начинают подходить к этому.

Иностранные гости и специалисты, а тем более эксперты ВОЗ, ЮНИСЕФ и других международных организаций неоднократно неудомевали по поводу той бездумной легкости, с которой разрушалась одна из лучших систем здравоохранения, послужившая примером для многих самых развитых и «цивилизованных» стран. Ведь именно под ее влиянием к середине, а тем более к концу ХХ века после Алма-Атин­ской конференции по первичной медико-санитарной помощи 1978 г. системность здравоохранения стали признавать все страны и международные организации.⁵

Более того, ВОЗ и Международный банк (МБРР) после развала СССР стали даже претендовать на роль первооткрывателей системного подхода и на этом основании стали учить бывшие социалистические страны реформированию здравоохранения. Правда, ничего хорошего из этих рекомендаций не вышло, и спустя несколько лет западные ученые⁶ стали задумываться, а в чем, собственно, состоят взгляды ВОЗ и МБРР на здоровье и здравоохранение, насколько они совместимы между собой и насколько способствуют улучшению систем здравоохранения в Центральной и Восточной Европе, повышению уровня здоровья населения. И профессор Гарвардского университета Джеффри Сакс (в 1991–1994 гг. – главный советник российского правительства по экономической политике, затем – председатель Комиссии ВОЗ по макроэкономике и здоровью) стал писать,⁷ что «…советы Международного валютного фонда были чудовищными» и что «когда-нибудь историки заглянут в книги МВФ и убедятся в полной некомпетентности его рекомендаций и его поведения в отношении России».

Да и другие зарубежные авторы,⁸ по инерции критикующие «советскую коммунистическую систему здравоохранения», отмечают не только ухудшение здоровья населения России, особенно с конца 80хгг., но и то, что «цели проводившихся реформ были плохо определены, а стратегия их осуществления непонятна, ряд ключевых концепций в здравоохранении извращены или просто игнорированы».

Ныне «реформы» вступили в новую фазу. Знаковым событием стало назначение впервые в истории России на пост министра здравоохранения и социального развития не врача. Конечно, это нарушение давней традиции нашей страны (да и многих других стран), но дело не только в этом.

Можно было ожидать, что министр будет стремиться привлечь на свою сторону специалистов, врачей и их профессиональные организации, на которых и держится все здравоохранение и без которых оно немыслимо. Нужно бы, не пытаясь «руководить» врачами, ибо специфика врачебного труда требует сохранения его самостоя­тельности и определенной независимости «в отправлении независимых суждений по вопросам индивидуального и общественного здоровья»,⁹ обеспечить достойную, справедливую оплату нелегкого труда, а также разъяснить работникам здравоохранения и населению политический и экономический смысл реформ. Ибо без понимания и активного участия врачей никакие реформы не получатся.

Ничего этого пока не видно. Отчетливее становится стремление еще больше сократить расходы на здравоохранение и государственные обязательства в этой области, а также ввести платные услуги (т. е. переложить расходы на нищее население). Очень ярко это проявилось при протаскивании вызвавшего большие подозрения закона о «замене льгот» на лекарства и пр. денежными выплатами.

Если реформы были бы системными, то они потребовали…

Чтобы быть системными и успешными, реформы должны были бы учитывать, что менять (а тем более, ломать) курс большого корабля нужно с умом, постепенно и целенаправленно – иначе корабль погибнет. Это знают опытные мореходы, в медицине и в здравоохранении – врачи и ученые. К сожалению, авторы «реформ» не хотели и слышать о том, чтобы привлечь к этому широкую научную и практическую медицинскую общественность. Бал правили чиновники или никому не известные «эксперты» якобы от экономики… Но, если давно сказано, что война слишком серьезна, чтобы ее доверить только генералам (а тем более, неучам и дилетантам без генералов), то это же можно сказать и о социальной сфере, в т. ч. о здравоохранении.

Демографический и здравоохранный кризис может быть преодолен только в том случае, если все общество, включая все правительственные и политические структуры, хозяйственных руководителей и предпринимателей, средства массовой информации (СМИ) и самые широкие слои населения:

– Во-первых, осознают суть, глубину и опасность кризиса здоровья и развала системы здравоохранения, которые уже реально угрожают самому выживанию и безопасности России. Однако ни у нынешних российских политических партий и движений, ни у правительства нет не только должного понимания этой угрозы, но и ответственного интереса к этому. Жаждущие сенсаций СМИ молчат. И население не осознает всей величины угрозы.

– Во-вторых, на основе такого осознания примет принципиально и безальтернативно общенациональное решение (проявит «политическую волю») спасти жизнь, здоровье и будущее народа. Сегодня власти (вслед за Посланиями Президента В.В. Путина Федеральному Собранию) начинают говорить о демографии и кризисе здравоохранения,¹⁰ но пути преодоления этого кризиса не определяют и, видимо, не случайно.

– В-третьих, будут найдены достаточные финансовые, технические и иные средства и силы для решения поставленной громадной задачи. Средства, силы и ресурсы должны быть максимально возможными, но не «минимально приемлемыми», а не наоборот – когда цели подгоняют под выделенные, вопиюще недостаточные ресурсы. Лейтмотивом правительственных сообщений последних лет являются ссылки на отсутствие денег в бюджете (их нет ни на армию, ни на промышленность, ни на образование и культуру, ни на пенсии и здравоохранение). Однако страна на грани катастрофы не может не найти средств для собственного спасения, если спасение нации станет ее собственным осознанным выбором, решением и делом.

Одновременные многочисленные признания, что деньги в такой богатой стране как Россия есть (только они в руках олигархов и пр.), делают очевидной необходимость раскрыть все возможности для привлечения сил и средств в здравоохранение и социальную сферу, Возможными шлюзами (которые видны со стороны здравоохранения) могут стать льготы фармацевтической промышленности для снижения цен на лекарства при повышении уровня технологий, качества лекарств и медицинских изделий; применение новых технологий (например, телемедицины); стабилизация цен на основные продовольственные и промышленные товары первой необходимости; помощь детям.

Важную роль может сыграть и развитие медицинского страхования, особенно обязательного медицинского страхования, которое первоначально задумывалось для привлечения дополнительных финансовых средств на нужды здравоохранения, но при поспешном введении так и не раскрыло своих потенциальных возможностей в упорядочении расходов и ведения контроля качества медицинской помощи.

– В-четвертых, для преодоления кризиса необходимы адекватные и научно обоснованные концепция и стратегии. Если задуматься, почему оказались бесполезными разные «концепции», «доктрины», «программы» и «стратегии» в здравоохранении, которые начали разрабатываться еще по поручению Б.Н. Ельцина с 1993–1994гг., и были поспешно утверждены Правительством в 1997 и в 1999 гг., то ответ напрашиватеся сам собой – у правительства в них не было и нет реальной потребности. Эти документы эклектичны и включают все мыслимые элементы медико-санитарной деятельности, но в них нет главного – четкой и принципиальной оценки чрезвычайно тревожной, опасной ситуации и целеустремленности на выход из кризиса. И, прежде всего, не сказано, какую же систему здравоохранения хочет, может и должна иметь Россия.

Преодолеть кризис здоровья народа и здравоохранения можно только системными, комплексными («этиопатогенетическими») методами, терпеливым и целенаправленным перебором и сочетанием по-новому всех работоспособных компонентов системы. Не доламывая слепо то, что еще уцелело и может работать. Не имитируя кипучую деятельность, а исходя из понимания, что для реформирования сложной социальной системы нужен ее системный анализ, системное понимание ее целей и задач, границ, структуры и компонентов, глубинной, сущностной, а не поверхностной взаимозависимости этих компонентов. Понимая, что на все внешние и внутренние неблагоприятные факторы и воздействия система реагирует как целостность. К сожалению, этими знаниями нынешние реформаторы системы не обладают, либо успешно притворяются, что не знают.

Говоря о прямой связи здравоохранения с экономикой, реформаторы по-прежнему подталкивают Россию к платной медицине и рыночному здравоохранению. Игнорируя мнение Всероссийских «врачебных консилиумов» – Пироговских съездов врачей, которые неоднократно подчеркивали (в т. ч. в Медико-социальной хартии Российской Федерации), что медицина и здравоохранение – не коммерция и не «продажа медицинских услуг», а «служение» человеку и обществу. Забывая, что от этого отказывается даже западный мир, что еще в докладе ВОЗ-2000 подчеркнуто, что «…здоровье сходно с другими формами собственности или капитала (такими как знания или атлетические способности), но оно и резко отличается от других форм капитала и гораздо менее пригодно для рыночного регулирования». Системы здравоохранения отличаются от других со­циальных систем и от рыночных товаров и услуг «…во-первых, лечение может быть катастрофически и непредсказуемо дорогим и поэтому для людей важно быть защищенными от выбора между потерей здоровья и финансовым крахом; во-вторых, сама болезнь больше, чем что бы то ни было, может угрожать достоинству человека и его способности контролировать, что с ним происходит». Именно в этом коренится необходимость более активной и более сложной роли государства в здравоохранении, особенно в отношении бедных слоев населения, которые «…сталкиваются с неуважением, имеют меньший выбор и сниженное качество медицинских услуг. Пытаясь купить здоровье из своего собственного кармана, они платят больше и становятся еще беднее». Это полностью подтверждает и опыт России.

Большое значение для реформирования и развития здравоохранения в нашей стране будет иметь и международное сотрудничество, которое в XXI столетии будет определяться тем, что многие негативные для общественного здоровья факторы являются общими для целого ряда стран. А также тем, что распад системы здравобезопасности в одной стране, да еще в такой большой как Россия, создает реальную угрозу не только для нее самой и ближайших соседей, но и для отдаленных государств и всего мира. И тем, что уже сегодня достижения общемировой науки, а также опыт и программы ВОЗ представляют особую общемировую ценность.

За последние годы прозвучало немало легковесных и организационно-неграмотных предложений, вплоть до восторгов по поводу частной медицины, игнорировавших именно социальную системность здравоохранения, объективно-исторические закономерности его развития, проверенные не только опытом нашей страны, но и медицинской наукой и практикой во всем мире, опытом ВОЗ. Если и упрекать в чем-то Россию, так это за разрушение системности здравоохранения и за унизительную политику, поставившую здравоохранение на грань гибели. Об этом говорят даже представители Всемирного Банка, ВОЗ и ОЭСР. Приходится «возвращаться на цивилизованный путь», но не для того, чтобы восстанавливать прошлое (это абсурдно), а чтобы с этого уровня искать лучшие пути в будущее.

А не сознательная ли это политика?

Анализируя кризис и «реформы» здравоохранения, невольно приходишь к мысли, а не связано ли многое (возможно, не все) не просто с непониманием (непризнанием) ситуации, а с сознательным ее запутыванием, когда стоящие «у руля реформ» деятели (и закулисные кукловоды, и коррумпированные чиновники) сознательно преследуют далеко не те цели, которые провозглашают. Не является ли это сознательной линией – просто оставить здравоохранение без надлежащего управления и руководства – пусть, мол, оно погниет само, благо микробы стяжательства, платности и прочего уже вброшены. Глядишь, и начнет все ближе прибиваться к рыночному берегу, а люди начнут к этому привыкать. Вроде и винить-то некого, а система продолжает сама собой разрушаться...

Но здравоохранение – это объективно необходимая система, обеспечивающая не только политическую безопасность строя и личное благополучие того или иного правителя, но именно всестороннюю национальную безопасность государства в ее современном понимании, когда вместо (или помимо) угрозы со стороны внешнего агрессора, возрастает опасность демо­графического и социального неблагополучия, экономических срывов, внутренних конфликтов, экологических катастроф и т. п. для национальной (государственной, коллективной, этнической и т. п.) целостности и безопасности

В недавнем докладе Национального разведывательного совета США о глобальных тенденциях развития человечества до 2015 года, в частности, констатируется, что « …население России не только сокращается, но и становится все менее и менее здоровым, а, значит, теряет способность служить движущей силой экономического возрождения».¹¹

И если курс страны в «никуда» не будет изменен, то предуготовленное уменьшение численности народонаселения России и ухудшение его физического, социального и духовного здоровья дойдет до такой черты, за которой рано или поздно будет невозможным нормальное воспроизводство и устойчивое развитие человека и социума.

Даже если и не предполагать у «реформаторов» злого умысла или сознательной ориентации на курс депопуляции и доведения численности населения России до 40–50 миллионов человек, на отказ от сохранения территории и национальных богатств, на отторжение Сибири и других регионов, другие объяснения найти трудно. Но такой курс будет проклят историей и потомками.

14.10.2008